Механизмы и методы клинической гипнотерапии
| Вид материала | Книга |
- В. А. Руженков Основы клинической гипнотерапии Учебник, 3558.33kb.
- Патапсихология раздел клинической психологии. Предмет нарушения психики, их психологические, 34.18kb.
- Руководство по эриксоновской гипнотерапии Перевод с английского А. Д. Иорданского, 21136.92kb.
- Интегративная теория гипноза и гипнотерапии в контексте современной теоретической гипнологии, 309.21kb.
- Секция: современные методы и достижения клинической и экспериментальной электромиографии, 150.42kb.
- Лекция Содержание предмета «Физическая культура», 482.64kb.
- Вопросы к итоговому экзамену по эндокринологии в клинической ординатуре, 322.5kb.
- Примерная программа наименование дисциплины иммунология рекомендуется для направлений, 377.13kb.
- Рабочая программа Для специальности: 060108 «Фармация» Факультет, 730.02kb.
- Научно-практической конференции, 427.55kb.
Методические основы
и критерии оценки эффективности
психотерапии психогений
и неврозоподобных состояний
23.1. Введение
Сравнительная оценка эффективности психотерапии является актуальной практической задачей, позволяющей объективизировать работу психотерапевта, служить средством контроля и самоконтроля. Однако на сегодняшний день объективная оценка эффективности психотерапии является сложной и до конца неразрешенной задачей [39, 53, 54, 55].
23.2. Системно-нозотипическии подход
к оценке эффективности гипнотерапии
На протяжении ряда лет нами для оценки эффективности психотерапии используется системно-нозотипическии подход и основанные на нем критерии оценки [136]. Отличительной особенностью системно-нозотипического методического подхода и критериев эффективности психотерапии психогений (неврозов, расстройства адаптации, реакций на тяжелый ПС), неврозоподобных состояний экзогенно-токсичес-кого генеза является использование клинико-нозологической систематики заболеваний, независимость от теоретических основ проводимой психотерапии. Разработанный подход и критерии принципиально опираются на критерии оценки эффективности психотерапии личностно-ориентированной психотерапии [39, 53, 54, 55], позволяя, однако, получить не четыре, а одну интегрированную оценку.
389
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
Требования к критериям оценки эффективности психотерапии: 1) объективность, независимость критериальных оценок; 2) системность, интегративность, однозначность оценки; 3) соотнесенность с этиопатогенезом заболевания; 4) естественность, включенность в общеклиническую традицию оценок результатов лечения.
Объективность подразумевает верифицируемость, сопоставимость, независимость оценки результатов психотерапии от ее концептуальных, узко трактуемых основ с ориентацией на универсальные, функциональные критерии. Системность оценки эффективности психотерапии заключается в отражении объективной и субъективной оценки динамики состояния пациента в трех сферах — соматической, психологической, социальной. Оценка состояния пациента в соматической, психологической сферах может быть получена непосредственно при психотерапии, тогда как оценка социального функционирования может быть только катамнестическои. Полная, трехкомпонентная, оценка эффективности психотерапии складывается из оценки непосредственных результатов лечения и данных катамнеза. При непосредственной оценке информативен критерий симптоматического улучшения состояния, основанный на анализе динамики основных клинических симптомов, интегрирующий изменения в соматической, психологической сферах, учитывающий объективизируемые изменения в психологической сфере. При катамнестическои оценке эффективности психотерапии возрастает информативность критерия социального функционирования, интегрирующего показателя соматической, психологической сфер. Учитывая затруднительность катамнестического исследования, важно получить такую непосредственную оценку эффективности психотерапии, которая максимально бы приближалась к полной, предвосхищая катамнестический результат.
Для соотнесения критериев оценки эффективности психотерапии с этиопатогенезом заболевания выделим следующие группы: 1) эндогенные и экзогенно-органические заболевания головного мозга, в клинической картине которых преобладают неврозоподобные, психопато-подобные нарушения; 2) пограничные состояния, включая неврозы, расстройства адаптации и личности (психопатии); 3) психосоматические заболевания; 4) наркомании, токсикомании, алкоголизм.
Трудно представить, чтобы заболевания выделенных групп затрагивали бы лишь какую-то одну из выделенных сфер, оставив интактны-ми остальные, и, напротив, с формально-функциональных позиций будет оправданным говорить о преимущественном поражении одной-двух сфер при безусловной вовлеченности остальных либо о равной их вовлеченности в патологический процесс. При эндогенных и экзоген-но-органических заболеваниях головного мозга с неврозоподобными,
390
ГЛАВА 23. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
психопатоподобными нарушениями страдают преимущественно психическая (психологическая) и социальная сферы. При психопатиях страдают прежде всего психическая (психологическая) и социальная сферы. Неврозы и расстройства адаптации характеризуются вовлеченностью всех трех сфер при относительном преобладании одной-двух. Для психосоматических заболеваний типично преимущественное поражение соматической сферы при обязательном вовлечении в патологический процесс психологической и социальной. Наркомании и токсикомании, алкоголизм глубоко затрагивают психологическую и социальную сферы при безусловной вовлеченности соматической. Преимущественное поражение социальной и психологической сфер сближает данную группу с заболеваниями первой группы и психопатиями.
При глубокой вовлеченности социальной сферы в патологический процесс непосредственная оценка эффективности психотерапии, опирающаяся на динамику в соматической и психологической сферах, несостоятельна, здесь необходима катамнестическая оценка эффективности психотерапии.
Предельная глубина достижимого психотерапевтического эффекта в рассматриваемых группах заболеваний определяется в конечном счете степенью близости, соответствия механизмов проводимой психотерапии механизмам этиопатогенеза [28, 51, 52, 73, 87, 107].
Мы полагаем, что критерии эффективности психотерапии должны: 1) опираться на оценку динамики состояния пациента в трех сферах — соматической, психической, социальной; 2) учитывать различную вовлеченность данных сфер в выделенных группах заболеваний в патологический процесс; 3) исходя из близости механизмов психотерапии патогенезу заболевания, определять максимально достижимый терапевтический эффект, принимая его за высшую оценку результатов лечения. Данный методический подход к разработке критериев эффективности психотерапии определен нами как системно-но-зотипический. В его рамках выделены два типа критериев оценки: 1) непосредственная оценка результатов психотерапии, оправданная при неврозах (исключая невротические развития [119, 136]), расстройствах адаптации, психосоматических заболеваниях на этапе функциональных нарушений, неврозоподобных состояниях экзогенного генеза на этапе функциональных нарушений; 2) отсроченная катамнестическая оценка эффективности психотерапии, осуществимая при выраженных неврозоподобных, психопатоподобных состояниях различного генеза, психопатиях, наркоманиях,токсикоманиях, алкоголизме, для которых непосредственная оценка эффективности неправомерна.
391
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
Для непосредственной и катамнестической оценок эффективности психотерапии нами использована формализованная шкала «улучшений», включающая следующие критерии: значительное улучшение состояния, улучшение состояния, незначительное улучшение состояния отсутствие улучшения состояния. При этом в содержательном отношении данные критерии будут определяться типом оценки, максимальной глубиной психотерапевтического эффекта, порождаемой этиопатоге-незом страдания, нозоспецифичностью патологического состояния, процесса.
Неврозоподобные расстройства обусловлены органическим поражением вещества головного мозга и лишены первичного психогенеза. Этиопатогенетически неврозоподобные расстройства подразделяются на: экзогенно-воспалительные, обусловленные различными воспалительными процессами оболочек и вещества головного мозга; экзогенно-токсические, обусловленные неблагоприятным средовым, экологическим и производственным контактом с широким спектром токсических веществ, среди которых на территории Республики Башкортостан наиболее актуальны продукты нефтехимического производства.
При оценке эффективности психотерапии психогений и неврозо-подобных расстройств актуальна объективизация динамики нарушений: аффективной сферы и вегетативных. При оценке эффективности психотерапии неврозоподобных расстройств экзогенно-токсического генеза возрастает значимость объективизации биологического эффекта психотерапии, проводимой по динамике информативных для интоксикаций показателей, например, при интоксикациях нефтепродуктами таковыми являются лейкограмма, биохимические показатели функций печени (билирубин, АЛТ, ACT, белковые фракции).
23.3. Критерии оценки эффективности психотерапии психогений
Для оценки эффективности психотерапии психогений использована клиническая шкала с четырьмя градациями: значительное улучшение состояния, улучшение состояния, незначительное улучшение состояния, отсутствие улучшения состояния. Оценка проводится по обязательным и дополнительным критериям. С учетом влияния на результаты лечения рентной установки к числу обязательных критериев отнесены ее наличие и динамика.
Существенная схожесть клинической картины и общих механизмов психотерапии определяют совпадение большинства критериев оценки ее эффективности, имеющиеся же различия касаются, прежде
392
ГЛАВА 23. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
всего, психологических механизмов психогений. Поэтому единственным критерием, различным для трех психогений, будет критерий оценки степени психологического преодоления психогений.
Единые для всех трех психогений критерии приводятся без комментариев, тогда как критерий оценки степени преодоления каждой психогении описан отдельно, ему предшествует наименование заболевания, которому он адресован.
Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Критерий степени редукции представленного в клинической картине психогении синдромокомплекса (по динамике поведения, жалоб).
2. Критерий степени психологического преодоления пациентом психогении.
3. Критерий степени активности пациента в преодолении болезненных проявлений (в основе которого лежит степень осознания психологических механизмов заболевания).
4. Критерий степени зависимости пациента от психотерапевта и устойчивости психотерапевтического контакта в динамике.
II. (5) Критерий оценки динамики состояния пациентом в четырех гра-
дациях описанной шкалы.
III. (6) Критерий оценки динамики соматического статуса, вегетативных
показателей (АД, ЧСС, ЧД), параклинических данных, отражающих динамику конкретных соматовегетативных нарушений психогенного генеза в четырех градациях описанной шкалы.
Дополнительные критерии
IV. Оценка по результатам повторного психологического тестирования, данным психофизиологических исследований. В качестве дополнительных мы приводим критерии повторного психологического исследования с помощью методики MMPI, позволяющие объективизировать наиболее значимые в клиническом отношении различия между оценками эффективности проведенной психотерапии как «значительное улучшение состояния» и «улучшение состояния».
7. Критерий динамики личностной зависимости-независимости. Оценка производится по динамике шкал достоверности L, F, К.
8. Критерий нормализации психологического состояния. Оценка производится по динамике основных шкал, прежде всего 3,4, 2-9. Шкала 2-9 интегрирует показатели шкал 2 и 9, Т-данные шкалы 9 вычитаются из Т-данных шкалы 2.
393
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
Градация «Значительное улучшение состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Полная редукция психогенного синдромокомплекса.
2. а) Неврозы: высокая степень сознания психологических механиз-
мов болезни, характеризующаяся пониманием как адаптивного характера невротической симптоматики, так и роли личности пациента в конфликтной ситуации.
б) Расстройства адаптации: высокая степень совладания со следствиями психотравмирующей ситуации с завершенностью переживания психотравмы, созданием устойчивой рационалистической модели будущего.
в) Реакции на тяжелый психический стресс: высокая степень осознания психологических механизмов психического стресса, понимание пусковых механизмов, клиники стрессовых расстройств.
3. Высокая степень активности пациента в процессе психотерапии, направленная на преодоление болезненных нарушений.
4. Зависимость от психотерапевта в процессе психотерапии падает при сохранении устойчивого психотерапевтического контакта.
II. (5) Пациент оценивает динамику состояния в процессе психотерапии
как «значительное улучшение».
III. (6) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклиничес-
ких показателей свидетельствует о практической нормализации функций, редукции соматовегетативных нарушений.
Дополнительные критерии MMPI
IV. (7) Личностная независимость возрастает. Наиболее показательно
повышение шкалы К, в меньшей степени — повышение шкалы L, снижение шкалы F. 8. Снижение показателей большинства основных шкал ниже нормативных 70 баллов при обязательном понижении показателей шкал 3, 4, 2-9.
Градация «Улучшение состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Значительная, редко полная редукция психогенного синдромокомплекса.
2. а) Неврозы: осознание связи имеющейся симптоматики и кон-
фликтной ситуации носит узкий, конкретный характер, либо достигнутая, ранее формально высокая, степень осознания пси-
394
ГЛАВА 23. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
хологических механизмов болезни снижается, приобретая характер узкого, конкретного понимания связи имеющейся симптоматики с конфликтной ситуацией.
б) Расстройства адаптации: умеренная степень совладения со следствиями психотравмирующей ситуации, процесс переживания психотравмы начат, но не разрешен, рационалистическая модель будущего создана, но неустойчива.
в) Реакции на тяжелый психический стресс: умеренная степень осознания психологических механизмов психического стресса, болезненное расстройство трактуется как результат психического «перенапряжения».
3. Низкий уровень активности пациента в преодолении болезненных нарушений.
4. Зависимость от психотерапевта в процессе лечения при устойчивом психотерапевтическом контакте нарастает либо не снижается, снижается при его ухудшении.
II. (5) Пациент оценивает динамику состояния как «улучшение», ред-
ко — как «значительное улучшение».
III. (6) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклиничес-
ких показателей свидетельствует о нормализации либо заметной тенденции к нормализации нарушенных функций, редукции со-матовегетативных психогенных нарушений.
Дополнительные критерии MMPI
IV. (7) Показатели личностной зависимости-независимости не меняют-
ся, либо нарастает зависимость. Показатели шкал L, F, К остаются неизменными, либо происходит снижение шкалы К, менее значимое снижение шкалы L, повышение шкалы К. 8. При возможном понижении отдельных показателей основных шкал показатели шкал 3, 4, 2-9 остаются практически неизменными.
Градация «Незначительное улучшение состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Частичная редукция психогенного синдромокомплекса.
2. а) Неврозы: степень осознания психологических механизмов бо-
лезни низкая, ограничивается констатацией связи между нервно-психическим напряжением, утомлением и наличием заболевания, либо причину заболевания находят в соматическом страдании, б) Расстройства адаптации: слабая степень совладения со следствиями психотравмирующей ситуации, процесс переживания
395
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
психотравмы прерывается вследствие аффективного соскальзывания, создание модели будущего не завершено, в) Реакции на тяжелый психический стресс: низкая степень осознания психологических механизмов психического стресса, болезнь трактуется как результат физического переутомления воздействия непсихогенных факторов.
3. Пациент не проявляет активности в преодолении болезненных нарушений.
4. Зависимость от психотерапевта изначально невысока, падает, психотерапевтический контакт неустойчив.
II. (5) Пациент оценивает динамику состояния в процессе психотерапии
как «незначительное улучшение», редко — как «улучшение», «отсутствие улучшения».
III. (6) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклиничес-
ких показателей незначительна.
Дополнительные критерии MMPI
IV. Оба критерия (7, 8) не имеют заметной динамики.
Градация «Отсутствие улучшения состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния. 1. Психогенный синдромокомплекс остается в процессе психотерапии неизменным.
Все остальные дополнительные критерии совпадают с критериями градации «Незначительное улучшение состояния».
23.4. Критерии оценки эффективности
психотерапии неврозоподобных состояний
Для оценки эффективности психотерапии неврозоподобных состояний использована клиническая шкала с четырьмя градациями: значительное улучшение состояния, улучшение состояния, незначительное улучшение состояния, отсутствие улучшения состояния. Оценка проводится по обязательным и дополнительным критериям. Отсутствие психогении в структуре неврозоподобных состояний обусловило исключение критерия степени психологического преодоления психогении. С учетом интоксикационных влияний к числу дополнительных критериев при неврозоподобных состояниях экзогенно-токсического ге-
396
ГЛАВА 23. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
неза отнесены показатели динамики лейкограммы и биохимических показателей обмена холестерина, функции печени (холестерина, билирубина, АЛТ, ACT, белковых фракций).
Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Критерии степени редукции представленного в клинической картине неврозоподобного состояния синдромокомплекса (по динамике поведения, жалоб).
2. Критерий степени активности пациента в преодолении болезненных проявлений.
3. Критерий степени зависимости пациента от психотерапевта и устойчивости психотерапевтического контакта в динамике.
II. (4) Критерий оценки динамики состояния пациентом в четырех гра-
дациях описанной шкалы.
III. (5) Критерий оценки динамики соматического статуса, вегетативных
показателей (АД, ЧСС, ЧД), параклинических данных, отражающих динамику конкретных соматовегетативных нарушений, обусловленных неврозоподобным состоянием, в четырех градациях описанной шкалы.
Дополнительные критерии
IV. Критерии MMPI.
6. Критерий динамики личностной зависимости-независимости. Оценка производится по динамике шкал достоверности L, F, К.
7. Критерий нормализации психологического состояния.
Оценка производится по динамике основных шкал, прежде всего 3,4,2-9.
V. Биологические критерии.
8. Динамика лейкограммы в сторону нормализации.
9. Динамика биохимических показателей: холестерина, билирубина, АЛТ, ACT, белковых фракций в сторону нормализации.
Градация «Значительное улучшение состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Полная редукция неврозоподобного синдромокомплекса.
2. Высокая степень активности пациента в процессе психотерапии, направленная на преодоление болезненных нарушений.
3. Зависимость от психотерапевта в процессе психотерапии падает при сохранении устойчивого психотерапевтического контакта.
397
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
II. (4) Пациент оценивает динамику состояния в процессе психотерапии
как «значительное улучшение».
III. (5) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклиничес-
ких показателей свидетельствует о практической нормализации функций, редукции соматовегетативных нарушений.
Дополнительные критерии
IV. Критерии MMPI.
6. Личностная независимость возрастает. Наиболее показательное повышение шкалы К, в меньшей степени — повышение шкал 1, 5, 4, L, снижение шкалы F.
7. Снижение показателей большинства основных шкал ниже нормативных 70 баллов при обязательном понижении показателей шкал 3, 4, 2-9.
V. Биологические критерии.
8. Нормализация лейкограммы при ее отклонениях в динамике.
9. Нормализация биохимических показателей при их отклонениях в динамике.
Градация «Улучшение состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Значительная редукция неврозоподобного синдромокомплекса.
2. Низкий уровень активности пациента в преодолении болезненных нарушений.
3. Зависимость от психотерапевта в процессе лечения при устойчивом психотерапевтическом контакте нарастает либо не снижается, снижается при его ухудшении.
II. (4) Пациент оценивает динамику состояния как «улучшение», редко
как «значительное улучшение».
III. (5) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклиничес-
ких показателей свидетельствует о заметной тенденции к нормализации нарушенных функций.
Дополнительные критерии
IV. Критерии MMPI.
6. Показатели личностной зависимости-независимости не меняются, либо нарастает зависимость. Показатели шкал L, F, К остаются неизменными, либо происходит снижение шкалы К, менее значимое снижение шкалы L, повышение шкалы F.
7. При возможном понижении отдельных показателей основных шкал показатели шкал 3,4, 2-9 остаются практически неизменными.
398
ГЛАВА 23. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
V. Биологические критерии.
8. Тенденция к нормализации лейкограммы при ее отклонениях в динамике.
9. Тенденция к нормализации биохимических показателей при их от-
клонениях в динамике.
Градация «Незначительное улучшение состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Частичная редукция неврозоподобного синдромокомплекса.
2. Пациент не проявляет активности в преодолении болезненных нарушений.
3. Зависимость от психотерапевта изначально невысока, падает, психотерапевтический контакт неустойчив.
II. (5) Пациент оценивает динамику состояния в процессе психотерапии
как «незначительное улучшение состояния», редко как «улучшение состояния», «отсутствие улучшения».
III. (6) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклиничес-
ких показателей незначительна.
Дополнительные критерии
IV. Критерии MMPI.
Оба критерия (7, 8) не имеют заметной динамики.
V. Биологические критерии.
Оба критерия (9, 10) не имеют заметной динамики.
Градация «Отсутствие улучшения состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния. 1. Неврозоподобный синдромокомплекс остается в процессе психотерапии неизменным.
Все остальные обязательные, дополнительные критерии совпадают с критериями градации «Незначительное улучшение состояния».