Эффективность Диуретидина при лечении артериальной гипертензии у больных пожилого возраста
| Вид материала | Документы |
- Лаборатория артериальной гипертензии была создана 01. 06. 1981 года на базе клинического, 74.72kb.
- Эффективность и безопасность бисопролола при лечении больных артериальной гипертензией, 361.16kb.
- Расписание занятий по курсу госпитальной терапии, 138.36kb.
- Электроимпульсная терапия в комплексном лечении больных мягкой артериальной гипертонией, 412.16kb.
- Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии Всероссийское, 609.76kb.
- Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний, 151.94kb.
- Новополоцкая центральная городская больница совет молодых ученых смоленской государственной, 662.95kb.
- Инструкция по применению Учреждение разработчик, 88.75kb.
- Взаимосвязь вариабельности артериального давления и уровня глюкозы крови при артериальной, 276.43kb.
- Оптимизация профилактики, диагностики и лечения первой степени артериальной гипертензии, 248.04kb.
Журнал "Провизор"
ссылка скрыта
ссылка скрыта ссылка скрыта ссылка скрытаЭффективность Диуретидина при лечении артериальной гипертензии у больных пожилого возраста
В. А. Бобров, И. В. Давыдова, Н. А. Шлыкова
Киевская медицинская академия последипломного образования врачей им. П. Л. Шупика, кафедра кардиологии и функциональной диагностики
Сомнения, касающиеся лечения лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией (АГ), особенно изолированной систолической, а также достижения желаемого уровня АД, исчезли после окончания серии контролируемых исследований с использованием современных антигипертензивных средств первого выбора [1, 7]. В частности, в исследовании EWPHE (Европейская рабочая группа по гипертензии у пожилых лиц, 1991) на фоне терапии риск мозговых инсультов снизился на 52%, смертность от сердечно-сосудистых причин — на 27%. В исследовании SHEP, благодаря снижению систолического АД с помощью диуретиков и β-адреноблокаторов, частота инсультов уменьшилась на 36%, а кардиальных осложнений — на 27%, но без влияния на общую и сердечную смертность. В этом исследовании впервые была доказана польза антигипертензивной терапии для больных старше 80 лет. В исследовании STONE (Шанхайское исследование нифедипина у пожилых лиц, 1996) у больных, леченных пролонгированной формой нифедипина, риск инсультов снизился в 2,3 раза, общая смертность — в 1,7 раза в сравнении с плацебо. Исследования НОТ («Оптимальное лечение гипертензии», 1998) доказали целесообразность и безопасность агрессивного снижения АД до целевых уровней путем длительного подбора антигипертензивных средств и их комбинаций, в том числе у пациентов с разносторонней патологией. Результаты исследования STOP-Hypertension-2 (Второе шведское исследование гипертензии у пожилых, 1999) свидетельствуют о возможности предупреждения осложнений систоло-диастолической АГ в пожилом возрасте (до 84 лет) благодаря снижению АД при помощи диуретиков, β-адреноблокаторов, АК или ингибиторов АПФ.
Во всех исследованиях на фоне антигипертензивной терапии было достигнуто ощутимое уменьшение количества мозговых инсультов. Это особенно важно для Украины, где их распространенность самая большая в Европе.
В соответствии с международными и национальными рекомендациями по лечению АГ у пожилых пациентов препаратами первого выбора являются калиевые диуретики [2, 9]. Эти рекомендации основаны на данных многих эталонных многоцентровых контролируемых рандомизированных исследований. Однако оценка представлений врачей об АГ в пожилом возрасте и реальной практики лечения пожилых больных АГ, проведенная в рамках Российской научно-практической программы АРГУС, показала недостаточную частоту использования диуретиков у этой категории пациентов [6]: среди врачей, принявших участие в опросе, лишь 55,9% назвали диуретики препаратами первого выбора для лечения АГ в пожилом возрасте, а реально диуретики получали лишь 40,6% пациентов. Невысокая частота применения диуретиков вносит свой негативный вклад в низкие показатели достижения целевого уровня АД (16,4%) [5, 7].
Целью исследования было изучение эффективности и переносимости комбинированного диуретика Диуретидина (фирма «Балканфарма», Болгария) у пожилых больных АГ, осложненной развитием диастолической дисфункции левого желудочка.
Материалы и методы
 |
Согласно критериям исключения больных из исследования, не допускалось наличия у них симптоматической или злокачественной АГ, осложнений АГ (инфаркт миокарда или инсульт) в течение менее 12 мес. до включения в исследование, заболеваний почек и печени.
Всем больным после 7-дневного «отмывочного» периода была назначена терапия Диуретидином (гидрохлоротиазид — 12,5 мг и триамтерен — 25 мг) в дозе: 1 таблетка перорально 1 раз в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте (диастолическое АД выше 90 мм рт. ст.) через 2 недели дозу препарата увеличивали до 1,5 таблеток. Если при этом гипотензивный эффект не достигался, через 4 недели дозу препарата увеличивали вдвое (2 таблетки в сутки). Если и при этом эффект был недостаточным, к терапии добавляли антагонисты кальция пролонгированного действия или β-адреноблокаторы. Курс лечения составил 12 недель.
Гипотензивный эффект оценивали с помощью традиционного измерения АД и ЧСС в положении больного сидя 3кратно исходно, на 2-й, 4-й, 6-й, 12-й неделях постоянного приема Диуретидина, а также с помощью суточного мониторирования АД, которое проводилось до и после окончания курса лечения. По данным суточного мониторирования АД анализировали среднесуточные, среднедневные и средненочные значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, ЧСС, вариабельность АД (ВарАД), индексы времени (ИВ), площади (ИП) и суточный индекс АД [4, 8].
Нормализацией АД считали достижение уровня САД ниже 140 мм рт. ст. и ДАД ниже 90 мм рт. ст. в положении лежа через 3 мес. терапии Диуретидином.
К категории ответивших на лечение относили пациентов, имевших уровень САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше в положении лежа через 3 мес. лечения, если при этом отмечалось снижение САД на 20 мм рт. ст. и более и/или ДАД на 10 мм рт. ст. и более по сравнению с исходным уровнем.
При изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) критерием ответа считали снижение САД в положении лежа по сравнению с исходным уровнем на 20 мм рт. ст. и более при уровне 140 мм рт. ст. и более. Пациенты, ответившие на лечение и достигшие нормализации АД, составили группу больных с положительным эффектом терапии Диуретидином.
Не ответившими на лечение считали пациентов при уровне САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше в положении лежа через 3 мес. лечения, если регистрировалось снижение САД менее чем на 20 мм рт.ст. и ДАД менее чем на 10 мм рт. ст. по сравнению с исходными значениями. При ИСАГ отсутствием ответа считали уровень САД 140 мм рт. ст. и выше в положении лежа при снижении САД на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем.
Эхокардиографическое исследование проводилось в двумерном и М-режимах. Оценивались показатели систолической функции: фракция выброса (ФВ), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, размеры полостей сердца в фазе систолы и диастолы в М-режиме по формуле L. Teichholtz (1972). Для определения диастолической функции левого желудочка рассчитывались следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Епик, м/с), максимальная скорость наполнения левого желудочка во время систолы предсердий (Апик, м/с), отношение этих скоростей (Е/А). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась по формуле B. Troy (1972), индекс массы миокарда левого желудочка — как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ИММЛЖ) [3].
При каждом визите больного отмечали субъективную переносимость препарата (наличие нежелательных эффектов). Исходно и через 3 мес. проводили общий и биохимический анализы крови (глюкоза, общий белок, альбумин, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, калий, натрий, холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды), общий анализ мочи, определяли реологические свойства крови, проводили регистрацию ЭКГ, психологическое тестирование с помощью опросника «Качество жизни больных АГ».
Результаты исследования обработаны статистически с использованием программы Ехсеl 7.
Результаты исследования
У 7 (23,3%) больных эффективная суточная доза Диуретидина составила 1 таб., у 12 (40%) доза препарата была увеличена до 1,5 таб., у 6 (20%) — до 2 таб., 5 (16,7%) больных получали комбинированную терапию. Больным с умеренной АГ потребовались более высокие дозы препарата и комбинированная терапия.
В результате титрования дозы Диуретидина и комбинации его с другими антигипертензивными препаратами (антагонисты кальция пролонгированного действия, -адреноблокаторы) выраженный клинический эффект был получен в 96%, частичный — в 4% случаев.
На фоне лечения отмечался положительный клинический эффект в виде улучшения самочувствия больных, уменьшения слабости, головной боли, головокружения, боли в области сердца.
При анализе казуального АД наблюдалось постепенное нарастание гипотензивного действия Диуретидина с максимальной динамикой САД и ДАД на 2-й неделе терапии. К 3-й неделе происходила стабилизация гипотензивного эффекта препарата без феномена «ускользания». Через 3 мес. лечения САД снизилось на 29% (p<0,001), ДАД — на 19% (p<0,001).
По данным суточного мониторирования АД (табл. 1) отмечено достоверное снижение средних значений САД, ДАД за сутки, в периоды бодрствования и сна. Так, среднесуточные величины САД уменьшились с 147,6±1,6 до 128,1±1,5 мм рт. ст. (p<0,001), среднесуточные уровни ДАД — с 94,8±1,3 до 79,5±1,4 мм рт. ст. (p<0,001).
Таблица 1. Динамика показателей суточного мониторирования АД на фоне лечения Диуретидином (M±m)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О выраженности антигипертензивного эффекта Диуретидина свидетельствовал и тот факт, что к концу 3-го мес. лечения у больных с АГ ИВСАД и ИВДАД в период бодрствования снизились на 54 и 46% соответственно (p<0,001), в период сна — на 53 и 61% соответственно (р<0,001). ИПСАД и ИПДАД достоверно уменьшились на 79 и 68% в дневные часы и на 76 и 75% в ночные (p<0,001).
Одновременно произошло выраженное снижение показателя величины и скорости утреннего повышения АД. Известно, что у части больных эссенциальной гипертензией в ранние утренние часы наблюдается подъем АД, который обусловлен циркадной активацией симпатико-адреналовой системы. В нашем исследовании на фоне терапии величина утреннего подъема САД уменьшилась на 38% (р<0,01), ДАД — на 44,1% (р<0,01) при снижении скорости утреннего подъема САД на 61% (р<0,001), ДАД на 54% (р<0,01). Важно, что лечение Диуретидином нивелировало повышенное артериальное давление в утренние часы, что свидетельствует об эффективности препарата в плане предотвращения поражения органов-мишеней и развития сердечно-сосудистых катастроф.
Достоверно уменьшилась (на 19%) исходно повышенная ВарСАД в дневные часы. Препарат не оказывал влияния на исходно нормальные показатели ВарСАД и ВарДАД (табл. 1).
Нами оценена динамика типов суточных кривых АД по данным 24-часового мониторирования (табл. 2). В исходном состоянии у 65% больных был зарегистрирован суточный профиль non-dippers, характеризующийся недостаточным снижением АД ночью. По окончании лечения количество лиц с оптимальной степенью снижения АД (dippers) увеличилось до 42% (САД) и 51% (ДАД) за счет уменьшения числа лиц с недостаточной (non-dippers) и повышенной (over-dippers) степенью ночного снижения АД. Таким образом, систематическое лечение Диуретидином больных с АГ сопровождается стабильным гипотензивным эффектом, приводя к восстановлению нормального суточного ритма АД, что может быть использовано для профилактики осложнений эссенциальной гипертензии у больных с исходно измененным суточным профилем.
Таблица 2. Типы суточных профилей САД и ДАД при лечении Диуретидином
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
У больных в исходном состоянии были обнаружены признаки нарушения диастолической функции левого желудочка. Это проявлялось уменьшением Епик и изменением отношения пиков трансмитрального кровотока — Е/А (0,97±0,04). Наряду с этим у обследованных больных был увеличен индекс массы миокарда. Применение Диуретидина в течение 3-х месяцев у больных с АГ сопровождалось положительными изменениями показателей расслабления левого желудочка, Епик возросла на 10% (p<0,05), отношение Е/А — до 0,05±0,03 (p>0,05), что в целом свидетельствует о положительной динамике. Известно, что в развитии сердечной недостаточности при эссенциальной гипертензии большое значение имеет нарушение диастолической функции левого желудочка, диагностика и коррекция которого — важная клиническая задача. В связи с этим представляет интерес благоприятное влияние Диуретидина на функцию расслабления левого желудочка у больных с АГ. Кроме того, на фоне терапии отмечено достоверное снижение ММЛЖ на 17,9% (p<0,05) и ИММЛЖ на 17,1% (p<0,05).
Общеизвестным побочным эффектом применения диуретиков является гипокалиемия. Она обусловлена рефлекторной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а именно увеличением секреции альдостерона. Классической рекомендацией остается потребление продуктов, богатых калием. Одна из наилучших мер профилактики гипокалиемии состоит в применении минимальных эффективных доз диуретиков или их сочетании с калийсберегающими препаратами. Отсутствие гипокалиемии в нашем исследовании в определенной мере может быть объяснено тем, что в состав Диуретидина входит, кроме гидрохлоротиазида (12,5 мг), калийсберегающий диуретик триамтерен (25 мг). Так, если до начала исследования уровень калия в плазме составлял 4,12±0,32 ммоль/л, то после 3-х месяцев лечения его уровень был 4,07±0,41 ммоль/л. Эта комбинация экономически выгодна и удобна для пациентов, так как при применении Диуретидина отсутствует потребность в назначении дополнительно препаратов калия.
Существенных изменений показателей углеводного, липидного и электролитного обменов под влиянием терапии не наблюдалось. Ни в одном случае мы не наблюдали развития постуральной гипотензии, которая, по данным ряда авторов, может возникать у 5–10% больных пожилого возраста, принимающих диуретики.
Выводы
Диуретидин проявил себя как эффективный антигипертензивный препарат у больных пожилого возраста с мягкой и умеренной артериальной гипертензией.
Терапия Диуретидином приводит к снижению систолического и диастолического АД, нормализации суточных профилей АД. При этом уменьшаются вариабельность АД и показатели перегрузки давлением (индексы площади времени).
Под влиянием Диуретидина улучшается диастолическая функция левого желудочка, уменьшается степень гипертрофии миокарда левого желудочка.
Отсутствие гипокалиемии в нашем исследовании объясняется наличием в составе Диуретидина, кроме тиазидного диуретика гидрохлоротиазида, калийсберегающего триамтерена. Эта комбинация повышает приверженность больных к лечению, экономически выгодна, что делает препарат Диуретидин препаратом выбора в случае длительного назначения антигипертензивной терапии.
Терапия Диуретидином не оказывает отрицательного влияния на липидный, углеводный и электролитный обмены, хорошо переносится больными и не дает существенных побочных реакций.
Литература
- Бобров В. О., Жарінов О. Й., Давидова І. В. Артеріальна гіпертензія в осіб літнього віку: особливості діагностики, диференційоване лікування. Методичні рекомендації.— Київ, 2000.— 20 с.
- Бобров В. А., Давыдова И. В. Симптоматические гипертензии. Руководство для врачей / Под ред В. А. Боброва.— К.: Четверта хвиля, 2003.— 265 с.
- Григоричева Е. А., Празднов А. С. Функциональное состояние левого желудочка у больных эссенциальной гипертонией с различными типами гипертрофии левого желудочка в покое и при ручной изометрической нагрузке // Кардиология.— 1999.— № 7.— С. 17–20.
- Кобалова Ж. Д., Котовская Ю. В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение.— М., 1999.— 234 с.
- Кобалова Ж. Д., Котовская Ю. В., Терещенко С. Н., Моисеев В. С. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией // Кардиология.— 1997.— № 9.— С. 98–104.
- Кобалова Ж. Д.. Котовская Ю. В., Асеева О. А. и др. Клинико-демографические характеристики различных вариантов артериальной гипертонии у пожилых пациентов (по результатам Российской научно-практической программы АРГУС) // Тер. арх.— 2001.
- Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия.— 2001.— № 1.— С. 4–16.
- Рогоза А. Н., Никольский В. П., Ощепкова Е. В. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. Метод. вопросы.— М., 1999.— 52 с.
- 1999 World Hearth Organization — International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension // J. Hypertens.— 1999.— № 17.— P. 151–183.
Адрес сайта: sor.com.ua/archive/2004/N13/art_22.htm