Оценка метаболического резерва фагоцитов и антиоксидантной активности крови при привычном невынашивании беременности в I триместре 14. 00. 01 Акушерство и гинекология

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные руководители Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Положения, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования в практику Публикация результатов работы Апробация работы Содержание работы Критериями отбора Результаты собственных исследований и их обсуждение Средние значения цитокинов у пациенток с гиперандрогенией и при ее отсутствии Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности. Тактика ведения, 364.72kb.
• План лекции: Кровотечения в первом триместре беременности Основные причины кровотечений, 376.63kb.
• Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 505.53kb.
• Особенности морфофункционального состояния клеточного звена гемостаза при неразвивающейся, 277.06kb.
• Роль сенсибилизации к прогестерону в клинике привычного невынашивания беременности, 260.78kb.
• Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 509.81kb.
• Япоевна клиническое значение диагностики и коррекции нарушений в системе гемостаза, 316.66kb.
• 619. 618. Ветеринарное акушерство и гинекология Барулин К. И. Половые гормоны и гормональные, 126.78kb.
• Новицкая Наталья Александровна Течение беременности и перинатальные исходы после экстракорпорального, 304.17kb.
• Оглы Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности, 419.84kb.

На правах рукописи


МАМАТИЕВА Марет Алихановна


ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО РЕЗЕРВА ФАГОЦИТОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ КРОВИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ В I ТРИМЕСТРЕ


14.00.01 – Акушерство и гинекология


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский нниверситет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна


кандидат медицинских наук, доцент Никулин Борис Александрович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Панина Ольга Борисовна


доктор медицинских наук, профессор Агаджанова Анна Арамовна


Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области.


Защита диссертации состоится «16» ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.


Автореферат разослан «14» октября 2009 года.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность темы

Привычное невынашивание беременности является одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве и гинекологии, имеющей не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Частота невынашивания беременности составляет 15-27% от общего числа всех выявленных беременностей (Сидельникова В.М., 2002, Макаров О.В. и соавт., 2007, Thabet M.A., 2006).

До настоящего времени отсутствует исчерпывающая классификация причин невынашивания беременности, обусловленная трудностями сведения в единую систему многообразных факторов, ведущих к прерыванию беременности. Несмотря на большое число причин, способствующих невынашиванию беременности, действие их на конечном этапе однотипно и заключается в изменении функционирования клеточных и субклеточных структур, взаимосвязанных с активацией многокомпонентной антиоксидантной системы (АОС) организма, которая защищает органы и ткани от избыточного переокисления.

В последние годы появились данные о возможной роли нарушений баланса между образованием активных форм кислорода и работой антиоксидантной системы защиты (окислительный стресс) в патогенезе многих заболеваний, в том числе репродуктивной системы (Кулинский В.Н. и соавт., 2000; Исхакова Г.М., 2007; Сидорова И.С., 2007; Gupta S., Sharma R., 2005).

Гипотеза о том, что у некоторых женщин выкидыш происходит в результате отсутствия адекватного защитного иммунного ответа, предотвращающего отторжение генетически чужеродного плода, является наиболее актуальной и не изученной до конца. Возможно, значимую роль в формировании клеточного феномена отторжения плода имеет антителозависимая цитотоксичность фагоцитов крови, обусловленная метаболизмом кислорода: активированные фагоциты и продукты их секреции – цитокины, поскольку они вовлечены в процессы овуляции, подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития нормальной беременности.

Образующиеся при «взрыве окислительного дыхания» активные радикалы кислорода могут оказывать повреждающее действие на ткани трофобласта и плаценты, приводя к деградации клеточной стенки эндотелия сосудов, активации свертывающей системы и усиленному тромбообразованию.

Однако в литературе отсутствуют сведения по изучению свободнорадикальных процессов при привычном невынашивании беременности в I триместре, что свидетельствует об актуальности изучения оксидантной и антиоксидантной активности крови у женщин с привычным невынашиванием беременности.

Исходя из актуальности проблемы, целью настоящего исследования явилась оценка метаболического резерва фагоцитов и антиоксидантной активности крови при привычном невынашивании беременности в I триместре.


Задачи исследования:

1. Оценить степень активации фагоцитов крови по уровню ИЛ-1, ФНО, рецепторов к ИЛ-2 у женщин с нормально протекающей беременностью и с привычным невынашиванием беременности в 1 триместре.
   
2. Определить резерв супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови у женщин с физиологическим течением гестационного периода и пациенток с невынашиванием беременности в 1 триместре.
   
3. Изучить уровень супероксиддисмутазы у женщин с физиологическим течением гестационного процесса и с привычным невынашиванием беременности.
   
4. Оценить эффективность комбинированной терапии, направленной на пролонгирование беременности с включением антиоксидантов, на течение и исход беременности.
   

Научная новизна

1. Проведенное исследование впервые выявило у беременных с привычным невынашиванием беременности усиление продукции фагоцитами крови супероксиданионрадикала при сниженном уровне супероксиддисмутазы, как при инфекционном, так и гормональном генезе невынашивания беременности.
   
2. Впервые определена диагностическая значимость показателя окислительного метаболизма гранулоцитов (ОМГ) и рассчитан уровень значения супероксиданионрадикала (Cut-toff), выше которого диагностировался самопроизвольный выкидыш.
   
3. Впервые показана причинно-следственная связь развития невынашивания беременности с активацией супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови.
   
4. Следствием повреждающего воздействия на эндотелий сосудов токсических радикалов кислорода, по протоколам гистологических исследований, является усиленное тромбообразование в тканях хориона и плаценты, приводящее к самопроизвольному выкидышу.
   
5. Полученные данные подтвердили необходимость включения антиоксидантов в комплексную терапию, направленную на пролонгирование беременности у женщин с привычным невынашиванием беременности.
   

Практическая значимость работы

1. На основании оценки окислительного метаболизма гранулоцитов (ОМГ) и уровня супероксиддисмутазы в сыворотке крови определены критерии риска прерывания беременности.

2. Выявленные нарушения в системе антиоксидантной защиты организма при привычном невынашивании беременности позволили расширить возможности эффективной диагностики и пролонгирования беременности.

3. Отмечено нормализующее влияние комплексной терапии с включением антиоксидантных препаратов на показатели окислительного метаболиизма гранулоцитов и уровня супероксиддисмутазы у беременных с привычным невынашиванием беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. У беременных с привычным невынашиванием беременности, по сравнению со здоровыми беременными, установлено достоверное увеличение провоспалительных цитокинов: ФНО, ИЛ-1 и рецепторов к ИЛ-2, что свидетельствует об активации иммунорегуляторных факторов на системном уровне.

2. При привычном невынашивании беременности отмечается усиленная генерация супероксиданионрадикала, независимо от генеза невынашивания; повышение его уровня выше 240 н/моль в сыворотке крови является прогностически неблагоприятным диагностическим критерием самопроизвольного прерывания беременности.

3. Привычное невынашивание беременности характеризуется угнетением антиоксидантного потенциала, проявляющегося в снижении уровня фермента прямой антирадикальной защиты – супероксиддисмутазы. Выявленные нарушения в системе оксидант/антиоксидант свидетельствуют о развитии окислительного стресса у беременных с привычным невынашиванием беременности, независимо от генеза невынашивания.

4. Включение в комплексную терапию пролонгирования беременности у пациенток с ПНБ антиоксидантных препаратов является патогенетически обоснованным и позволяет повысить эффективность терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы женской консультации при поликлинике № 170, гинекологического объединения ГКБ №55, Медицинского центра диагностики и обучения «Вера».


Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1- в издании рекомендованном ВАК Минобрнауки.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, общей характеристики беременных, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 96 отечественных и 72 зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 17 таблицам, 6 рисунками.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009) и на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ГКБ №55 г. Москвы 30 июня 2009 года.


Содержание работы

Материалы и методы исследования

Комплексное исследование проводили на базе гинекологических отделений ГКБ №55 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – д.м.н., профессор Румянцев О.Н.), в женской консультации поликлиники № 170 (зав. женской консультацией – Гладышева Е.П.).

Весь объем микробиологических и иммунологических исследований проведен в лаборатории Медицинского центра диагностики и обучения “Вера” (зав. лабораторией – к.м.н. Никулин Б.А.).

Комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение выполнено у 130 беременных, из них 80 – с привычным невынашиванием беременности (основная группа) и 50 – с физиологическим течением беременности (контрольная группа).

Критериями отбора в основную группу явились срок беременности до 12 недель, невынашивание беременности инфекционного и гормонального (гиперандрогения) генеза, отсутствие анатомических и аутоиммунных причин невынашивания беременности.

Клинические методы исследования пациенток включали: сбор анамнестических данных, общий осмотр, специальное гинекологическое исследование. Всем пациенткам проводились общепринятые лабораторно-инструментальные методы исследования: проведение клинических и ряда основных биохимических показателей крови, анализ мочи; определение группы крови, резус-принадлежности, RW, антител к ВИЧ, HBsAg, HCV; бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала; ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов (определение наличия эмбриона и сердцебиения на ранних сроках, соответствие размеров матки гестационному сроку, характера имплантации, наличия патологических образований в шейке, теле матки и ее придатках); исследование клеток цервикального канала на наличие ВПГ II типа, ЦМВ, ВПЧ 16 и 18 типов, Chlamydia trachomatis методом ПЦР и посевы на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Определение в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов классов IgG и IgM проводили методом иммунохемилюминисценции наборами фирмы Abbott (США, анализатор «AXSYM») и иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы «Medac» Германия; определение уровней цитокинов (ФНО, ИЛ-1, Рецепторов к ИЛ-2) в сыворотке крови проводили методом твердофазного хемилюминисцентного иммунометрического анализа с ферментативной меткой с использованием тест-систем фирмы “DPC” на автоматическом анализаторе «Immulite» DPC (США); резерв супероксиданионобразующей функции гранулоцитов периферической крови определяли спектрофотометрическим методом, определение уровня супероксиддисмутазы в цельной гепаринизированной крови колориметрическим методом - с помощью стандартных тест-наборов фирмы “Randox Laboratories” (Великобритания). Исследование резерва супероксиданиорадикала и уровня супероксиддисмутазы, показателей цитокинов (ФНО, ИЛ-1, рецепторов к ИЛ-2) в сыворотке крови проводили при поступлении в стационар, до начала терапии.

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ SPSS версии 11.0. Использовали непараметрические критерии Уитни-Манна и Вилкоксона. При p<0,05 различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Нами проведен анализ анамнестических данных, результатов клинико-лабораторного обследования у 130 беременных, 80 беременных с привычным невынашиванием беременности составили основную группу, а 50 беременных с физиологически протекающей беременностью - контрольную группу. Основная группа была подразделена на 3 подгруппы: 24 женщины с угрозой прерывания беременности вошли в I подгруппу, 34 – с начавшимся выкидышем составили II подгруппу (в обеих подгруппах беременность сохранена) и 22 пациентки с прервавшейся беременностью – III подгруппу.

Возраст обследуемых пациенток варьировал от 16 до 42 лет (средний возраст 27,5 5,6 года), 79,9% пациенток основной группы и 84,0% - контрольной группы относились к возрастной категории 21-34 года, что позволило нам считать беременных обеих групп сопоставимыми по возрастному составу. В то же время необходимо отметить, что среди обследованных пациенток основной группы только 35,0% имели благоприятный для рождения возраст (от 21 до 30 лет), тогда как в контрольной группе эта цифра соответствовала 52,0% наблюдений. При анализе анамнестических данных отмечено, что у пациенток с невынашиванием беременности чаще, чем в контрольной группе, встречались перенесенные инфекционные заболевания, частота которых в основной группе составила 53,7% и 24,0% - в контрольной группе. Частота встречаемости различной соматической патологии в группе с невынашиванием беременности была достоверно (p<0,05) выше, чем у здоровых беременных. Среди соматической патологии в основной группе отмечена высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта - в 91,0% наблюдений, хронического тонзиллита - в 53,7%, в 22,5% - заболевания щитовидной железы. У 41 (51,2%) пациентки основной группы наблюдалось сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний.

При изучении исходов предыдущих беременностей отмечено, что в основной и контрольной группе своевременными родами закончились 37,6% и 58,6% соответственно. Обращает на себя внимание высокий процент привычного невынашивания и недонашивание беременности у пациенток основной группы по сравнению с группой контроля. Так, из 202 беременностей в основной группе 30,0% закончились самопроизвольным выкидышем в 1 триместре гестации, неразвивающейся беременностью - 12,9%, преждевременными родами - 10,9%. В группе контроля преждевременные роды наблюдались лишь у 3 (6,0%) женщин, самопроизвольные выкидыши отмечены только у 3 (6,0%), что касается неразвивающейся беременности, данное осложнение у пациенток не отмечалось. Все обследованные пациентки до наступления данной беременности ранее наблюдались и лечились по поводу различных гинекологических заболеваний. Однако наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов в основной группе было достоверно выше, чем в контроле. Частота встречаемости смешанной урогенитальной инфекции была достоверно (p<0,05) выше в основной группе, чем в группе контроля.

При бактериоскопическом исследовании нормоценоз влагалища у пациенток с привычным невынашиванием беременности наблюдали только у 54,2% пациенток I подгруппы, у 53,0 % - во II подгруппе и у 5,2% - в III подгруппе. В остальных случаях у пациенток основной группы установлена высокая частота бактериального вагиноза, составившая 20,8% – в I, 23,5% – во II и 31,8% – в III подгруппе. Вагинальный кандидоз был отмечен в 16,7% наблюдений в I подгруппе, в 17,6% – во II и 27% – в III подгруппе. Неспецифический вагинит обнаружен в 8,3% наблюдений в I подгруппе, в 5,9% – во II и в 36,0% – в III подгруппе. В то же время у беременных контрольной группы в 85,0% случаев наблюдался нормоценоз. Таким образом, у пациенток с привычным невынашиванием беременности выявлены более выраженные дисбиотические нарушения влагалища по сравнению со здоровыми беременными (p<0,05) (Протопопова Л.О. 2007, Савченко Т.Н 2008). Учитывая, что шейка матки является первым барьером для восходящей инфекции, нами проведено выявление урогенитальной инфекции в цервикальном канале. Определение хламидийной и вирусной инфекции методом ПЦР диагностики позволило выявить у беременных основной группы хламидийную инфекцию в 19,1% наблюдений, ЦМВ - в 19,1%, ВПГ II типа- в 40,8% наблюдений. Для уточнения клинического варианта течения вирусной инфекции было произведено определение специфических антител классов IgG и IgM в сыворотке крови к ВПГ II типа и ЦМВ, которое свидетельствовало о наличии вирусоносительства у беременных основной группы. Анализ всего спектра микроорганизмов у обследованных беременных показал, что в большинстве случаев наблюдалась персистенция в цервикальном канале вирусно-бактериальных ассоциаций, которые выявлены у 45,0% пациенток. Присутствие вирусов как единичного инфекционного агента выявлено у 3 женщин (12,5%) в I подгруппе, 4 пациенток (11,8%) - в II подгруппе и у 3 пациенток (13,6%) - в III подгруппе. У женщин с нормально протекающей беременностью выявлены только условно-патогенные микроорганизмы в низких титрах, которые составили 18,0% случаев. Таким образом, у всех пациенток с невынашиванием беременности выявлена урогенитальная инфекция. В тоже время известно, что наличие инфекционного агента не всегда приводит к развитию воспалительного заболевания и прерывания беременности. Это свидетельствует не столько о роли инфекционного агента как причины прерывании беременности, сколько о роли компонентов иммунной системы, что еще раз подтверждает известную истину: наличие микроорганизма не всегда означает заболевание, для его развития необходимо 3 компонента - наличие возбудителя, пути передачи и состояние защитных сил организма (Макаров О.В., Ковальчук Л.В 2007, Burk M.R. et at., 2008). Во время беременности возникает новое уникальное равновесие между врожденным и адаптивным иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунной адаптации матери становится не лимфоцит, а фагоцит. Значимую роль в формировании клеточного феномена отторжения плода может иметь антителозависимая цитотоксичность фагоцитов крови, обусловленная метаболизмом кислорода, и продуктами их секреции -цитокинами, поскольку они вовлечены в процессы овуляции, подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития нормальной беременности. В связи с этим представляет научный и практический интерес изучение резерва супероксиданиообразующей функции фагоцитов крови (ОМГ тест) и активности супероксиддисмутазы (СОД) как прямого фермента антирадикальной защиты, у женщин с привычным невынашиванием беременности.

ИЛ-1 и ФНО - основные цитокины фагоцитов, которые выделяются в кровь при их гиперактивации (воспаление, аутоиммунные процессы, вирусы, присутствие чужеродных антигенов в тканях, например – антигены плода). Они обладают некротизирующим действием на эндотелий сосудов, приводя к активации тромбообразования. В высоких концентрациях они способны увеличивать микроваскулярную проницаемость, вызывать активирование системы гемостаза и комплемента, за которым следует аккумуляция нейтрофилов и внутрисосудистые микротромбирование, что приводит к стойкому нарушению гемодинамики.

При изучении уровня цитокинов ФНО, ИЛ-1 и рецепторов к ИЛ-2 у здоровых беременных отмечено значительное их отличие от показателей у беременных с привычным невынашиванием беременности, которое проявлялось достоверном увеличении последних (p<0,05) [рис.1].

Средние значения ФНО, ИЛ-1 в сыворотке крови у здоровых беременных женщин составляли 3,30,25 пг/мл и 2,170,38 пг/мл; у пациенток с начавшимся выкидышем и неразвивающейся беременностью (I и III подгруппы) выявлено повышение уровня ФНО, ИЛ-1 в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой. Наиболее значимые изменения цитокинов наблюдались в подгруппе с начавшимся выкидышем, в которой отмечалось более значительное увеличение уровней цитокинов: ФНО в 6 раз, ИЛ-1 в 5 раз по сравнению с контрольной группой, и в 1,5 раза - по сравнению с I и III подгруппами, что свидетельствует о гиперактивации фагоцитов крови и начавшемся процессе повреждения тканей трофобласта (отслойка плодного яйца), чего не наблюдается у пациенток других подгрупп.



Рис. 1. Содержание цитокинов в крови пациенток изучаемых групп

У пациенток с угрозой прерывания беременности изменения показателей цитокинов были менее выражены, что могло быть свидетельством отсутствия повреждения тканей плодного яйца. В подгруппе с прервавшейся беременностью уровень цитокинов соответствовал показателям I подгруппы, что с учетом клинической картины нами расценено как результат свершившегося отторжения плодного яйца.

Исследование уровня растворимых рецепторов к ИЛ-2 в крови проводилось из соображений возможного обнаружения слущенных рецепторов при протеолизе клеток, особенно Т-лимфоцитов, что свидетельствует об активации клеточного иммунитета при беременности. Эти рецепторы играют решающую роль в регуляции иммунного ответа и фагоцитоза. Средние значения показателя рецепторов к ИЛ-2 у здоровых беременных составили 346,726,8 Е/мл.

Полученные результаты отражали достоверное повышение в крови рецепторов к ИЛ-2 у пациенток 1 и 2 подгруппы по сравнению с группой контроля (p<0,05) [рис.2].

Рис. 2. Содержание рецепторов к ИЛ-2 в крови пациенток изучаемых групп

В III подгруппе отмечалось снижение данного показателя на 29% (271,15±30,3 Е/мл) в сравнении с другими подгруппами и на 22% ниже, чем в группе контроля, что свидетельствовало о вероятном снижении антигенной нагрузки на материнский организм вследствие гибели плодного яйца. Этот факт нами расценен как прогностический значимый показатель прерывания беременности.

Учитывая тот факт, что инфекционный генез невынашивания беременности и гиперандрогения отмечались более чем у половины пациенток основной группы, представляло интерес сравнение показателей цитокинов в группах с наличием и отсутствием гиперандрогении, а также в группах с наличием и отсутствием у пациенток возбудителей инфекций (табл.1.)


Таблица 1.

Средние значения цитокинов у пациенток с гиперандрогенией и при ее отсутствии

Изучаемые показатели	Группы обследованных (n=130)
	Физиологически протекающая беременность (n = 50)	Пациентки с гиперандрогенией (n = 27)	Пациентки без гиперандрогении (n = 53)
ФНО pg/ml	3,30,25	7,611,16*	7,890,19*
ИЛ-1 pg/ml	2,170,38	4,410,55*	5,110,21*
Рецепторы к ИЛ-2 U/ml	346,726,8	352,651,24	364,1738,4

Примечание: * - достоверность различий (p<0,05) по отношению к контрольной группе.


Результаты исследований показали достоверное повышение уровня ИЛ-1, ФНО и рецепторов к ИЛ-2 в крови пациенток с осложненным течением гестационного процесса, по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Однако сравнение результатов пациенток с гиперандрогенией и без нее не выявили достоверных различий. Полученные результаты позволили сделать вывод об отсутствии влияния тестостерона и ДГЭА на уровень ИЛ-1 и ФНО в крови при беременности. Результаты определения уровней цитокинов (ФНО, ИЛ-1, рецепторов к ИЛ-2) в сыворотке крови у беременных с инфекционным и неинфекционным генезом невынашивания беременности приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Средние уровни цитокинов у пациенток с наличием и отсутствием возбудителей инфекции

Изучаемые показатели	Группы обследованных (n=130)
	Физиологически протекающая беременность (n = 50)	Пациентки с инфекционным генезом невынашивания (n = 36)	Пациентки без возбудителя инфекции (n = 44)
ФНО pg/ml	3,30,25	11,411,16**	8,270,21*
ИЛ-1 pg/ml	2,170,38	9,680,75**	6,160,18*
Рецепторы к ИЛ-2 U/ml	346,726,8	366,344,2	360,1143,7

Примечание: * - достоверно по отношению к контрольной группе (p<0,05); -достоверно по отношению к пациенткам без возбудителя инфекции


Нами выявлено достоверное повышение уровня ИЛ-1 и ФНО в крови пациенток с привычным невынашиванием беременности по сравнению с здоровыми беременными (p<0,05); одновременно установлены достоверные различия показателей ИЛ-1 и ФНО между группами беременных с осложненным течением беременности на фоне урогенитальной инфекции и при ее отсутствии (p<0,05). Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что привычное невынашивание беременности всегда протекает на фоне повышенного содержания ИЛ-1, ФНО и рецепторов к ИЛ-2, что свидетельствует о наличии у этих пациенток гиперактивности фагоцитов крови и вероятном участии кислородзависимого механизма бактерицидности фагоцитов в генезе привычного невынашивания беременности.

Для определения диагностической и прогностической значимости активных форм кислорода в генезе невынашивания беременности проведено исследование резерва супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови (ОМГ-тест) [рис. 3].

Средние значения ОМГ в сыворотке крови у здоровых беременных составили 176,013,3 нмоль/л. Значения ОМГ в сыворотке крови у пациенток с невынашиванием беременности достоверно (p<0,05) преобладали над средними значениями данного показателя контрольной группы. У пациенток II и III подгруппы данные изменения не имели достоверных различий между собой. Средние значения ОМГ у пациенток I подгруппы достоверно отличался не только от результатов контрольной группы, но и от показателей в II и III подгруппах. Для выявления влияния «оксидантного стресса» на течение беременности нами проведен сравнительный анализ данных показателей при различном генезе невынашивания. Сравнение результатов пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне гиперандрогении и урогенитальной инфекции выявило ту же закономерность изменения показателей ОМГ, характерных для наличия «оксидантного стресса» при привычном невынашивании беременности.




Рис.3. Показатели резерва супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови (ОМГ-тест) в обследуемых группах.

Нами установлено, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности, независимо от генеза невынашивания, продукция фагоцитами крови супероксиданионрадикала превышала норму более чем на 40%, при этом предельная концентрация, выше которой происходило самопроизвольное прерывание беременности (Cutt-off) нами была установлена более 240 нмоль/л. Учитывая данные литературы о том, что при различных патологических состояниях, сопровождающихся воспалением, имеется снижение антиоксидантной защиты организма, в связи с усиленной выработкой активных форм кислорода активированными фагоцитами крови, мы уделили этой проблеме особое внимание в своем исследовании. Изучение уровня ключевого фермента в ферментативной антиоксидантной защите организма супероксиддисмутазы (СОД) [рис.4].



Рис.4. Активность супероксиддисмутазы в крови у пациенток исследуемых групп.

СОД в организме выполняет функцию диспропорционирования супероксиданионрадикала и благодаря этому защищает клетки, ткани и биомакромолекулы от свободнорадикального поражения. Средние значения СОД в крови у беременных с физиологическим течением гестационного процесса составили 1380,4120,6 Е/г. У беременных II и III подгруппы данный показатель был достоверно ниже по сравнению с результатами беременных контрольной группы. У пациенток I подгруппы средние значения СОД были достоверно снижены не только по отношению к группе контроля, но и к II и III подгруппам.

Таким образом, у пациенток с привычным невынашиванием беременности нами обнаружены признаки «оксидантного стресса»: усиленная выработка фагоцитами крови супероксиданионрадикала на фоне сниженной активности супероксиддисмутазы, что позволяют рассматривать процессы свободнорадикального окисления как значимое метаболическое звено в окислительном фосфорилировании, иммунных реакциях у данной категории пациенток. Сравнение результатов пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне гиперандрогении и урогенитальной инфекции выявило ту же закономерность изменения показателей ОМГ и СОД, характерных для наличия «оксидантного стресса» при этой патологии.

Анализируя полученные результаты по подгруппам обследуемых, мы выявили, что при угрозе самопроизвольного прерывания беременности наиболее выражены процессы, свидетельствующие о развитии «оксидантного стресса»: усиленная продукция фагоцитами крови супероксиданиорадикала и снижение уровня СОД в эритроцитах крови, как следствие изменения соотношения оксидантно-антиоксидантного статуса. Несмотря на то, что у этих пациенток отсутствует выраженная клиническая симптоматика самопроизвольного прерывания беременности, молекулярные процессы нарушения кровоснабжения плодного яйца уже активированы. Мы расцениваем эти изменения в качестве предвестников неблагополучия в сосудах децидуальной оболочки и начавшейся травматизации эндотелия супероксиданионрадикалом. При гистологическом обследовании абортивного материала от пациенток III подгруппы обнаружена децидуальная ткань с микротромбами и фибриноидными некрозами, диффузно-очаговой смешанной воспалительной инфильтрацией гравидарного эндометрия. Несмотря на отсутствие изменения показателей коагулограммы, в тканях плаценты обнаружено усиленное тромбообразование, что, по нашему мнению, является следствием повреждающего воздействия на эндотелий сосудов хориона и - или плаценты супероксиданионрадикала кислорода и цитокинов с последующим формированием тромбов. Данный вывод еще раз подтверждает ключевую роль активных форм кислорода в невынашивании беременности независимо от ее генеза.

Полученные нами в ходе работы результаты позволили патогенетический обосновать необходимость включения в комплексную терапию, направленную на пролонгирование беременности антиоксидантных средств. Пациенткам с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем назначена антиоксидантная терапия: Вит. Е 400мг в сут., Ко-энзим Q-10 по 1 кап. 3 р. в день в течение 1 месяца.

Эффективность проведенного лечения оценивали как клинически, так и на основании контрольных исследований уровня цитокинов, супероксиддисмутазы и ОМГ-теста. Полученные в динамике результаты исследования цитокина ИЛ-1 выявили достоверное снижение уровня показателя в обеих подгруппах. Однако, во II подгруппе отмечалось резкое снижение показателя в 2,5 раза. Аналогичные изменения претерпел показатель ФНО, отмечалось его достоверное снижение в обеих подгруппах, в подгруппе же с начавшимся выкидышем наиболее значимое снижение уровня. Уровень рецепторов к ИЛ-2 свидетельствующий о деструкции клеток снизился в процессе лечения на 5,0% в I подгруппе и на 25,5% во II подгруппе, что говорит о снижении степени активации фагоцитов крови на фоне проводимой терапии. Проведенная комплексная терапия с включением антиоксидантов способствовала достоверному снижению продукции фагоцитами крови супероксиданионрадикала. Так, в I подгруппе отмечалось снижение супероксиданионрадикала на 21 %, и на 14,6 % во 2-й подгруппе. Назначенная терапия способствовала снижению уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, продукции фагоцитами крови активных форм кислорода и восстановлению СОД. Так, в обеих подгруппах отмечалось восстановление СОД, причем достоверное повышение СОД отмечалось во II подгруппе по сравнению с исходным уровнем. Динамика изучаемых показателей представлена в таблице 3.


Таблица 3

Динамика изучаемых показателей на фоне лечения

Изучаемые показатели	Подгруппы обследованных (n=58)
	I-подгруппа (n = 24)		II-подгруппа (n=34)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ФНО pg/ml	7,781,11	6,650,48**	19,282,42	8,070,55**
ИЛ-1 pg/ml	5,480,7	4,170,2**	11,240,83	5,270,48**
Рецепторы к ИЛ-2 U/ml	382,866,34	363,747,7*	383,3357,9	285,693,7**
СОД IU/g гемогл.	1061,545,6*	1250,554,6	1205,668,6	1233,781,04*
ОМГ nmol/l	264,515,9	209,410,56**	245,3315,25	209,411,04*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными показателями;  - (р<0,001) по отношению исходному уровню


Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, что у пациенток с клинической картиной угрозы самопроизвольного выкидыша и начавшимся выкидышем повышена цитотоксичность фагоцитов за счет усиления продукции ими супероксианионрадикала, что может явиться причиной развития некроза децидуальной оболочки и трофобласта, коагуляционных нарушений, которые и могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности или неразвивающейся беременности. Благодаря клинико-лабораторному скринингу, оценке окислительного метаболизма гранулоцитов крови, своевременному и оптимальному режиму медикаментозной терапии в сочетании с антиоксидантами (Вит. Е 400мг в сут., Ко-энзим Q-10) беременность может быть пролонгирована.

Определение резерва окислительного метаболизма гранулоцитов крови позволяет выявить усиление цитотоксичности фагоцитов, даже когда другие показатели не претерпевают изменений, четко мониторировать пациенток с начавшимся выкидышем, отслеживать эффективность проводимого лечения и доказывает целесообразность изучения уровня АФК и применения антиоксидантной терапии в комплексном лечении невынашивания беременности.

Снижение уровней СОД указывает на возможность истощения естественных антиоксидантных систем, угнетение отдельных звеньев эндогенной антиоксидантной защиты и усиление окислительных процессов с высокой вероятностью развития явлений оксидативного стресса при данной патологии, а также необходимость своевременного выявления и патогенетической коррекции этих нарушений.

Полученные результаты не претендуют на исчерпывающую характеристику патогенетических механизмов развития выкидыша, но служат важным шагом к пониманию биохимических основ заболевания и выработки стратегии профилактики привычного невынашивания беременности.


ВЫВОДЫ


1.У беременных с привычным невынашиванием беременности установлено повышение активации фагоцитов, проявляющееся в достоверном увеличении провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (11,24 ± 0,83 пг/мл ), ФНО (19,28 ± 2,42 пг\мл) и рецепторов к ИЛ-2 (383,33 ± 57,9 Е/мл) по сравнению с нормальным течением беременности ( 2,17 ± 0,38 пг/мл, 3,3 ± 0,25 пг/мл, 346,7 ± 26,8 Е/мл ).

2. У беременных с неразвивающейся беременностью выявлено достоверное снижение растворимых рецепторов ИЛ-2 (311,15 ± 30,3 Е/мл) по сравнению с физиологической (346,7 ± 26,8 Е/мл) и сохраненной беременностью (383,33 ± 57,9 Е/мл), что свидетельствует о снижении антигенной нагрузки женщины вследствие гибели плодного яйца.

3. Привычное невынашивание беременности сопровождается усилением продукции супероксиданионрадикала до 244 нмол/л и снижением уровня супероксиддисмутазы до 1061 Е/г, что свидетельствует о подавлении антиоксидантной защиты организма на системном уровне. Выявленные нарушения в системе оксидант/антиоксидант свидетельствуют о развитии окислительного стресса у беременных с привычным невынашиванием беременности. Зависимость между уровнем изменения ОМГ, СОД и возможным генезом невынашивания беременности отсутствует.

4. Значение показателя окислительного метаболизма гранулоцитов супероксиданионрадикала выше 240 нмоль/мл в крови позволяет отнести данных пациенток в группу риска по невынашиванию беременности.

5. Гистологическое исследование абортивного материала при неразвивающейся беременности выявило децидуальную ткань с микротромбами и фибриноидными некрозами, диффузно-очаговой смешанной воспалительной инфильтрацией гравидарного эндометрия. Несмотря на отсутствие изменений коагулограммы, у беременных с привычным невынашиванием беременностью, в тканях плаценты обнаружено усиленное тромбообразование, что, по нашему мнению, является следствием повреждающего воздействия на эндотелий сосудов хориона и/или плаценты токсических радикалов кислорода с последующим формированием тромбов.

6. Применение в комплексной терапии пролонгирования беременности у пациенток с привычным невынашиванием беременности антиоксидантных препаратов является патогенетически обоснованным и позволяет повысить эффективность терапии.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам, с привычным невынашиванием беременности, помимо общепринятых клинических методов обследования, целесообразно определять резерв супероксиданионрадикала, который является прооксидантом.

2. Для установления характера нарушений в системе оксидант/антиоксидант, с целью улучшения диагностики и повышения эффективности лечения целесообразно определять показатель антиоксидантной защиты супероксиддисмутазы в сыворотке крови.

3. Значение показателя окислительного метаболизма гранулоцитов супероксиданионрадикала выше 240 нмоль/мл в крови позволяет отнести данных пациенток в группу риска по невынашиванию беременности.

4. У женщин с привычным невынашиванием беременности при выявлении нарушений в системе оксидант/антиоксидант для пролонгирования беременности целесообразно включать в комплексное лечение антиоксидантную терапию Ко-энзим Q10 по 1 кап х 2 р. в день в течение одного месяца, под контролем параметров антиоксидантной защиты организма.


Список работ, опубликованных по теме диссертации:


1. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А. Роль активных форм кислорода в патогенезе привычного невынашивания беременности.// Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва.- 2007, с. 174-175.

2. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А., Ибрагимова М.И, Бурденко М.В. Роль активных форм кислорода в генезе привычного невынашивания беременности. // Проблемы репродукции, спецвыпуск. Технологии XXI века в гинекологии, Москва.- 2008, с.210-211.

3. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А., Ибрагимова М.И. Роль активных форм кислорода при привычном невынашивании беременности.//XV Российский научный конгресс «Человек и лекарство». - Москва.-2008. с.465.

4. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А., Ибрагимова М.И, Бурденко М.В. Особенности супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови при привычном невынашивании беременности. // III Международный конгресс по репродуктивной медицине. Москва.- 2009, с.127-128.

5. Никулин Б.А., Хашукоева А.З., Маматиева М.А., Ибрагимова М.И. Привычное невынашивание беременности роль активных форм кислорода. // XII Международный конгресс с курсом эндокринологии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва.- 2009, с.116-117.

6. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А. «Оксидантный стресс» при привычном невынашивании беременности.// Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва.- 2009, с. 183-184.

7. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А., Ходжаева Д.А. Особенности метаболического резерва фагоцитов и антиоксидантная активность крови при привычном невынашивании беременности в 1 триместре // Вестник РГМУ-2009.-№ 4.- с. 22-26.