Закономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии
| Вид материала | Закон |
- А. А. Баранов 2008 г, 939.73kb.
- Травы народной медицины с анатацией, 508.67kb.
- Задачи занятия Врезультате освоения теоретической части данной темы студент должен, 413.9kb.
- Экзаменационный билет, 214.1kb.
- Заболевания органов дыхания, 4.3kb.
- Основные понятия общей патологии, 143kb.
- Тема Муниципальное право в системе, 413.53kb.
- «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», 430.78kb.
- Пояснительная записка составитель: кандидат юридических наук, старший преподаватель, 209.64kb.
- Автореферат разослан 2007г, 308.53kb.
На правах рукописи
РОГАЧЕВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА
ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ РЕМИССИИ
ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
Специальности: 14.00.18 – «Психиатрия» (медицинские науки)
14.00.13 – «Нервные болезни» (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2006
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный консультант:
Доктор биологических наук Т.С. Мельникова.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Войцех
Доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Незнамов
Доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Авакян
Ведущая организация:
Государственное учреждение «Научный центр психического здоровья» РАМН
Защита состоится « 28 » июня 2006 г. в ______ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан «____ » _____________2006 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Д 208.044.01
кандидат медицинских наук Т.В. Довженко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Эпилепсия – одно из наиболее распространенных заболеваний ЦНС. По данным Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE), около 2% населения планеты страдает эпилепсией. В России эта цифра достигает 2,5 млн. человек (В.И. Гузева, 2004). Согласно докладу ВОЗ (2001), важное значение при эпилепсии имеют вопросы инвалидности, которая занимает одно из первых мест среди болезней ЦНС. В европейском регионе, в котором насчитывается 4,5 млн. больных эпилепсией, ежегодная стоимость лечения одного пациента составляет 4000 € (данные Global campaign against epilepsy, 2002). Годичная «стоимость» эпилепсии для России по минимальным и заниженным стандартам составляет около 5 млрд. рублей, из которых около половины приходятся на непрямые расходы, такие как трудовая незанятость, потеря рабочего времени, связанные с болезнью и др. (М.В. Кузьминова, 2004).
Успехи в области фармакотерапии эпилепсии открыли новые возможности в лечении ранее труднокурабельных приступов, изменили парадигму эффективности терапевтического процесса, сместив цель терапии к достижению ремиссии. С другой стороны, в последние годы отмечен патоморфоз течения ряда болезней в сторону его сдвига «на ослабленный, облегченный амбулаторный уровень» (Г.Я. Авруцкий, 1976, 1981). Не явилась исключением и эпилепсия (А.И. Болдырев, 1985, 1997; М.Ш. Вольф, 1991; А. Максутова, В. Фрошер, 1998; Е. Leppik, 2001). Ремиссия выделилась в самостоятельную проблему эпилептологии, определив круг теоретических и практических вопросов, требующих своего решения. В литературе имеются сведения о типологии ремиссии эпилепсии, прогнозе ремиссии, причинах, способствующих её срыву (А.И. Фридлянский, 1976; А.И. Болдырев, 1985; В.А. Карлов, 2001, 2004; Н.Ю. Перунова, 2003; Л.Р. Зенков, 2001, 2003; Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков, 2004; П.Н. Власов, 2004; К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, и др., 2004; С.А. Громов, 2004; H. Todt, 1984; H. Vespignani, 1986; D. Janz, S. Waltz, 1994; P. Wolf, Y. Inoue, 2002; P. Kwan, 2003). Однако полученные данные и их интерпретации носят, как правило, констатирующий и противоречивый характер.
В настоящее время отсутствуют четкие представления в отношении квалификации ремиссии эпилепсии, её дефиниции. Не разработаны аспекты терапии и социальной реабилитации больных при достижении ремиссии припадков. Большинство эпилептологов подразумевает под ремиссией болезни период отсутствия припадков (Г.С. Бурд, 1995, П.А. Темин, М.Ю. Никонорова, 1997; Е.И. Гусев, Ю.Б. Белоусов и др. 2000; Л.Р. Зенков 2002; А.А. Баранов 2003; D.M. Freiman, Y.Q. Walsh 1983; E.H. Reynolds 1987; K. Siebelin 1989). Лишь немногие в понятие ремиссии включают не только динамику пароксизмальных расстройств, но и нормализацию психических девиаций, понимая под этим отсутствие прогрессирующих изменений личности и нарастания мнестико-интеллектуального дефекта (L. Oller-Daurella, 1975; С.А. Громов, 1995; А.И. Болдырев, 2000). На наш взгляд, эта точка зрения является наиболее оправданной, т.к. непароксизмальные психопатологические расстройства при эпилепсии подчас являются единственной причиной, приводящей к дезадаптации больного в семье, в быту, на производстве (Л.И. Круглова, 1968; А.И. Болдырев, 1981, 2003; W.A. Hausers, 1983; B.S. Meldrum, 1989; С.А. Громов, 1987,1991; M.R. Trimble, 2000).
Выделение идиопатических возраст-зависимых форм эпилепсии и первые шаги по изучению прогноза при них позволили Freiman D.M., Walsh Y.Q. (1983) предложить понятие курабельной эпилепсии. Однако длительное наблюдение за больными обнаружило, по данным Ambrosetto G. (1985), Loisea P. (1988), возможность рецидивов приступов спустя 3 – 10 лет с момента наступления ремиссии. Lerman P. (1992) рассматривает рецидив болезни во взрослом возрасте как возникновение эпилепсии de novo.
Противоречивы данные и в отношении возможности достижения ремиссии у больных с различными типами приступов. Так, Болдырев А.И. (1985) считает, что вторично-генерализованные припадки более благоприятны, чем первично-генерализованные, в то время как Карлов В.А. (1985) полагает, что генерализованные судорожные припадки имеют лучший прогноз. В связи с успехами, достигнутыми в лечении эпилепсии, все более актуальной становится разработка критериев и способов завершения противоэпилептической терапии, оценки качества жизни больных в ремиссии.
Важным для определения закономерностей становления и течения ремиссии является изучение характера биоэлектрической активности головного мозга у больных эпилепсией в период клинической ремиссии. В литературе, посвященной ЭЭГ исследованиям при эпилепсии, имеются лишь не- многочисленные сообщения, касающиеся этого вопроса (В.А. Михайлов, 1987; С.А. Громов, Ю.В. Попов, 1995; Л.Р. Зенков, 1996, 2002; K. Siebelin, 1998; D. Jans, 2002).
Если о дезорганизующей роли эпилептического очага в работе головного мозга хорошо известно (В.М. Угрюмов с соавт., 1976; Г.Н. Крыжановский, 1980; А.И. Чубинидзе, М.А. Чубинидзе, 1982; В.П. Берснев с соавт., 1993, 2004), то вопрос, какие психопатологические и электрофизиологические изменения происходят в сформировавшейся системе, когда действием противоэпилептических препаратов оказывается «заблокированным» эпилептический очаг, остается пока не изученным.
Цель исследования – установление клинических и нейрофизиологических закономерностей формирования и течения ремиссии при эпилепсии для повышения её качества.
Задачи исследования:
Выявить факторы, предопределяющие прогноз развития ремиссии эпилепсии и возможность рецидивов заболевания.
- Выявить особенности психопатологических расстройств у больных эпилепсией в период ремиссии припадков.
- Изучить особенности и степень выраженности когнитивных расстройств у больных в период ремиссии припадков в зависимости от формы эпилепсии, типа припадков, длительности заболевания, характера антиэпилептической терапии.
- Оценить динамику клинических и электроэнцефалографических показателей на разных этапах ремиссии эпилепсии и разработать способ диагностики качества ремиссии.
- Разработать критерии оценки состояния ремиссии.
- Оценить качество жизни и социальной адаптации больных на разных этапах течения эпилептического процесса.
- Разработать принципы и тактику лечения в период ремиссии и оценить их влияние на качество жизни и социальную адаптацию больных эпилепсией.
Научная новизна исследования. Впервые c позиций единой методологии проведено комплексное изучение ключевых аспектов ремиссии эпилепсии, включающее определение факторов её прогноза, структурно-динамический анализ клинико-нейрофизиологических нарушений, разработку терапии, установление условий, влияющих на качество жизни и социального функционирования. Установлен ряд клинических и нейрофизиологических закономерностей формирования и течения ремиссии эпилепсии, позволивших разработать способ диагностики качества ремиссии, типологию ремиссии эпилепсии и стратегию лечебно-профилактических мероприятий на различных этапах ремиссии. Среди аффективных расстройств при эпилепсии впервые выделены и описаны депрессивные расстройства, возникновение и динамика которых, а также регистрация на ЭЭГ фокальной эпилептиформной активности при отсутствии припадков позволяет считать их выражением собственно эпилептического процесса. Впервые ремиссия эпилепсии рассматривается как процесс, включающий механизмы адаптации, компенсации и восстановления, клинико-нейрофизиологические проявления которых отражают различные варианты изменения мозговой нейродинамики и могут носить не только положительный, но и отрицательный характер.
Практическая значимость работы. Полученные данные могут быть использованы в практической деятельности психиатров, неврологов, психологов, психотерапевтов при оказании помощи больным эпилепсией в период ремиссии, включая применение дифференцированных диагностических и терапевтических подходов, а также органами здравоохранения и социального обеспечения при решении вопроса о социально-трудовой адаптации и реабилитации, в том числе о профессиональном обучении, рациональном трудоустройстве и переквалификации больных эпилепсией.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ремиссия эпилепсии – сложный и вариабельный процесс, включающий механизмы адаптации, восстановления и компенсации, клинико-параклинические проявления которых отражают различные варианты произошедших в ЦНС изменений, последние могут носить не только положительный, но и отрицательный характер.
- Прогноз ремиссии, особенности редукции пароксизмальных расстройств, динамика электроэнцефалографических и психопатологических нарушений, а также уровень устойчивости компенсаторно-восстановительных процессов в головном мозге, сопряжены с характером сформировавшейся эпилептической системы. Последняя является динамической организацией, которая, несмотря на длительное отсутствие припадков, продолжает определять нейродинамические и клинико-психопатологические особенности периода ремиссии.
- Оценка состояния ремиссии эпилепсии должна основываться на комплексном подходе, учитывающем не только отсутствие припадков, но и психическую, а также социальную составляющую болезни. Достижение ремиссии припадков не всегда означает ремиссию эпилепсии. Во время ремиссии наряду с клинико-психопатологической оценкой состояния необходимо учитывать фоновые электрофизиологические показатели и их изменения, возникающие под влиянием функциональных нагрузок, в том числе эмоционально-стрессовой и информационно-стрессовой, которые несут особо значимую информацию о качестве ремиссии.
Апробация работы. Основные материалы и положения диссертации обсуждены на: Российской конференции «Проблемы внебольничной психиатрии» (Москва,1997), Российской конференции «Современные методы диагностики и лечения эпилепсии» (Смоленск,1997), 3-ем Европейском конгрессе эпилептологов (Варшава, 1998), Российской конференции «Экзогенно-органические и соматогенные психические расстройства» (Москва, 1999), 13-ом съезде психиатров России (Москва, 2000), 4-ом съезде неврологов России (Казань, 2001), Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), 3-ем Российском конгрессе по патофизиологии с Международным участием (Москва, 2004), 8-ом Европейском конгрессе нейропсихофармакологов (Москва, 2005), 12-ом Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), 26-ом Международном конгрессе эпилептологов (Париж, 2005), 13-ом Международном конгрессе психиатров (Каир, 2005), 14-ом съезде психиатров России (Москва, 2005), Заседании Ученого Совета Московского НИИ психиатрии (февраль, 2006).
Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Московской клинической психиатрической больницы №4 им. П.Б. Ганнушкина, ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», городской клинической больницы №40 Департамента здравоохранения г. Москвы, Липецкой областной психоневрологической больницы №1, городской поликлиники №202 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», на кафедре психиатрии с циклом клинической психофармакологии и психосоматики ФУВ РГМУ РОСЗДРАВА.
По материалам диссертации опубликованы 39 работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 406 источников, и приложения. Работа изложена на 319 страницах, иллюстрирована 23 рисунками и 70 таблицами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе Федерального Эпилептологического центра и отделения экзогенно-органических нарушений и эпилепсии Московского НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию было проведено обследование трех групп взрослых больных (всего 373 человека), у которых в соответствии с критериями МКБ-10, G-40 диагностировалась эпилепсия и 32 здоровых испытуемых. Критериями исключения из исследования являлись дети больные эпилепсией и пациенты с припадками не эпилептической природы.
Основную группу составили 150 больных эпилепсией обоего пола, у которых в течение длительного времени отсутствовали припадки: 67 (44,7%) мужчин и 83 (55,3%) женщины. Средний возраст обследуемых составлял 27,6 ± 3,1 лет. Средняя длительность заболевания к моменту достижения ремиссии составила 5,41±0,7 года. Длительность ремиссии варьировала от 0,5 до 10 и более лет и в среднем составляла 4,78 лет. 65 (43,7%) человек находились на этапе фармакотерапии, обеспечившей достижение ремиссии, 51 (34%) человек – на этапе снижения антиконвульсивной нагрузки и 34 (22,7%) - без антиконвульсантов (на стадии полной отмены противосудорожной терапии).
Для выявления предикторов становления ремиссии, оценки качества жизни и социальной адаптации больных, на разных этапах течения эпилептического процесса, были обследованы 150 пациентов (1-ая контрольная группа) с активно текущим эпилептическим процессом (безвыборочное исследование). Мужчин – 73 (48,7%); женщин – 77 (51,3%). Средний возраст – 30,1 ± 1,8 года. Средняя длительность заболевания к моменту исследования составляла 13,1± 3,4 лет.
Для изучения причин срыва ремиссии из 1398 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике эпилепсии Московского НИИ психиатрии в 1999-2003гг., отобраны 73 пациента (2-ая контрольная группа), в анамнезе которых отмечалось наличие ремиссии припадков. Мужчин – 35 (47,9%); женщин – 38 (52,1%). Средний возраст составил 25,9±2,7 лет, средняя длительность ремиссии – 2,6±0,3 лет. У 9 (12,3%) больных отмечалось две ремиссии припадков разной продолжительности, у 64 (87,7%) пациентов за время болезни был один период ремиссии. Средняя длительность заболевания к моменту исследования составляла 10,3±2,8 лет.
Показатели когнитивных функций в период ремиссии припадков оценивались в сравнении с таковыми у 32 здоровых испытуемых, сопоставимых с основной группой по полу, возрасту, уровню полученного образования.
Стандартизация всего исследования обеспечивалась с помощью: «Индивидуальной карты оценки качества ремиссии у больных эпилепсией» и «Карты изучения эффективности лекарственного препарата». Карта оценки качества ремиссии включала 58 пунктов: паспортные данные, сведения по общей характеристике заболевания, динамическую оценку клинического (пароксизмального и психопатологического) состояния больного, электроэнцефалографические и экспериментально-психологические показатели, характеристику уровня качества жизни и уровня социальной адаптации, данные о проводимой фармакотерапии.
Психологические тесты* были направлены на исследование внимания и памяти, которые у больных эпилепсией страдают наиболее часто и изменения которых, по мнению ряда авторов (А.И. Фридлянский, 1976; А.И. Болдырев, 1984, 1997; С.А. Громов, 1995, 2004) могут служить диагностическим критерием оценки ремиссии болезни. Ввиду того, что при эпилепсии в наибольшей степени страдает кратковременная память (Б.И. Каминская, Е.И. Фейгенберг, 1972; С.А. Громов, 2004), основной акцент был сделан на изучении различных типов именно этого вида памяти.
Для изучения когнитивных функций также использовали шкалу скринингового исследования когнитивных способностей (J.W. Jacobs)
В качестве скринингового инструмента для выявления депрессивного расстройства применяли опросник CES-D (Center of Epidemiological studies of USA – Depression, 1977), для оценки тяжести депрессии – версию шкалы Гамильтона (HDRS), содержащую 17 пунктов (M. Hamilton, 1967).
.…………………………………………………………………………………………
Экспериментально - психологический раздел исследования выполнялся при участии сотрудников лаборатории эволюции механизмов памяти кафедры высшей нервной деятельности Московского Государственного университета имени М.В. Ломоносова (руковадитель лаборатории д.б.н., профессор Тушмалова Н.А.).
У 150 больных основной группы проанализирована структура преморбидных особенностей личности по Личко А.Е. (1983). У 46 при оценке личности учитывались результаты MMPI тестирования (Ф.Б. Березин, М.П. Мирошников и др., 1999). Для выявления «пострадавших систем отношений» использовалась методика «незаконченных предложений».
Инструментом измерения качества жизни явилась «Шкала качества жизни» по Гундарову И.А. (1995).
Электроэнцефалографически (ЭЭГ) обследованы 150 больных эпилепсией с ремиссией припадков (основная группа) и 223 пациента с активно текущим эпилептическим процессом. ЭЭГ исследование больных основной группы проводилось с интервалами 3-6месяцев.
Проводили как визуальный, так и математический анализ биоэлектрической активности мозга. Визуальный анализ осуществляли на основе классификации Е.А. Жирмунской (1993) целостных паттернов ЭЭГ. Частотно-амплитудные характеристики и топографическое распределение ритмов ЭЭГ определяли с помощью спектрального анализа ЭЭГ методом быстрого преобразования Фурье с усреднением не менее 30 эпох по 2с. с последующим картированием по системе «BRAINSYS » (Россия).
Эффективность терапии оценивали с помощью шкал, позволяющих дать количественную и качественную оценку изучаемым показателям. Использовали: шкалу субъективной оценки астении (MFI – 20), визуальную аналоговую шкалу астении, шкалу HDRS (17 пунктов), шкалу депрессии и тревоги Zung (1975), шкалу самооценки SCL-90 и шкалу CGI (шкала общего клинического впечатления). ЭЭГ - показатели изучали до начала терапии и по окончании курсового лечения. Оценивали индекс реактивности (ИР) ЦНС как разницу между показателем спектральной мощности ритмов ЭЭГ после курсовой терапии и фоновыми показателями.
Всем обследуемым проводили неврологическое исследование. Диагноз симптоматической эпилепсии ставился на основании анамнестических сведений, а также данных КТ и МРТ головного мозга.
У 67 больных с ремиссией припадков изучали фармакокинетику антиэпилептических препаратов (АЭП) в плазме крови.
Статистическая обработка результатов исследования включала корреляционный анализ, факторный анализ, частотно-дискриминантный анализ, использовался критерий знаков, проводилось вычисление критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Факторы формирования ремиссии эпилепсии и причины её срыва
Сравнительный анализ результатов социо-демографического, клинико-анамнестического, нейровизуализационного, электроэнцефалографического исследований, данных катамнеза в группах больных с ремиссией припадков (основная группа) и пациентов на стадии активно текущего эпилептического процесса (1-ая контрольная группа) позволил выявить факторы, влияющие на процесс становления ремиссии эпилепсии. Частотно-дискриминантный анализ выявил статистически значимые связи между прогнозом ремиссии припадков и клиническими особенностями эпилепсии. Обнаружено, что достоверно благоприятными прогностическими факторами наступления ремиссии припадков являются следующие: давность заболевания не превышающая 1 год, идиопатическая форма эпилепсии, правосторонняя локализация очага патологической активности, дебют болезни с припадков генерализованного типа.
Тип припадков оценивался как на момент дебюта эпилепсии, так и в динамике заболевания, что дало более полное представление об изменениях функционирования эпилептической системы (Г.Н. Крыжановский, 1980, 2005). Появление полиморфизма припадков и/или их учащение рассматривалось как утяжеление течения эпилептического процесса и усложнение имеющейся патологической системы. Этот динамический подход показал, что ремиссия припадков наступает как при мономорфном, так и полиморфном характере припадков. В случае полиморфизма припадков прогноз в отношении ремиссии благоприятный, если всё появившееся разнообразие их ограничивается одним типом припадков. Появление «истинного» полиморфизма припадков в динамике эпилепсии является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении наступления ремиссии припадков (р<0,05).
Анализ влияния локализации очага эпилептической активности на прогноз становления и течения ремиссии припадков обнаружил одинаковую частоту встречаемости височной и лобной локализации у больных основной и контрольной групп наблюдений. При этом обращала на себя внимание зеркально-альтернативная форма отражения. Так, правосторонняя локализация превалировала в основной группе (68,2%), в то время как в контрольной группе доминирующей (65,9%) была левосторонняя локализация очага патологической активности (р<0,01). Динамическое ЭЭГ исследование показало, что у больных с левополушарной локализацией эпилептического очага наступала генерализация судорожной активности в виде появления высокоамплитудных билатерально синхронных пароксизмов с достаточно быстрым (4,1±0,8 года) вовлечением в процесс симметричные отделов правого полушария. Правосторонние очаги длительное время (9,2±2,1года) сохраняли «локальность», отсутствие выраженных изменений фоновой ритмики при наличии десинхронизированного типа ЭЭГ кривой.
Это согласуется с точкой зрения В.М. Каменской, Т.С. Мельниковой (1968, 1977), Н.П. Ванчаковой, З.Ф. Зверевой (2002), З.Ф. Зверевой (2004) о различии анатомо-функциональных связей левого и правого полушарий с синхронизирующими и десинхронизирующими структурами ретикулярного комплекса. Полученные данные свидетельствуют о более тесных морфо-функциональных связях правого полушария с высоким (диэнцефальным) отделом ствола головного мозга, оказывающим десинхронизирующее влияние на процессы корковой ритмики.
Анализ «факторов патологической почвы» показал, что среди всех учтенных показателей ведущим является отсутствие сопутствующей соматической патологии (ri=2,5). Вторым по частоте распределения явился фактор постнатальной патологии, превосходящий показатель основной группы в 1,22 раза. Факторы «анте - и перинатальная патология», «семейная нервно-психическая отягощенность», составляя равную часть структуры распределения в обеих группах, различий между группами не имели.
Полученные данные указывают на необходимость комплексного подхода к учету причинно-следственных взаимоотношений в генезе как формирования и дальнейшего развития эпилептического процесса, так и его редукции.
В основной группе доминировала монотерапия (60,6%). При этом положительный ответ на первый препарат был получен у 56 (37%) больных. В 36 (24%) случаях ремиссия припадков наступала при назначении второго (13%) или третьего (11%) противосудорожного средства. В 58 (39%) наблюдениях ремиссия припадков была достигнута при применении комбинированной терапии, которая явилась реальной альтернативой монотерапии. Это совпадает с результатами исследований С. Deckers et al. (2003), В.А. Карлова (2004).
Анализ результатов фармакокинетического исследования обнаружил, что индивидуальные показатели концентрации АЭП у 27 (18%) больных при достижении ремиссии припадков выходили за пределы терапевтической широты. Полученные данные подтверждают точку зрения Карлова В.А. (2004) о возможности достижения контроля припадков при «запредельной» концентрации препаратов в плазме крови в случае отсутствия побочных эффектов и согласуются с мнением Е. Perucca (2002) о том, что «….. многие больные достигают полного контроля припадков при концентрации лекарств ниже обычной квоты терапевтической широты. Повышение доз у этих больных ведет к побочным эффектам и возобновлению припадков».
Общепринятые показатели уровня АЭП в крови представляют собой среднестатистические значения, поэтому определяющим критерием расчета дозировки должны являться клинические данные.
Изучение влияния социального фактора на прогноз качества ремиссии эпилепсии показал, что сохранная трудовая и семейная адаптация является благоприятным прогностическим фактором исхода болезни (р<0,05).
Частота наступления ремиссий не зависит от гендерных различий (р=0,05).
Таким образом, прогностически благоприятные факторы наступления ремиссии припадков следующие: давность заболевания не превышающая 1 год, идиопатическая форма эпилепсии, правосторонняя локализация очага патологической активности, дебют болезни с приступов генерализованного типа, положительный ответ на первый или второй антиконвульсант в малых или средних дозах АЭП, сохранная трудовая и семейная адаптация.
Причины срыва ремиссии
Не менее важным аспектом являлось изучение причин срыва ремиссии. Факторный анализ с применением варимакс ротации среди 48 переменных выделил три главных фактора риска срыва ремиссии (оценивались нагрузки на повернутые факторы, табл. 1).
Причнны срыва ремиссии
Табл.1.
| | Factor | Factor | Factor |
Психогении | 0,850732 | 0,131107 | 0,217946 |
| Инфекционное заболевание (остр. или обострен хр.) | -0,065799 | 0,806628 | 0,053531 |
| Эмоциональная неустойчивость | 0,742324 | 0,069631 | 0,238497 |
Депривация сна | 0,847291 | 0,129268 | 0,114304 |
Прекращение приема терапии | 0,132420 | -0,054899 | 0,829389 |
| Изменения схемы лечения врачом | -0,131087 | 0,777237 | -0,008734 |
Прием препаратов снижающих концентрацию АЭП | 0,078333 | 0,739702 | 0,311832 |
Прием алкоголя | 0,202889 | 0,275602 | 0,748354 |
Нарушения приема АЭП (со стороны больного) | 0,738795 | -0,130954 | 0,306479 |