Оптимизация профилактики, диагностики и лечения первой степени артериальной гипертензии у детей подросткового возраста

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ледяев Михаил Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Настаушева Татьяна Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор

Волчанский Евгений Игнатьевич

Ведущая организация: ФГУ «Научно-исследовательский центр профилактической медицины»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Массовые исследования уровня артериального давления в детской по-пуляции подтверждают относительно высокую частоту встречаемости арте-риальной гипертензии (АГ) среди детей и подростков (от 2% до 18%) (Алек-сандров А.А., 1991, Ледяев М.Я., 1999, Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ла-донкина Е.В., 2002, Александров А.А., Розанов В.Б., 2004, Леонтьева И.В., 2006). Внедрение в педиатрическую практику обязательного измерения арте-риального давления у детей на каждом приеме и оценки, в соответствии с нормативными величинами, выявило бессимптомно протекающую артери-альную гипертензию, а так же показало, что повышенное АД у подростков встречается значительно чаще, чем предполагалось (Александров А.А., 1997, Александров А.А., Розанов В.Б., 1998, Звездина И.В., 1998, Агапитов Л.И., Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., 2001, Леонтьева И.В., 2002, Базина И.Б., 2002, Барт Б.Я., Белевская В.Ф., 2003, Емельянчик Е.Ю., 2003).

Артериальная гипертензия остается одним из важнейших модифици-руемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, АГ под-вержен приблизительно 1 миллиард людей во всем мире. У подростков арте-риальная гипертензия считается предиктором гипертонической болезни во взрослой жизни, фактором риска развития ишемической болезни сердца, ате-росклероза, сердечной недостаточности, являющихся основными причинами инвалидизации и смертности взрослого населения. Поэтому особо важное значение имеет своевременное выявление и адекватное лечение АГ у подро-стков. Артериальное давление у детей и подростков имеет высокую индиви-дуальную (в течение суток) и внутрипопуляционную вариабельность (Студе-никин М.Я., 1983, Lombardi N.A. et al., 1994, Ледяев М.Я., 1999, Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., 2000, Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ладонкина Е.В., 2002). Это затрудняет, как диагностику, так и выработку тактики лечения ар-териальной гипертензии у детей и подростков, особенно в начальной стадии заболевания.

Современным и перспективным направлением повышения качества диагностики АГ у подростков и контроля за терапией является амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использова-нием носимых портативных АД-мониторов (Soergel M.S. et al., 1997, Ледяев М.Я., 1998, Ледяев М.Я., Петров В.И., 2000, Кобалава ЖД., Котовская Ю.В., Моисеева В.С., 1999, Автандилов А.Г., Александров,А.А., Кисляк О.А. и др., 2003, Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006).

Показаниями к фармакотерапии АГ служат стабилизация повышенного артериального давления, отсутствие эффекта от немедикаментозной терапии, прогрессирование заболевания, поражение органов мишеней. В настоящее время антигипертензивные препараты (адренергические средства, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, антагонисты ионов кальция и др.) широко применяются в терапевтической практике для лечения артериальной гипер-тензии, хронической сердечной недостаточности, нарушений мозгового кро-вообращения, хронических диффузных заболеваний печени (Агеев Ф.Т., Константинова Е.В., Овчинников А.Г., 1999, Ахметова Б.Х., Ахметов Р.Т., Голубкова В.Н. и др., 2001, Бартиева Д.М., Подзолков В.И., Маколкин В.И., 2003, Батищева Г.А., Чернов Ю.Н., Митичкин А.В., 2003). Однако остается нерешенным вопрос о тактике ведения пациентов с лабильной артериальной гипертензией и артериальной гипертензией первой степени.

Синтез и внедрение в клиническую практику фармакологических пре-паратов, воздействующих на различные звенья патогенеза артериальной ги-пертензии, предоставили возможность патогенетической коррекции повы-шенного артериального давления, что способствует обратному развитию адаптивно-структурных изменений резистивных сосудов в период становле-ния и стабилизации артериальной гипертензии у подростков.

Цель исследования: улучшение качества диагностики, лечения и про-филактики первой степени артериальной гипертензии у подростков на основе оценки особенностей суточного профиля АД и артериолярного тонуса.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

1. 1.Оценить суточный профиль артериального давления при 24-часовом мониторировании артериального давления у подростков с первой степенью артериальной гипертензии.
   
2. 2.Провести сравнительный анализ значимости СМАД и случайного из-мерения АД в диагностике первой степени артериальной гипертензии у под-ростков.
   
3. 3.Изучить суточный профиль артериолярного тонуса у подростков с нормальным артериальным давлением и с первой степенью артериальной ги-пертензии.
   
4. 4.Оценить терапевтический эффект дибикора и его влияние на качество жизни подростков с первой степенью артериальной гипертензии.
   

Научная новизна.

Оценка суточного профиля артериального давления с использованием СМАД является важным этапом диагностики артериальной гипертензии и оценки эффективности терапии у подростков. Впервые в педиатрической практике предложен комплексный подход к оценке состояния гемодинамики и эффективности терапии первой степени АГ у подростков, с учетом влияния на суточный профиль артериального дав-ления и суточный профиль артериолярного тонуса.

Впервые предложено определение величины и суточного профиля ар-териолярного тонуса во время проведения СМАД методом анализа кривых осциллометрических амплитуд «колокола». Впервые изучены фармакодинамические эффекты дибикора у подрост-ков с первой степенью артериальной гипертензии, включая влияние на 24-часовой ритм АД, артериолярного тонуса и на уровень тревожности.

Установлено, что препаратом выбора для лечения первой степени арте-риальной гипертензии у подростков является дибикор, который не только улучшает суточный профиль АД у пациентов с любым неблагоприятным ти-пом суточного ритма АД, но и снижает уровень реактивной тревожности, не вызывая побочных эффектов, хорошо переносится больными, что позволит широко использовать его в кардиологии для лечения первой степени АГ у подростков.

Таким образом, новизна исследования заключается в комплексной оценке суточного профиля АД и артериолярного тонуса, оценке эффективно-сти терапии первой степени артериальной гипертензии препаратом дибикор с учетом изменений гемодинамики, суточного профиля АД, артериолярного тонуса и клинических проявлений у подростков.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования.

1. 1. Предложен метод оценки величины и суточного профиля арте-риолярного тонуса одномоментно с проведением СМАД.
   
2. 2. В результате проведенных исследований получены диагностиче-ские общеклинические и гемодинамические критерии эффективности приме-нения дибикора для рационального лечения первой степени артериальной гипертензии у подростков.
   
3. 3. Выявлены характерные изменения суточного профиля артерио-лярного тонуса в связи с отклонениями параметров суточного мониториро-вания артериального давления у подростков с первой степенью артериальной гипертензии.
   
4. 4. Определены критерии для адекватной терапии в плане восста-новления нарушений суточного профиля АД и суточного профиля артерио-лярного тонуса.
   

Полученные результаты о фармакодинамических эффектах дибикора, критериях прогнозирования гипотензивного действия препарата у подрост-ков с первой степенью артериальной гипертензии используются в работе клиник г.Волгограда (детская городская клиническая больница №8, Никола-евская детская больница, клиническая железнодорожная больница г.Волгоград).

Положения, выносимые на защиту.

1. 1. Определение суточного профиля артериолярного тонуса с использова-нием СМАД является новым эффективным и безопасным методом оценки гемодинамики у подростков с артериальной гипертензией.
   
2. 2. Дибикор является препаратом, обладающим гипотензивным действием, улучшающим суточный профиль артериального давления, нормали-зующим основные показатели центральной и периферической гемоди-намики и не имеющим побочных эффектов, что позволяет рекомендо-вать его в качестве препарата выбора для лечения первой степени арте-риальной гипертензии у подростков.
   
3. 3. Гемодинамической основой гипотензивного действия дибикора при курсовом лечении является уменьшение артериолярного тонуса и нор-мализация суточного профиля артериолярного тонуса.
   

Апробация работы.

По результатам исследований опубликовано 10 работ.

Материалы диссертации были представлены в виде докладов и обсуж-дены на V Российском Конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), XIV Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2007), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Бело-конь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск 2007), региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области «Клиниче-

ские аспекты медицины» (2006, 2007).


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем материала и методы исследования.

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, выполненные на базе кафедры детских болезней (зав. кафедрой профессор М.Я.Ледяев) в период с 2004 по 2007 год. Общее число обследованных детей – 236, из них с жалобами на повышение артериального давления составили 206 человек и 30 подростков с нормальным АД, которые рассматривались в качестве группы сравнения при изучении суточного профиля артериолярного тонуса.

Группу сравнения составили дети I-II групп здоровья в соответствии с «Алгоритмом определения групп здоровья у детей…» (Приказ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»): в том числе 15 девочек, 15 мальчиков, средний возраст 14,6 лет, рост 165,7 см, вес 54,6 кг. Все подростки были без жалоб, без хронических заболеваний, без указа-ний в анамнезе на колебания артериального давления (по результатам слу-чайных измерений АД в пределах 5-90 процентиля для соответствующего пола, возраста, роста по номограммам).

Первоначальным критерием отбора пациентов с АГ был средний уро-вень артериального давления, зарегистрированный на трех различных прие-мах у врача. Артериальное давление измерялось аускультативным методом по Н.С.Короткову с помощью сфигмоманометра (анероидного) и фонендоскопа. Манжетку подбирали в соответствии с длиной окружности плеча ре-бенка. К группе пациентов с артериальной гипертензией первой степени от-носили подростков с величиной САД и/или ДАД равной или превышающей значение 95 процентиля не более чем на 10 мм рт.ст. для соответствующего пола, возраста и роста. Использовались таблицы и номограммы процентиль-ного распределения уровня АД в зависимости от пола, возраста и роста в со-ответствии с Российскими рекомендациями по диагностике, лечению и про-филактике АГ у детей и подростков (Москва, 2003).

По результатам проведенного обследования, среди 206 подростков с жалобами на повышение АД, были выделены три группы пациентов: с нор-мальным АД (20 подростков), с АГ 2 степени (16 подростков) и АГ 1 степе-ни (170 подростков). В дальнейшем, мы наблюдали только пациентов с первой степенью АГ.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) было проведено всем пациентам с первой степенью АГ. Мы использовали пере-носные портативные мониторы: ABPM-04 фирмы «MEDITECH» (Венгрия), зарегистрированных в МЗМП РФ за № 95/192 и мониторы давления МнСДП-2 и МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), зарегистрирован-ные в МЗ РФ за №29/02050901/3450-02.

План измерения включал регистрацию систолического (САД), диасто-лического (ДАД) давления и частоты пульса в дневное время (6.00-24.00) ка-ждые 15 минут и в ночное время (24.00-6.00) каждые 30 минут. По результа-там СМАД были рассчитаны индексы нагрузки давлением (индексы времени - ИВ), суточные индексы (СИ). Для всех параметров значения рассчитыва-лись за сутки, для дневного и ночного периодов. Определение тонуса артериол проводили по методу, предложенному профессором Е.И.Волчанским (1985) на основе тетраполярной реовазогра-фии с использованием компьютерного реографа «РЕО-СПЕКТР» (г. Ивано-во) путем вычисления модуля упругости по отношению прироста объема (ΔV) к величине пульсового прироста давления (ΔP) в артериолах.

Расчет и оценку суточного профиля артериолярного тонуса проводи-ли с использованием мониторов давления МнСДП-2 и МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Н.Новгород, Россия), которые позволяют регистрировать осциллограммы во время измерения АД и на основе специальных алгорит-мов анализировать формы осциллометрических амплитуд («колокола») с дальнейшим расчетом артериолярного тонуса (АТсмад).

Оценка качества жизни подростков на фоне терапии проводилась с ис-пользованием шкалы самооценки Спилбергера и Ханина.

С целью исключения симптоматической артериальной гипертензии проводилось тщательное изучение анамнеза, клинических и лабораторных данных, включая микроскопическое и бактериологическое исследование мо-чевого осадка, определение осмотической плотности мочи по Зимницкому, клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, суточной экскреции белка с мочой. Пациентам проводилось ультразвуковое исследование почек, по показаниям - экскреторная урография, радиоизотопная ренография, по-чечная ангиография. Исследовалась толерантность к глюкозе, содержание электролитов в крови, экскреция 17-кетостероидов с мочой, проводилось ультразвуковое исследование щитовидной железы, надпочечников, опреде-лялся уровень тиреоидных гормонов, по показаниям - АКТГ и кортизола в сыворотке крови.

С целью выявления патологических изменений в органах-мишенях всем детям проводилось электрокардиографическое и ультразвуковое иссле-дование сердца, офтальмоскопия. У детей с первой степень АГ поражения органов мишеней не выявлено.


Суточный профиль АД у подростков с первой степенью артериальной гипертензии

Всем 170 подросткам с первой степенью АГ было проведено СМАД. В результате проведенного обследования, группу подростков с артериальной гипертензией, подтвержденной по данным СМАД, составили 40 девочек и 60 мальчиков в возрасте от 13 до 16 лет. Средний возраст 14,4 года. Длитель-ность заболевания составляла от 1 до 3 лет, в среднем 1,7 года. У подавляю-щего большинства больных присутствовали факторы риска развития гипер-тонической болезни. Все дети были без признаков экзогенно - конституцио-нального ожирения. Таким образом, только у 58% подростков, которым на основании случайного измерения АД на приеме у педиатра была выставлена артериальная гипертензия первой степени в соответствии с «Рекомендация-ми…» (Москва, 2003г) диагноз был подтвержден после проведения СМАД.

У подростков обоего пола с артериальной гипертензией первой степени среднее суточное, дневное и ночное систолическое артериальное давление достоверно превышало аналогичные показатели группы сравнения у мальчи-ков соответственно на 13,8%, 11,4%, 19,4%, а у девочек на 23%, 20,7% и 25% соответственно. Средние суточные, дневные и ночные значения диастоличе-ского АД и ЧСС не различались (Таблицы 1 и 2).

У 58,3% мальчиков и 72,5% девочек с артериальной гипертензией пер-вой степени, в среднем, отмечалось недостаточное ночное снижение систо-лического АД в ночное время: суточный индекс был равен 7,8% и 8,2% соот-ветственно ("non-dippers"). В то же время, 33% мальчиков-подростков и 27,5% девочек с АГ имели "нормальный" профиль систолического артери-ального давления, а 8,7% мальчиков имели избыточное ночное снижение САД. Группа мальчиков с артериальной гипертензией состояла из 68,3% «non-dippers», 31,7% «dippers» (по ДАД). Группа девочек-подростков с арте-риальной гипертензией состояла (по ДАД) из 72,5% «non-dippers», 27,5% «dippers».

Таблица 1

Параметры СМАД у подростков группы сравнения

Время	Параметры	Мальчики n=15 М±σ	Девочки n=15 М±σ
Среднесуточные показатели	САД	115,3±13,3*	105,8±12,8
	ДАД	61,5±11,2	60±11,1
	ЧСС	70±15,6	75±14,9
	СИ САД	12,5±5,3	13,1±4,6
	СИ ДАД	17,8±9,1	16,2±8,8
Среднедневные показатели	САД	119,8±12,3*	109±12,3
	ДАД	67,7±9,9	63±10,3
	ЧСС	77,5±12,7	79±14,2
Средненочные показатели	САД	102,4±11,4	96,8±10,3
	ДАД	58,2±8,1	50,7±7,3
	ЧСС	62,8±8,7	63,3±10,9

*- достоверные отличия по сравнению с девочками, p<0,05

Таблица 2

Параметры СМАД у подростков с первой степенью

артериальной гипертензии

Время	Параметры	Мальчики n=60 M±σ	Девочки n=40 M±σ
Среднесуточ-ные показа-тели	САД	131,2±16,2*	130,6±17,8*
	ДАД	64,1±11,5	65,5±12,3
	ЧСС	74,4±12,8	81,9±20,8
	СИ САД	7,8±5	8,2±4
	СИ ДАД	14,4±9,1	15,1±7,8
Среднеднев-ные показа-тели	САД	133,4±13,8*	131,6±14,5*
	ДАД	65±10,1	68,8±11,3
	ЧСС	78±16,3	89±19,2
Средненоч-ные показа-тели	САД	122,3±15,2*	121,6±16,1*
	ДАД	57±12,6	58,6±9,6
	ЧСС	63,2±14	65,1±12,8

*- достоверные отличия от группы сравнения с p<0,05

Комплексная оценка гемодинамики у подростков с АГ первой степени

Проведенные исследования показали, что у детей с артериальной ги-пертензией первой степени основные параметры гемодинамики не отлича-лись от таковых значений в группе сравнения. Лишь тонусы артериол, рас-считанные по методике Волчанского Е.И. (АТ) и по данным СМАД (АТсмад) были достоверно выше, чем у детей из группы сравнения. Так, АТ у мальчи-ков с АГ первой степени был на 42,5%, а у девочек на 51,7% больше, чем в группе сравнения. АТсмад у мальчиков с АГ первой степени был на 60%, а у девочек с АГ первой степени на 80% больше, чем в группе сравнения.

Корреляционный анализ (парная линейная корреляция, р<0,05) выявил высокую прямую корреляционную зависимость величины артериолярного тонуса, рассчитанного при проведении реовазографии с артериолярным то-нусом, измеренным во время проведения СМАД (+0,72, +0,68). Эта зависи-мость наблюдалась как у подростков в группе сравнения, так и у подростков с АГ первой степени, что позволяет предложить использование этого способа для комплексной оценки гемодинамики у подростков.

Оценка суточного профиля артериолярного тонуса у подростков

Тонус артериол оценивался при анализе осциллограмм каждые 2 часа в течение суток, таким образом, мы получили у каждого пациента 12 значений артериолярного тонуса (АТсмад), которые позволили нам рассчитать средние значения этого показателя и проанализировать изменения артериолярного тонуса в течение суток с помощью полиномиального анализа (полином 6-ой степени) (Рисунки 1 и 2). Проведенный анализ показал, что у подростков группы сравнения от-мечается «двухфазный» ритм артериолярного тонуса с максимальными зна-чениями в 10-12 и 20 часов и минимальным значением в 2 часа ночи. Мы не обнаружили гендерных различий этого параметра.

У подростков с АГ первой степени отмечались достоверно более высо-кие значения АТсмад, чем у подростков с нормальным АД как в дневное (66,95±6,1 против 40,46±5,5 ед.), так и в ночное время (61,1±8,5 против 28,17±6,28 ед). Мы рассчитали степень ночного снижения артериолярного тонуса у подростков с нормальным артериальным давлением и АГ первой степени (Таблица 3). Полученные данные показали, что у подростков с нор-мальным АД в ночные часы наблюдается снижение тонуса артериол АТсмад на 30%, в то время как у подростков с АГ снижение АТсмад происходит лишь на 8,7%. Таким образом, у подростков с АГ первой степени суточный ритм АТсмад отличался от такового в группе сравнения более высокими зна-чениями тонуса и отсутствием «двухфазного» ритма, т.е недостаточным ноч-ным снижением тонуса артериол.


Таблица 3

Средние значения артериолярного тонуса в дневное и ночное время у подростков (ЕД., М±σ)

Параметры	Нормальное АД	АГ
АТсмад День	40,46±5,5	66,95±6,1*
АТсмад Ночь	28,17±6,28	61,1±8,5*
Ночное снижение	30%	8,7%

* достоверное отличие от группы с нормальным АД, p<0,05

Эффективность применения дибикора у детей подросткового

возраста с первой степенью артериальной гипертензии

Препарат Дибикор®, Dibicor относится к фармакологической группе метаболических препаратов. Номер регистрации: ГР: № 001698/01-2003, 13.01.2003 от ЦНКБ ФГУП (Россия) ООО «ПИК-ФАРМА» (Россия). Дейст-вующее вещество - таурин (Taurine).

Таурин является нейроактивной аминокислотой, которая рассматрива-ется как нейромодулятор (Петров В.И., Эрдни-Горяева Н.М., 1987, Huxtable R. 1989, 1992, Kinoshita Y., Yokota A., 1997, Suzuki M. et al., 1997).

Таурин становится сегодня одним из наиболее перспективных препаратов для комплексной терапии гипертонической болезни (Петров В.И., Недогода С.В., 1990, Петров В.И., 1992, Чазов Е.И. и др., 1975, Фролов М.Ю., 1994). Однако его гемодинамические эффекты, влияние на суточный ритм АД, изучены не-достаточно, а накопленный опыт его клинического применения, особенно в педиатрии, пока невелик.

Группу подростков у которых изучались гемодинамические эффекты (через 2 и 4 недели) монотерапии дибикором в дозе 750 мг/сутки (13 ± 0,5 мг/кгхсут) составили 20 пациентов (12 мальчиков и 8 девочек с первой сте-пенью АГ. Средний возраст 14,3 ± 0,4 года), давность заболевания от 2 до 3 лет. Проведенный анализ результатов СМАД, показал, что на фоне терапии дибикором через 4 недели лечения достоверно снижалось среднее суточное САД на 8%, причем более выражено было снижение среднего ночного САД - на 8,5%, чем среднего дневного САД – на 6% (таблица 4).

Средние значения диастолического АД (суточного, дневного и ночно-го) на фоне терапии дибикором имели тенденцию к уменьшению, но эти из-менения были недостоверны. Через 2 недели терапии дибикором нормализо-вался индекс времени для САД. Таким образом, уменьшилась систолическая нагрузка давлением. Наиболее важным является нормализация суточного профиля артериального давления. Если до начала лечения подростки были отнесены к группе “non-dipper” по величине суточного индекса (СИ=5,9%), то уже через 2 недели терапии дибикором, степень ночного снижения АД превысила 10% для систолического АД.

Под влиянием терапии дибикором наблюдалось снижение вариабель-ности АД. Коэффициент вариации для САД уменьшился через 2 недели ле-чения на 27,7% по сравнению с исходным значением. Гемодинамической основой снижения АД было уменьшение АТ на 31% и АТсмад на 22%, наблюдаемое уже через 2 недели терапии. Через 4 не-дели терапии дибикором АТ уменьшился на 44%, АТсмад уменьшился на

29% по сравнению с исходными параметрами (таблица 5). Проводимая тера-пия не только уменьшила величину артериолярного тонуса (АТсмад), но и нормализовала суточный профиль АТсмад, который приобрел «двухфазный» вид, аналогичный профилю АТсмад подростков из группы сравнения. Таблица 4

Влияние терапии дибикором на АД при проведении СМАД

у подростков с первой степенью АГ (n=20, М±σ)

Парамет-ры	САД сут	САД день	САД ночь	ДАД сут	ДАД день	ДАД ночь
До лече-ния	131,5 ±15,2	135,3 ±13,6	122,5 ±16,4	65,2 ±8,43	69,7 ±9,8	61,3 ±10,6
2 нед.	127,2 ±13,2	131,1 ±15,1	119,3 ±12,6	61,3 ±9,34	63,8 ±8,2	59,1 ±9,5
4 нед.	121 ±14,3*	127,2 ±15,3*	112,2 ±12,2*	60,17 ±8,34	62,9 ±10,2	57,3 ±7,2

* достоверные различия с p<0,05 Таблица 5

Динамика артериолярного тонуса у подростков с первой степенью АГ на фоне терапии дибикором (n=20, М±σ)

Параметры	АТ (ед.)	АТсмад (ед.)
До лечения	2131,84±381,36	65,2±16,2
2 нед.	1468,69±335,7*	50,8±15,7*
4 нед.	1190,12±312,2*	46,2±13,8*

* - достоверно с p<0,05

Влияние терапии дибикором на уровень тревожности подростков с первой степенью артериальной гипертензии.

Через две недели терапии уровень реактивной тревожности уменьшил-ся в среднем на 23% от исходного значения и сохранялся на этом уровне до окончания терапии. Уровень личностной тревожности (по шкале Спилберге-ра) не изменился на протяжении всего курса фармакотерапии


Таблица 6

Влияние монотерапии дибикором на уровень тревожности подростков с АГ первой степени (по шкале Спилбергера, n=20, М±σ)

Параметры	Недели терапии
	До лечения	2 нед.	4 нед.
Личностная тревожность	44,2±9,1	43,67±9,7	44,46±9,6
Реактивная тревожность	44,2±7,5	34±6,35*	32,53±6,4*

* достоверное различие с показателем до лечения с p<0,05

Выводы

1. 1. Оценка АД в соответствии алгоритмом диагностики АГ выявила пер-вую степень артериальной гипертензии у 82,5% подростков с повышенным АД. Однако, проведение суточного мониторирования артериального давления подтвердило диагноз АГ первой степени лишь у 58% подрост-ков. Таким образом, для оптимизации диагностики, терапии и дальнейшей профилактики АГ всем детям с жалобами на повышенное АД целесооб-разно проводить 24-часовое мониторирование артериального давления.
   
2. 2. В нашем исследовании у подростков с артериальной гипертензией пер-вой степени выявлено не только повышение среднего суточного САД, но и нарушение суточного профиля артериального давления, характеризую-щегося недостаточным ночным снижением САД (СИ=7,8% у мальчиков и СИ=8,2% у девочек).
   
3. 3. У подростков с АГ первой степени повышенное артериальное давление определяется, главным образом, высоким тонусом артериол. Так, у маль-чиков с АГ первой степени артериолярный тонус был на 42,5%, а у девочек на 51,7% больше, чем в группе сравнения.
   
4. 4. Артериолярный тонус, рассчитанный во время проведения СМАД - АТсмад у мальчиков с АГ первой степени был на 60%, а у девочек с АГ первой степени на 80% больше, чем в группе сравнения. Обнаружено, что существует высокая степень корреляции между величинами артериолярного тонуса, рассчитанными по данным реовазографии и во время проведения СМАД (+0,72), что позволяет предложить использование этого способа для комплексной оценки гемодинамики у подростков.
   
5. 5. У подростков с нормальным артериальным давлением наблюдается «двухфазный» ритм артериолярного тонуса в течение суток с максималь-ными значениями с 10 до 12 часов и в 20 часов и минимальным значением в 2 часа ночи. Среднее снижение АТсмад в ночное время составляет 30%. Эта закономерность не имеет гендерных различий.
   

1. 6. У подростков с АГ первой степени суточный ритм артериолярного то-нуса характеризуется более высокими значениями тонуса и отсутствием «двухфазного» ритма. Среднее ночное снижение АТсмад составляет 8,7%.
   
2. 7. Четырехнедельная терапия дибикором в дозе 750 мг в сутки внутрь в три приема привела к снижению АД в течение суток, нормализации су-точного профиля АД, уменьшению гипертонической нагрузки САД по данным СМАД.
   
3. 8. Гемодинамической основой гипотензивного действия дибикора было уменьшение тонуса артериол (АТ на 31% и АТсмад на 22%), наблюдаемое через 2 недели терапии, а так же нормализация суточного профиля АТсмад.
   
4. 9. Применение дибикора для лечения артериальной гипертензии первой степени у подростков приводит к улучшению качества жизни пациентов, снижая уровень реактивной тревожности.
   

Практические рекомендации:

1. Для уточнения диагноза и оптимизации профилактики АГ у подростков необходимо проводить 24-часовое мониторирование АД и оценку тонуса артериол.

2. При проведении оценки тонуса артериол предлагается использовать неинвазивный метод анализа осциллометрических амплитуд во время проведения СМАД.

3. Дибикор в дозе 750 мг в сутки в три приема предлагается рассматривать как препарат выбора для лечения первой степени артериальной гипертензии у подростков, особенно при повышенной реактивной тревожности.