Сколько примерно лекций по профилактике вы прочитали в школьном году 2010/2011: Сколько лекторов в вашей команде профилактического служения
| Вид материала | Анкета |
- Сколько примерно лекций по профилактике вы прочитали в школьном году 2009/2010: сколько, 44.13kb.
- Сочинение. Суровая правда войны, 73.1kb.
- Сочинение Размышления об исторических параллелях в басне И. А. Крылова «Волк на псарне», 51.35kb.
- Хроники ап 2203, 390.96kb.
- Темы недели: 4 Интервью и заявления. 6 Россия 1, «Утро России», 08. 12. 2011, Как увеличить, 80.67kb.
- Литературно-математическая викторина Сколько (по сказкам Андерсена), 102.94kb.
- Каких отраслях народного хозяйства заняты, сколько из них живёт в городе и сколько, 51.6kb.
- Книга Бориса Васильева "А зори здесь тихие " потрясает до глубины души. Рита, Женя,, 57.13kb.
- Сколько историй рассказано Андерсеном в сказке «Снежная королева», 103.11kb.
- О. Ф. Смеликова Открытый урок чтения а вы читали? Устный журнал, 30.71kb.
Анкета для участия в Сибирской конференции АСЕТ
- г. Новосибирск, 16-19 декабря 2011г.
Ф.И.О.……………………………….………………………………………………………………………
Индекс: …….………….. Адрес:………………………………………… ………………………………
Дата рождения: .……………… Тел.сотовый : ……...…………………… E-mail: ……...……….…..…
Духовный возраст (лет): ……….… Законченное образование: ……………………..……….…………
Профессия: ………..………………………………………………………………….……..………………
Церковь или НКО (напр. реаб. центра) (название, деноминация): ……………….……..……………
Ваше служение в церкви: ……………………………………………………………………
Ф.И.О. пастора:………………………….………………….………………………………………………
Тел. пастора (E-mail) или церкви: ………………………………………………….…….…………….…
Сколько примерно лекций по профилактике вы прочитали в школьном году 2010/2011: ..…...……
Сколько лекторов в вашей команде профилактического служения: ………………………………..….
Сколько из ваших лекторов (участников) собирается участвовать в конференции: …………………
Вас нужно обеспечить на время конференции проживанием в Учебном центре ОМ? Да Нет
Вы уже раньше проходили обучение на семинаре АСЕТ? Да Нет
Вы когда-нибудь принимали участие в Сибирской конференции АСЕТ? Да Нет
Если да, то в каком году: ................................
Я обещаю оплатить регистрационный взнос 750 рублей (3-й и 4-й лекторы от каждой группы или церкви оплачивают 1300 рублей в случае проживания в здании проведения конференции. Для участников, не проживающих в здании проведения конференции, регистрационный взнос - 500 рублей- за питание)
Дата: ........................... Подпись: ........................................
Анкету пошлите (желательно вместе с отчетом за 2010/11 год) до 4-го декабря по эл. почте:
Для участия в конференции необходимо выслать заполненную анкету до 21-го ноября по эл. почте: losevyjy@gmail.com (копию анкеты пошлите на ел. адрес: acet@tlt.ru ) или по адресу: 630022, г.Новосибирск, ул. 6-Бронный переулок 39, Лосеву Евгению. Для дополнительной информации звоните по тел. 8 953 862 5220 Лосев Евгений
Дополнительная информация о вашей профилактической работе
1. Вы читаете какие-нибудь другие лекции, кроме лекций по профилактике СПИДа? Да Нет
Если да, то на какие темы:………………………….................................................... ……….……………………………….………………………………………………………………………………...............................................
2. Вы проводите профилактическую работу в других учреждениях, кроме школ? Да Нет
Если да, то в каких (вузы, тюрьмы, интернаты, лагеря, колонии….): ……………………………….. ………………………...............................................……………………
3. Вы проводите другие профилактические мероприятия, помимо лекций? Да Нет
Какие (концерты, ток-шоу, круглые столы, телефон доверия…): …..……………………………………………………...………..........................
4. Вы имеете опыт работы с ВИЧ-положительными людьми? Да Нет
Если да, опишите какой (в реабилитационном центре, группа поддержки для ВИЧ+, правозащита, консультирование, телефон доверия): …………………..….….……………………………………………………………...……………………………………….……………………………….………….
5. Вы хотите поделиться на конференции каким-нибудь интересным опытом: Да Нет
6. Если да, опишите коротко каким: (в случае одобрения с вами свяжутся организаторы) ...................................................................................................................................................................
Сколько времени необходимо для вашего выступления? 5 мин 10 мин 20 мин
Вы хотите использовать в своем выступлении презентацию или видеоролик: Да Нет
8. Выберите семинары, которые вы хотели бы посетить во время конференции (в каждом блоке параллельных семинаров можете посетить только один семинар). Обозначьте цифрами 1, 2, 3 свою заинтересованность в трех наиболее интересных для вас семинарах в каждом блоке. 1 – хочу посетить этот семинар, 2 и 3 – если не получится посетить 1-й, тогда пойду на 2-й или 3-й)
Выберите три наиболее интересных вам семинара из первого блока параллельных семинаров:
| | Лекция по профилактике СПИДа по программе АСЕТ |
| | Группы взаимопомощи для ВИЧ+ людей, консультирование |
| | Лекция «Профилактика табакокурения» |
Выберите три наиболее интересных вам семинара из второго блока параллельных семинаров:
| | Профилактика наркомании и других зависимостей |
| | Молодежные вечера, акции вне школы, подростковые клубы |
| | Работа с ВИЧ+ людьми, равное консультирование ЛЖВ |
| | |