Мортон Четик Техники детской терапии психодшамические стратегии 2-е издание ббк 53. 57

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   20

Введение

Данная часть книги представляет основную информацию, необходимую практикующему психотерапевту для постановки целей психотерапии. Психотерапевту необходимо понять, как патология ребенка определяет терапевтические техники, а также усвоить базовые психотерапевтические понятия, которые направляют и организуют лечение.


Виды психопатологии

Эта часть представляет читателю как основные виды психопатологии детей, так и конкретные лечебные методики для каждого из этих видов. Одна глава посвящена ребенку с неврозом (глава 6), одна — детям с патологиями характера (глава 7) и, наконец, две главы посвящены пограничным и нарциссическим расстройствам (главы 8 и 9). Завершается эта часть главой о реактивных расстройствах у детей (глава 10), которая проиллюстрирована примерами лечения детей, переживших развод родителей или тяжелую утрату.

В этих главах обсуждается общая природа различных видов патологии. Из них, например, читатель может узнать, что понимается под неврозами у детей и чем они отличаются от патологии характера у детей. В каждой главе, в добавление к общему обсуждению патологии, приводится пример из практики и обсуждается психодинамика, лежащая в основе этого случая. Каждое расстройство ставит перед психотерапевтом различные задачи и требует применения различных техник и вмешательств. Все эти проблемы затрагиваются в каждой главе. В этой части я описываю процесс ориентированной на инсайт психотерапии детей с неврозами, процесс анализа защитных механизмов детей с патологией характера, поддерживающие техники, применяемые к детям с серьезными пограничными расстройствами, и другие психотерапевтические подходы.


Психотерапевтические понятия

В этой части книги в изложение вплетается и дополнительная тема. В литературе описан ряд основных понятий психотерапии, которые помогают практикующему терапевту организовать процесс лечения и оценить его. Эти понятия были заимствованы в первую очередь из психодинамической психотерапии взрослых, и я определяю и переформулирую их применительно к психотерапии детей. В общих чертах они могут быть представлены следующим образом:

• психотерапевтический союз;
  
• сопротивление;
  
• перенос;
  
• вмешательство.
  

Психотерапевтический союз

Психотерапевтический союз можно определить как не основанную на переносе часть отношений между пациентом и психотерапевтом. Это тот раппорт, который есть между пациентом и психотерапевтом, и он позволяет первому осознанно принимать участие в психотерапии и понимать ее цели. Пример возникающего психотерапевтического союза был описан в главе 1: он был установлен с пациентом Марком. Он сказал психотерапевту, что ему очень трудно быть хорошим. Он проявил откровенность в рассказах о мальчике Гарри (не Марке), очень необузданном ребенке, который тем не менее боялся привидений и грабителей и даже «накладывал» в штанишки. Психотерапевтический союз представляет собой тип отношений, основанных скорее на наблюдении, а не на переживании (Greenson, 1967; Sandler, Holder & Dare, 1973). Вклад в создание союза вносят пациент, психотерапевт и структура лечения.

Создание эффективного союза во многом зависит от имплицитного вклада пациента. Он должен захотеть проявить определенный материал, регрессировать путем фантазии или игры и позволить психотерапевту воспринять природу этой регрессии. Союз подразумевает способность пациента использовать наблюдения психотерапевта и размышлять над ними. Это также подразумевает наличие у пациента мотивации пациента к преодолению болезни. Для установления эффективного союза пациент должен быть способен вынести фрустрацию, создаваемую психотерапией (например, когда психотерапевт комментирует болезненные темы или указывает на проблемы в поведении).

Эти способности зависят, в частности, от качества ранних объектных отношений, особенно от наличия «базового доверия» (Erikson, 1963). Они также зависят от развития конкретных функций Эго, включая память, умственные способности, вербальные способности и способность к самонаблюдению. Ребенок-пациент обладает ограниченной способностью думать о самом себе, и обычно ощущение того, что у него есть какие-то «тревоги» и проблемы, причиняет ему боль. Союз с ребенком — это «неполный психотерапевтический союз», который скорее основан на позитивных отношениях с психотерапевтом, чем на наличии общих целей.

Вклад психотерапевта в создание союза разнообразен. В первую очередь психотерапевт неявно дает пациенту понять, что хочет помочь ему справиться с проблемами. Он добивается этого путем постоянного поиска тревожащего материала, своей способности вызывать инсайт и постоянной работы с сопротивлением, все это в контексте бережного обращения с пациентом. Например (см. главу 1), на ранней стадии работы с Марком был период, когда он сильно пугался и выходил из-под контроля. Психотерапевт работал над тем, чтобы создать безопасное окружение, пока рядом летали кубики и переворачивались стулья. Психотерапевт не отвергал Марка, и постепенно тот начал вести себя сдержанней. Психотерапевт стал безопасным и надежным регулятором эмоций, что способствовало постепенному развитию союза между двумя участниками процесса. Другим важным аспектом является нейтралитет психотерапевта. Психотерапевт не должен навязывать свои стандарты или ценности.

Структура сеансов также вносит свой вклад в выстраивание союза. Тот факт, что качество всех сеансов находится на определенном уровне, что налажен регулярный и упорядоченный процесс работы, что психотерапевт дает понять, как важен каждый сеанс (редко отменяя сеансы, редко меняя их структуру, не допуская, чтобы сеанс прерывался), создает чувство безопасности и укрепляет союз.

Психотерапевт стремится создать такую рабочую атмосферу, которая бы способствовала раскрытию внутреннего мира ребенка. В работе с детьми сложнее следовать установленной структуре сеанса, нежели в работе со взрослыми. Например, сопровождающий родитель иногда хочет поговорить с психотерапевтом до начала сеанса, и сеанс может задержаться. Хотя нельзя всегда безоговорочно отказывать родителю в этом желании и просить подождать до окончания сеанса, психотерапевт должен указать на важность времени, отводимого на работу с ребенком-пациентом.

Как было замечено ранее, неполный союз основывается на позитивных отношениях ребенка и взрослого психотерапевта. Взрослый становится помощником, руководителем, и вследствие этого ребенок более охотно начинает участвовать в психотерапевтическом процессе. Это довольно очевидно в случае Дугласа (глава 3). После того как Дуглас перестал рассматривать психотерапевта как пугающего противника и бояться его, мы увидели признаки растущей позитивной привязанности. С развитием отношений деструктивные наклонности Дугласа обернулись энергичной игрой — в «Джека-потрошителя», — и привязанность мальчика к «доктору по тревогам» стала очевидной, когда Дуглас нашел способ выразить в игре свои страхи. Важным аспектом неполного союза является позитивная привязанность (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980). Она часто включает ли-бидозный компонент — отношения любви, воплощающие более раннюю модель позитивного отношения родителя и ребенка.

В работе с детьми недостаточно союза только с самим ребенком. Одна из функций детского психотерапевта — развитие эффективного союза с семьей (Sandler, Holder & Dare, 1973). Точно так же как ребенок нуждается в том, чтобы родитель одобрил выбор товарища по играм, занятия или игрушки, он должен почувствовать, что родитель одобряет психотерапевта и психотерапию.

Сопротивление

Говоря в общем, сопротивлением принято называть те силы, которые стремятся сохранить статус-кво невроза (болезни). Сопротивление направлено против разумного Эго и желания что-либо изменить. Оно препятствует способности вспоминать прошлый опыт, личностному росту и усвоению инсайта (Greenson, 1967; Langs, 1973; Sandler, Holder & Dare, 1973). Сопротивление может быть сознательным, предсознательным и/или бессознательным.

Важным компонентом ранней стадии лечения является работа с сопротивлением, которое присутствует на каждом этапе лечения. Поэтому даже самый способный к сотрудничеству пациент будет одновременно выказывать сопротивление, поскольку всем людям свойственно подавлять болезненные и постыдные воспоминания, впечатления и эмоции. Например, даже если пациент рассказывает о каком-либо сне, психотерапевт сталкивается с сопротивлением в том смысле, что материал сна является искаженной версией некоторой подсознательной идеи.

Слово «сопротивление» часто используется в общепринятом значении: психотерапевты говорят о «сопротивляющемся пациенте», имея в виду кого-то, кто открыто отказывается от сотрудничества или пропускает сеансы. Это использование термина «сопротивление» часто применяется к детям в более широком смысле, поскольку они открыто обращаются в бегство, откровенно высказывают свое желание уйти или прямо отвергают терапевтический процесс. Однако, строго говоря, это только одна, сознательная форма сопротивления, а таких форм существует много.

Естественная реакция психотерапевта на сопротивление — восприятие его как помеху в лечении. На самом деле форма оказываемого сопротивления несет в себе определенную информацию о функционировании Эго пациента. Именно Эго пациента развивает множество механизмов, предназначенных для того, чтобы скрывать от сознательного невыносимые для него проблемы. Таким образом, помогая пациенту понять и вербализовать его сопротивление, психотерапевт помогает ему достичь инсайта в действия основной части его личности. Понимание механизмов защиты, используемых пациентом, может стать ключом к его выздоровлению. Например, на определенном этапе работы с Марком (глава 1) он начал наблюдать за своими «львиными чувствами» и их проявлениями в те моменты, когда был напуган. Психотерапевт проделал огромную работу с его механизмами защиты/сопротивления «от пассивного к активному». Хотя Марк точно и не знал, что именно его пугало, он постепенно стал восприимчив к появлению этих чувств, и это привело к развитию у него способности сдерживать такой вид отреагирования («львиные чувства»).

В литературе описано множество видов сопротивления (Sandler, Holder & Dare, 1973). Можно определить три его главные категории: (1) сопротивление Эго — превалирующие защитные механизмы пациента, проявляющиеся в ходе лечения;

2. сопротивление Ид — конкретные инстинктивные действия, которые используются, чтобы предотвратить инсайт (например, пациент, который боится скрытых гомосексуальных желаний, постоянно доказывает свою гетеросексуальность);
   
3. сопротивление Суперэго — сопротивление, связанное с бессознательным чувством вины и потребностью в наказании. Сознание пациента препятствует лечению, поскольку дальнейшее развитие болезни будет восприниматься как желаемое наказание. В целом сопротивление Ид и Суперэго более трудно преодолеть, чем сопротивление Эго.
   

Перенос

Очень важным аспектом психотерапевтического опыта является феномен переноса. Перенос определяется как переживание пациентом чувств, влечений, установок, фантазий и механизмов защиты, направленных на какого-либо известного ему человека; при этом не соответствующих этому человеку, но являющихся повторением реакций, возникших по отношению к значимым фигурам раннего детства пациента, образ которых бессознательно переносится в настоящее (Greenson, 1967). Объектом переноса может стать любая значимая фигура из настоящего. Так, Дуглас (глава 3) боялся нападения со стороны «доктора по тревогам», потому что он переносил чувства, которые испытывал к отцу, на другого мужчину. В ходе психотерапии терапевт вынужден брать на себя многие «перенесенные» роли.

Попытка понять и прояснить пациенту произошедший перенос может как иметь для него неоценимое значение, так и представлять серьезную угрозу. Пациент заново переживает прошлые события, испытывая непосредственные и интенсивные чувства в настоящем. С одной стороны, это может быть ключом ко многим инсайтам, поможет полностью осознать прошлые события и их роль в возникновении актуальных проблем. Однако зачастую, если пациент переживает эти аффекты в переносе на личность психотерапевта, это может привести к сильному сопротивлению, которое станет серьезным препятствием для дальнейшей работы. Существуют разные виды переноса при работе с детьми:

1. перенос характера;
   
2. перенос прошлых отношений;
   
3. перенос актуальных отношений;
   
4. перенос на психотерапевта как на объект экстернализации.
   

Перенос характера является привычной формой отношения к определенным людям; отношение не соответствует объекту, но возникает из значимых прошлых переживаний. Как Марк (глава 1), так и Дуглас (глава 3) немедленно реагировали на взрослых (авторитеты) характерным страхом и последующим использованием механизма защиты — позиции «трудного ребенка». Они привычно реагировали на новых взрослых так, как будто те были атакующими отцами.

Перенос прошлых отношений — это производное от прошлых значимых отношений, которые проявились в психотерапевтической ситуации после некоторого периода работы. Они также являются неадекватными реакциями на психотерапевта. Прошлый опыт подавлен, но последствия этого опыта порождают актуальные расстройства в виде симптомов или проблемного поведения. Процесс психотерапии помогает пробудить желания, страхи и бессознательные воспоминания, которые взаимосвязаны с прошлым опытом, благодаря существующим отношениям с психотерапевтом. Перенос прошлых отношений отличается от переноса характера, который более глобален, выражается по отношению ко многим людям и обычно очевиден с самого начала лечения. Перенос прошлых отношений постепенно возникает в ходе лечения и под давлением компульсии повторения.

Другим важным источником переноса является перемещение на психотерапевта скрытых проблем между ребенком и членами семьи. Этот феномен называется переносом актуальных отношений. Ребенок-пациент часто выражает во время сеанса (как только психотерапевтическая ситуация ощущается как более безопасная) запрещенные аффекты, которые он испытывает по отношению к родителям или братьям и сестрам. Существуют два основных источника этого вида перемещения: внешние конфликты, связанные с семейными проблемами, и конфликты развития, которые соответствуют возрастному периоду ребенка.

Последним типом переноса является неадекватное использование психотерапевта как объекта экстернализации. При этом ребенок выделяет какой-либо аспект внутреннего конфликта и затем перемещает его на психотерапевта, что приносит ему некоторое облегчение. Рассмотрим, например, типичный процесс, связанный с подростковым возрастом. Многие тинэйджеры испытывают сильные сексуальные переживания и внутренней борьбе (например, «Я не должен проявлять эти чувства») предпочитают экстернализацию контролирующих механизмов (задействованных в конфликте компонентов Суперэго), перемещая их на родителей или другие авторитеты. Их собственное чувство вины подавляется, при этом авторитетам приписывается ответственность за «навязанную одержимость виной». В ходе терапии пациенты прибегают к расщеплению своих внутренних конфликтов, приписывая психотерапевту некоторые их аспекты.

Терапевтическое вмешательство

Терапевтическое вмешательство — это техника (обычно вербальная), используемая психотерапевтом для смягчения проблем пациента. В психодинамической терапии пациентов с неврозами эти техники обычно представляют собой «раскрывающие» внутреннюю жизнь процессы, целью которых является обеспечение инсайта пациента (Langs, 1973). Этот процесс часто рассматривается как состоящий из четырех этапов.

1. Конфронтация, в результате которой некоторый феномен становится очевидным и эксплицитным для Эго пациента.
   
2. Прояснение, во время которого феномен обостряется и проясняется далее (сливается с этапом конфронтации).
   
3. Интерпретация, процесс превращения бессознательного значения феномена в сознательное. Это может включать простое объяснение значения феномена, а также раскрытие его источника и исторического контекста.
   
4. Проработка — процесс, начинающийся после того, как дана предварительная интерпретация и достигнут некоторый уровень инсайта. Она может включать повтор инсайта и тщательное исследование его значения, оценку сопротивления или связанных с ним симптомов и изучение его влияния на повседневную жизнь пациента.
   

Конфронтация и прояснение являются ключевыми частями терапевтического вмешательства, так как они постепенно подготавливают пациента к интерпретации. Интерпретация может принести пользу только в том случае, если пациент наблюдает и принимает некий аспект своего функционирования и приходит к тому, что этот аспект чужд его Эго. Интерпретация несомненно является ядром терапевтического вмешательства — процесса превращения некоторого бессознательного аспекта пациента в сознательный, — поскольку подготавливает инсайт и создает возможность изменения.

Не существует формулы, по которой можно было бы определить, что наступил подходящий момент для интерпретации. Интуитивно психотерапевт узнает о готовности пациента услышать его, и эта готовность подает сигнал к тому, что, как и когда интерпретировать. Внутреннее состояние психотерапевта укажет, что момент для интерпретации настал. Начинающие психотерапевты часто хотят незамедлительно поделиться своими инсайтами и открытиями, так как они ищут подтверждения своей эффективности. Или же они могут побояться причинить боль юному пациенту и встревожить его и поэтому воздерживаются от необходимых конфронтации и интерпретаций.

Смысл этого процесса раскрыт в описании работы с Марком. Ушло много месяцев на то, чтобы Марк смог принять идею психотерапевта о «львиных чувствах». Психотерапевт использовал конфронтацию и прояснение, чтобы поместить отре-агирование Марка в центр внимания, после чего стали возможны совместные раз