Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих адренокортикотропный гормон 14. 00. 03 эндокринология 14. 00. 15 патологическая анатомия

1   2   3

Таблица 6. Гистологическая характеристика опухолей с эктопической продукцией АКТГ

Признак опухолей	ТК, n=8 (%)	АК, n=9 (%)	МКРЛ, n=1	Всего, n=18
				n	%
Некроз	1 (12,5)	4 (44,4)	1	6	33,3
Кровоизлияния	1 (12,5)	1(11,1)	0	2	11,1
Наличие капсулы	4 (50,0)	6 (66,7)	0	10	55,6
Инвазивный рост: в сосуды опухоли в стенку бронха1,2 в капсулу опухоли в окружающую ткань пораженного органа в жировую ткань3 средостения	2 (25,0) 0 2 (25,0) 1 (12,5) 0	4 (44,4) 2 (22,2) 3 (33,3) 6 (66,7) 1 (11,1)	0 1 0 0 0	6 3 5 7 1	33,3 16,7 27,8 38,9 5,6
Метастазы в медиастинальные л/у	0	2 (22,2)	1	3	16,7

Примечание: 1 – в том числе и распространение опухолевой ткани из слизистой оболочки бронхов (из клеток Кульчицкого). 2 – для опухолей легких, 3 – для АК тимуса.

Необходимо напомнить, что в результате лучевой диагностики были выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы только у пациентки с АК тимуса, наличие которых было подтверждено при макро- и микроскопическом исследовании. В двух остальных случаях (1 АК легкого и 1 МКРЛ) метастазы были обнаружены только при микроскопическом исследовании.

Таким образом, среди эктопических АКТГ-секретирующих опухолей преобладали атипичные карциноиды легких, большинство из них обладали собственной капсулой, инвазией в сосуды, бронхи, собственную капсулу, окружающую ткань пораженного органа и метастазами в регионарные лимфатические узлы. По сравнению с эктопическими АКТГ-секретирующими опухолями, все кортикотропиномы были доброкачественными новообразованиями, у которых не установили наличие инвазивного роста и метастазов.

Результаты ИГХИ с антителами к АКТГ, КРГ, ПРЛ, СТГ, ЛГ и ФСГ в эктопических АКТГ-секретирующих опухолях показаны в таблице 7.


Таблица 7. Распределение эктопических АКТГ-секретирующих опухолей по результатам иммуноэкспрессии тропных гормонов

Экспрессия гормонов	Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли, n=18
	ИГХ характеристика	Гистологическая характеристика
Моногормональная	Всего, n=6 (33,3%): АКТГ, n=4 КРГ, n=2	3 АК/1 ТК 1 АК/1 ТК
Бигормональная	Всего, n=6 (33,3%): АКТГ-КРГ, n=5 АКТГ-ПРЛ, n=1	2 АК/2 ТК/1 МКРЛ 1 ТК
Полигормональная	Всего, n=6 (33,3%): АКТГ-КРГ-СТГ, n=2 АКТГ-СТГ-ПРЛ, n=1 КРГ-СТГ-ПРЛ, n=1 КРГ-СТГ-ПРЛ-ЛГ, n=1 АКТГ-КРГ-СТГ-ПРЛ, n=1	2 АК 1 АК 1 ТК 1 ТК 1 ТК

Примечание: ИГХИ с антителами к ПРЛ, СТГ, ЛГ и ФСГ выполнено в 11 опухолях.


У всех пациентов при исследовании уровней перечисленных гормонов в крови был повышен только АКТГ. Не обнаружено особенностей клинической картины, секреции АКТГ и кортизола на фоне БПД и периферического теста с ДП, гистологического строения в зависимости от экспрессии различных гормонов.

ИГХИ по методике двойного окрашивания подтвердило результаты исследования с применением 1 антитела на одном срезе и выявило клетки, экспрессирующие различные гормоны на одном срезе в одной и той же опухоли.

Статистический анализ частоты моно- (р=0,6), би- (р=0,7) и полигормональных (р=0,5) опухолей среди кортикотропином и эктопических АКТГ-секретирующих опухолей достоверных отличий не установил.

Экспрессия Ki-67 исследовали в 14 эктопических опухолях, которая обнаружена во всех указанных образованиях. Индекс метки этого маркера составлял от 0,32% до 2,42% с медианой на уровне 0,5%. 25 – 75% процентили находились в пределах 0,5 – 0,8%. Анализ индекса метки Ki-67 в кортикотропиномах у больных с ремиссией и без ремиссии БИК и эктопических опухолях установил достоверное отличие экспресии Ki-67 среди указанных групп новообразований, которое показано на рис. 6.


р = 0,02

р = 0,000006


Рис. 6. Сравнение индекса метки Ki-67 в кортикотропиномах у больных с ремиссией и без ремиссии БИК и в опухолях с эктопической секрецией АКТГ


Результаты иммуноэкспрессии Ki-67, галектина-3, CD-31 и VEGF в опухолях с эктопической продукцией АКТГ представлены в таблице 8.


Таблица 8. Иммуногистохимическая и гистологическая характеристика опухолей с эктопической продукцией АКТГ

Характеристика опухолей	Количество случаев	Маркеры
		Ki-67, (%)	Галектин-3	CD-31	VEGF
АК с мет	2	0,8	+	+	-
МКРЛ с мет	1	1,2	+	+	-
АК	1	0,6	-	-	+
АК	1	0,5	+	+	-
АК	1	0,5	+	+	-
АК	2	0,5	-	-	-
АК	1	2,4	-	-	-
АК	1	0,3	-	+	+
ТК	2	0,5	-	-	-
ТК	2	0,5	-	+	+/-*

Примечания: + положительная экспрессия, - отрицательная экспрессия, АК, МКРЛ с мет. - атипичный карциноид, мелкоклеточный рак легкого с метастазами в медиастинальные лимфоузлы.*- один из указанных типичных карциноидов не экспрессировал VEGF.


Статистический анализ частоты экспрессии галектина-3 (р=0,6), CD-31 (р=0,3) и VEGF (р=0,7) в кортикотропиномах и эктопических опухолях достоверных отличий не обнаружил.

В 16 из 18 опухолей (88,9%) с эктопической продукцией АКТГ показано присутствие РС 1-5 подтипов (в 9 атипичных и 7 типичных карциноидах легких, тимуса и почки) с преобладанием 3 подтипа (в таблице 9 показана экспрессия различных подтипов РС и РД2). Клетки мелкоклеточного рака и одного атипичного карциноида легких не экспрессировали РС.


Таблица 9. Экспрессия РС и РД2 в

опухолях с эктопической продукцией АКТГ

Тип и подтип рецепторов	Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли
	ИГХ характеристика, n=16 (%)	Гистологическая характеристика
РС 1 РС 2 РС 3 РС 4 РС 5	6 (37,5) 4 (25,0) 11 (68,8) 6 (37,5) 5 (31,3)	4 АК (1 АК с мет)/2 ТК 2 АК/2 ТК 6 АК (2 АК с мет)/5 ТК 3 АК/3 ТК 3 АК/2 ТК
РД2	4* (33.3)	2 АК /2 ТК

Примечание: АК с мет – атипичный карциноид, обладающий метастатическими свойствами. *ИГХИ проведено в 12 опухолях с эктопической продукцией АКТГ.


В половине всех РС-позитивных случаев опухолей с эктопической продукцией АКТГ установлена коэкспрессия двух и более подтипов РС. Экспрессия РД2 обнаружена в 33,3% исследованных опухолей с эктопической продукцией АКТГ (см. таблицу 9). Коэкспрессия РС различных подтипов и РД2 установлена в 4 случаях из 12 и представлена в таблице 10.


Таблица 10. Экспрессия одного и более подтипов РС и РД2 в кортикотропиномах и опухолях с эктопической продукцией АКТГ

Коэкспрессия подтипов РС и РД2	Эктопические АКТГ-секретирующие опухоли
	ИГХ характеристика, n=16 (%)	Гистологическая характеристика
РС, один подтип РС, два подтипа РС, три подтипа РС, четыре подтипа РС, пять подтипов	8 (50,0) 3 (18,8) 3 (18,8) 1 (6,3) 1 (6,3)	3 АК (1 АК с мет)/5 ТК 2 АК (1 АК с мет)/1ТК 2 АК/1 ТК 1 ТК 1 АК
РС различных подтипов и РД2	4* (33,3)	3 АК (1 АК с мет)/1 ТК

Примечание: *ИГХИ проведено в 12 опухолях с эктопической продукцией АКТГ.


Статистический анализ частоты экспрессии РС и РД2 в кортикотропиномах и опухолях с эктопической продукцией АКТГ показал отсутствие значимых различий (для РС1 р=0,2, для РС2 р=0,8, для РС3 р=0,3, для РС4 р=0,7, для РС5 р=0,9, для РД2 р=0,8). Не выявили каких-либо клинических и морфологических особенностей опухолей, демонстрирующих коэкспрессию различных типов и подтипов рецепторов.

В результате исследования опухолей с эктопической секрецией АКТГ было установлено, что среди них были различные новообразования по локализации, морфологическому строению и степени злокачественности (АК, ТК и МКРЛ), обладающие инвазивными и метастатическими свойствами. В то же время эти опухоли имели сходные иммуноморфологические черты с кортикотропиномами (способны синтезировать кроме АКТГ и такие гормоны, как СТГ, ПРЛ и ЛГ, маркеры ангиогенеза и клеточной адгезии, а так же РС и РД), за исключением более высокого ИМ Ki-67. Несмотря на указанные факты, у всех пациентов с АКТГ-ЭС после удаления эктопических АКТГ-секретирующих опухолей наступила ремиссия заболевания в течение всего периода наблюдения.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Таким образом, в результате исследования клинической и морфо-функциональной характеристики гипофизарных и негипофизарных АКТГ-секретирующих опухолей были получены определенные сходства и различия.

Сходные черты:

• Клинические проявления, связанные с синдромом гиперкортицизма.
  
• Способность экспрессировать кроме АКТГ (в кортикотропиномах) и АКТГ и/или КРГ (в эктопических опухолях) по 2 и более гормонов (СТГ, ПРЛ, ЛГ и ФСГ).
  
• В опухолях у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС выявлены фактор клеточной адгезии (галектин-3) и маркеры ангиогенеза (CD31 и VEGF) с равной частотой.
  
• В АКТГ-секретирующих опухолях установлена с высокой частотой экспрессия РС (в 100% кортикотропином и 88,9% эктопических новообразованиях) и коэкспрессия различных подтипов РС (81% и 50% соответственно), РД2 встречались в 28,6% опухолях у пациентов с БИК и 33,3% - у больных с АКТГ-ЭС, эти новообразования так же были иммунопозитивны к различным подтипам РС.
  

Различные черты:

• Наступления полной ремиссии после удаления кортикотропином не наблюдали у 32,6% пациентов с БИК, тогда как у всех больных с АКТГ-ЭС отмечали состояние полной ремиссии в течение всего периода наблюдения.
  
• Реакция АКТГ и кортизола в крови на введение десмопрессина: положительная у пациентов с БИК и отрицательная с АКТГ-ЭС.
  
• Гистологическое строение опухолей и степень их злокачественности: среди кортикотропином все случаи были доброкачественными новообразованиями, а эктопические опухоли были представлены различными типами по морфологическому строению и степени злокачественности (АК, ТК и МКРЛ), часть из которых обладала инвазивными и метастатическими свойствами.
  
• Индекс метки Ki-67 значительно отличался в кортикотропиномах в зависимости от исхода после нейрохирургического лечения больных с БИК (р=0,02), а так же в кортикотропиномах и эктопических опухолях (р=<0,0000001).
  

ВЫВОДЫ

1. В момент манифестации заболеваний основная симптоматика у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом сходная, заключающаяся в клинических проявлениях гиперкортицизма. Содержание АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче было достоверно выше у больных с АКТГ-ЭС.
   
2. Высоко специфичным (93%) признаком дифференциальной диагностики форм АКТГ-зависимого гиперкортицизма является периферический тест с десмопрессином: положительный свидетельствует о болезни Иценко-Кушинга, отрицательный – об АКТГ-эктопическом синдроме.
   
3. После аденомэктомии гипофиза и удаления АКТГ-эктопических опухолей наступление ремиссии отмечено у всех больных с АКТГ-эктопическим синдромом и у 67,4% пациентов с болезнью Иценко-Кушинга. Радикальное удаление АКТГ-секретирующих опухолей сопровождалось вторичной хронической надпочечниковой недостаточностью, требующей заместительной гормональной терапии.
   
4. Все кортикотропиномы были представлены доброкачественными новообразованиями, большинство из которых (52,2%) имели базофильно-клеточный состав. Среди эктопических АКТГ-секретирующих опухолей преобладали атипичные карциноиды (52,9%), обладающие инвазивными (100,0%) и метастатическими (22,2%) свойствами.
   
5. Все новообразования были иммунопозитивны к АКТГ (кортикотропиномы и АКТГ-эктопические опухоли) и/или КРГ (АКТГ-эктопические опухоли). Экспрессия и коэкспрессия других тропных гормонов гипофиза (СТГ, ПРЛ, ЛГ и ФСГ) отмечена в 52,2% гипофизарных и 63,6% негипофизарных АКТГ-секретирующих опухолях.
   
6. Одним из иммуногистохимических показателей неблагоприятного прогноза кортикотропином, сопровождавшихся рецидивом или продолженным ростом, и АКТГ-эктопических опухолей является повышенный уровень клеточной пролиферации. Экспрессия маркеров CD31, VEGF и галектин-3 не является прогностически значимым фактором.
   
7. Все кортикотропиномы и 88,9% АКТГ-эктопических опухолей обладали наличием рецепторов соматостатина 1-5 подтипов с преобладанием по частоте экспрессии 1 подтипа (57%) в аденомах гипофиза и 3 подтипа (68,8%) в новообразованиях, ассоциированных с АКТГ-эктопическим синдромом. Коэкспрессия двух и более подтипов рецепторов соматостатина установлена в 81% кортикотропином и в 50% АКТГ-эктопических опухолей.
   
8. Рецепторы дофамина 2 типа экспрессировали 28,6% аденом гипофиза и 33,3% АКТГ-эктопических опухолей, которые так же были иммунопозитивны к различным подтипам рецепторов соматостатина. Эти данные могут быть использованы при рецидиве у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с эндогенным гиперкортицизмом, у которых не удалось визуализировать опухоли гипофиза при помощи МРТ, необходимо проводить дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопического синдрома на основании большой пробы с дексаметазоном и периферического теста с десмопрессином.
   
2. У больных с болезнью Иценко-Кушинга индекс метки Ki-67 выше 0,16% и с АКТГ-эктопическим синдромом и индексом метки Ki-67 более 0,6% в опухолевых клетках свидетельствуют о возможности рецидива заболеваний после хирургического лечения.
   
3. У пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом и отсутствием полной ремиссии заболеваний после хирургического лечения наличие иммуноэкспрессии рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и рецепторов дофамина 2 подтипа в клетках АКТГ-секретирующих опухолей гипофиза и негипофизарной локализации может служить основанием для назначения аналогов соматостатина и агонистов дофамина.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Immunohistochemical investigation of tumors in patients with Cushing`s disease // Thesis 12^th meeting of the European Neuroendocrine Assotiation. Athens, October 21 – 24, 2006/ with Marova E.I., Yushkov P.V.
   
2. Treatment of Cushing`s disease by transsphenoidal pituitary microsurgery: prognosis factors and long term follow up // Thesis 9<sup>th</sup> European Congress of Endocrinology, Budapest, 28<sup>th</sup> april – 2 may, 2007, P 540/ with Arapova S.D., Marova E.I., Kolesnikova G.S., Grigor`ev A.Y.
   
3. Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих АКТГ (обзор литературы) // «Проблемы эндокринологии», 2008. - Т. 54. - №4. - С. 49-54/ соавт. Абросимов А.Ю., Марова Е.И.
   
4. The response of corticortopin and adrenal steroids to desmopressin stimulation in patients with various forms of hypercotisolism (research paper) // Hormones, 2008. - Vol.7. - №3. - Р. 243-247/ with Marova E.I., Goncharov N.P., Kolesnikova G.S., Arapova S.D.
   
5. Клинико-морфологические характеристики опухолей у пациентов с АКТГ-эктопическим синдромом (оригинальная статья) // «Проблемы эндокринологии», 2008. – Т.54. - №6. – С. 21-26 / соавт. Абросимов А.Ю., Марова Е.И, Арапова С.Д, Рожинская Л.Я., Аблицов А.Ю., Кузнецов Н.С.
   
6. Clinical and morpho-functional features of thoracic tumors in patients with ectopic ACTH-syndrome // Thesis 13^th meeting of the European Neuroendocrine Assotiation. Antalya, October 17 – 20, 2008, PS.33/ with Marova E.I., Abrosimov A.Y., Arapova S.D., Rozhinskaya L.Y., Kuznetsov N.S.
   

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АК – атипчиный карциноид

АКТГ-ЭС – АКТГ-эктопический синдром

БИК – болезнь Иценко-Кушинга

БДП – большая проба с дексаметазоном

ДП – десмопрессин

ИГХИ – иммуногистохимическое исследование

ИМ – индекс метки

КРГ – кортикотропин-рилизинг гормон

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МКРЛ – мелкоклеточный рак легких

МПД – малая проба с дексаметазоном

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ПРЛ – пролактин

РС 1-5 – рецепторы соматостатина 1-5 подтипов

РД 2 – рецепторы дофамина 2 подтипа

СТГ – соматотропный гормон

ТК – типичный карциноид

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

Ki-67 – маркер пролиферативной активности

CD31 – маркер ангиогенеза

VEGF – сосудистый эндотелиальный ростовой фактор.