Куспаев Ержан Нургалиевич Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных клиниках 6 d 110 200 Общественное здравоохранение диссертация
| Вид материала | Диссертация |
- Обоснование и разработка эффективных методов лекарственного обеспечения на уровне высокоспециализированной, 3030.03kb.
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Квалификационный тест по специальности «организация здравоохранение и общественное, 1347.84kb.
- Рабочая программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение I. Цели и задачи, 1223.51kb.
- Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
- Программа " общественное здоровье и здравоохранение " для студентов высших медицинских, 772.13kb.
- Оптимизация оказания медицинской помощи детям с неонатальными инфекциями 14. 01., 1204.29kb.
- Кафедра организации здравоохранения и управления сестринским делом, 78.62kb.
3.2 Показатели работы приемного отделения «Больницы скорой медицинской помощи» за период 2004-2009 г.г.
На показатели работы приемных отделений ургентных клиник города Астаны в последнее десятилетие оказывают ряд факторов: изменение численности населения города, открытие новых лечебно-профилактических учреждений, централизация больных из регионов в столицу и др. Определить тенденции изменения показателей в работе приемных отделений в данной ситуации проблематично. Для оценки динамики нагрузки на приемное отделение ургентной клиники нами изучены показатели работы Больницы скорой медицинской помощи г. Актобе, численность населения которого оставалась относительно стабильной в исследуемые годы. Больница оказывает основную экстренную медицинскую помощь больным города Актобе и тяжелым больным из районов.
Приемное отделение ГККП «Больница скорой медицинской помощи» расположено на первом этаже основного здания, занимает весь первый этаж левого крыла.
Приемный покой имеет поточную систему, для ходячих и каталочных больных. В приемном отделении имеются следующие комнаты: приемная, смотровая комната с 3 кабинетами для осмотра больных (6 кушеток), гинекологический кабинет, экспресс-лаборатория, ванная комната, ординаторская. При приемном отделении находятся стоматологический и травматологический пункты, перевязочный кабинет, рентгенологический кабинет, аптека. Приемное отделение оснащено аппаратом ЭКГ.
Штаты приемного отделения в исследуемые годы оставались стабильными (таблица 6).
Таблица 6 – Штаты приемного отделения ГККП «БСМП» г. Актобе
| Должность | Ставки |
| Врачи | |
| Заведующий отделением (врач травматолог) | 1,0 |
| Травматологи | 3,5 |
| Дежурные терапевты | 4,5 |
| Дежурные стоматологи | 3,0 |
| Уролог | 0,5 |
| Хирург | 1,0 |
| ЛОР врач | 0,5 |
| Врач психиатр | 0,5 |
| Эндокринолог | 1,0 |
| Должность | Ставки |
| Средний медицинский персонал | |
| Старшая медицинская сестра | 1,0 |
| Медицинские сестры травм пункта | 4,5 |
| Медсестры приемного отделения | 10,5 |
| Младший медицинский персонал | |
| Сестра-хозяйка | 1,0 |
| Дежурные санитарки травм пункта | 4,0 |
| Дежурные санитарки приемного отделения | 9,0 |
За приемным отделением закреплены внешние консультанты: фтизиатр, дерматолог, психиатр, торакальный хирург, детский хирург, инфекционист, онколог, детский невропатолог.
В приемное отделение БСМП за 2009 год обратилось 36030 больных, из них госпитализировано 18007 (50%). Доставлено бригадой скорой помощи 33428 больных, самообращение 2602 больных. Госпитализировано жителей города Актобе 13814 (76,7%), из других городов области 810 больных (4,5%), жителей села 3241 больной (18%), иногородних 142 (0,8%). Динамика обращений больных в приемное отделение БСМП г.Актобе представлены на рисунке 11 и в таблице 7.
Количество обратившихся за медицинской помощью в Больницу скорой медицинской помощи в исследуемые годы носит волнообразный характер, амплитуда колебаний не превышает 10%. Количество больных, госпитализированных на стационарное лечение также в исследуемые годы оставалось относительно стабильным (амплитуда колебаний не превышает 15%).
Рисунок 11 – Количество больных обратившихся в приемное отделение и госпитализированных в стационар (на 100 тыс. населения).
Таблица 7 – Количество госпитализированных больных в БСМП г.Актобе
| Годы | г.Актобе | Другие города области | Сельские жители | Иногородние | Всего |
| 2005 | 12032 (69,3%) | 815 (4,7%) | 4289 (24,7%) | 220 (1,3%) | 17356 |
| 2006 | 17237 (79,5%) | 550 (2,5%) | 3654 (16,9%) | 229 (1,1%) | 21670 |
| 2007 | 16799 (96,1%) | 149 (0,9%) | 519 (3,0%) | 20 (0,1%) | 17487 |
| 2008 | 16257 (81,9%) | 909 (4,6%) | 2430 (12,2%) | 256 (1,3%) | 19852 |
| 2009 | 13814 (76,7%) | 810 (4,5%) | 3241 (18,0%) | 142 (0,8%) | 18007 |
Таким образом, количество больных обратившихся за медицинской помощью (нагрузка на приемное отделение) изменяется незначительно в населенном пункте, численность которого оставалась стабильной в исследуемые годы. Значительного увеличения числа госпитализаций нет, то есть заболеваемость остается на относительно стабильном уровне. Увеличение обращений и госпитализаций в клиники г.Астаны связаны с увеличением численности населения города и централизацией больных из регионов.
Как видно из представленной таблицы 7, в исследуемый период количество пролеченных больных в БСМП носило волнообразный характер, без определенной тенденции к уменьшению или увеличению. Количество пролеченных больных из города, сельской местности и иногородних также статистически значимо не отличалось. Динамика количества пролеченных больных в зависимости от профиля отделения представлено на рисунке 12.
Рисунок 12 – Количество пролеченных больных в отделениях БСМП г.Актобе.
Как видно из представленной диаграммы, количество больных в отделении нейрохирургии и травматологии уменьшилось (на 29,0% и 31,1% соответственно). В отделении кардиологии отмечается недостоверное увеличение на 9%.
Проведен анализ деятельности травматологического пункта БСМП г.Актобе. Количество обращений представлено на рисунке 13.
Рисунок 13 – Количество обращений в травматологический пункт БСМП
(на 100 тыс. населения).
Причины обращений людей в травматологический пункт представлена в таблице 8.
Таблица 8 – Причина обращений в травматологический пункт
| Причина обращения | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | % |
| Закрытые переломы | 2102 | 2792 | 1984 | 2268 | 1892 | 2109 | +0,3* |
| Открытые переломы | 199 | 279 | 179 | 207 | 152 | 146 | -26,6* |
| Вывихи | 233 | 208 | 208 | 245 | 144 | 167 | -28,3* |
| Ушибы | 3077 | 4173 | 4599 | 5472 | 4283 | 4309 | +40,0* |
| Ожоги | 135 | 161 | 185 | 132 | 139 | 173 | +28,1* |
| Отморожения | 2 | 4 | 37 | 26 | 20 | 16 | +700,0* |
| Инородные тела | 44 | 101 | 62 | 63 | 65 | 70 | +59,1* |
| Амбулаторные операции | 1715 | 2634 | 1789 | 2414 | 1964 | 1576 | -8,1* |
| Наложено гипсовых повязок | 1155 | 1793 | 1070 | 1520 | 1527 | 1204 | +4,2* |
| Произведено блокад | 675 | 1063 | 56 | 108 | 98 | 29 | -95,7* |
| Произведено пункций | 89 | 123 | 675 | 781 | 680 | 460 | +416,9* |
| Укусы животных | 0 | 0 | 435 | 423 | 355 | 379 | -12,9** |
| Репонирование отломков | 263 | 406 | 337 | 332 | 237 | 212 | -19,4* |
Примечания:
* Относительный показатель 2009 года по отношению к аналогичному показателю 2004 года;
** - по отношению к показателю 2006 года
В 2005 году, по сравнению с аналогичным показателем 2004 года, увеличилось количество обращений в травматологический пункт, почти на 40%, в последующие годы этот показатель стабилизировался на значения 11 тыс.±300 обращений в год.
Первое место среди закрытых переломов занимают переломы лучевой кости в типичном месте, в основном, это разгибательные переломы по типу Колеса, в 50-75% случаев они сочетались с отрывом шиловидного отростка локтевой кости. Незначительное количество больных обращались со сгибательными переломами по типу Смита. По количеству обращений больные с переломами лодыжек занимают второе место, затем следуют переломы предплечья, переломы нижних конечностей, ребер.
Среди вывихов наиболее часто обращались пострадавшие с вывихами плеча 50-60%, в основном мужчины. Среди бытовых травм основную массу повреждений составили ушибы мягких тканей различной локализации, раны инородные тела (иголки, крючки, шило и т.д.).
В структуре травмы - больные с политравмами (при повреждении различных анатомо-физиологических областей: головы, области живота, опорно-двигательного аппарата, вызванная воздействием одного вида энергии) составили 4-5%. Ведущей причиной политравмы является несчастный случай связанный с транспортом (60-70%), в меньшей степени обусловлены промышленным травматизмом.
Анализируя полученные данные, пришли к заключению, что в последние годы увеличилось количество отморожений, что в большей степени связано с погодными условиями. Увеличилось количество легких повреждений (ушибы, ожоги, инородные тела). В то же время отмечается снижение количества открытых переломов на 26,6% и вывихов на 28,3%. Таким образом, в последние годы отмечается изменение структуры травматизма с уменьшением тяжелых травм, приводящих к отрытым переломам и вывихам и увеличением отморожений, что объясняется более суровыми погодными условиями в последние годы.
Количество травматологических больных госпитализированных в стационар представлено в таблице 9.
Таблица 9 – Количество госпитализированных в стационары травматологических больных (на 100 тыс. населения)
| Отделение | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | %* |
| Травматологическое | 201,8 | 291,8 | 216,8 | 195,0 | 196,8 | 182,0 | -9,8 |
| Нейрохирургическое | 272,3 | 271,8 | 266,0 | 257,3 | 261,3 | 228,0 | -16,3 |
| Хирургическое | 9,8 | 12,8 | 20,8 | 13,8 | 14,5 | 8,0 | -17,9 |
| Реанимационное | 9,3 | 11,8 | 7,0 | 5,3 | 5,0 | 3,8 | -59,5 |
Примечание: *Относительный показатель 2009 года по отношению к аналогичному показателю 2004 года
Данные таблицы также свидетельствуют, что в последние годы отмечается снижение тяжести полученных травм. Так, количество травматологических больных, госпитализированных в отделение реанимации снизилось на 59,5%, в отделение нейрохирургии на 16,3%, в отделение травматологии на 9,8%.
Таким образом, анализируя полученные данные, пришли к заключению, что в динамике отмечается снижение количества травм. Увеличение количества обращений с отморожениями носит сезонный характер и в большей степени зависит от температуры в зимний период. Количество стационарных больных кардиологического, хирургического, терапевтического профиля в г.Актобе статистически значимо не изменилось. Это свидетельствует о том, что увеличение обращений в городе Астане зависит от численности населения города. Данное заключение позволяет прогнозировать динамику увеличения обращаемости больных в клиники г.Астаны. Тот факт, что темп прироста обращений в ЛПУ г. Астаны опережает темпы прироста численности населения города свидетельствует о повышающемся авторитете столичных клиник. В последующие годы, особенно с внедрением Национальной Системы Здравоохранения, когда больные имеют право выбора клиники, следует ожидать увеличения медицинской миграции в г. Астане. Так же следует обратить внимание, что в последние годы в г.Астане отмечается постепенное увеличение среднего возраста жителя и увеличение процента жителей старше 60 лет. Это приведет к увеличению заболеваемости, характерной для пожилого и старческого возраста (сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания и другие).
Увеличивающаяся нагрузка на лечебно-профилактические учреждения города, возрастающий авторитет столичных клиник требуют повышения качества оказания медицинской помощи в г.Астане. Основную нагрузку по установлению диагноза и определении показаний к госпитализации в стационар несет приемное отделение. Как показало исследование, только 50% обратившихся в приемное отделение больных нуждаются в стационарном лечении.
Таким образом, врачу приемного отделения в кратчайшие сроки необходимо установить диагноз и определить степень нарушения органов и систем. С этой целью, в Республике Казахстан, также как и в большинстве стран мира, внедрены Протокола диагностики и лечения больных.
3.3 Стандарты диагностики больных с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой
При обращении больного за медицинской помощью в приемное отделение больницы, в первую очередь больной должен быть осмотрен профильным специалистом. В основном, терапевты, хирурги, травматологи или другие профильные специалисты дежурят в профильном отделении, и при необходимости, осматривают поступающих больных в приемном отделении. В самом приемном отделении дежурит фельдшер, в редких случаях врач терапевт, который решает, в зависимости от жалоб больного, в осмотре какого специалиста нуждается больной в первую очередь, определяя тем самым профиль заболевания.
Профильный специалист, осмотрев больного, определив клинические проявления заболевания, назначает план обследования, на основе которого будет установлен диагноз. При необходимости проводится осмотр смежными специалистами.
На сегодняшний день существуют Протокола диагностики и лечения больных, в зависимости от нозологической формы.
Больные с острой коронарной патологией в приемном отделении осматриваются врачом кардиологом, им определяют общий анализ крови, коагулограмму, время свертываемости крови и длительность кровотечения, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определение ферментов), снимают электрокардиограмму. Показаниями для госпитализации являются: острый инфаркт миокарда, подозрение на инфаркт миокарда, приступ нестабильной стенокардии, злокачественная артериальная гипертензия.
Короткий физикальный анализ включает в себя: общий осмотр, пальпацию югулярной вены, аускультацию легких, исключение инсульта, определение пульса, наличие или отсутствие системной гиперфузии.
Необходимо проведение дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда от: диссекции аорты, пульмонарной эмболии, напряженного пневмоторакса, разрыва пищевода с медиастинитом, перфорации язвы желудка.
Анализ ЭКГ с 12 отведений должен быть проведен в течение 10 минут от момента поступления больного в приемное отделение. Больному должно быть произведено эхокардиография (УЗИ сердца). При подозрении на инфаркт правого желудочка необходимо снятие ЭКГ с правых отведений. Должны быть проведены следующие лабораторные исследования:
- сывороточные биомаркеры инфаркта миокарда (лактатдигидрогеназа, тропонины, МВ-КФК);
- полный общий анализ крови;
- подсчет лейкоцитарной формулы;
- общий анализ мочи;
- коагулограмма;
- активированное парциальное тромбопластиновое время;
- электролиты крови (калия и натрия);
- креатинин;
- глюкоза крови;
- определение уровня АсАТ;
- полный липидный профиль;
- сатурация крови;
- определение С- реактивного белка;
- проба Реберга;
- определение времени свертываемости капиллярной крови.
Терапия включает в себя: нитроглицерин сублингвально и внутривенно, морфина сульфат, аспирин и оральные β-блокаторы.
При поступлении больных со стенокардией напряжения и с артериальной гипертензией, осложненной сердечной недостаточностью основными диагностическими исследованиями являются:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- коагулограмма;
- определение АлАТ и АсАТ в крови;
- определение калия и натрия в крови;
- определение общих липидов;
- электрокардиограмма;
- эхокардиография (УЗИ сердца);
- определение уровня глюкозы в крови;
- определение креатинина крови;
- осмотр глазного дна.
Дополнительные диагностические исследования, которые могут быть проведены:
- УЗИ почек и надпочечников;
-ультразвуковая доплерография;
- компьютерная томография;
- проба Реберга;
- определение общего белка и белковых фракций в крови;
- определение белка в моче (качественная проба);
- консультация невропатолога.
Таким образом, при поступлении больных с острой коронарной патологией всем больным обязательно проводится общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, электрокардиограмма. Проведение данных диагностических мероприятий не зависит от того, будет больной госпитализирован или нет. Остальные диагностические процедуры зависят от степени тяжести больного, могут быть проведены после госпитализации больного и зависят от технического оснащения приемного отделения и лабораторий стационара.
Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости после осмотра хирургом назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень билирубина, диастазы, АсАТ, АлАТ, креатинин, общий белок, глюкоза), коагулограмму, определение времени свертываемости капиллярной крови, электрокардиограмму, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование малого таза и осмотр гинеколога у женщин, при необходимости фиброгастродуоденоскопия, обзорная рентгенография органов брюшной полости.
При поступлении больного с аппендицитом обследование включает проведение следующих процедур:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- определение времени свертываемости капиллярной крови;
- определение группы крови и резус фактора;
- электрокардиограмма;
- коагулограмма;
- определение креатинина;
- определение общего белка;
- определение АлАТ и АсАТ;
- определение общего билирубина;
- исследование кала на яйца глист;
- микрореакция;
Дополнительным диагностическим исследованием может быть проведено определение уровня глюкозы в крови.
Основные диагностические исследования при поступлении больного с желчнокаменной болезнью, согласно протоколам диагностики и лечения заболеваний, включают в себя:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- определение глюкозы;
- определение времени свертываемости капиллярной крови;
- определение группы крови и резус фактора;
- электрокардиограмма;
- флюорография;
- микрореакция;
- анализ мочи по Нечипоренко;
- анализ мочи по Зимницкому;
- коагулограмма;
- определение креатинина;
- определение общего белка;
- определение белковых фракций;
- определение АлАТ и АсАТ;
- определение общего билирубина;
- определение электролитов (калия и натрия);
- тимоловая проба;
- проба Реберга;
- определение амилазы;
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.
Дополнительно могут быть проведены компьютерная томография или магниторезонансная томография.
При поступлении больных с острым панкреатитом проводится следующим объем диагностического исследования:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- определение глюкозы;
- определение времени свертываемости капиллярной крови;
- определение группы крови и резус фактора;
- электрокардиограмма;
- микрореакция;
- исследование крови на ВИЧ;
- определение креатинина;
- определение общего белка;
- определение общего билирубина;
- определение электролитов (калия и натрия);
- эзофагогастродуоденоскопия диагностическая;
- определение амилазы;
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки;
- ирригоскопия, ирригография;
- компьютерная томография.
Основные диагностические исследования при поступлении больного с кишечной непроходимостью включают в себя:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- определение глюкозы;
- определение времени свертываемости капиллярной крови;
- определение группы крови и резус фактора;
- электрокардиограмма;
- микрореакция;
- определение креатинина;
- определение общего белка;
- определение электролитов (калия и натрия);
- исследование крови на ВИЧ;
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки;
- рентгеноскопия и рентгенография обзорная органов брюшной полости.
Дополнительно больному может быть проведена компьютерная томография, в том числе с контрастированием.
Таким образом, больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости в обязательном порядке проводятся общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Травматологическим больным после осмотра врача травматолога назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенологическое исследование.
Основные диагностические исследования при сотрясении головного мозга включают в себя:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- определение общего белка;
- определение электролитов крови (калия и натрия);
- электрокардиограмма;
- рентгенография черепа в 2-х проекциях;
- УЗИ головного мозга (нейросонография);
- консультация офтальмолога;
- компьютерная томография;
- флюорография.
Дополнительно могут проведены:
- определение глюкозы крови;
- определение общего билирубина;
- реоэнцефалография;
- консультация отоларинголога;
- консультация терапевта;
- тест на содержание алкоголя в крови;
- консультация хирурга.
При поступлении больных с переломом костей конечностей основными диагностическими исследованиями являются:
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи;
- рентгенография поврежденной конечности;
- исследование кала на яйца глистов;
- реакция Вассермана;
- определение глюкозы;
- определение времени свертываемости капиллярной крови;
- электрокардиограмма;
- определение общего билирубина;
- определение креатинина;
- определение общего белка;
- определение мочевины;
- консультация терапевта.
Всем обратившимся травматологическим больным необходимо проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови.
Проанализировав перечень диагностических исследований, мы пришли к заключению, что в зависимости от профиля заболеваний есть определенный перечень диагностических исследований, который должен быть проведен не зависимо от нозологической формы заболевания. Результаты данных исследований позволяют интерпретировать клиническую картину заболевания, установить диагноз, степень тяжести поражения, решить вопрос необходимости госпитализации и выработать тактику ведения больного.