Geum.ru

Патогенетические механизмы формирования наружного генитального эндометриоза и его стадий у пациенток репродуктивного возраста 14. 00. 01- акушерство и гинекология

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Материалы и методы исследования Общая клиническая характеристика обследованных больных
Течение настоящего заболевания.
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

Материалы и методы исследования

Общая клиническая характеристика обследованных больных


Для изучения патогенетических механизмов развития и совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных с НГЭ был проведен ретроспективный анализ историй болезни 245 пациенток, которым было проведено обследование и лечение в Центре Репродукции Человека и ЭКО в период с 2000 по 2006 гг.

Проспективный анализ клинических проявлений заболевания и лабораторных исследований проведен у 107 пациенток, из них 87 пациенток с НГЭ и 20 женщин без эндомпетриоза (контрольная группа), проходивших обследование и лечение в отделении гинекологии ФГУ РНИИАП с 2005 по 2008 гг. По основным клиническим параметрам - возрасту, жалобам, особенностям репродуктивной системы, распространенности процесса – больные в проспективной и ретроспективной группах не различались.

Общий объем выборки составил 352 пациентки. В ходе проводимого нами исследования все больные были разделены на три клинические группы: I группу составили 148 (119 ретроспективной и 29 проспективной групп) пациенток с I-П стадией наружного генитального эндометриоза по классификации r-AFS (1985), П группу – 184 (114 ретроспективной и 46 проспективной групп) больных с III - IY стадией заболевания (160 пациенток с III-IY стадией и 24 с рецидивом). III контрольную группу составили 20 пациенток без эндометриоза, проводивших обследование по поводу бесплодия. У 24 (12 больных ретроспективной и 12 проспективной групп) пациенток с рецидивом НГЭ была обнаружена III-IY стадия НГЭ. Все пациентки имели нормальный индекс массы тела, который составлял 18,5-25 кг/м²(М.А.Репина и соавт., 2001).

В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра представлена рубрика N 80 – эндометриоз, имеющий подрубрики – N 80.1 – эндометриоз яичников, N 80.2 – эндометриоз маточных труб, N 80.3 – эндометриоз тазовой брюшины, что относится в наружному генитальному эндометриозу. Из исследования были исключены пациентки с миомой матки и аденомиозом.

Распространенность эндометриоза определяли при проведении лапароскопии, используя рекомендации пересмотренной классификации, разработанной Американским обществом фертильности (r-AFS)(1985).

Все клинические исследования проводились с информированного согласия больных и протоколировались по стандартам Этического комитета Российской Федерации. В качестве объектов исследования были использованы кровь и перитонеальная жидкость, биоптаты брюшины и яичников.

Все пациентки, включенные в исследование были репродуктивного возраста. При этом средний возраст женщин I группы составил 29,8±0,1года, а пациенток II группы - 27,5±0,3 года, III группы – 28,6±0,2 года.

Нами обнаружено, что в группах пациенток с НГЭ наступление менархе приходилось, в основном, на период до 11лет и с 11 до 14 лет (у 327 из 332 пациенток). Вместе с тем, раннее наступление менархе (до 11 лет) чаще встречалось среди больных НГЭ II группы (60,9%) и I группы (52,7%), т.е. у пациенток с НГЭ обнаружено раннее менархе в отличие от пациенток контрольной группы. Средний возраст начала менструации у женщин I группы составил 10,2±0,11 лет, II группы - 11,8±0,19 лет, в III группе - 13,4±0,1лет, что также подтверждает наличие раннего менархе у больных с НГЭ.

Регулярность менструального цикла отмечалась у подавляющего числа пациенток и в среднем составила 28-30 дней. В то же время, наличие пролонгированного цикла (31-38 дней и более), чаще отмечалось среди женщин II группы (III-IV стадия НГЭ) - 61 пациентка (33%). Альгоменорея имела место у 50% (166) больных с НГЭ с менархе, причем у 126(85,1%) пациенток с I-II стадией НГЭ и только у 40(21,7%) больных с III-IV стадией НГЭ.

Первичное бесплодие имело место у 52% (173) больных, причем у пациенток с I-II стадией НГЭ в 55,4% (82) случаев, тогда как в группе с III-IV стадией заболевания в 49,5% (91). Вторичное бесплодие было обнаружено у 25% (83) пациенток с НГЭ, при этом в I группе больных – у 25,7% (38), во II - ой группе - у 24,5% (45). Таким образом, у больных с НГЭ преобладает первичное бесплодие.

У пациенток с I-II стадией НГЭ (I группа) ИППП имели место у 79,7%(118), ВЗОМТ - у 57,4%(85) больных, тогда как во II группе пациенток с НГЭ III-IV стадии ИППП были обнаружены у 78,3% (144), а ВЗОМТ – у 60,9%(112) женщин. При этом гипофункция яичников развилась у 46,6%(69) пациенток I группы и у 29,3%(54) II группы. У пациенток III группы (контрольной) ИППП имели место у 60%(12) пациенток, ВЗОМТ – у 45%(9) больных. При этом гипофункция яичников развилась у 40%(8) женщин. Фоновые заболевания шейки матки были выявлены у 60,1%(89) больных с I-II стадией НГЭ, у 76,6%(141) пациенток с III-IV стадией НГЭ, тогда как дисплазия шейки матки обнаружена у 16,9%(25) больных I группы и у 21,7%(40) II группы. В контрольной группе пациенток фоновая патология шейки матки обнаружена у 30%(6), а дисплазии шейки матки - 10%(2) женщин. Гиперпластический процесс эндометрия выявлен у 27%(40) пациенток I группы и у 35,3%(65) больных II группы, тогда как в контрольной группе эта патология была обнаружена у 5%(1) женщин. Таким образом, у больных с НГЭ имел место неблагоприятный фон в виде перенесенных ИППП (78,9%)(262) и ВЗОМТ (59,3%)(197) в анамнезе.

В структуре перенесенных ИППП обращает на себя внимание высокий удельный вес уреамикоплазмоза – 27,7%(41) у пациенток I группы и 29,3%(54) II группы, хламидиоза – 23,6%(35) и 22,8%(42), а трихомониаза – 25%(37) и 20,7%(38) соответственно. Высокий уровень выявленных заболеваний, по-видимому, может быть одним из факторов в патогенезе НГЭ. На значение воспалительного процесса в патогенезе эндометриоза ранее указывали В.П.Баскаков и соавт.(2002), Л.В.Адамян и соавт.(2006).

У 16,8%(31) больных с III-IV стадией НГЭ в анамнезе имела место лапаротомия, в 21,7%(40) случаев – лапароскопия, при этом в 21,2%(39) была проведена резекция яичников, а в 5,4%(10) – аднексэктомия. У 3,8%(7) пациенток II группы в анамнезе осуществлена пункционная биопсия кист яичников. Перенесенные ранее операции на придатках и яичниках у пациенток с III-IV стадией НГЭ являются тем неблагоприятным фоном, на котором происходит формирование эндометриоидных кист.

Таким образом, вышеизложенное указывает на превалирование факторов, отягощающих гинекологический анамнез в группе пациенток с НГЭ по сравнению с женщинами контрольной группы.

Пациентки с НГЭ имели следующую экстагенитальную патологию, которая оказывала значительное влияние на развитие и течение основного заболевания: хронический тонзиллит отмечен у 91% (302) больных, практически все пациентки (98%) (325) перенесли детские инфекции (эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа), заболевания мочевыделительной системы (8,4%) (28), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (12%) (40), эндокринопатии (28,9%) (96), причем чаще в I группе больных НГЭ. Заболевания щитовидной железы имели 8 (5,4%) пациенток I группы и 12(6,5%) больных II группы. ВДКН была обнаружена у 13(8,8%) больных с I-II стадией НГЭ и у 11(6%) пациенток с III-IY стадией НГЭ. Галакторея была выявлена у 8,1%(12) пациенток I группы и у 9,8%(18) больных II группы. Синдром гиперандрогении в стадии компенсации имел место у 6,1%(9) больных с I-II стадией НГЭ и у 6,5%(12) пациенток с III-IV стадией НГЭ.

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Анализ длительности заболевания от начала клинических проявлений до 1-ой госпитализации позволил установить, что этот период составил от 3 месяцев до 6 лет.

Характерными симптомами эндометриоза являлись – бесплодие (77%)(256), появление прогрессивно нарастающих болей в животе (37,3%)(124) до или во время менструации (54%)(179), диспареуния (22%)(73), мажущиеся кровянистые выделения до и после менструации (28%)(93), психоэмоциональные нарушения (38%)(126) и т.д. При прогрессировании заболевания имеет место тенденция увеличения частоты симптомов. Выраженность и интенсивность жалоб преобладали в группе больных с III – IV стадией НГЭ.

Из анамнеза обнаружено, что 4,7%(7) пациенток первой клинической группы и 7,6%(14) больных второй группы ранее использовали гормональные контрацептивы. Без положительного результата ранее ЭКО и искуcственная инсеминация были проведены у 8,8%(13) больных при I-II стадии НГЭ и у 10,9%(20) пациенток с III-IV стадией НГЭ. У 35,8%(53) пациенток I группы проведенная стимуляция овуляции оказалась безуспешной, у пациенток II группы – в 22,8%(42) случаев.

У половых партнеров пациенток с НГЭ воспалительный процесс имел место в 16%(53) случаев, патология семенной плазмы выявлена в 18,7%(62) случаев.

Объем перитонеальной жидкости у пациенток с НГЭ составил 52,3±0,5 мл, у пациенток контрольной группы - 18 ±0,6 мл.

Рецидивы. В группе пациенток с рецидивом заболевания первичное бесплодие в течение 3,4 ±0,3 года имело место у 58,3% (14) пациенток, вторичное - в течение 2,5±0,1 года - у 16,7% (4) больных.

Альгодисменорея у пациенток с рецидивом НГЭ имела место в 8,3% (2) больных. Нарушения менструального цикла по типу мено-метроррагий диагностированы у 33,3% (8) пациенток с рецидивом НГЭ, при этом у 8,3% (2) больных имел место гиперпластический процесс эндометрия.

У больных с рецидивом НГЭ 50% (12) пациенток перенесли ранее лапаротомию, 75% (18) - лапароскопию по поводу эндометриоза. У 33,3% (8) больных имело место сочетание этих оперативных вмешательств. Таким образом, у больных с рецидивом НГЭ имеет место высокий удельный вес перенесенных оперативных вмешательств на придатках.

В послеоперационном периоде 41,6% (10) пациенток назначалась гормональная терапия - золадекс (от 3 до 6 инъекций) и 8,3% (2) - бусерелин, 16,7% (4) пациенток получали норколут, ригевидон – 8,3% (2) больных. Время развития рецидива НГЭ – от 0,5 года до 6 лет, в среднем составило 3,4±0,3 года.

По данным обследования при рецидиве НГЭ заболевания, вызванные ИППП не были обнаружены у 33,3%(8) пациенток; тогда как хламидии были выявлены у 41,7% (10) больных, трихомонады в 16,6% (4) случаев, уреамикоплазмы в 16,6% (4), гонококки и гарднереллы по 8,3% (2). Воспалительные заболевания органов малого таза у пациенток с рецидивом НГЭ были обнаружены в 20% (5) случаев.

У пациенток с рецидивом заболевания у всех больных обнаружен эндометриоз III-IV стадии. Спаечный процесс 1-ой степени обнаружен в 8,3% (2) случаев, 2-ой - у 41,6% (10) больных, 3-ей степени выявлен у 8,3% (2) женщин, 4 –ой – у 41,6% (10).

При гистологическом исследовании удаленных макропрепаратов у 50% (12) пациенток при гистологическом исследовании были обнаружены «старые» эндометриоидные кисты, лишенные эпителиальной выстилки с отложениями гемосидерина.