Закономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии

Вид материала

Закон

Содержание Рис 1. Показатели кратковременной памяти больных эпилепсией на разных сроках ремиссии. Дифференцированные подходы к лечению психопатологических Рис.2. Динамика выраженности депрессивных расстройств в процессе терапии тианептином и пароксетином по шкале НDRS Шкала SCL Практические рекомендации Список работ опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• А. А. Баранов 2008 г, 939.73kb.
• Травы народной медицины с анатацией, 508.67kb.
• Задачи занятия Врезультате освоения теоретической части данной темы студент должен, 413.9kb.
• Экзаменационный билет, 214.1kb.
• Заболевания органов дыхания, 4.3kb.
• Основные понятия общей патологии, 143kb.
• Тема Муниципальное право в системе, 413.53kb.
• «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», 430.78kb.
• Пояснительная записка составитель: кандидат юридических наук, старший преподаватель, 209.64kb.
• Автореферат разослан 2007г, 308.53kb.

Рис 1. Показатели кратковременной памяти больных эпилепсией на разных сроках ремиссии.

1 - показатели кратковременной памяти у больных эпилепсией на стадии активно текущего процесса; 2 - показатели кратковременной памяти у больных эпилепсией с длительностью ремиссии припадков 1 год; 3 - показатели кратковременной памяти у больных эпилепсией с длительностью ремиссии припадков 3 года; 4 - показатели кратковременной памяти у больных эпилепсией с длительностью ремиссии припадков 5 лет и более; 5 – показатели кратковременной памяти у здоровых испытуемых. Ряд 1 - показатели ассоциативной памяти; ряд 2 - показатели смысловой памяти; ряд 3 - показатели вербальной памяти; ряд 4 - показатели зрительной памяти.

Примечание: различия между значениями 2 и 4 статистически достоверны (р<0,05).


По мере достижения стойкой ремиссии припадков наблюдалась полная или частичная редукция тревожно – фобических расстройств (р<0,001), обсессивных состояний (р<0,01). Для второго варианта динамики характерно было появление новых, не имевшихся ранее (на стадии активно текущего процесса) психопатологических нарушений. Это, прежде всего, касалось аффективных расстройств.

При третьем варианте психопатологические изменения сохранялись на прежнем уровне или редуцировались незначительно. Так, с увеличением периода отсутствия припадков не происходило статистически значимого (р>0,05) улучшения темпа психической деятельности, оцениваемого временем выполнения корректурной пробы. Не зависела от устойчивости и длительности бесприступного периода динамика панического расстройства.

Анализ показателей БА головного мозга в период ремиссии припадков выявил большой полиморфизм типов ЭЭГ – от «нормы» (24%) до резко выраженных изменений в виде гиперсинхронизации и высоко амплитудной дизритмии с пароксизмальными разрядами и локальными изменениями (41%), а также нетипичных для эпилепсии типов ЭЭГ (35%). ЭЭГ картина в этих случаях характеризовалась десинхронизацией и низкоамплитудной медленноволновой дизритмией. Ретроспективный анализ показал, что регресс патологических ЭЭГ изменений протекает поэтапно. Первый этап характеризуется уменьшением или исчезновением эпилептиформной активности. На втором этапе наблюдается исчезновение разрядной активности не только в ЭЭГ покоя, но и при проведении функциональных нагрузок. На третьем этапе, наступающем в среднем через 1,6±0,3 года после купирования припадков, происходит оптимизация частотно-амплитудных характеристик ЭЭГ. Для больных с условно «нормальным» типом ЭЭГ характерна постепенная нормализация альфа ритма в виде увеличения индекса альфа волн и одновременного снижения индекса медленных волн дельта и тета диапазонов, формирование зональных различий и модуляция альфа ритма в веретена.

Анализ динамики показателей ЭЭГ на стадии сформировавшейся ремиссии обнаружил её разнонаправленный характер. У 21% больных отмечалась стабилизация показателей биоэлектрической активности, в большинстве случаев (63%) динамика ЭЭГ носила флюктуирующий характер. У 16% больных отмечалась тенденция к прогредиентности в виде распространения патологического процесса на стволовые структуры мозга, о чем свидетельствовало появление билатерально-синхронных высоко амплитудных разрядов, либо формирование зеркального очага эпилептической активности, т.е. имелись субклинические признаки продолжающего свое развитие эпилептического процесса.

Изучение уровня реактивности на этапе сформировавшейся ремиссии у больных с различными типами ЭЭГ покоя позволило разработать новый способ оценки качества ремиссии с использованием информационно-стрессовой нагрузки. Нестойкость ремиссии у больных с «атипичным» вариантом ЭЭГ диагностировалась по показателю реактивности бета-ритма в виде увеличения его представленности более чем на 30% по сравнению с фоном (приоритет № 2005107373, решение о выдаче патента от 16.01.06)

Оценка динамики пароксизмальных, психопатологических и ЭЭГ проявлений позволила выделить два этапа ремиссии эпилепсии: этап становления (формирования) ремиссии и этап сформировавшейся ремиссии. При этом с качественной стороны оценивались ремиссии с компенсацией, с субкомпенсацией и с неустойчивой компенсацией состояния, что определяло динамику ремиссии на разных её этапах.

По календарному принципу были выделены следующие варианты ремиссии: 1) до 1 года, 2) от 1 – 2 лет, 3) от 3 – 5 лет, 4) от 5 – 7 лет, 5) свыше 7лет.

Ремиссии до 1 года (2-х лет) характерны для этапа становления ремиссии, так как именно в течение этого срока происходит редукция пароксизмального синдрома - базового проявления болезни. Компенсация состояния на этом этапе неустойчива, подтверждением чему являются возобновление припадков, которые, как правило, наступают аутохтонно либо в результате действия «незначительных» провоцирующих факторов (нарушение режима труда, режима отдыха, режима приёма препаратов и т.д.), отсутствие нормализации ЭЭГ характеристик, признаки субклинического течения эпилептического процесса.

Ремиссии длительностью 3-5 лет и более свойственны этапу уже сформировавшейся ремиссии. Для этого периода характерны стабилизация достигнутого клинического эффекта, завершение регресса ЭЭГ патологических феноменов, определение дальнейшего варианта динамики нейрофизиологических проявлений и психопатологических девиаций. При такой длительности ремиссии начинается снижение доз антиконвульсивной терапии, которое при условии продолжающейся компенсации завершается отменой противосудорожной терапии к 6-7 годам отсутствия припадков.

При состояниях субкомпенсации, чему способствуют провоцирующие факторы, на этом этапе возможны срывы ремиссии. Под срывом ремиссии мы понимаем возобновление приступов, обусловленное действием провоцирующих факторов. Это единичные приступы, возникающие на фоне или вслед за действием провоцирующих агентов. При этом ЭЭГ запись не регистрирует отрицательной динамики, состояние не требует изменения терапии, достаточно удалить провоцирующий агент (ремиссия продолжается).

Под влиянием повторных экзогенных воздействий (инфекции, черепно-мозговые травмы), а в ряде случаев без видимой причины, возникает состояние декомпенсации и наступает рецидив заболевания. При рецидиве заболевания в 78% редебют совпадал с дебютом первых клинических проявлений. В дальнейшем (1-2 мес.) наблюдалось появление полиморфизма припадков, либо их видоизменение с нарастанием частоты приступов вплоть до серийного течения; увеличение патологической активности на ЭЭГ; нередко отсутствовала положительная динамика на адекватное изменение терапевтической схемы.

Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать о разной активности очага патологического возбуждения и разном уровне устойчивости произошедших компенсаторно-восстановительных процессов. Особенности прогноза ремиссии, редукции пароксизмальных и психопатологических расстройств сопряжены с характером сформировавшейся эпилептической системы. Последняя является динамическим образованием, которое, несмотря на отсутствие припадков, продолжает определять ЭЭГ и клинические особенности дальнейшего течения ремиссии.


Качество жизни и качество социальной адаптации больных эпилепсией в период ремиссии припадков


Установлено значительное повышение показателей качества жизни у пациентов в период ремиссии припадков по сравнению с качеством жизни (КЖ) у больных на стадии активно текущего эпилептического процесса. (81,3±4,6 и 70,6±4,4 соответственно). Вместе с тем, оказалось, что достижение ремиссии припадков является определяющим, но не единственным условием повышения качества жизни и социального функционирования больных эпилепсией в этот период. Параметры качества жизни больных во время ремиссии сопряжены с критериями качества самой ремиссии (наличием или отсутствием психопатологических расстройств, приемом противосудорожной терапии). Несмотря на отсутствие припадков, больные продолжают испытывать на себе проявления предубеждения со стороны окружающих, дискриминацию. Они склонны к самостигматизации.

Полуструктурированное интервью показало, что основными причинами неудовлетворенности КЖ являлись сохраняющиеся, несмотря на отсутствие приступов, ограничения, связанные с выбором профессии (27%), получением прав на вождение транспортного средства (39%), необходимостью приема препаратов (52%). По оценке интервьюированных, это постоянно напоминало им о существовании болезни и наводило на мысль о своей неполноценности.

Достоверно большее число больных в стадии ремиссии припадков работали, продолжали обучение в высших и средних специальных учреждениях, большее число имели собственную семью (р<0,01). Среди имеющих семью основными причинами неудовлетворенности являлись продолжающаяся гиперопека, ощущение зависимости от других членов семьи.

Существенное влияние на показатель КЖ в период ремиссии припадков оказывали нарушения когнитивной и аффективной сфер психической деятельности. Показатель КЖ у пациентов с отсутствием депрессии и находящихся в состоянии ремиссии припадков составил 80,1±4,9 балла против 67,0 ± 2,8 балла у больных с наличием субдепрессивного расстройства. Наши данные согласуются с результатами исследований Spitzer M.G. et al. (1997), Cramer J.A. et al. (2003), Суровцевой А.К. (2005), указывающих, что психические нарушения даже на субклиническом уровне вызывают значительное ухудшение параметров КЖ.

Дифференцированные подходы к лечению психопатологических

расстройств у больных эпилепсией в период ремиссии припадков


Дефекты памяти, наличие астенического синдрома, депрессивных расстройств снижали качество жизни больных, что требовало усовершенствования мер их терапии. Одним из основных направлений устранения когнитивных и астенических расстройств является применение нейрометаболических стимуляторов, оказывающих прямое активирующее влияние на интегративные механизмы мозга. Вместе с тем, общеизвестен риск усиления судорожной готовности при применении препаратов ноотропного действия, что сдерживает их широкое использование при лечении больных эпилепсией (Максутова А.Л.,1998; Музыченко А.П., 1998; Калинин В.В. и др., 2004). При этом не изучены нейрофизиологические аспекты действия препаратов этого класса. Все это определило необходимость изучения влияния нового нейрометаболического стимулятора – деанол ацеглумата на клиническую и ЭЭГ картину у больных эпилепсией в период ремиссии припадков. Деанол ацеглумат назначался в течение 30 дней в дозе 10 мл (2 г) в сутки в два приема. Исследование выявило позитивное влияние препарата на функцию внимания в виде усиления его концентрации и повышения устойчивости. Оказалось, что концентрация внимания выросла в среднем в 1,3 раза по сравнению с исходным уровнем, количество ошибок сократилось с 13,8 до 11,3. «Кривая истощаемости» у 76,7% больных свидетельствовала о хорошей устойчивости уровня работоспособности, а сам темп работоспособности вырос с 12,9 мин. до 9,9 мин.

К завершению лечения (30 день) не наблюдалось одновременного количественного роста и нормализации структуры памяти, хотя у части пациентов гармоничное улучшение этих характеристик было отмечено в процессе терапии. Увеличение объема кратковременной непосредственной памяти, вероятно, происходило за счет активации мозговых структур модуляции памяти, что связано с нейростимулирующим механизмом действия препарата. Деанол ацеглумат обнаружил значительную эффективность при устранении астенических расстройств. Средняя сумма баллов по пунктам 1, 5, 12, 16 шкалы общей астении – МFI-20 к 30 дню составила 7,2±1,3 баллов против 14,3±2,1 до лечения (р<0,01); по визуальной аналоговой шкале астении – 2,6 балла против 6,3 соответственно. У большинства больных отмечена тенденция к нормализации структуры ЭЭГ в виде усиления основного ритма, что, с одной стороны, свидетельствует об оптимизации характеристик ЭЭГ, а с другой - подтверждает принадлежность препарата к классу нейрометаболических стимуляторов. Препарат хорошо переносился больными, не снижая порога судорожной готовности и не приводя к срыву ремиссии.

Для коррекции тревожных и депрессивных расстройств были выбраны препараты из различных фармакологических групп (антидепрессанты, транквилизаторы, препараты метаболического действия). Из группы антидепрессантов изучался тимоаналептический эффект и безопасность тианептина. Эффективность тианептина при лечении больных с депрессивным синдромом и дистимическими расстройствами убедительно показана в ряде исследований (Guuelfi J.D.,Dulcire C., Le Moine. P. et al., 1992; Invernizzi G.,Aguglia E.,Bertolino A., et al., 1994; Ollat H., 1994., Мосолов С.Н., Аведисова А.С., Вертоградова О.П. и др., 2004; Изнак А.ф., 2004 и др.). Вместе с тем, работ, касающихся применения тианептина при лечении депрессивных расстройств у больных эпилепсией, встретить не удалось. Препарат назначался на фоне получаемой антиконвульсивной терапии в дозе 25-37,5 мг в сутки, разделенной на три приема. Анализировался этап терапии длительностью четыре недели. Проведенное исследование показало, что тианептин является достаточно безопасным и эффективным средством для лечения депрессивных состояний у больных эпилепсией на разных стадиях её течения. Тианептин не вызывает срыва ремиссии и не приводит к учащению припадков, что, в целом, снимает ограничения в отношении применения данного препарата при эпилепсии. Эффект назначения тианептина наступал уже в первые недели лечения с последующим его равномерным нарастанием. К 7-му дню терапии практически у всех больных по шкале CGI было отмечено «улучшение состояния» (86% от фона). К концу 4-ой недели лечения «значительное улучшение состояния» по шкале CGI в виде редукции депрессивной и тревожной симптоматики регистрировалось в 73% случаев. По мере редукции аффективных нарушений отмечалось улучшение качества жизни. Через четыре недели 72% оценили качество жизни как «отличное» и «хорошее, 15% как «скорее хорошее» и 8% как «умеренное».

Было проведено открытое неконтролируемое стандартизированное исследование антидепрессивной и антитревожной активности препарата из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) – пароксетина. Существуют лишь единичные исследования, посвященные оценке эффективности пароксетина при лечении тревожных и депрессивных расстройств у больных эпилепсией. Данные о безопасности использования препарата в эпилептологической практике отсутствуют. Всего обследовано 23 пациента обоего пола в период ремиссии припадков, длящейся 3,14±2,12 года. Длительнось депрессивного состояния варьировала от 10 до 27 дней (в среднем 15,7±3,6 дня). Средний балл по шкалам CES-D и HDRS до начала терапии составил соответственно 22±1,3 и 13,8±0,6. Продолжительность анализируемого этапа лечения пароксетином составила 4 нед. Препарат назначался per os в суточной дозе 20-30 мг. Значение суммарного балла по шкале HDRS к концу первой недели уменьшилось на 15,8%. В процессе дальнейшей терапии происходила равномерная редукция гипотимии и тревоги, и к концу четвертой недели уменьшение суммарного балла по шкале HDRS по сравнению с исходным уровнем уже составило 62,2%, а число пациентов с положительным эффектом, оцененным по шкале CGI, равнялось 78 %.

Таким образом, оба препарата обнаружили хорошую эффективность при устранении депрессивных состояний у больных эпилепсией. К завершению исследования (28-ой день) значение суммарного балла шкалы HDRS на фоне приема тианептина, и пароксетина уменьшилось в среднем на 8 баллов (рис. 2) по сравнению с исходным уровнем (р<0,001).





Рис.2. Динамика выраженности депрессивных расстройств в процессе терапии тианептином и пароксетином по шкале НDRS


Процент больных с положительным ответом на терапию равнялся соответственно 73 % и 78 %. Редукция депрессивной симптоматики происходила быстрее при лечении пароксетином, хотя различия и не достигали статистически значимой величины. В целом оба препарата хорошо переносились пациентами. Нежелательные эффекты имели, как правило, невыраженный, преходящий характер и отмечались в первые дни приема препаратов с последующей их спонтанной редукцией.

При устранении тревожно-депрессивных состояний изучалось действие комбинированного препарата Магне-В6. В исследование вошли 25 больных эпилепсией обоего пола, в возрасте от 18 до 56 лет. Из них 12 (48%) пациентов находились в периоде ремиссии припадков. Длительность ремиссии составляла от 7 мес. до 4-х лет. Выраженность психопатологической симптоматики по разным шкалам до и в процессе терапии препаратом Магне-В6 представлена в табл. 4.


Табл. 4

Показатели по шкалам	До начала терапии (баллы)	14-й день терапии (баллы)	28-й день терапии (баллы)
Шкала SCL-90 Суммарная оценка Соматизация Обсессии Межличностная чувствительность Депрессия Тревога Агрессивность Фобии	49,4 ± 42,6 5,36 ± 5,84 8,12 ± 5,83 6,32 ± 6,33 9,52 ± 8,01 5,88 ± 7,91 3,4 ± 4,59 2,88 ± 4,74	33,64 ±22,4 (р<0,05) 4,04 ± 4,72 5,68 ± 4,26 (р<0,05) 4,8 ± 4,4 6,8 ± 6,18 (р<0,05) 3,56 ± 3,52 2,64 ± 2,17 1,36 ± 1,52	26,9 ± 24,99 (р<0,001) 3,72 ± 3,66 4,84 ± 4,16 (р<0,001) 3,48 ± 2,96 (р<0,05) 5,04 ± 5,32 (р<0,001) 2,4 ± 3,4 (р<0,01) 1,84 ± 1,6 1,36 ± 2,0
Шкала Zung Депрессия Тревога	34,68 ± 11,13 33,36 ± 11,12	32,08 ± 8,77 29,92 ± 7,15	31,52 ± 10,64 (р<0,05) 28,44 ± 7,96 (р<0,001)
Шкала CGI	2,12 ± 0,6	1,2 ± 0,58	0,64 ± 0,57 (р<0,001)

Примечание: основные показатели отражают значение средних и средне квадратичных отклонений; в скобках величины р даны в сравнении с показателями до начала терапии.


Как свидетельствуют данные таблицы, в процессе терапии отмечалось уменьшение показателей по шкале SCL-90, шкалам Zung для депрессии и тревоги и шкале CGI. Большинство статистически значимых различий по сравнению с фоном были получены на 28-й день терапии. Корреляционный анализ между степенью редукции психопатологической симптоматики по шкале SCL-90 к 28-му дню терапии выявил лишь одну статистически значимую связь с частотой припадков. При этом коэффициент корреляции составил –0,61 (р<0,01). Это означает, что наибольшую эффективность препарата следует ожидать при изначально редких припадках или у лиц на этапе ремиссии припадков.

Полученные результаты показывают, что включение в терапию больных эпилепсией препарата Магне-В6 приводит к достоверным изменениям психического состояния. Положительные сдвиги начинают проявляться с 14-го дня терапии и достигают статистически значимого уровня к 28-му дню лечения. Это проявляется как в показателях субъективной оценки (по шкалам Zung и SCL-90), так и при клинической оценке состояния врачом (шкала CGI).

Помимо медикаментозного лечения проводилась психотерапевтическая коррекция (рациональная, суггестивная, семейная психотерапия, аутотренинг). Приоритетной была рациональная психотерапия, акцентированная на изменение «внутренней картины болезни».

Проводимые мероприятия позволили улучшить физическое и психическое состояние больных, что нашло отражение в повышении показателей субшкал «здоровье», «семья», «душевный покой», «материальный достаток» шкалы качества жизни.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Полученные данные свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к оценке состояния ремиссии болезни, направленного не только на устранение припадков, но и нормализацию психической и социальной сфер. Наряду с клинической оценкой состояния ремиссии необходимо учитывать ЭЭГ показатели, которые обладают при эпилепсии особой информативностью. Периодически проводимые ЭЭГ исследования в период ремиссии припадков позволяют выявить субклиническое течение эпилепсии (16%), а также функциональные изменения в структурах мозга, которые отвечают за психические функции. В связи с этим достижение ремиссии припадков не всегда означает ремиссию эпилепсии. Правомерно выделение ремиссии припадков и ремиссии самой болезни, что согласуется с мнением С.А. Громова (2004). Под ремиссией болезни следует понимать состояние, характеризующееся не только отсутствием припадков, но и тенденцией к нормализации ЭЭГ показателей, ослаблением выраженности (либо отсутствием прогрессирования) психических нарушений, что способствует повышению качества жизни больных и создаёт условия для их социального восстановления. Различные этапы фармакотерапии (фармакотерапия в объеме, обеспечившем достижение ремиссии; этап снижения антиконвульсивной терапии и этап «полной отмены» противосудорожной терапии) в период ремиссии припадков отражают качественную сторону уровня устойчивости компенсаторного процесса.

В зависимости от представленности и выраженности диагностических критериев ремиссия эпилепсии может быть полной и частичной; от представленности этих характеристик на разных этапах ремиссии – стабильной и нестабильной; с учетом её срока – кратковременной и длительной; в зависимости от пути достижения – спонтанной и терапевтической. Дополнительным показателем, отражающим качество терапевтической ремиссии, является этап фармакотерапии. В основу предлагаемой типологии ремиссии положен многоуровневый подход, включающий диагностические критерии ремиссии, длительность и устойчивость достигнутого состояния. Предлагаемая типология ремиссии включает в себя не только актуальное состояние больного, но и динамику клинических и нейрофизиологических проявлений болезни. На основании выявленных закономерностей формирования и течения ремиссии при эпилепсии выделены следующие категории: срыв ремиссии и рецидив болезни, что нашло отражение в таких характеристиках как стабильная и нестабильная ремиссия. Это позволило разграничить понятия длительная и кратковременная, стабильная и нестабильная ремиссия.


Типы ремиссии


1. Неполная, нестойкая, кратковременная

1.1 На фоне адекватной медикаментозной терапии

1.2 На фоне отсутствия медикаментозной терапии

2. Неполная, нестойкая, длительная

2.1 На фоне адекватной медикаментозной терапии

2.2 На фоне снижения доз медикаментозной терапии

2.3 На фоне отсутствия медикаментозной терапии

3. Неполная, стойкая, кратковременная

3.1 На фоне адекватной медикаментозной терапии

3.2 На фоне отсутствия медикаментозной терапии

4. Неполная, стойкая, длительная

4.1 На фоне адекватной медикаментозной терапии

4.2 На фоне снижения доз медикаментозной терапии

4.3 На фоне отсутствия медикаментозной терапии

5. Полная, нестойкая, кратковременная

5.1 На фоне адекватной медикаментозной терапии

5.2 На фоне отсутствия медикаментозной терапии

6. Полная, нестойкая, длительная

6.1 На фоне адекватной медикаментозной терапии

6.2 На фоне снижения доз медикаментозной терапии

6.3 На фоне отсутствия медикаментозной терапии

7. Полная, стойкая, кратковременная

7.1 На фоне адекватной медикаментозной терапии

7.2 На фоне снижения доз медикаментозной терапии

7.3 На фоне отсутствия медикаментозной терапии

8. Полная, стойкая, длительная

8.1 На фоне адекватной медикаментозной терапии

8.2 На фоне снижения доз медикаментозной терапии

8.3 На фоне отсутствия медикаментозной терапии


Примечание:

1. Полная ремиссия включает отсутствие припадков, регресс (отсутствие) психопатологических расстройств, полную социальную адаптацию, нормализацию показателей ЭЭГ.
   

2. Неполная ремиссия имеет несколько вариантов:
   

1) отсутствие припадков, регресс психопатологических расстройств, полная социальная адаптация, отсутствие нормализации показателей ЭЭГ.

2) отсутствие припадков, нормализация показателей ЭЭГ, полная социальная адаптация, отсутствие регресса (либо появление) психопатологических расстройств.

3) отсутствие припадков, регресс психопатологических расстройств, отсутствие нормализации показателей ЭЭГ, неполная социальная адаптация.

4) отсутствие припадков, полная нормализация показателей ЭЭГ, отсутствие регресса (либо появление) психопатологических расстройств, неполная социальная адаптация.

5) отсутствие припадков, полная социальная адаптация, отсутствие регресса (либо появление) психопатологических расстройств, отсутствие нормализации ЭЭГ показателей.

6) отсутствие припадков, отсутствие нормализации показателей ЭЭГ, отсутствие регресса психопатологических расстройств, неполная социальная адаптация (социальная дезадаптация).


ВЫВОДЫ

1. 
   Ремиссия эпилепсии – это состояние, характеризующееся отсутствием припадков, тенденцией к нормализации ЭЭГ показателей, ослаблением выраженности (либо отсутствием прогрессирования) психических нарушений, что, в свою очередь, способствует повышению качества жизни больных и создаёт условия для их социального восстановления. Это сложный динамический процесс, включающий механизмы адаптации, восстановления и компенсации, клинико-нейрофизиологические проявления которых отражают различные варианты изменения мозговой нейродинамики и в отношении здоровья могут носить не только положительный (регресс пароксизмальных расстройств, психических и ЭЭГ девиаций), но и отрицательный характер (возникновение аффективных нарушений после исчезновения припадков).
   
2. Благоприятными прогностическими факторами становления ремиссии являются давность заболевания, не превышающая 1 год; положительный ответ на назначение первого антиконвульсанта в малых или средних дозах; идиопатическая форма эпилепсии; дебют болезни с приступов генерализованного типа; правосторонняя локализация очага патологической активности при парциальных формах эпилепсии; отсутствие сопутствующей соматической и постнатальной патологий; хорошая семейная и трудовая адаптация. Сочетание нескольких из этих факторов повышают вероятность наступления ремиссии.
   
3. Среди причин возобновления припадков ведущее место занимают неадекватная тактика антиэпилептической терапии и нарушения предписаний врача самим больным. Устранение этих причин в значительной мере определяет успешность профилактики рецидивов эпилепсии.
   

При криптогенной и идиопатической формах эпилепсии рецидивы заболевания возникают чаще, чем при симптоматической эпилепсии (в 43,2%; 40,5% и 16,3% случаев соответственно), что подчеркивает сопряженность рецидивов с формой эпилепсии.

4. На этапе становления ремиссии отмечаются два варианта регресса пароксизмальных расстройств: критический (32,6%) и литический (67,4%). Критический вариант характеризуется быстрым исчезновением всех типов припадков на фоне медикаментозной терапии. Средняя длительность литического варианта составляет 0,7±0,2 года.
   

Сроки формирования ремиссии припадков тесно связаны с длительностью заболевания, возрастом дебюта, частотой припадков, длительностью промежутка времени от установления диагноза до начала терапии и не зависят от типа припадков.

На этапе сформировавшейся ремиссии возможно возникновение припадка, что может являться как отражением срыва ремиссии, не требующего коррекции лечения, так и рецидива заболевания, требующего повышения доз антиэпилептической терапии.

5. Психические расстройства у больных эпилепсией во время ремиссии припадков встречаются в 79% случаев. Они представлены когнитивными нарушениями (65,3 %), депрессивными состояниями (45,3%), дисфориями (6%), тревожными (26.6%), обсессивными (17,3%) расстройствами и изменениями личности (30,7%).
   

1. Динамика психопатологических расстройств, наблюдающаяся после регресса припадков, представлена тремя вариантами.
   

Для первого характерно уменьшение выраженности психических нарушений с тенденцией к полной их редукции. По мере увеличения срока ремиссии происходит нормализация показателей памяти (р<0,05), улучшается концентрация внимания, полностью или частично редуцируются тревожно – фобические (р<0,001) и обсессивные (р<0,01) расстройства.

При втором варианте психопатологические изменения сохраняются на прежнем уровне или незначительно редуцируются. С увеличением периода отсутствия припадков не происходит статистически значимого (р>0,05) улучшения темпа психической деятельности, оцениваемого временем выполнения корректурной пробы. Не зависит от устойчивости и длительности ремиссии динамика панических расстройств.

Для третьего варианта характерно появление новых

психопатологических расстройств, прежде всего, аффективных.

5.2. По условиям возникновения, течению и ответу на фармакотерапию аффективные расстройства во время ремиссии припадков включают:

- депрессивное расстройство, являющееся выражением собственно эпилептического процесса;

- «органическое депрессивное расстройство»;

- «расстройство адаптации с депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами».

Развитие депрессивных расстройств идет по различным механизмам: при первом указанные нарушения «запускаются» фокальной эпилептиформной активностью (депрессивное расстройство как выражение собственно эпилептического процесса); при втором – они являются отражением органической патологии («органическое депрессивное расстройство»); при третьем – в их основе лежат различные реакции личности на болезнь либо на дополнительные психотравмирующие воздействия («расстройство адаптации депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами»).

2. Изменения личности во время ремиссии встречаются в 30,7%. В большинстве случаев (91 %) они носят невыраженный характер и не обнаруживают прогрессирования. Отсутствие выраженных изменений личности определяет, в целом, сохранную «систему отношений», что является благоприятным в социальном плане фактором.
   
3. Регресс патологических изменений ЭЭГ проходит поэтапно. Первый этап характеризуется уменьшением или исчезновением эпилептиформной активности. На втором этапе наблюдается исчезновение патологической разрядной активности не только на ЭЭГ покоя, но и при проведении стандартных функциональных нагрузок. Средняя длительность двух этапов составляет 1,6±0,3 года. На этапе сформировавшейся ремиссии в 24% случаев отмечается нормализация амплитудно-частотных параметров ЭЭГ, в 41% остаётся гиперсинхронизация основных ритмов ЭЭГ, а в 35% - их десинхронизация.
   

Диагностическим критерием качества ремиссии, основанным на проведении информационно-стрессовой нагрузки при ЭЭГ исследовании, является изменение показателя реактивности бета-ритма в виде увеличения его более 30% по сравнению с фоном (приоритет № 2005107373, решение о выдаче патента от 16. 01. 06).

4. Достижение ремиссии припадков, отсутствие прогрессирования изменений личности способствуют социальному восстановлению, повышению трудоспособности и семейной адаптации больных.
   

Дифференцированный подход к устранению психических нарушений, включающий наряду с рациональным выбором психофармакологических средств, методы психотерапевтической коррекции, позволяет повысить качество ремиссии и качество жизни больных эпилепсией.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 
   Лечение эпилепсии должно начинаться с монотерапии. При отсутствии эффекта от адекватно назначенного, с учетом типа припадков и формы эпилепсии, препарата второго выбора целесообразно переходить на комбинированное лечение, что обеспечивает достижение контроля над припадками в 19,3% случаев. При частых полиморфных припадках рациональная политерапия оправдана изначально.
   
2. Определяющим критерием дозировки антиконвульсанта должны являться клинические данные. Общепринятые показатели уровня АЭП в крови представляют собой среднестатистические значения, которые не всегда совпадают с индивидуальными показателями.
   
3. Ремиссия припадков является важным, но недостаточным фактором повышения качества жизни и социальной адаптации больных эпилепсией. Качество жизни во время ремиссии зависит от наличия или отсутствия психопатологических расстройств, а также необходимости приема противосудорожной терапии. Тактика ведения больного во время ремиссии включает профилактику рецидивов припадков, устранение возможных психических девиаций, что способствует повышению качества ремиссии и качества жизни больных.
   

3.1.Эффективными и безопасными средствами для устранения

депрессивных состояний являются тианептин и пароксетин.

Применяемые в средне терапевтических дозах (25-37,5 мг/сутки; 20-30

мг/сутки соответственно) эти препараты не вызывают срыва ремиссии

и не снижают порог судорожной готовности.

3.2.Достоверно позитивное влияние на астеническую и субдепрессивную

симптоматику оказывает Магне-В₆.

Нейрометаболический стимулятор – деанол ацеглумат эффективен при

устранении астенических расстройств, он не приводит к срыву

ремиссии.

4. Во время ремиссии больные эпилепсией продолжают испытывать проявления предубеждения со стороны окружающих, подвергаются дискриминации, они склонны к самостигматизации. Это приводит к развитию психогенно обусловленных депрессивных расстройств, при устранении которых, помимо медикаментозного лечения, необходимо проводить психотерапевтическую коррекцию. Приоритетной является рациональная психотерапия, ориентированная на изменение «внутренней картины болезни».
   

5. Антиконвульсивная терапия во время ремиссии припадков предусматривает сохранение терапевтической схемы, благодаря которой была достигнута ремиссия. Замена антиэпилептических препаратов должна проводиться только при появлении достаточно выраженных побочных эффектов. К снижению доз противосудорожных средств можно приступить при отсутствии припадков не менее 4-5 лет. Осуществлять снижение следует постепенно, в течение 1,5-2 лет с учетом динамики показателей ЭЭГ и психического статуса. Отмена антиэпилептических препаратов возможна при полной, стойкой, длительной ремиссии.

6. В целях повышения диагностической информативности ЭЭГ исследования у больных эпилепсией во время ремиссии припадков, наряду с традиционными функциональными пробами, рекомендуется проводить эмоционально-стрессовую и информационно-стрессовую нагрузки.


СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 
   Влияние родительской отягощенности эпилепсией на формирование ЭЭГ особенностей детей. //Ж. АПН. Дефектология – 1990 - №3 – С.23-28. (в соавт. с И.А. Носатовским, Э.С. Ополинским).
   
2. Лечение аффективных расстройств в клинике эпилепсии: Методические рекомендации - М.: Московский НИИ психиатрии МЗ РФ, 1993. - 24с. (в соавт. с А.Л. Максутовой, А.И. Болдыревым и др.).
   
3. Профилактика повторных фебрильных припадков и угрозы развития эпилепсии.// Материалы Съезда, 12-го, психиатров России. – М., 1995 – С.340-341 (в соавт. с И.А. Носатовским, В.Е. Бовой).
   
4. Экстремальные ситуации и эпилепсия. //Материалы международной научно-практической конференции: Неотложная психиатрическая помощь в зоне катастроф и кризисных состояний. – Владивосток-Томск, 1996 – С. 30-32 (в соавт. с А.Л. Максутовой).
   
5. Принципы и формы реабилитации больных эпилепсией с психическими нарушениями: Пособие для врачей - М.: Московский НИИ психиатрии МЗ РФ, 1997.- 23с. (в соавт. с А.Л. Максутовой, Е.В. Железновой и др.)
   
6. Кломипрамин при лечении аффективных расстройств в клинике эпилепсии. //Материалы Российского 4-го национального конгресса: Человек и лекарство – М., 1997 – С. 79 (в соавт. с А.Л. Максутовой, Е.В. Железновой и др.).
   
7. Принципы терапии больных эпилепсией с психическими нарушениями// Материалы Российской научно-практической конференции: Современные методы диагностики и лечения эпилепсии – Смоленск, 1997.- С.40 (в соавт. с А.Л. Максутовой, Е.В. Железновой и др.).
   
8. Место антиконвульсантов ретардированного действия в лечении больных эпилепсией с психическими нарушениями // Материалы Российской научно-практической конференции: Современные методы диагностики и лечения эпилепсии – Смоленск, 1997.- С.54 (в соавт. с А.Л. Максутовой, Е.В. Железновой и др.).
   
9. Психотерапия в комплексном лечении больных эпилепсией // Материалы Российской научно-практической конференции: Современные методы диагностики и лечения эпилепсии – Смоленск , 1997 - С.55.
   
10. Поддерживающая фармакотерапия в амбулаторной практике и задачи улучшения качества жизни больных эпилепсией // Социальная и клиническая психиатрия. – 1998 - №3 - С.82-85. (в соавт. с А.Л. Максутовой, Е.В. Железновой и др.).
    
11. Коаксил в комплексном лечении больных эпилепсией // Тезисы докладов 7 Российского Национального Конгресса: Человек и лекарство - М., 1998.- С.272. (в соавт. с А.Л. Максутовой).
    
12. EEG in Children of parents with Epilepsy //J. Epilepsia, Vol. 39, S.2, 1998, P.15. (with I.A. Nosatovskiy)
    
13. Estimation of Normothymic Action of AEDs in Epilepsy Treatment //J. Epilepsia, Vol. 39, S.2, 1998, P.107-108. (With E. Yeleznova, E.L. Maksutova et. al.).
    
14. Подходы к отмене противосудорожной терапии при эпилепсии: Материалы Съезда, 13-го, психиатров России - М., 2000 - С.192. (в соавт. с И.А. Носатовским, А.Л. Максутовой).
    
15. Объемы применения отдельных антиконвульсантов в специализированном эпилептологическом стационаре (не выборочное изучение): Материалы Съезда, 13-го, психиатров России - М., 2000 - С.185. (в соавт. с А.Л. Максутовой и др.).
    
16. Оптимизация терапии больных эпилепсией тегретолом-ЦР //Ж. Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. - №6 – С.232-234. (в соавт. с В.В. Калининым, Е.В. Железновой и др.)
    
17. Аффективные расстройства у больных эпилепсией // Аффективные и шизоаффективные расстройства: Материалы Российской конференции. – М., 2003 - С.89-90.
    
18. Применение топамакса при лечении резистентной парциальной эпилепсии. // Ж.. Неврол. и Психиатр. - 2003, вып. 9 - С.48-53. (в соавт. с В.В. Калининым, Е.В. Железновой и др.).
    
19. Влияние нейрометаболического стимулятора нооклерина на ЭЭГ картину больных эпилепсией // Клинические исследования лекарственных средств: Международная конференция, 4-ая; Тезисы докладов. - М., 2004 - С. 191-192. (в соавт. с Т.С. Мельниковой).
    
20. ЭЭГ у больных эпилепсией с аффективными расстройствами в стадии ремиссии припадков //Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Материалы Российской конференции – М, 2004 - С. 198-199. (в соавт. с Т.С. Мельниковой).
    
21. Формы стационарной помощи на модели специализированного эпилептологического отделения // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Материалы Российской конференции – М, 2004 - С. 200. (в соавт. с Н.А. Понамаревой и др.).
    
22. Ремиссии при эпилепсии // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Материалы Российской конференции – М, 2004 - С.201-202.
    
23. Клинико-электрофизиологический анализ патологической системы у больных эпилепсией в ремиссии // Дизрегуляционная патология органов и систем. Российский конгресс, 3-ий, по патофизиологии с международным участием. Тезисы докладов. - М., 2004 - С. 11. (в соавт. с В.Н. Красновым, Т.С. Мельниковой).
    
24. Применение препарата МагнеВ6 для лечения тревожно-депрессивных состояний у больных эпилепсией. // Ж. Неврол., Психиатр. - 2004.- Т.104- № 8- С.51-55 ( в соавт. с В.В. Калининым и др.).
    
25. Монотерапия парциальных форм эпилепсии топамаксом //Ж., Неврол. и Психиатр. – 2004. - Т. 104 - №7- С. 35-38. (в соавт. с В.В. Калининым, Е.В. Железновой и др.).
    
26. Место топамакса в лечении больных эпилепсией с психическими расстройствами // Ж. Российский психиатрический журнал. – 2004. – В. 4 – С. 65-67.
    
27. Влияние нооклерина на функцию памяти и внимания у больных эпилепсией в ремиссии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. – T. 15. – №1. – С.65-68.
    
28. Клиническая эффективность и безопасность препарата нооклерин в коррекции расстройств памяти и внимания у больных эпилепсией в ремиссии // Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство», 12-ый. Тезисы докладов. - М., 2005.- С.530.
    
29. Clinical encephalographic analysis of the use of nooclerin with patients suffering from epilepsy //J. European Neuropsychopharmacology – 2005. - Vol. 15. - S. 2. - P.224. (With Т.С. Melnikova, V.N. Krasnov).
    
30. Depressive Disorders in Patients with Epilepsy During Remission // J., Epilepsia. – 2005. - Vol. 46 - S. 6. - S.342.
    
31. Guality of Life in patients with epilepsy // World Congress, 13, of Psychiatry. – Cairo, 2005. - P. 759. (With V. Kalinin, V. Krasnov).
    
32. Применение противоэпилептических препаратов нового поколения в психоневрологической практике: Пособие для врачей. – М.: Московский НИИ психиатрии МЗ РФ, 2005. – 19с. (в соавт. с В.В. Калининым, Е.В. Железновой и др.).
    
33. Психические расстройства при эпилепсии: Пособие для врачей. – М.: Московский НИИ психиатрии МЗ РФ. - 2005. – 27с. (в соавт. с В.В. Калининым, Е.В. Железновой и др.).
    
34. К вопросу о природе депрессивных расстройств у больных эпилепсией в ремиссии // Научно-практическая конференция, 2-ая, неврологов и нейрохирургов Юга России. Сборник научных трудов. - Ростов., 2005 - С. 137.
    
35. Спектральный анализ ЭЭГ у больных эпилепсией в стадии ремиссии припадков// Материалы Съезда, 14-ого, психиатров России. – М., 2005. – С. 247-248. (в соавт. с Т.С. Мельниковой).
    
36. Динамика пароксизмальных и психопатологических расстройств у больных эпилепсией на стадии становления ремиссии//Материалы Съезда, 14-ого, психиатров России. – М., 2005. – С. 250.
    
37. Нооклерин в коррекции астенических расстройств у больных эпилепсией: Материалы Съезда, 14-ого, психиатров России. – М., 2005. – С. 247. (в соавт. с С.В. Лубсановой, Т.С. Мельниковой).
    
38. Аффективные нарушения в клинике эпилепсии //Ж. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. – 2005. – Т.7, №6. – С.341-343.
    
39. Способ диагностики качества ремиссии / Приоритет №2005107373. Решение о выдаче патента от 16.01.06 (в соавт. с Т.С. Мельниковой, В.Н. Красновым).
    
40. Закономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии.//Ж. Психиатрия. – 2006. - №1 – С. 32-38.
    
41. Динамика патологического процесса с позиции дизрегуляторной патологии// В кн.: Дизрегуляционная патология нервной системы /Под ред. академика РАМН Е.И. Гусева и академика РАМН Г.Н. Крыжановского. (в соавт. с В.Н. Красновым, Т.С. Мельниковой). – М., 2006. (в печати)