Мортон Четик Техники детской терапии психодшамические стратегии 2-е издание ббк 53. 57

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   20

Глава 2


Процесс оценки и его роль в лечении


Целью данной главы является не только целенаправленно описать собственно диагностический процесс, но также проиллюстрировать, насколько широкий взгляд на специфику предстоящего лечения хорошая диагностика способна предоставить психотерапевту. В начале этой главы представлен процесс диагностической оценки 6-летнего ребенка. Затем описана психодинамическая формальная оценка этого клинического случая вместе с конкретными рекомендациями в отношении лечения. Это сопровождается обсуждением того, как возникают и проявляют себя в курсе лечения различные стороны данного случая. Хотя ясно, что никто не способен сделать абсолютно точные предсказания о том, как будет развиваться случай или какие существенные факторы будут выявлены в дальнейшем, диагностический контекст является решающим. Диагностический фон чрезвычайно важен, так как психотерапевт стремится осмыслить и организовать материал, раскрывающийся в ходе лечебного сеанса. Поэтому данная глава служит примером того, как процессы оценки и лечения сочетаются друг с другом.


Диагностическая оценка Эммануэля Р. и его семьи

Процесс диагностической оценки состоял из двух интервью с матерью, двух сеансов с Эммануэлем, одной беседы с его отцом, заключения педиатра, отзывов от воспитателя подготовительной группы и учителя первого класса. На момент проведения диагностической оценки Эммануэлю было 6 лет, и его родители находились в разводе уже более 2 лет. Эммануэль был самым младшим — у него еще две старших сестры (Дороти 11 лет и Синтия 9 лет). Все они жили с матерью в отдельном доме, в элитном районе. Отец жил поблизости, в доме поменьше. Дети могли ходить к нему в любое время и делали это часто.

Первый телефонный звонок

При первом телефонном звонке миссис Р. сказала, что она хочет, чтобы ее сын Эммануэль был подвергнут диагностической оценке. Она сказала, что поведение сына тревожит ее уже в течение долгого времени. Она упомянула, что разведена, но сообщила о проблеме отцу Эммануэля, который поддержал мысль о диагностической оценке и собирался принять в этом участие. Она спросила о том, сколько это будет стоить. Психотерапевт назвал свою цену, и мать сказала, что это ей подходит. Тогда психотерапевт объяснил, как добраться до его офиса, и назначил встречу с матерью.

Первый сеанс отчасти является проверочным, его функция — определить, надо ли вообще проводить диагностическую оценку. Родители на первом сеансе обычно описывают проблемы поведения и/или симптомы и рассказывают о том, носят ли трудности хронический характер или возникают периодически. Бывают случаи, когда родитель на самом деле хочет лечиться сам или же у ребенка может быть временный кризис, не требующий полной диагностической оценки. Когда проверка проведена, психотерапевт может в общих чертах наметить будущий процесс.

На этом первом сеансе психотерапевт обычно встречается только с родителем или родителями (если семья полноценна). Повторим еще раз: цель этой встречи — определить, должна ли диагностическая оценка проводиться полностью. Кроме того, психотерапевт может помочь родителям подготовить ребенка к процессу диагностики, если они решат приступить к лечению.

Первое интервью с миссис Р.

Миссис Р., привлекательная женщина примерно 35 лет, была заметно расстроена постоянными проблемами с 6-летним сыном. Она чувствовала, что со времени развода (окончательный разрыв произошел, когда Эммануэлю было 3,5 года) ее дочери сделали большие успехи в развитии, чего совсем не скажешь о сыне. Она сама училась на последнем курсе университета и вскоре собиралась искать работу.

На первом интервью психотерапевт попросил мать описать проблемы, упомянутые ею. Миссис Р. очень беспокоилась о том, что ее отношения с Эммануэлем носили характер постоянной борьбы. Она считала, что почти все время поведение сына выводит ее из себя, а он в ответ сопротивляется. Эммануэль часто не признавал авторитета матери, например в том, что касалось еды или одежды. Он был очень упрям и заканчивал разговор словами «не буду». Благодаря тому, как она сама отметила, что она была больше, она могла победить, используя силу, но заканчивалось все часто криками и воплями, и миссис Р. шлепала своего ребенка. Она ненавидела себя за то, до чего, как она считала, она опустилась. Эммануэль, кроме того, сбивал ее с толку. Он был очень раздражителен с детьми ее подруг и в целом среди других детей держал себя начальственно и авторитарно. Миссис Р. с трудом терпела звук его голоса, когда Эммануэль приказывал другим, что делать. Весь этот материал носил общеописательный характер, и психотерапевт попросил привести конкретные примеры. Матери казалось, что Эммануэль также стоял на пути ее отношений с мужчинами. Из-за того что он вел себя так невыносимо и сильно беспокоился, когда она уходила из дома, Миссис Р. чувствовала себя лишенной возможности завязать серьезные отношения с мужчиной. Кто бы захотел связываться с ней, когда в придачу шел этот маленький хулиган?

В ответ на вопросы психотерапевта миссис Р. рассказала, что инцидент, подтолкнувший ее на мысль о диагностической оценке, произошел во время последних рождественских каникул. Эммануэль был в ярости, и вдруг он прямо сказал, что хочет заколоть мать ножом. Вербализация этих событий успокоила его, и несколько дней в доме было очень хорошо и спокойно. У матери были амбивалентные чувства по поводу этого инцидента — она была испугана тем, что ярость захлестнула сына так сильно, но кроме того, она интересовалась, не изменится ли ситуация к лучшему, если Эммануэль сможет выражать переполнявшие его чувства в процессе психотерапии.

Психотерапевт спросил о том, есть ли еще причины, заставляющие миссис Р. беспокоиться о сыне. Она отметила, что Эммануэль давно страдает ночным недержанием мочи (мочится в постель почти каждую ночь), и хотя он достаточно умен, учителя полагают, что он работает совсем несоразмерно своим способностям.

На этом этапе психотерапевт пришел к заключению, что должна быть проведена полная диагностическая оценка, потому что здесь были действительно застарелые трудности, затем он уведомил мать о своих выводах и наметил в общих чертах предстоящий процесс. Ему необходимо было провести несколько сессий с матерью Эммануэля, чтобы узнать о его истории развития, о ее собственной истории и о браке с ее бывшим мужем. Врач объяснил, что собственное детство человека часто определяет формы его поведения как родителя. Психотерапевт также должен был встретиться несколько раз с Эммануэлем, и из-за некоторых школьных трудностей врачу необходимо было также связаться, если представится возможность, с воспитателем подготовительной группы и школьными учителями. Он предложил, чтобы отец также встретился с ним. После того как врач соберет эти данные, он обобщит их и поделится своими впечатлениями и рекомендациями с матерью, Эммануэлем и его отцом.

Большую часть оставшегося времени сеанса миссис Р. использовала для обсуждения своего брака и трудностей, которые переживали она и ее муж. Их брак никогда не был благополучным, и часть ответственности за эти трудности лежала на ней. Она восхищалась своим мужем, но никогда не любила его. Он был выдающимся и преуспевающим администратором, дружелюбным, теплым, но они никогда не чувствовали близости друг к другу. Они не могли разговаривать друг с другом, и, откровенно говоря, чем компетентнее был ее муж, тем менее соответствующей ему она себя ощущала. Она полагала, что они стали более чужими после рождения Эммануэля, несмотря на то что надеялись на сближение после рождения еще одного ребенка. Мистер Р. всегда был мил, вежлив и даже более умело, чем она сама, ухаживал за Эммануэлем в его младенчестве и в первые годы детства. По правде говоря, иногда ей казалось, что он ее в чем-то изобличал.

В конце сессии она поинтересовалась, сможет ли она вообще когда-нибудь стать для своего сына полноценной матерью — может быть, Эммануэлю будет лучше с отцом. Слезы хлынули из ее глаз, когда она сказала, что, может быть, это исследование определит, кто будет опекуном ребенка.

Второе интервью с миссис Р.

На втором интервью миссис Р. неожиданно сказала, что очень расстроена из-за сеанса, проведенного на прошлой неделе. Она чувствовала головокружение после того, как вышла, и тошноту, когда села в машину. Действительно ли она должна отказаться от Эммануэля? Эта мысль была для нее очень тяжела, и ей было очень грустно. Она любила его, сказала, что хотела бы вырастить его, даже если бы психотерапевт нашел очень убедительные и ясные причины для того, чтобы им жить не вместе.


2 Зак. 862

В конце сессии миссис Р. снова описала несколько инцидентов с Эммануэлем, очень сильно ее беспокоивших. Например, с добрыми намерениями и твердой решимостью хорошо провести время она как-то днем повела Эммануэля в музей естествознания. Он захватил руководство мероприятием в свои руки и пытался командовать всем — какие экспонаты они будут смотреть, сколько времени ей следует потратить на разглядывание ископаемых окаменелостей и так далее. К концу похода она была разъярена. Борьба за власть казалась беспрерывной.

Для того чтобы наиболее полно отразить историю болезни ребенка, недостаточно учитывать только историю его психологического развития. Задача диагноста — попытаться сконструировать в своем сознании тот эмоциональный климат, в котором рос ребенок-пациент. Так, необходимо как можно более полное понимание эмоциональной жизни родителей. Побуждая родителей описывать семейную атмосферу и события с момента рождения ребенка и изучая историю детства самих родителей, психотерапевт получает больше возможностей понять качество родительского функционирования. Миссис Р. выдвинула на первый план борьбу между родителями в течение первых лет жизни Эммануэля. В других случаях важными моментами для понимания семей может быть стесненность в финансах, поглощенность профессиональным ростом, переезды или смерть близких родственников, потому что эти события могут отнимать у взрослого значительное количество энергии, необходимой для эффективного осуществления родительских функций.

Первое интервью с Эммануэлем Р.

Эммануэль был крепким ребенком с приятной внешностью. Сначала он, казалось, был напуган встречей с психотерапевтом. На нем была бейсбольная кепка, и психотерапевт спросил его, не интересуется ли он бейсбольной командой, которая называется Detroit Tigers (Детройтские Тигры). Эммануэль, однако, сразу прошел по комнате к игрушкам, потому что они казались ему знакомыми и безопасными. Он вытаскивал самые разные игрушки — машинки, солдатиков, ковбоев — и начал игру, как казалось, предельно хаотическую. Солдаты убивали монстров, которые убивали машинки, которые убивали других солдат. Врач задавал вопросы об этих сражениях (Кто сражался? Почему? и т. д.). Все выглядело так, будто не было никакой сюжетной линии, и ожесточенность, которая была абсолютно очевидна, казалось, не имела почти никакой структуры. С развитием игры психотерапевт почувствовал некоторые проявления страха: вопросы, касающиеся деталей сюжета игры, Эммануэль комментировал минимально или же вообще игнорировал. Однако, казалось, что ребенок прислушивается, когда врач говорит о том, для чего он приходит на сеансы. Психотерапевт сказал, что мать Эммануэля чувствует, когда ему грустно, и что причина этой грусти — какие-то страхи. Маме кажется, что он показывает это тем, что часто злится, мочится в постель и не ладит с друзьями. И теперь психотерапевт пытается понять страхи Эммануэля, разговаривая с ним самим, с его мамой и папой. После того как он несколько раз с ними поговорит, он подумает о страхах Эммануэля и поделится с ним своими мыслями и своими соображениями о том, как эти мысли могли бы помочь Эммануэлю.

Эммануэль подхватил комментарий психотерапевта о «страхах» и сказал, что ему снятся плохие сны. Ему страшно, когда надо ложиться спать, и иногда он прячется с головой под одеяло. Во сне к нему приходили мертвецы из-под земли. Они чем-то брызгали в лица людей и таким образом убивали их. Один раз ему снился сон, в котором мертвец неожиданно напал на семью, сидящую за ужином, и брызнул в папино лицо. Внезапно Эммануэль перескочил с рассказа о сне на рассказ о мамином друге Ларри, которого, как он сказал, очень любит. Ларри много работал в доме и чинил вещи, и Эммануэлю нравилось ему помогать. Он сказал, что, может быть, мама и Ларри поженятся летом.

Очень интересно следить за ходом мыслей Эммануэля. Его «хорошие чувства» к Ларри проявились внезапно, после рассказа о сне, в котором убивали его отца. Это было формированием реакции, которую психотерапевт заметил, но прямо не прокомментировал. Этот вид материала был использован для понимания конфликтов Эммануэля (описанных далее в этой главе), но поднимать вопрос о них в беседе с ребенком на этом этапе было бы преждевременно.

Второе интервью с Эммануэлем Р.

Психотерапевт начал второй сеанс напоминанием о том, что они с Эммануэлем не закончили разговор о его страхах. Иногда рисунки и рассказы о рисунках помогали объяснить скрытые страхи. Эммануэль начал с рассказов о других плохих снах. Ему снилось, что его мама была ведьмой, и в некоторых снах она держала на руках мертвое тело. Он разволновался из-за того, что эта тайна была раскрыта, и побежал проверить, сидит ли его мать в комнате ожидания.

Эммануэль рисовал несколько картинок и по мере этого рассказывал историю. Мальчик и его мама пошли вместе в спальню спать. Когда мальчик заснул, мама превратилась в ведьму. Она наколдовала на себя, чтобы умереть. Для этого она съела отравленное яблоко. Летучие мыши налетели отовсюду, окружили ее и съели ее тело. Мальчик проснулся и увидел скелет, который погнался за ним. Он страшно испугался и убежал — убежал жить к своему папе.

Психотерапевт заметил, что иногда Эммануэль сильно сердится на свою мать. Эммануэль согласился, что он сердился на Ларри и на маму. Когда он идет спать, говорил он, они уходят, и он остается один. Сколько раз было, что они уходили вдвоем гулять и не хотели брать его с собой! Они все время разговаривают, а он не знает, о чем они говорят. Из-за того что они все время разговаривают только друг с другом, Эммануэль собирается им отомстить. Он никогда не будет даже разговаривать с ними или слушаться маму, когда она говорит ему, что делать. Эммануэль выражал свой гнев чрезвычайно эмоционально.

В конце сессии психотерапевт заметил, что мальчики могут быть очень, очень сердиты на своих мам. Потом им часто плохо из-за этого, потому что мамы им все-таки нужны, и, кроме того, они хотят, чтобы вообще все было хорошо. Возможно, психотерапевт может сделать так, чтобы ему и его маме стало лучше и чтобы они были более счастливы, если психотерапевту удастся узнать больше о злых чувствах, которые испытывали он и его мама.

На ранних стадиях процесса диагностической оценки полезно дать ребенку понять, каким образом психотерапия может ему помочь. Эммануэль очень сердился на свою мать, но при этом явно мучился из-за проблем, возникающих между ними. Психотерапевт воспользовался этим обстоятельством, чтобы перевести проблему в сознательную сферу, он указал на то, что эта проблема важна и что он попытается помочь Эммануэлю и его матери ее разрешить. Целью таких ранних объяснений является содействие развитию взаимопонимания в этом новом, незнакомом процессе.

Отзыв из школы: учитель начальных классов

В целом учительница Эммануэля полагала, что она научилась справляться с ним и что он «угомонился» по сравнению с началом года. Она научилась быть очень строгой с ним, и его парта находилась недалеко от ее стола. С тех пор как она установила эту «структуру», его успеваемость и поведение улучшились, хотя были значительные сложности с развитием навыков чтения. Он был потенциально одним из самых способных учеников, каких она видела в течение долгого времени. Словарный запас, понимание, общие знания и логика свидетельствовали о его способностях, но он производил такое впечатление, что у него «шило в одном месте». Ранее Эммануэль предпочитал общаться с крупным, очень агрессивным ребенком, который был самым проблемным в классе, но в последнее время старался держаться от него подальше.

Подготовительная группа

В подготовительной группе и детском саду Эммануэль проявил себя следующим образом. В общем и целом Эммануэль не был главным хулиганом, но предпочитал общаться с более проблемными детьми; в течение какого-то периода времени он обожал использовать «постельную» и «туалетную» лексику. Он успешно занимался со строгими учителями и имел трудности с нестрогими.

Временами он отставал в учении, но в течение второго полугодия в подготовительной группе он преуспел в математике и естествознании, хотя у него возникали сложности с развитием навыков чтения.

Интервью с мистером Р.

Мистер Р. был преуспевающим администратором. Это был симпатичный мужчина примерно 35 лет, который любил свою работу. Необходимым условием его профессии было большое количество дальних поездок, и ему нравилось путешествовать. Он не женился снова, несмотря на то что со времени развода у него было много разного рода отношений с женщинами. Он ходил в гости к Эммануэлю и его сестрам дважды в неделю (обычно на большую часть выходных), кроме тех дней, когда его не было в городе. Он финансово поддерживал свою бывшую жену и детей и был готов поддерживать и оплачивать лечение. Он знал о трудностях Эммануэля с матерью, но непосредственно с ними не сталкивался. У него никогда не было проблем с сыном. Эммануэль всегда хорошо себя вел, и они вне всякого сомнения наслаждались обществом друг друга. Мистер Р. знал, что разделение обязанностей в воспитании Эммануэля было не совсем справедливым, и он пытался брать детей на выходные, чтобы его бывшая жена могла использовать свободное время на какие-нибудь свои дела.

Он беспокоился о слишком ранних сексуальных интересах Эммануэля. У мистера Р. иногда в гостях были подруги во время визитов Эммануэля. В последнее время Эммануэль вел себя с этими женщинами подобно мужчине-обольстителю, и мистеру Р. было неловко при виде недетского характера его замечаний и жестов. Он выразил желание активно исследовать это явление на будущих сессиях, касающихся родительского руководства.