Geum.ru

Куспаев Ержан Нургалиевич Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных клиниках 6 d 110 200 Общественное здравоохранение диссертация

Вид материалаДиссертация
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Как видно из представленных данных рисунка 2 и таблицы 3, общее количество вызовов бригад скорой помощи с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 50%, с 146 тыс. до 219 тыс. (р<0,05). Темп прироста обращаемости за скорой медицинской помощью опережает темпы прироста численности населения города. Так, численность населения города за этот период увеличилось только на 25%. Среди общего количества вызовов бригад скорой медицинской помощи, количество вызовов, связанных с острой коронарной патологией увеличилось на 36,9% (с 18977 до 25977), связанных с острой хирургической патологией брюшной полости на 75,6% (с 6644 до 11670). В то же время отмечается уменьшение количества вызовов, связанных с травмой, так вызова по поводу открытой травмы грудной клетки уменьшились на 20,2%, перелома костей плечевого пояса на 23,5%, перелома костей предплечья на 75,2%. В последние два года отмечается увеличение количества вызовов бригад скорой помощи по поводу перелома бедренной кости на 133%, по сравнению с показателем 2004 года.

Следует обратить внимание, на значительное увеличение количества вызовов бригад скорой помощи, связанных с нормальными родами, так в 2009 году по сравнению с 2004 годом количество таких вызовов увеличилось на 314,8% (с 3420 до 10200). Также следует обратить внимание на вызова скорой помощи, когда пациент в результате осмотра является практически здоровым. Если в 2004 году таких вызовов было 553, то в 2009 году количество аналогичных вызовов увеличилось на 228,4% до 1263 (р<0,05).

Таким образом, в структуре вызовов бригад скорой помощи по г. Астане имеет место увеличение количества вызовов, которое опережает темпы прироста численности населения города. Имеет место изменение структуры вызовов бригад скорой помощи. Так, отмечается снижение количества травм, за последние 5 лет на 15,8%. Значительное увеличение количества вызовов по поводу острой хирургической патологии брюшной полости на 75,6%. Повышение количества вызовов бригад скорой помощи по поводу коронарной патологии увеличилось на 36,9%, что сопоставимо с увеличением численности населения города.

В последующие годы по нашему мнению следует ожидать увеличения темпов прироста кардиологических заболеваний. Изменения демографических показателей города Астаны привели не только к общему увеличению количества жителей, но и снижению показателя «средний возраст жителя» до 31,3 лет в 1999 году. В последующие годы отмечается постепенное увеличение данного показателя до 32,6 лет в 2005 году и 34,2 лет в 2009 году. Вместе с этим, в последние годы отмечается постоянное увеличение количества жителей города старше 60 лет с 8,37% в 2005 году до 9,77% в 2009 году (рисунок 3). Таким образом, следует ожидать увеличения обращаемости больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые в основном проявляются в пожилом и старческом возрасте.










Средний возраст

Количество жителей старше 60 лет


Рисунок 3 – Средний возраст жителей города Астаны и количество жителей старше 60 лет.


Значительное увеличение количества вызовов привели к увеличению нагрузки на бригады скорой медицинской помощи. Следующим этапом, проведен анализ количества больных доставленных в стационар (рисунок 4 и таблица 4) и госпитализированных в стационар (таблица 5).




Рисунок 4 – Количество больных доставленных бригадами скорой помощи в стационары.


Как видно из представленных данных рисунка 4 и таблицы 4, количество больных, доставленных в стационары города, увеличилось значительно. Больных с острой коронарной патологией на 206,7%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 195,1%, с травмой на 196,0% (р<0,05).


Таблица 4 – Количество больных доставленных бригадой скорой помощи в стационары г. Астаны на 100 тыс. населения


Нозологическая форма
2004
2005
2006
2007
2008
2009

Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%

Сердечная астма
2,2
100
1,7
81,8
1,1
54,5
2,1
109,1
1,0
54,5
0,9
54,5

Гипертонический криз
0,2
100
0,6
300,0
0,4
200,0
0,5
300,0
2,8
1700,0
2,7
1700,0

Нарушение ритма сердца
0,2
100
0,2
100,0
0,2
100,0
0,7
400,0
5,8
3500,0
20,8
13300,0

Гипертензия
50,0
100
65,9
136,9
69,9
151,0
70,9
159,6
86,3
203,9
90,6
227,1

Нестабильная стенокардия
98,7
100
109,0
114,5
95,4
104,2
130,2
148,4
136,4
163,1
152,7
193,7

Стенокардия
6,5
100
5,1
81,8
5,6
93,9
4,5
78,8
8,0
145,5
13,5
260,6

Инфаркт миокарда
54,7
100
56,1
106,5
47,1
92,8
50,5
103,9
50,3
108,6
49,0
112,2

Хроническая ишемическая болезнь сердца
4,1
100
3,4
85,7
4,5
119,0
3,1
85,7
5,8
166,7
27,2
828,6

Кровотечение из ЖКТ
2,2
100
2,6
127,3
0,7
36,4
14,8
772,7
25,4
1390,9
26,4
1536,4

Язва желудка
93,2
100
101,8
113,2
97,0
112,2
89,7
108,2
88,3
111,8
83,8
112,6

Непроходим. кишечника
48,4
100
43,3
92,7
47,1
104,9
56,4
131,2
49,8
121,5
44,0
113,8

Аппендицит
511,7
100
552,8
112,0
579,9
122,2
659,8
145,1
649,2
149,8
804,9
197,0

Ущемленная грыжа
22,9
100
24,2
109,4
26,2
123,1
29,8
146,2
28,9
148,7
24,7
135,0

Желчекамен болезнь
28,8
100
21,0
75,5
23,6
88,4
31,0
121,1
35,8
146,9
40,4
175,5

Холецистит
92,5
100
116,9
131,1
128,6
150,0
154,1
187,5
136,9
174,8
149,9
203,0

Панкреатит
56,8
100
88,8
162,1
107,9
204,8
146,8
290,7
139,9
290,7
160,0
352,8

ЗЧМТ сотрясение головного мозга
421,2
100
470,4
115,8
660,2
169,0
1005,0
268,5
870,3
244,0
802,8
238,7

Открытая травма груди
27,0
100
23,8
91,3
24,2
96,4
31,5
131,2
23,4
102,2
17,4
80,4

Перелом ребер
40,9
100
47,2
119,6
56,7
149,3
57,8
158,9
50,3
145,0
51,9
158,9

Открытая травма живота
21,0
100
24,2
119,6
28,9
148,6
28,9
155,1
21,2
119,6
18,9
113,1

Травма плеча
39,4
100
43,3
113,9
38,7
106,0
45,3
129,4
25,6
76,6
25,8
82,1

Травма предплечья
51,3
100
49,7
100,4
54,9
115,3
77,6
170,2
53,3
122,5
25,5
62,2

Перелом бедренной кости
14,9
100
17,0
118,4
16,7
121,1
16,2
122,4
26,5
210,5
34,6
290,8

Перелом костей голени
59,7
100
54,4
94,4
56,9
102,6
70,0
131,8
46,8
92,5
35,2
73,8

Всего
5191,4
100
5657,8
113,0
6005,5
124,7
7964,1
172,6
7500,2
170,6
8129,7
196,1

При сопоставлении количества больных доставленных в стационары к общему количеству вызовов получены следующие данные. В 2004 году из общего количества вызовов 18,2% больных были доставлены в стационары, в 2009 году этот показатель составил 23,7%. В 2004 году из общего количества вызовов по поводу острой коронарной патологии 5,8% больных были доставлены в стационары. В 2009 году этот показатель составил 8,8%. В 2004 году из общего количества вызовов по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости 65,8% больных были доставлены в стационары города, в 2009 году этот показатель составил 73,1%. В 2004 году из общего количества вызовов бригад скорой помощи по поводу травмы 25,3% больных были доставлены в стационары. В 2009 году этот показатель составил 56,4%. Анализируя полученные данные, пришли к заключению, что ежегодно отмечается увеличение нагрузки на работу бригад скорой помощи. Больные с острой коронарной патологией, в большинстве случаев не нуждаются в стационарном лечении, только в 5-10% случаев больные нуждаются в осмотре профильного специалиста в стационаре. Наиболее часто вызова скорой помощи обоснованы по поводу острой хирургической патологии брюшной полости (до 73,1%). При травмах нуждаются в стационарном лечении до 23,7% больных, вызвавших скорую помощь, в то время как ¾ больных могут быть осмотрены в поликлинике по месту жительства. В то же время врачи скорой помощи все чаще доставляют больных в стационары и все реже переправляют на амбулаторно-поликлиническую помощь.

Одним из ведущих индикаторов оценки качества оказания скорой медицинской помощи является показатель госпитализации – это соотношение доставленных пострадавших и больных бригадами скорой помощи в профильные стационары и госпитализированные на стационарное лечение (таблица 5). В 2004 году процент госпитализации в среднем составлял 67,4%, в динамике наблюдается снижение процента госпитализации до 53,3% в 2009 году. Снижение процента госпитализации обусловлены следующими причинами: в 45,6% случаев – диагноз снят, в 37,4% случаев – диагноз подтвержден, но больные направлены, на амбулаторное лечение, в 16,9% случаев - отказ от госпитализации самими больными.

При распределении больных по нозологическим формам, выявлено, что наиболее низкий процент госпитализации при острой патологии органов брюшной полости (рисунок 5, 6). Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости наиболее низкий процент госпитализации при нозологической форме – острый панкреатит. Для врачей скорой помощи острый панкреатит устанавливается, скорее всего, как «рабочий диагноз», при болевом синдроме в верхнем этаже брюшной полости неясного генеза. Наиболее высокий процент госпитализации при ущемленных грыжах – патологии визуальной локализации.


Таблица 5 – Показатели госпитализации больных, доставленных скорой помощью на 100 тыс. населения


Нозологическая форма
2004
2005
2006
2007
2008
2009

Абс.
% госп
Абс.
% госп
Абс.
% госп
Абс.
% госп
Абс.
% госп
Абс.
% госп

Сердечная астма
1,6
72,3
1,7
100,0
0,5
50,0
1,2
58,3
0,3
33,3
0,6
66,7

Гипертонический криз
0,2
100,0
0,6
100,0
0,4
100,0
0,0
0,0
2,0
70,6
2,0
76,5

Нарушение ритма сердца
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,2
33,3
2,2
41,0
11,4
61,1

Гипертензия
31,0
62,0
47,6
72,2
48,5
69,4
45,6
64,4
50,1
58,1
50,2
55,4

Нестабильная стенокардия
60,1
60,9
65,9
60,5
61,4
64,4
76,1
58,4
68,9
50,5
82,7
54,2

Стенокардия
4,3
66,7
2,8
55,6
2,7
48,4
3,1
69,2
4,5
56,3
7,2
53,5

Инфаркт миокарда
48,4
90,5
49,1
84,3
43,2
93,5
43,2
78,2
41,3
79,5
33,8
85,5

Хроническая ишемическая болезнь сердца
2,4
57,1
2,5
72,2
2,5
56,0
2,4
77,8
4,1
71,4
16,4
60,3

Кровотечение из ЖКТ
1,0
55,0
1,5
75,0
0,2
100,0
6,4
61,2
13,3
61,1
13,5
63,4

Язва желудка
48,0
51,5
59,5
58,4
52,9
54,5
55,5
61,9
51,4
60,1
35,8
46,2

Непроходим. кишечника
22,1
45,8
19,6
45,4
24,7
52,5
27,5
48,8
20,7
41,7
15,5
35,2

Аппендицит
246,2
48,1
269,4
48,7
287,1
49,5
303,3
46,0
298,3
46,0
292,8
36,4

Ущемленная грыжа
13,7
59,8
14,2
58,6
15,3
58,3
16,0
53,8
17,1
59,2
12,4
50,0

Желчекамен болезнь
13,9
48,3
14,4
68,5
14,7
62,3
18,1
58,4
22,4
62,5
21,9
54,3

Холецистит
53,3
57,6
73,7
63,0
74,7
58,1
80,8
52,4
72,2
50,6
59,4
40,3

Панкреатит
21,0
36,9
45,3
51,1
52,3
48,5
66,7
45,4
63,7
44,8
55,8
34,9

ЗЧМТ сотрясение головного мозга
245,1
58,2
269,2
57,2
274,7
41,6
347,0
34,5
305,8
35,1
268,7
33,5

Открытая травма груди
19,4
71,7
17,9
75,4
14,0
57,9
16,7
53,0
14,1
60,3
9,4
54,1

Перелом ребер
30,8
75,1
37,4
79,2
34,5
60,9
24,0
41,6
21,9
43,6
18,3
35,2

Открытая травма живота
17,2
82,2
19,8
82,0
14,9
51,6
21,8
75,3
15,3
71,9
12,0
63,6

Травма плеча
34,7
88,1
38,9
90,0
31,1
80,3
29,4
65,0
16,3
63,6
13,3
50,9

Травма предплечья
43,7
85,1
37,2
74,9
30,7
56,0
29,8
38,3
21,6
47,5
12,4
43,8

Перелом бедренной кости
11,9
80,3
14,2
83,3
12,4
73,9
10,3
63,4
18,3
68,8
23,0
66,5

Перелом костей голени
50,1
83,9
47,2
86,8
45,6
80,2
53,3
76,1
31,0
66,3
21,6
61,3

Всего
3499,5
67,4
3980,7
70,4
3828,3
63,8
4611,1
57,9
4302,3
57,4
4333,3
53,3

Примечание: Процент госпитализации расчитан как отношение числа госпитализированных больных к числу доставленных больных.



Рисунок 5 – Количество больных доставленных бригадой скорой помощи и госпитализированных в стационар

(количество случаев на 100 тыс.населения).


Как видно из представленной диаграммы, за последние 5 лет, количество госпитализированных больных с острой коронарной патологией увеличилось на 73,1%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 51,5% (р<0,05), количество пролеченных больных с травмой увеличилось незначительно, на 4,7%.



Рисунок 6 – Процент госпитализации больных с травмой, с острой коронарной патологией и острой хирургической патологией органов брюшной полости

Острая коронарная патология, характеризуется наибольшим удельным весом в структуре вызовов бригад скорой помощи. При этом, только в 5,8-8,8% случаев вызовов, больные действительно нуждаются в специализированной помощи. Процент госпитализации при данной патологии составил в 2004 году 63,7%, в 2009 году – 64,2%, что свидетельствует о налаженной работе врачей скорой помощи и слабой развитости первичного звена – поликлиническо-амбулаторной службы.

При острой хирургической патологии органов брюшной полости, абсолютное большинство (от 65,8% до 73,1%) больных нуждаются в осмотре профильного специалиста. Но, после осмотра хирурга и проведения диагностического обследования, только 50% (50,4% в 2004 г. и 45,1% в 2009г.) доставленных больных нуждаются в стационарном лечении, остальным больным лечение может быть проведено амбулаторно.

Среди травматологических больных от 25,3 до 56,4% вызовов нуждаются в осмотре травматолога, и от 78,1% в 2004 г. до 53,3% в 2009 г. доставленных больных нуждаются в госпитализации в стационар. Таким образом, наибольшее снижение процента госпитализации отмечено при доставке травматологических больных, что требует проведения дальнейшего анализа.

Для оценки обоснованности вызовов бригад скорой помощи населением города нами проведен расчет соотношения количества госпитализированных больных на количество вызовов бригад скорой помощи в зависимости от профиля вызовов. Полученные данные представлены на рисунке 7.



Рисунок 7 – Отношение количества госпитализированных больных на количество вызовов скорой помощи (%).

Как видно из представленной диаграммы, не более 5% вызовов бригад скорой помощи по поводу острой коронарной патологии нуждаются в стационарном лечении. 95% вызовов могут быть осмотрены профильным специалистом, обследованы и назначено лечение в амбулаторных условиях. При острой хирургической патологии органов брюшной полости от 27,8% до 37,2% больных вызвавших скорую помощь нуждаются в стационарном лечении.

Проведен анализ доставленных скорой помощью и госпитализированных в стационары города больных с экстренной патологией. В г. Астане, больные с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией органов брюшной полости и травмой, нуждающиеся в оказании стационарной скорой и неотложной медицинской помощи госпитализированы в 1-ую городскую больницу (1 ГБ), железнодорожную больницу (ЖДБ), Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (НИИТО), Национальный научный медицинский центр (ННМЦ) и центральную клиническую региональную больницу (ЦРКБ). Если общее количество госпитализированных больных увеличилось на 55,1%, то количество больных с вышеуказанной патологией увеличилось на 93,2%. Количество больных другого профиля увеличилось не столь значительно (детские болезни, инфекционные болезни, кожно-венерические заболевания, туберкулез и др.).

Количество больных, доставленных скорой помощью, и госпитализированных в клиники города представлено на рисунке 8.



Рисунок 8 – Количество госпитализированных больных

в клиники города, доставленных скорой помощью

(показатель 2004 года принят за 100%).

С 2004 года в железнодорожной больнице отмечается снижение количества госпитализированных больных, которое увеличилось только в 2009 году. Данный факт объясняется тем, что с 2006 по 2008 г.г. в данном лечебно-профилактическом учреждении проводился капитальный ремонт здания и прием и лечение больных было ограничено. Значительное увеличение в ННМЦ мотивируется тем, что прием экстренных больных в данное лечебное учреждение был единичным, в основном клиника оказывала помощь плановым больным. Только в последние годы данный стационар стал принимать больных с экстренной коронарной патологией.

Таким образом, общее количество обращений за скорой медицинской помощью с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 50%, с 146 тыс. до 219 тыс. Количество госпитализированных больных с экстренной патологией увеличилось на 55,1% (с острой коронарной патологией увеличилось на 73,1%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 51,5% (р<0,05), количество пролеченных больных с травмой увеличилось незначительно, на 4,7%). Темп прироста обращаемости за скорой медицинской помощью опережает темпы прироста численности населения города (рисунок 9).



Рисунок 9 – Количество обращений населения города Астаны за скорой медицинской помощью, количество доставленных и госпитализивроанных в стационары города (на 10 тыс. населения).


Нагрузка на работу приемного отделения в большей степени зависит от поступления экстренных больных, которые требуют проведения неотложных мероприятий по обследованию и купированию неотложных состояний. В то же время следует обратить внимание, что если количество доставленных скорой помощью и госпитализированных в стационар больных увеличилось на 55,1%, то общее количество пролеченных в стационарах больных увеличилось еще в большей степени (рисунок 10).




Рисунок 10 – Динамика численности населения г.Астана и г.Актобе и количества пролеченных в больницах двух городов

за период с 2004 по 2009 г.г.


Как видно из представленной диаграммы население города Астаны увеличилось на 25,2%, в то время как численность населения города Актобе оставалась стабильной (около 400 тыс человек). Количество пролеченнных больных в 1-ой городской больнице г.Астаны увеличилось на 83,8% с 12291 больного в 2004 году до 22590 больных в 2009 году; в ННМЦ на 65,7% (с 6009 до 9956 пролеченных случаев в год); в НИИТО на 55,4% (с 5625 пролеченных случаев в 2004 году до 8743 случаев в 2009 году) (р<0,05). Количество же больных, получивших стационарное лечение в Больнице скорой помощи г.Актобе в исследуемые годы носило волнообразный характер и в 2009 году снизилось на 16,2%, по сравнению с аналогичным показателем 2004 года).

Анализируя полученные данные, пришли к следующему заключению. В городе Астане отмечается увеличение обращений населения города за скорой и неотложной медицинской помощью, об этом свидетельствует увеличение вызовов бригад скорой помощи и количества пролеченных больных в 1-ой городской больнице и Научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии. В то же время отмечается централизация больных в столицу. Об этом свидетельствует относительное снижение количества пролеченных больных в больнице скорой помощи г.Актобе и увеличение количества пролеченных больных в Национальном научном медицинском центре, который оказывает, в основном медицинскую помощь плановым больным. Вышеуказанный факт свидетельствует о повышении авторитета столичных клиник города Астаны и развитии внутреннего медицинского туризма.