Geum.ru

Правовые проблемы института врача общей практики

Вид материалаДокументы
В ст. 46 Закона РФ от 10 июля 1992 г. № 3266-1 «Об образовании» изложено
Профессиональная свобода врача общей практики
Экономическая свобода врача общей практики
Подобный материал:
1   2   3   4

Так, в п. 2 ст. 1 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 63-Ф3 «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» установлено, что адвокатская деятельность не является предпринимательской.

В ст. 46 Закона РФ от 10 июля 1992 г. № 3266-1 «Об образовании» изложено:


«1. Негосударственное образовательное учреждение вправе взимать плату с обучающихся, воспитанников за образовательные услуги, в том числе за обучение в пределах государственных образовательных стандартов.

2. Платная образовательная деятельность такого образовательного учреждения не рассматривается как предпринимательская, если получаемый от нее доход полностью идет на возмещение затрат на обеспечение образовательного процесса (в том числе на заработную плату), его развитие и совершенствование в данном образовательном учреждении».

Другим негативным обстоятельством в современной медицине следует признать отождествление понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятой Европейским совещанием по правам пациента, проходившем в Амстердаме 28-30 марта 1994 года под эгидой Европейского регионального бюро ВОЗ (WHO Regional Office for Europe) – (WHO/EURO), в разделе «Основы концепции прав пациента в Европе» использованы следующие термины: Медицинская помощь – врачебные, сестринские или связанные с ними услуги, оказываемые производителями медицинских услуг и лечебно-профилактиче-скими учреждениями.

Можно ли первичную медико-санитарную помощь, оказываемую врачами общей практики, отождествлять с платной медицинской услугой? Представляется, что нет. Поскольку в соответствии со ст. 38 Основ первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания. Объем первичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования. Следовательно, первичная медико-санитарная помощь входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденную постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096. Как видно из п. 1 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27, платные медицинские услуги являются дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.

На основании вышесказанного можно заключить, что существуют серьезные юридические факторы, препятствующие развитию в нашей стране индивидуальных общих медицинских практик. Деятельность врачей общей практики, направленная на оказание первичной медико-санитарной помощи, безусловно, в своей основе не может быть отнесена к предпринимательской. Признание это-го очевидного факта потребует внесения соответствующих изменений и дополнений в действующие законодательные акты. Специалисты в области деловой и профессиональной этики относят врачей и юристов к типичным представителям свободных профессий. Но свободное использование врачами общей практики своих способностей не обязательно должно приобретать форму предпринимательской деятельности. Согласно ч. 1 ст. 34 Конституции РФ каждый имеет право на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности.

Заключая изложение вопроса о профессиональной дееспособности врача общей практики, следует указать на необходимость разграничения понятий «экономическая свобода», «профессиональная свобода», «независимость» врача общей практики.

Представляется, что важным условием полной профессиональной дееспособности врача общей практики является экономическая свобода, обеспечивающая реализацию его правового статуса как самостоятельно хозяйствующего субъекта.

Как указано в Декларации Всемирной медицинской ассоциации о независимости и профессиональной свободе врача, принятой 38-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Ранчо «Мираж», Калифорния, США, октябрь 1986 года, профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональ­ных медицинских и этических решений врача при лечении и обслуживании пациента. Врачи должны обладать профессиональной независимо­стью, чтобы представлять и защищать интересы своих пациен­тов от любых действий, которые приводят к ограничению или отказу в помощи больным и пострадавшим.

Профессиональная свобода врача общей практики обеспечена на достаточном уровне действующими нормативно-правовыми актами. В меньшей степени это можно сказать о профессиональной независимости, поскольку возможность врача общей практики представлять и защищать интересы своих пациен­тов пока не подкреплена реальными правовыми механизмами.

В качестве рабочих можно сформулировать нижеследующие определения понятий «профессиональная свобода врача общей практики» и «экономическая свобода врача общей практики».

Профессиональная свобода врача общей практики – это возможность врача общей практики самостоятельно оказывать первичную медико-санитар-ную помощь в соответствии с профессиональными представлений, знаниями, навыками и умениями.

Экономическая свобода врача общей практики – это возможность врача общей практики в качестве самостоятельно хозяйствующего субъекта осуществлять целевое, рациональное и эффективное использование материально-технических и финансовых ресурсов, предназначенных для организации и оказания первичной медико-санитарной помощи.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, определяющим наряду с законом масштаб и границы профессиональной свободы врача общей практики, является информированного добровольного согласия гражданина (законного представителя) на медицинское вмешательство в тех случаях, когда обстоятельства позволяют гражданину (законному представителю) выразить свою волю. Говоря о профессиональной свободе, можно констатировать, что на сегодняшний день ее масштаб и границы позволяют врачу общей практики в полной мере реализовать свой правовой статус. К сожалению, этого нельзя сказать об экономическая свобода врача общей практики, которая пока ограничена многочисленными административными барьерами.

Очевидно, что без воплощения фундаментальных принципов профессиональной и экономической свободы врача общей практики не возможна полная и эффективная реализация его правового статуса в качестве субъекта оказания первичной медико-санитарной помощи.

Забвение данных фундаментальных принципов может иметь лишь одно следствие – бесконечные и бесплодные попытки конструирования «новых» организационных механизмов, сковывающих развитие общей врачебной практики в Российской Федерации.

Категория свободы тесно связана с категорией ответственности. Поэтому важной характеристикой врача общей практики как субъекта правоотношений, возникающих по поводу оказания первичной медико-санитарной помощи, является его деликтоспособность.

Насколько врач общей практики способен нести ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей, за вред, причиненный жизни и здоровью пациента?

В современных условиях из всех видов юридической ответственности, опасение которой является одним из ведущих мотивов, удерживающих врачей от индивидуальной общей врачебной практики, следует назвать гражданско-правовую ответственность. Практика рассмотрения гражданских дел о возмещении вреда, причиненного здоровью, и компенсации морального вреда убеждает многих врачей общей практики, работающих в муниципальных поликлиниках, в их защищенности от риска лично понести серьезные имущественные потери в случае удовлетворения исковых требований пациентов.

При анализе ст. 68 Основ может сложиться представление о том, что субъектом гражданско-правовой ответственности является меди­цинский работник. Однако, в ст. 1068 ГК РФ установлено, что юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполне­нии трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следова­тельно, отвечая на вопрос о субъектах гражданско-правовой ответственности, в первую очередь необходимо указать на медицинские организации. Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместив­шее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требо­вания (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. На практике ме­дицинская организация крайне редко использует право на регрессный иск к своему ра­ботнику, причинившему вред пациенту. Ясно, что врач общей практики, осуществляющий свою деятельность в качестве частнопрактикующего врача, непосредственно несет гражданско-правовую ответственность, выступая в качестве ответчика в суде.

Ключевым вопросом юридического характера, сдерживающим развитие индивидуальных общих практик, является отсутствие в российском законодательстве четко разработанного института страхования профессиональной ошибки медицинского работника.

В соответствии с п. 7 ч. 1 ст. 63 Основ медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей.

В письме Министерства финансов РФ от 23.10.97 № 24-11/05 «Об упорядочении проведения страхования профессиональной ответственности отдельных категорий работников» сообщается, что на основании правил страхования профессиональной ответственности может быть застрахована только ответственность физического лица, занимающегося нотариальной, врачебной или иной деятельностью на профессиональной основе в качестве индивидуального частного предпринимателя. Юридическое лицо страховать свою профессиональную ответственность не может, так как не обладает профессией.

Следовательно, право на страхование профессиональной ошибки может быть реализовано только физическим лицом, занимающимся общей врачебной практикой в качестве индивидуального частного предпринимателя.

Несоответствие врача общей практики статусу предпринимателя без образования юридического лица было отмечено ранее. Но кроме субъекта, возникает вопрос о самом предмете данного вида страхования – профессиональной ошибке.

Дело в том, что в законодательстве отсутствует четкое нормативное определение понятия «профессиональная ошибка медицинского (фармацевтического) работника», без которого невозможно констатировать наступление страхового случая в правоотношениях по поводу страхования профессиональной ошибки. Исходя из представлений о профессиональной ошибке в научной литературе, а также из контекстного определения ее в ст. 63 Основ, можно предложить следующее определение профессиональной ошибки медицинского работника: «Профессиональная ошибка медицинского работника – это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении профессиональных обязанностей, последствием которого явилось причинение вреда жизни или здоровью гражданина».

В этой связи профессиональную ошибку медицинского работника следует отличать от ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей. При совершении профессиональной ошибки медицинский работник добросовестно и надлежащим образом исполняет свои профессиональные обязанности. Поэтому его ошибочные действия (бездействие) не содержат признака противоправности. Законодатель, определяя право медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей, исходил из правомерности интересов медицинских и фармацевтических работников на страхование профессиональной ошибки, так как в соответствии с п. 1 ст. 928 ГК РФ страхование противоправных интересов не допускается.

Не менее важными являются вопросы о том, кто и на какой основе будет осуществлять страхование профессиональной ошибки врача общей практики. В исследованиях специалистов в области страхового дела доминирует мнение о том, что страховщиками данного вида страхования должны выступать страховые компании, осуществляющие страхование на коммерческой основе. При этом практически незамеченным остается взаимное страхование, осуществляемое на некоммерческой основе. Некоммерческое страхование профессиональной ответственности врачей общей практики могут осуществлять общества взаимного страхования.

Вопрос об обществах взаимного страхования приобретает особую актуальность при рассмотрении его в связи с вопросом о саморегулируемых организациях. Специализированное законодательство о саморегулируемых организациях в Российской Федерации находится в стадии разработки. В настоящее время проект федерального закона № 348631-3 «О саморегулируемых организациях» принят Государственной Думой в первом чтении постановлением 14.10.2003 № 4437-III ГД.

Особого внимания заслуживает п. 1. ст. 3 названного проекта федерального закона, согласно которому саморегулируемыми организациями признаются созданные в целях саморегулирования на условиях участия (членства) негосударственные некоммерческие организации, объединяющие субъектов предпринимательской деятельности по признаку единства отрасли или рынка производимых товаров (работ, услуг) или объединяющие субъектов одного вида профессиональной деятельности.

Отрадно, что в данном случае речь идет об объединении и саморегулировании не только субъектов предпринимательской, но и профессиональной деятельности.