Куспаев Ержан Нургалиевич Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных клиниках 6 d 110 200 Общественное здравоохранение диссертация
| Вид материала | Диссертация |
Содержание4 Индикаторы оценки качества работы приемного отделения 4.1 Время пребывания больного в приемном отделении 4.2 Повторное обращение больных с последующей госпитализацией |
- Обоснование и разработка эффективных методов лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной, 3030.03kb.
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Квалификационный тест по специальности «организация здравоохранение и общественное, 1347.84kb.
- Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи, 1223.51kb.
- Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
- Программа " общественное здоровье и здравоохранение " для студентов высших медицинских, 772.13kb.
- Оптимизация оказания медицинской помощи детям с неонатальными инфекциями 14. 01., 1204.29kb.
- Кафедра организации здравоохранения и управления сестринским делом, 78.62kb.
4 ИНДИКАТОРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Проведен проспективный анализ эффективности организации работы приемного отделения клиник, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь. Для проведения оценки организации работы приемного отделения нами разработаны индикаторы (измеряемые величины). В литературных источниках индикаторов определения качества оказанной медицинской помощи, нами не выявлено, а работа приемного отделения оценивается по удовлетворенности самих больных и развитию летального исхода. Для оценки качества работы приемного отделения в диссертационной работе использованы показатели времени пребывания больного в приемном отделении; расхождение предварительных и клинических диагнозов; повторное обращение больных с последующей госпитализацией; удовлетворенность больных оказанной помощью. Также изучены показатели длительности пребывания больного в стационаре, частота развития осложнений, частота развития летальных исходов, в зависимости от качества работы приемного отделения. Объектом исследования в данном разделе явились ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны, Центральная региональная клиническая больница (ЦРКБ) г.Астаны, Больница скорой медицинской помощи (БСМП) г.Актобе.
4.1 Время пребывания больного в приемном отделении
Одним из факторов, на основании которого можно судить об организации работы приемного отделения, является время пребывания больного в приемном отделении. Так, у больных с острой коронарной патологией, необходимо в кратчайшие сроки установить диагноз, для раннего начала специального лечения. По литературным данным, время от момента доставки больного на машине скорой помощи в приемное отделение больницы и до его доставки в лабораторию катетеризации – time “door-to-balloon” у больных с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) не должно превышать 90 мин.
Время пребывания больного в приемном отделении больницы рассчитано с момента обращения больного в приемное отделение до момента госпитализации больного в специализированное учреждение, либо до момента установления диагноза и отказа в госпитализации.
Проводился хронометраж времени, проведенного больным с момента обращения больного в приемное отделения до момента установления диагноза (госпитализации больного в стационар или отказе в госпитализации). Общее количество времени, проведенного больным в приемном отделении, было разделено на отдельные диагностические манипуляции. Время осмотра профильным специалистом учитывает время, с момента обращения больного в приемное отделение до момента окончания осмотра больного профильным врачом. Время затраченное на каждую манипуляцию было рассчитано с момента отправки больного на исследование и до получения результата исследования.
Исследование основано на анализе 168 случаев обращений пациентов с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой. Специального отбора больных в группы не было. Количество больных в группах определялось из расчета необходимости получения статистически значимых различий. Распределение больных по группам было примерно одинаковым. Группа больных с острой коронарной патологией составила 33,3±3,6% от общего количества больных, с острой хирургической патологией органов брюшной полости – 37,5±3,7%, травматологических больных – 29,2±3,5%.
Больным с острой коронарной патологией (56 больных) после осмотра профильного специалиста проводили ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови. В среднем время до прихода врача терапевта или кардиолога и, соответственно, осмотра больного составляет 9,8±2,3 мин. Осмотр больного проводился в течение от 12 до 35 мин., в среднем 18±5,7 мин. Время, затраченное на проведение исследований представлено в таблице 10.
Таблица 10 – Время, затраченное на проведение обследования больных с острой коронарной патологией в приемном отделении
| Наименование исследования | Время (M±m) |
| Время до прихода врача-кардиолога | 9,8±2,3 мин |
| Осмотр врача - кардиолога | 18±5,7 мин |
| Электрокардиограмма | 6,5±2,4 мин |
| Забор крови из вены | 1,5±1 мин |
| Общий анализ крови (6 показателей) | 17,1±3,5 мин |
| Биохимический анализ крови | 21±2,5 мин |
| Сдача анализа мочи | 3,7±2 мин |
| Общий анализ мочи | 13±2,8 мин |
Как видно из представленной таблицы, основное время затрачивается на осмотр профильным специалистом, проведение анализов крови. Суммируя время, затраченное на проведение процедур, получилось, что больные с острой коронарной патологией проводят в приемном отделении не менее 25 минут. Следует отметить, что в течение этих 25 минут больному начинают давать нитроглицерин и обезболивающие.
Среднее время, полученное при хронометрировании больных с острой коронарной патологией, составило 27±2,8 мин (р<0,05), что сопоставимо с полученными данными.
Следует также отметить, что время, затраченное на проведение каждого исследования в отдельности и общего времени в целом, в разных клиниках при приеме больных с острой коронарной патологией, статистически значимо не отличалось.
Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости (63 больных) после осмотра профильного специалиста проводили общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови (определение уровня диастазы крови и билирубина), ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У женщин детородного возраста проводили также ультразвуковое исследование органов малого таза и осмотр гинеколога. При необходимости проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопическое исследование, осмотр смежных специалистов. В среднем время до прихода врача хирурга составило 18,5±3,5 мин. Следует обратить внимание, что время до прихода специалиста (по сравнению с острой коронарной патологией и травмой), наибольшее у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. То есть, больные ждут осмотра хирурга от 10 до 25 минут. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 23 мин., в среднем 13±5,1 мин. Время, затраченное на проведение исследований представлено в таблице 11.
Таблица 11 – Время, затраченное на проведение обследования больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости
| Наименование исследования | Время (M±m) |
| Время до прихода врача-хирурга | 18,5±3,5 мин |
| Осмотр больного врачом - хирургом | 13,1±5,1 мин |
| Ультразвуковое исследование органов брюшной полости | 12,6±2,9 мин |
| Забор крови из вены | 1,5±1 мин |
| Общий анализ крови (6 показателей) | 17,1±3,5 мин |
| Биохимический анализ крови | 21±2,5 мин |
| Сдача анализа мочи | 3,7±2,0 мин |
| Общий анализ мочи | 13±2,8 мин |
| Обзорная рентгенография брюшной полости | 11,8±4,3 мин |
| Обзорная рентгенография грудной клетки | 10,8±2,4 мин |
| Эндоскопическое исследование | 19,4±3,1 мин |
| Консультация смежных специалистов | 18,4±2,7 мин |
Суммируя количество времени, затраченное на проведение процедур, получается, что больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости проводят в приемном отделении не менее 40 минут. При проведении хронометрирования большинство больных (58,7±6,2%) провели в приемном отделении более 1 часа. Время, затраченное на проведение каждого исследования в отдельности и общего времени в целом, в разных клиниках при приеме больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости статистически значимо не отличалось.
49 травматологическим больным после осмотра травматолога проводили рентгенологическое исследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови. При необходимости проводили осмотр смежных специалистов. Больные ждут осмотра травматологом от 10 до 25 минут, в среднем время до прихода врача травматолога составило 12,4±4,8 мин. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 31 мин., в среднем 18,4±9,2 мин. Время, затраченное на проведение исследований представлено в таблице 12.
Таблица 12 – Время, затраченное на проведение обследования больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости
| Наименование исследования | Время (M±m) |
| Время до прихода врача-травматолога | 12,4±4,8 мин |
| Осмотр больного врачом - травматологом | 18,4±9,2 мин |
| Забор крови из вены | 1,5±1 мин |
| Общий анализ крови (6 показателей) | 17,1±3,5 мин |
| Биохимический анализ крови | 21±2,5 мин |
| Сдача анализа мочи | 3,7±2,0 мин |
| Общий анализ мочи | 13±2,8 мин |
| Рентгенологическое исследование | 14,2±3,9 мин |
| Консультация смежных специалистов | 18,4±2,7 мин |
Следует обратить внимание, что время до прихода специалиста отличается в разных клиниках, в зависимости от наличия травматологического пункта при больнице. Так, в БСМП г.Актобе и в ЦДБ г. Астаны, при приемном отделении имеется травматологический пункт, в котором постоянно дежурят врачи-травматологи, соответственно, время до осмотра больного врачом травматологом в этих клиниках составляет не более 5 минут, в среднем 2,1±1,6 мин. В Центральной региональной клинической больнице г. Астаны, поступивших травматологических больных осматривает дежурный врач отделения, соответственно, время до прихода врача составляет более 10 минут, в среднем 17,2±5,3 мин. (р<0,05).
Суммируя количество времени, затраченное на проведение процедур, получается, что травматологические больные проводят в приемном отделении не менее 40 минут, при этом, основное время затрачивается на осмотр специалиста и оказание первой помощи.
В зависимости от объема обследования больных рассчитано средняя продолжительность пребывания больного в приемном отделении (таблица 13).
Таблица 13 – Средняя продолжительность времени пребывания больного в приемном отделении в зависимости от нозологической формы
| Нозологическая форма | Объем исследования | Средняя продолжительность пребывания (M±m) |
| ИБС. Инфаркт миокарда | Осмотр терапевта, электрокардиограмма, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови | 27±2,8 мин |
| ИБС. Нестабильная стенокардия | 27±2,8 мин | |
| Аритмии. | 27±2,8 мин | |
| Острая ишемическая болезнь сердца | 27±2,8 мин | |
| Хроническая ишемическая болезнь сердца | 27±2,8 мин | |
| Острый аппендицит | Осмотр хирурга, ОАК, ОАМ, БАК, УЗИ брюшной полости, УЗИ малого таза, осмотр гинеколога у женщин | 48,2±7,7 мин |
| Острый панкреатит | 48,2±7,7 мин | |
| Острый холецистит | 48,2±7,7 мин | |
| Желудочно-кишечное кровотечение | Осмотр хирурга, ОАК, ОАМ, БАК, УЗИ брюшной полости, ФГДС, обзорная рентгенография | 34,4±6,1 мин |
| Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки | 34,4±6,1 мин | |
| ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга | Осмотр травматолога, рентгенологическое исследование, ОАК, ОАМ, БАК | 43,5±8,2 мин |
| Перелом плечевой кости | 43,5±8,2 мин | |
| Перелом костей предплечья | 43,5±8,2 мин | |
| Перелом бедренной кости | 43,5±8,2 мин | |
| Перелом костей голени | 43,5±8,2 мин |
В группе кардиологических и травматологических больных среднее время пребывания больного в приемном отделении одинаковое, что объясняется одинаковым объемом проводимого исследования. В группе больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости больным с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой желудка, несмотря на то, что проводится больший объем исследований, время проведенное в приемном отделении меньше. Это объясняется тем, что этой группе больных проводится весь объем исследований, однако врачи не дожидаются результатов этих исследований для решения вопроса госпитализации. Решающим при желудочно-кишечном кровотечении является фиброгастродуоденоскопическое исследование, при прободной язве – обзорная рентгенография брюшной полости.
В целом, время, проведенное больным в приемном отделении, зависит от количества проводимых исследований (r=0,65, р<0,05), от нозологической формы заболевания (r=0,51, р<0,05), от профиля специальности (r=0,34, р<0,05). Наибольшее время до прихода и осмотра профильным специалистом в приемном отделении проводят больные хирургического профиля. Тот факт, что больные с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой, несмотря на больший объем исследований, проводят в приемном отделении меньше времени, свидетельствует о возможности сокращения времени пребывания больного в приемном отделении до момента установления диагноза. Также следует обратить внимание на тот факт, что больные хирургического профиля более 15 минут ожидают приема специалиста, и более 40 минут до установления диагноза находятся без лечения.
4.2 Повторное обращение больных с последующей госпитализацией
Исследовано количество повторного обращения больных, с последующей госпитализацией. В исследование включены пациенты, которым при первичном обращении отказ был необоснованным, время между первичным и повторным обращением не превышал 3 суток. В период 2008-2010 г.г. в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» из 25510 обратившихся пациентов в 37 случаях имело место повторное обращение больных. Показатель повторного обращения составил 14,5 случаев на 10 000 обращений. Проанализированы соответствие повторного диагноза первоначальному диагнозу, причины отказа в госпитализации при первичном обращении больных. Первоначальный диагноз установлен со слов больных, а также записям обследования и осмотра больных.
В больнице скорой медицинской помощи г.Актобе, проводится ежегодный анализ причин отказов в госпитализации. На основе годовых отчетов проведен анализ в динамике причин отказов в госпитализации. Причинами отказов в госпитализации являются:
1) у больного не выявлено никакой патологии (случаи единичны);
2) отсутствие мест в профильных отделениях (единичные случаи);
3) наличие у больного заболевания, которое необходимо дообследовать и лечить в амбулаторных условиях, в такой ситуации считается, что больной обратился не по показаниям;
4) у больного имеется патология, нуждающаяся в стационарном лечении, но больной сам отказывается от госпитализации в стационар – самоотказ.
Количество больных, которым было отказано в госпитализации в связи с отсутствием показаний для стационарного лечения и количество случаев самостоятельного отказа от госпитализации представлено на рисунках 14 и 15 соответственно.
Рисунок 14 – Количество больных, направленных на амбулаторное лечение в зависимости от профиля заболевания.
Как видно из представленной диаграммы, количество больных направленных на амбулаторное лечение ежегодно увеличивается практически по всем нозологическим профилям, кроме травматологических больных. Так, количество хирургических больных, которым отказано в госпитализации в стационар с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 71,8±1,5%, кардиологических больных в 2 раза, нейрохирургических больных в 4,9 раз (р<0,05).
Данный факт объясняется двумя причинами. Во-первых, увеличивается количество больных, доставляемых скорой помощью. Данное направление нуждается в дополнительном изучении, так как свидетельствует о снижение диагностических возможностей бригад скорой помощи за последние 5 лет. Об этом свидетельствую и данные 3 раздела, где было выявлено значительное увеличение количества больных доставленных в стационары бригадами скорой помощи и значительное снижение соотношения госпитализированных больных по отношению к доставленным больным. Соотношение госпитализированных больных к общему количеству вызовов снизилось в меньшей степени. Во-вторых, набирает обороты внедрение стационарозамещающей терапии, когда больных с компенсированными формами заболеваниями направляют на лечение в дневные стационары. Например, все чаще больным с артериальной гипертензией отказывают в госпитализации в кардиологическое отделение, и все чаще больных с панкреатитом направляют на амбулаторное лечение к хирургу в поликлинику по месту жительства.
Рисунок 15 – Количество больных самостоятельно отказавшихся от госпитализации в стационар.
Согласно полученным данным, за последние пять лет отмечается увеличение количества больных самостоятельно отказавшихся от стационарного лечения. Так, количество нейрохирургических больных, отказавшихся от госпитализации в стационар с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 41,5±5,3%, хирургических больных – на 136,3±7,2%, кардиологических больных в 2,5 раза (р<0,05). При сопоставлении темпов роста отказов в госпитализации в зависимости от причины, выявлено, что количество отказов в связи с отсутствием показаний для госпитализации увеличилось значительно больше, по сравнению с самоотказами. Исключением являются больные кардиологического профиля, у которых отказы в связи с отсутствием показаний для госпитализации и в связи с самоотказом увеличились одинаково (в 2-2,5 раза).
В тех случаях, когда больным отказано в госпитализации, больным дают на руки результаты их обследования и рекомендации. В некоторых случаях имеет место повторное обращение больных за скорой медицинской помощью. Если повторный вызов был позднее чем через 3 дня от первого вызова, то по нашему мнению, повторный вызов в большинстве случаев не связан с отказом в госпитализации при первичном обращении. Если же больной повторной обратился и его госпитализировали при повторном обращении, в данной ситуации необходим разбор причин отказа при первичном обращении больного за медицинской помощью.
В период с 2008 по 2010 г.г. в приемное отделение ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г.Астаны повторно обратилось 37 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, которым в первый раз было отказано в госпитализации. Соответствие диагноза, установленного при повторном обращении, первоначальному диагнозу представлено на рисунке 16.
Рисунок 16 – Соответствие диагноза, установленного при повторном обращении, первоначальному диагнозу.
Из 37 исследуемых больных с повторным обращением у 13 имело место несовпадение первоначальных и повторных диагнозов. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 14.
Таблица 14 – Распределение повторно обратившихся больных в зависимости от нозологической формы
| Первоначальный диагноз | Количество больных | Диагноз, установленный при повторном обращении |
| Почечная колика | 4 (30,8±12,8%) | Острый аппендицит |
| Панкреатит | 3 (23,1±11,7%) | Острый аппендицит |
| Пищевая токсикоинфекция | 3 (23,1±11,7%) | Острый аппендицит |
| Гастрит | 2 (15,4±10,0%) | Острый панкреатит |
| Гастрит | 1 (7,7±7,4%) | Острый аппендицит |
Среди 13 повторно обратившихся и госпитализированных больных, у 11 при повторном обращении установлен диагноз острый аппендицит. Следует отметить, что у 6 (54,5±15,0%) установлен острый флегмонозный аппендицит, в 2 случаях (18,2±11,6%) – острый гангренозный аппендицит, в 3 случаях (27,3±13,4%) имела место перфорация червеобразного отростка, у 5 из 11 больных на фоне аппендицита развился перитонит (45,5±15,0%). Полученные данные выше, чем у больных, которым диагноз был установлен при первичном обращении. Таким образом, необоснованный отказ в госпитализации больных при первичном обращении, вследствие неправильно установленного первичного диагноза, приводит к усугублению воспаления и отягощению состояния больного.
У 24 из 37 повторно обратившихся больных имело место совпадение диагнозов. Однако, либо имело место недооценка степени тяжести состояния больного, либо имел место отказ самого больного в госпитализации из-за не выраженности болевого синдрома. При анализе причин отказа в госпитализации при первичном обращении выявлено, что основной причиной отказа явилась недооценка симптомов заболевания, слабая выраженность клинических проявлений на начальных стадиях заболевания и отсутствие возможности проведения дорогостоящих методов исследования.