«Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
| Вид материала | Автореферат |
- «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального, 434.13kb.
- Хрулёв сергей евгеньевич ожоговая травма с церебральными осложнениями у взрослых, 375.1kb.
- Возможности реконструктивной микрохирургии в раннем лечении больных с обширными посттравматическими, 657.05kb.
- Оптимизация исходов протезирования межпозвоночных дисков у больных остеохондрозом поясничного, 246.61kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 408.46kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 845.84kb.
- Конкурсная документация для проведения открытого конкурса, 1168.3kb.
- При пункционных методах лечения дискогенных радикулопатий, 373.9kb.
- «новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», 179.49kb.
- Патогенетические механизмы формирования наружного генитального эндометриоза и его стадий, 687.22kb.
последствиями переломов костей
После операции у больных отмечалась стереотипная послеоперационная реакция и все показатели периферической крови, кроме эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов, достигали своих фоновых значений спустя 2-4 недели после выполненной операции. Установлено, что содержание эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов у больных с замедленной регенерацией кости достигало своих дооперационных значений в более поздние сроки, чем остальные показатели крови: эозинофилы к 6-му месяцу после операции, а моноциты и лимфоциты к 2-3 месяцам. Анализ динамики этих параметров периферической крови у больных с замедленным течением костеобразования выявил определенные закономерности их изменения на этапах лечения. Впервые было установлено, что через 10-14 суток после закрытого дистракционного остеосинтеза изменения лимфоцитов и моноцитов при благоприятном течении костеобразования были разнонаправленными, а одновременное и однонаправленное изменение количества лимфоцитов и моноцитов в сторону повышения или понижения свидетельствовало о неблагоприятном течении регенерации кости (Пат. 1800364 РФ). Это правило оказалось справедливым в те же сроки – 10-14 дней после операции и при открытом чрескостном остеосинтезе.
Через месяц после открытого вмешательства отмечена тенденция к уменьшению количества эозинофилов до 40-50 %, которая сохраняется в течение 2-3 месяцев наблюдения у пациентов с замедленным сращением. На основе использования гематологического параметра впервые создан способ оценки течения процесса костеобразования при лечении больных с последствиями переломов костей (Пат. 2156462 РФ). При отсутствии изменения числа эозинофилов или при их увеличении до 30 % в первые месяцы лечения определяли благоприятное костеобразование, а при снижении их числа до 40-50 % относительно исходных данных с момента операции и до 3 месяцев наблюдения процесс костеобразования оценивали нарушенным.
Таким образом, у пациентов с последствиями переломов трубчатых костей и благоприятным течением сращения показатели периферической крови как до операции, так и после нее достоверно не различались между собой на протяжении всего периода наблюдения. У больных с замедленной регенерацией костной ткани содержание эозинофилов достигало своих дооперационных значений в более поздние сроки – к 6 месяцам после операции, а содержание моноцитов и лимфоцитов – к 2-3 месяцам.
Оценка иммунного статуса больных осуществлялась на основании комплекса стандартных и унифицированных тестов, предложенных Институтом иммунологии Росздрава. Показатели иммуноглобулинов G и M до операции значимо не отличались у пациентов с благоприятной и с нарушенной регенерацией костной ткани, но у определенной части пациентов концентрация Jg A до операции была повышенной. На этой основе был разработан способ дооперационного прогнозирования возможного течения остеогенеза по исходному содержанию Jg A (Пат. 2121689 РФ).
В качестве показателя функционального состояния Т-звена, в частности Тh1 клеток (Т-хелперов лимфоцитов), определяли концентрацию интерлейкина-2 (ИЛ-2), а также изменение числа больших гранулярных лимфоцитов в сыворотке крови пациентов с последствиями переломов костей. Концентрация ИЛ-2 в сыворотке крови пациентов с замедленной регенерацией костной ткани имеет тенденцию к ее увеличению по сравнению с больными с благоприятным течением костеобразования как до оперативного вмешательства, так и на всех этапах наблюдения.
Таким образом, изучение иммунного статуса больных до операции выявило увеличение концентрации JgA и ИЛ – 2 у больных с замедленным течением костеобразования, а в раннем дистракционном периоде (через 10 суток растяжения) по снижению БГЛ можно прогнозировать нарушение костеобразования у больных с последствиями переломов костей.
При биохимическом исследовании пациентов с последствиями переломов костей определяли маркеры формирования и резорбции костной ткани, которые позволили выявить пациентов с нарушением процессов ремоделирования костной ткани. Особый интерес представлял анализ расчетных показателей удельной экскреции кальция, неорганического фосфата и общего гидроксипролина ещё до оперативного вмешательства. Для прогнозирования на дооперационном этапе возможного течения костеобразования у пациентов с ложными суставами был разработан новый способ прогноза с использованием биохимических данных (Пат. 2177619 РФ). У больных определяли 3 расчетных показателя: К1 - отношение Щфо к ЩФк, К2 –отношение Са в моче к грамму Сr в мг/г, К3 – отношение НОР мочи к грамму Сr в мг/г. Если все расчетные показатели или хотя бы два из них составляют К1³2, К2³340 мг/г и К3³54 мг/г, то прогнозировали возможное нарушение костеобразования, а при расчетных показателях, составляющих К1<2, К2<340 мг/г, К3<54 мг/г, прогнозировали благоприятный исход лечения.
Для оценки метаболической активности клеток кости использовали определение активностей костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз. Проведенные исследования показали, что у больных с последствиями переломов костей, которых лечили методом дистракционного остеосинтеза, показатель соотношения активностей костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз имеет значимые отличия уже в первый месяц дистракции. При закрытом дистракционном остеосинтезе с благоприятным течением костеобразования соотношение ЩФтерм/КФтарт повышается до 4,7 раза по сравнению с фоном (р<0,05), а при закрытом дистракционном остеосинтезе с замедленной регенерацией кости, наоборот, несколько снижается. Такая динамика характеризует «потенциал» костной ткани: при росте пропорции ЩФтерм/КФтарт можно ожидать благоприятного костеобразования, что и было подтверждено в нашем исследовании.
К одним из наиболее специфичных маркеров костеобразования относится остеокальцин (ОК). Анализируя его, не было обнаружено достоверных различий в процессе лечения между группами больных с различным течением костеобразования. Тем не менее, заслуживает внимания высокий уровень ОК до операции у пациентов с благоприятным течением костеобразования: средняя фоновая концентрация ОК равна 45 нг/мл, что от 1,5 до 2 раз превышает его содержание в норме.
При изучении кальцитонина была получена различная картина его содержания в сыворотке крови уже до оперативного вмешательства. В группах больных с нормальной регенерацией кости средняя концентрация этого гормона была превышена от двух до пяти раз, чем его содержание при нарушенном течении костеобразования.
При исследовании больных в динамике были выявлены особенности биоэнергетических реакций при различном течении костеобразования. Уже через один и три месяца после операции у пациентов со стабильным остеосинтезом был обнаружен различный уровень активности ЛДГ (лактатдегидрогеназы) (р<0.05, р<0.1), который имел обратную корреляцию со скоростью костеобразования: минимальная активность гликолитического окисления была отмечена у больных с благоприятным течением репаративных процессов, а при замедленном сращении она до 4 раз была выше (р<0,05).
Получена корреляция динамики активности МДГ (малатдегидрогеназы) с динамикой и активностью костных изоферментов щелочной и кислой фосфатаз. О нормальном течении регенерации костной ткани через месяц после выполненного дистракционного остеосинтеза свидетельствует превышение МДГ свыше 300 Ед/л (р<0.1). При открытом чрескостном остеосинтезе активность МДГ информативна только через полгода после операции: при благоприятном течении костеобразования она выше 200 Ед/л.
Были установлены информативные лабораторные показатели. К ним следует отнести: содержание эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулина А, больших гранулярных лимфоцитов, костных маркеров (щелочная общая и костная фосфатаза), показатели биоэнергетики (ЛДГ, МДГ), показатели минерального обмена (кальций, фосфат неорганический) и гидроксипролин.
Таким образом, изучение в процессе лечения гематологических, иммунологических и метаболических параметров у пациентов с последствиями переломов костей, оперированных методом чрескостного остеосинтеза, выявило информативные показатели и определенные различия их динамики в зависимости от характера течения регенерации костной ткани, что было использовано при разработке новых способов прогнозирования.
Глава IV. Прогностические алгоритмы в выборе индивидуальной
тактики лечения больных с последствиями переломов костей
Было установлено, что на предоперационном этапе при выборе технологии лечения у больных с последствиями переломов трубчатых костей у каждого конкретного пациента кроме клинико-рентгенологического типа патологии, степени укорочения и выраженности деформации целесообразно использовать прогнозирование исхода лечения. Наиболее простым является построение прогноза по факторам риска. Введение понятия «факторы риска» и использование их в практике прогноза позволяет направленно отбирать больных, потенциально «опасных» в плане возможного неблагоприятного развития репаративного процесса при лечении этой категории больных. На основании математической обработки анамнестических, клинических и лабораторных данных с использованием обобщенного показателя χ² (критерий Пирсона) были определены как общие (хронический гепатит и нарушения иммунного статуса), так и местные факторы риска (остеосклероз и хронический остеомиелит концов отломков в фазе ремиссии, обширные кожные рубцы, сосудистые нарушения и гипотрофия мягких тканей ≥4 см). Каждому из выявленных факторов риска в зависимости от степени его значимости присваивают балл 1 или 2. Для построения прогноза возможного исхода хирургического лечения по преморбидному фону, т.е. еще до начала хирургического лечения, было разработано следующее решающее правило. Если у пациента факторы риска не выявлены или же обнаружен только один такой фактор как хронический остеомиелит или остеосклероз концов отломков, а сумма баллов не превышает 1, то ожидаемое течение костеобразования и возможный исход лечения оценивают как благоприятные. О возможном неблагополучии исхода лечения больного свидетельствует наличие одного из таких факторов, как сосудистые расстройства, обширные рубцы, выраженная гипотрофия мягких тканей, хронический гепатит любой этиологии, нарушения иммунного статуса или одновременно двух таких факторов, как хронический остеомиелит и остеосклероз концов отломков. При неблагоприятном прогнозе сумма баллов у больного с последствиями переломов костей составляет 2 или более баллов.
При неблагоприятном дооперационном прогнозе пациентам проводили индивидуальное подготовительное лечение, направленное на уменьшение отрицательного влияния выявленных факторов риска. У пациентов с хроническим остеомиелитом или ранее перенесших хирургические вмешательства, осложнившиеся нагноениями, при планировании открытого вмешательства следует определять наличие дремлющей инфекции. При её активности проводили предоперационную подготовку, включающую курсы грязелечения, трехкратную иммунизацию стафилококковым анатоксином введение антистафилококкового иммуноглобулина, а также общеукрепляющую терапию. Предоперационная подготовка таких больных проводилась под контролем общего анализа крови и перифокального лейкоцитоза. При сохраняющейся активности дремлющей инфекции курс грязелечения повторяли через 4-6 месяцев до улучшения клинико-лабораторных показателей. Больные с несращениями костей и сопутствующим хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии при использовании закрытых методик чрескостного остеосинтеза не требуют специальной подготовки.
Реовазография, допплерография, а при показаниях и ангиография обязательны у больных с нарушениями периферического кровообращения. При выявлении сосудистых нарушений, сопутствующих основной патологии, назначали препараты, улучшающие кровообращение. Коррекцию сосудистых нарушений проводили до уменьшения их клинических проявлений, а во многих случаях требовалось продолжать это лечение и на послеоперационных этапах ведения больных.
Больные с последствиями переломов костей, перенесшие гепатиты любой этиологии, гемотрансфузии, неоднократные операции, а также имевших длительные сроки лечения до поступления в институт, были обследованы с помощью полимеразной цепной реакции для выявления специфических антител к вирусному гепатиту В, С и по наличию РНК HCV или ДНК HBV у таких пациентов определялась фаза репликации гепатита. Все пациенты с последствиями переломов костей, страдающие хроническими гепатитами, проходили лечение и наблюдение у гепатолога. В процессе данной работы совместно с гепатологами была разработана новая тактика предоперационной подготовки таких больных, в результате которой продолжительность предоперационного периода удалось значительно сократить. Лечение гепатита с участием профильного специалиста осуществляли в течение 1 мес. и при снижении активности процесса выполняли операцию на трубчатых костях. В послеоперационном периоде эти больные продолжали лечение гепатита согласно рекомендациям гепатолога, а также каждые 3 месяца в процессе лечения основной патологии проходили осмотр и специальное обследование у специалиста. Такой подход позволил совместить лечение хронического гепатита с хирургическим лечением основной патологии и в значительной мере сократить общие сроки лечения и достичь положительного исхода.
Известно, что при хронических соматических заболеваниях, а также после множественной травмы, спленэктомии и при хроническом остеомиелите страдает состояние иммунной системы больных. С целью дооперационного прогноза возможного исхода лечения таких пациентов был разработан способ прогнозирования возможного течения остеогенеза по содержанию JgA, согласно которому о неблагоприятном течении костеобразования (Пат. № 2121689 РФ) свидетельствовало содержание иммуноглобулина А выше 3,3 г/л, при величине содержания иммуноглобулина А, составляющей менее 3,3 г/л, определяли благоприятный прогноз. При повышенном содержании иммуноглобулина А в дооперационном периоде назначали адаптогены, витамины группы В и С, а также общеукрепляющее лечение. При пониженном количестве Т–лимфоцитов или дисбалансе В-клеток назначали иммуномодуляторы. Курсы лечения иммуномодуляторами при дооперационной подготовке повторяли до нормализации иммунологических показателей, а хирургическое вмешательство осуществляли только после нормализации иммунограммы.
Для дооперационного прогноза возможного исхода лечения ложных суставов был разработан и применен новый способ прогноза по биохимическим показателям (Пат. № 2177619 РФ). Для этого в сыворотке крови определяли общую активность щелочной фосфатазы (Щфо) и ее костной фракции (ЩФк), в суточном количестве мочи - содержание кальция (Са), общего гидроксипролина (НОР) и креатинина (Сr). Эти параметры использовали в 3 расчетных показателях: К1 - отношение Щфо к ЩФк, К2 – отношение Са в моче к грамму Сr в мг/г, К3 – отношение НОР мочи к грамму Сr в мг/г. Если все 3 расчетных показателя или два из них составляют: К1³2, К2³340 мг/г и К3³54 мг/г, то прогнозировали замедленное течение регенерации костной ткани. При значении расчетных показателей К1<2, К2<340 мг/г, К3<54 мг/г прогнозировали благоприятное течение сращения. Так, в предоперационном периоде при выявлении нарушений в соотношениях между фракциями общей и термолабильной щелочной фосфатазы, когда коэффициент (К1) равен или более 2 или же, если соотношение в суточном количестве мочи между гидроксипролином и креатинином было более 54 мг/г (К2), а соотношение между кальцием и креатинином мочи более 340 (К3), то назначали препараты кальция, метаболиты витамина Д и препараты, нормализующие содержание кальция. После проведенного лечения проводили повторное обследование, определяли прогноз и при благоприятном прогнозе больного оперировали, а в противном случае повторяли лечение.
Кроме вышеизложенных способов прогнозирования, была создана интегральная система дооперационного прогноза «РИСК». Возможности экспертной системы представлены в виде нескольких смысловых блоков: перечень диагнозов, сегментов конечностей, экспертная оценка прогноза лечения, распечатка результатов прогноза, выдача информации о больных и её хранение (№ 2006612636, зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 26 июля 2006 г.). Использование прогнозирования в дооперационном периоде позволяет выявить пациентов, с возможным неблагоприятным течением регенерации костной ткани. Таким больным проводили индивидуальную предоперационную подготовку, что позволило улучшить функцию лимфовенозной или артериальной систем при их недостаточности, профилактировать обострение остеомиелита, нормализовать иммунологические параметры, улучшить показатели функции печени и т.д. После предоперационной подготовки проводится повторное фоновое прогнозирование. При сохранении неблагоприятного прогноза больному необходимо повторить курс лечения, при благоприятном прогнозе врач имеет возможность выбрать оптимальное время проведения операции, когда ожидаемый её результат будет наилучшим.
Прогнозирование исходов лечения больных с последствиями переломов костей в раннем послеоперационном периоде. В этот период оценку возможного течения костеобразования производили по динамике показателей периферической крови как ответной реакции больных на операцию. Был разработан способ, согласно которому у больных определяли в периферической крови количество моноцитов и лимфоцитов до операции и на 10-14-е сутки после нее, затем сравнивали эти показатели. Разнонаправленное изменение числа моноцитов и лимфоцитов или динамика только одного из этих показателей с сохранением другого без изменения в этот срок указывало на благоприятное течение регенерации кости. Однонаправленное и одновременное изменение количества моноцитов и лимфоцитов относительно исходного в сторону их понижения или повышения свидетельствовало о возможном неблагополучии в течение костеобразования. Прогнозирование течения регенерации костной ткани в раннем послеоперационном периоде позволяет выявлять пациентов с возможным нарушением репаративного процесса уже через 2 недели после операции, когда другие способы диагностики не информативны. Индивидуальная тактика лечения при неблагоприятном прогнозе у больных с дистракционным остеосинтезом осуществляется за счет коррекции сроков начала дистракции, ее темпа и кратности растяжения. При неблагоприятном прогнозе после открытого чрескостного остеосинтеза индивидуальная тактика лечения реализуется за счет использования мероприятий, стимулирующих остеогенез (витаминотерапия, сосудистые препараты, озонированный физиологический раствор, низкоинтенсивная электромагнитотерапия, гипербарическая оксигенация и др.).
Прогнозирование исходов лечения в процессе удлинения костей. Для прогнозирования на ранних этапах дистракции возможного исхода лечения был разработан способ, в котором через две недели растяжения в периферической крови больного определяют количество лимфоцитов, лейкоцитов и больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ), производят расчет по формуле: Х=А×В×С/ 10000, где Х – интегральный показатель, А – содержание лейкоцитов (109/л); В – содержание лимфоцитов (%), С – содержание больших гранулярных лимфоцитов (%). При значении показателя Х≥0,16 диагностируют благоприятное течение регенерации кости, а при Х≤0,12 – неблагоприятное состояние костеобразования (А.с. № 1837229 СССР). Поскольку данный способ характеризует состояние иммунной системы пациентов, то при неблагоприятном прогнозе проводили лечение неспецифическими препаратами, повышающими защитные силы пациентов, снижали темп дистракции, предоставляли дополнительные «дни отдыха» в процессе растяжения. В последующем у таких пациентов контролировали эффективность предпринятых мероприятий, исследуя иммунную систему в динамике: при дистракции ежемесячно, а при последующей стабилизации аппарата – через 2 месяца. При неблагоприятных данных в динамике иммунологических показателей продолжали лекарственную терапию и дистракцию медленным темпом.
Прогнозирование исходов лечения больных после открытого чрескостного остеосинтеза. Для прогноза течения костеобразования в первые три месяца после открытого остеосинтеза был создан новый способ на основе использования динамики числа эозинофилов в периферической крови. Согласно этому способу при отсутствии изменения числа эозинофилов после операции и увеличения их содержания до 30 % к двум-трем месяцам после операции по сравнению с фоном диагностируют благоприятное течение сращения. При снижении после операции числа эозинофилов до 40-50 % относительно исходных данных и сохранении этого уровня на протяжении последующих двух-трех месяцев прогнозируют нарушение процесса костеобразования (Пат. №2156462 РФ). При определении неблагоприятного прогноза больным назначают лечение, стимулирующее костеобразование и обменные процессы, с использованием различных физических факторов и медикаментов. Например, ультразвук мощностью 0,2-0,4 вт/см² или электрофорез хлористого кальция и фосфорнокислого натрия или накожную и внутрикостную электростимуляцию, оксигенобаротерапию, витамины группы В, витамин Д, анаболики, микроэлементы и др. По истечении трех месяцев после операции необходимость динамического прогноза уже не представляется значимой, поскольку к этому времени достаточно информативны данные рентгенологического исследования.
Глава V. Результаты лечения больных с последствиями переломов
костей
Изучены исходы лечения у всех 239 больных с последствиями тяжелых переломов трубчатых костей, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза. Проведено сопоставление исходов лечения больных контрольной группы (107), в которой прогнозирование возможных исходов лечения не применялось, и проводилась стандартная тактика ведения, с исходами лечения пациентов основной группы (132), в которой использовалось как дооперационное прогнозирование, так и различные способы динамического прогноза на этапах лечения с применением индивидуальной тактики ведения больных.
Средние сроки сращения у больных с последствиями переломов трубчатых костей в зависимости выбранного способа оперативного лечения и типа клинико-рентгенологического течения костеобразования были различными.
Было отмечено, что при закрытом дистракционном остеосинтезе тугоподвижных ложных суставов сроки консолидации зависели от локализации поврежденного сегмента и клинико-рентгенологического типа течения костеобразования. Так, при псевдоартрозах трубчатых костей голени, плеча и предплечья при благоприятном течении остеогенеза сроки сращения составили 4,6-5,5 месяцев, а при замедленном костеобразовании были соответственно продолжительнее – 6,6-8,5 месяцев. При закрытом дистракционном остеосинтезе ложных суставов бедренной кости сроки консолидации составили 7,9 месяца при нормальном течении костеобразовании и 13,7 месяца – при нарушенном. Анализ сроков сращения трубчатых костей при открытом чрескостном остеосинтезе у больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами выявил такую же зависимость, как и при закрытом дистракционном.
АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
