Местная иммуномодулирующая терапия в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при операциях по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и травматических повреждений позвоночника
| Вид материала | Автореферат |
- Информационное письмо, 31.34kb.
- Гнойно воспалительных заболеваний, 39.54kb.
- Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных, 643.69kb.
- При лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний сетчатки сергиенко а. Н. Киевская, 58.89kb.
- Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний, 1080.2kb.
- Социально-демографическая характеристика женщин с дегенеративно-дистрофическими поражениями, 21.91kb.
- Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, 173.22kb.
- Углекислотный экстракт пихты сибирской в комплексном лечении хронических воспалительных, 125.71kb.
- Курсовая терапия инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, 40.55kb.
- Квч-терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, 103.76kb.
1 2
На правах рукописи
ЛОКТИОНОВ Андрей Геннадьевич
МЕСТНАЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
Специальность 14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2010
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О.Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, КОЛОБОВ
профессор Сергей Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, ИВАНОВ
профессор Петр Алексеевич
доктор медицинских наук ЯРЕМА Василий Иванович
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет
Защита диссертации состоится: « » 2010г. в 14:00 часов на заседании Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, дом 10а.
Автореферат разослан «_____»___________________ 2010г.
Учёный секретарь
диссертационного Совета
доктор медицинских наук,
профессор Б.М. Уртаев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Гнойно-воспалительные осложнения у оперированных больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника значительно отягощают течение заболевания, увеличивают сроки пребывания больного в стационаре и могут приводить к летальному исходу. Внедрение в хирургическую практику технологий стабилизации позвоночника, а также новых перевязочных материалов и антибактериальных препаратов не приводит к снижению количества осложнений (Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., Полюшков Д.Ю., 2001; Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавт. 2003).
Больные с острой травмой позвоночника в структуре всех госпитализируемых в нейрохирургические отделения г. Москвы составляют 3,5-4 %. У 75% имеется осложненная травма позвоночника, у 50% из них встречаются сочетанные повреждения (Ниренбург К.Г., 2000; Качесов В.А., 2005). С прежней частотой встречаются гнойно-воспалительные осложнения, возникающие при лечении больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, которые заметно отягощают течение заболевания, приводят к инвалидности больных, и кроме того, требуются значительные финансовые затраты на лечение и реабилитацию больных (Лусс Л.В. и соавт.. 2000; Евдокимова Н.В. и соавт., 2006; Mattoes H.M. et al., 2004). По данным литературы, у больных, с травмой позвоночника и спинного мозга частота нагноений послеоперационной раны составляет 2,6-8,6%, образование ликворного свища 1,6-4,7%, нагноение металлоконструкций в 0,8-3,2%, образование абсцесса в области операции в 0,6-4,2% (Беляев В.И., 2001; Полищук Н.Е. и соавт.,2001; Аганесов А.Г. и соавт., 2003; Качесов В.А., 2005). Тяжесть гнойно-воспалительных осложнений и частота их развития в послеоперационном периоде зависят от состояния иммунного статуса больного, травматизации тканей в области оперативного вмешательства, длительности операции, бактерионосительства, микробной загрязненности кожи, сопутствующей соматической патологии (Колобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц О.В. 2001; Качесов В.А., 2005). Количество пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга не снижается, а высокий процент инвалидизации и большие финансовые затраты на лечение и реабилитацию диктуют актуальность темы.
На долю дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника приходится до 76% всех случаев и до 72 % дней нетрудоспособности (амбулаторно), а в стационарах неврологического профиля 56% и 48% соответственно (Мусалтов Х.А., Аганезов А.Г., 1998; Жулев Н. М., 1999; Bosacco S.J., Berman A.T., Bosacco D.N. et al 1995). В развитых странах хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника требуется 2-7 пациентам на 10 000 населения в год (Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н., 1998г.) При этом, количество осложнений после хирургического лечения межпозвонковых грыж остается высоким и колеблется oт 15 до 50% (Боброва М.И., Варварин О.П., Зайцев А.В. и соавт. 1996; Гиоев П.М., Кокин Г.С. 1998). Одним из наиболее тяжелых осложнений является дисцит, развитие которого связанно с инфицированием полости межпозвонкового диска во время операции или с проникновением инфекции в рану гематогенным путем из не санированных к моменту операции гнойных очагов в организме больного (кариес, пиодермии, постинъекционные инфильтраты). Дисцит, как правило, сопровождается перидуральным и периневральным воспалением, в итоге завершающимся формированием грубого эпидурального рубца, стенозом позвоночного канала и компрессией нервных структур.
Другими факторами, имеющими важное значение в развитии послеоперационных хирургических осложнений, являются также травматизация тканей в области оперативного вмешательства, длительность проведения операции, функциональная истощаемость иммунной системы, общее состояние больного, бактерионосительство, микробная загрязненность кожи и сопутствующие заболевания (Карахан В.Б., Холодов С.А., 2000). Состояние иммунного статуса больных во многом определяет течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений (Ярема И.В., 1993; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. 2000; Коновалов А.Н. и соавт., 2004). Отмечено, что среди интраоперационных факторов иммунодепрессивное действие оказывают внутривенные и ингаляционные анестетики, кровопотеря, тяжесть и длительность хирургического вмешательства (Кириллов В.И. 1998; Колобов С.В., 2001).
Несмотря на внедрение деэскалационной терапии и новых технологий с использованием микрохирургической техники, количество послеоперационных осложнений не снижается, а гнойно-воспалительные осложнения ухудшают течение заболевания и увеличивают сроки пребывания больного в стационаре. По данным большинства авторов, у больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков частота нагноений послеоперационной раны колеблется в пределах от 2,1 до 4,8% (Гиоев П.М., Кокин Г.С., 1998; Коновалов Н.А..1999; Dowd G. C., Rusich G. P., Connolly Е. Е., 1998); частота развития дисцита колеблется в пределах от 1,7 до 4,8% (Коновалов Н.А., 1999; Рогожкин С.Б., Рехалов А.Ф., 2001; CasparW., 1986; Bosacco S.J., Berman A.T., Bosacco D.N., 1995; Ebeling U., Reichenbach W., Reulen H.J., 1998). Среди многих факторов, имеющих важное значение в развитии послеоперационных хирургических осложнений являются: травматизация тканей в области операционного действия, длительность проведения операции, функциональное состояние иммунной системы, сопутствующие заболевания. Состояние иммунного статуса больных во многом определяет течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений (Лусс Л.В. и соавт.,2000; Колобов С.В. и соавт., 2001; Добрица В.П. и соавт.,2001; Зайратьянц О.В. и соавт., 2006; Dale M.M. et al., 1989; Roin I. Et al., 1998). Доказано, что с каждым часом операции частота нагноений чистых ран увеличивается (Разоренов В.Л., Соколов Г.Ф., 2000). Применение микрохирургической техники, без которой немыслима современная нейрохирургия, также удлиняет продолжительность операции.
Иммунопрофилактика у больных с травмой позвоночника и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника в отечественной и иностранной литературе представлена недостаточно, что подчеркивает актуальность профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений из-за высокого процента инвалидизации и больших финансовых затрат на лечение и реабилитацию. Не достаточно изучены возможности коррекции местного иммунитета. Отсюда вытекает цель и задачи исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных на позвоночнике по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и позвоночно-спинномозговой травмы, с помощью местной иммуномодулирующей терапии.
Задачи исследования
1. Провести анализ результатов оперативных вмешательств у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
2. Изучить и систематизировать наиболее частые послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения после оперативных вмешательств у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
3. Разработать и обосновать способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений при дискэктомии и у больных с позвоночно-спинномозговой травмой с применением местной иммуномодулирующей терапии тактивином.
4. Оценить результаты разработанной методики местного интраоперационного введения тактивина у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Научная новизна исследования
1. Изучена и систематизирована структура гнойно-воспалительных осложнений, чаще всего встречающихся у больных после дискэктомий и операций по поводу травмы позвоночника.
2. Определена оптимальная методика введения иммуномодулятора (тактивина) для профилактики гнойно-воспалительных осложнений во время оперативных вмешательств по поводу позвоночно-спинномозговой травмы и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
3. Доказана эффективность местного интраоперационного применения тактивина при операциях по поводу грыж межпозвонковых дисков, а также при стабилизирующих и декомпрессивных операциях на позвоночнике.
4. Проведена оценка влияния местной интраоперационной иммунотерапии тактивином на снижение послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Научно-практическая значимость
Разработана методика проведения интраоперационной иммунотерапии тактивином у больных, оперированных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Проведен анализ результатов интраоперационной иммунотерапии тактивином у больных, оперированных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Оценена эффективность интраоперационной местной иммунотерапии у больных с позвоночно-спинномозговой травмой и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений у больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний и позвоночно-спинномозговой травмы, связаны с развитием синдрома вторичного иммунодефицита.
Для коррекции иммунного статуса при операциях по поводу позвоночно-спинномозговой травмы и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника целесообразно местное интраоперационное введение тактивина, что позволяет улучшить общий и местный иммунный ответ и снизить риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Применение тактивина в комплексной терапии травматических повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника позволило уменьшить частоту развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, улучшить общие клинические и иммунологические показатели, уменьшить время пребывания больного в стационаре, ускорить период реабилитации больного.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
-V общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов. Казань 2005г.
-Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября, 2005г).
-Всероссийской научной конференции ассоциации клинических анатомов ВНОАГЭ «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006г).
-II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11-14 апреля 2006 г).
-IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006г).
-III Съезде лимфологов России (Москва, 25-27 сентября 2008г).
-совместной научно-практической конференции кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии лечебного факультета, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета; патологической анатомии, гастроэнтерологии, лаборатории оперативной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования; сотрудников хирургических и реанимационных отделений ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова и ГКБ №40 департамента здравоохранения города Москвы (Москва, «27» ноября 2009г).
Внедрение результатов в практику
Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета с курсами маммологии и нейрохирургии ФПДО МГМСУ и кафедре патологической анатомии МГМСУ. Результаты исследований используются при операциях у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и позвоночно-спинномозговой травмой в ГКБ №33 имени профессора А.А. Остроумова Департамента здравоохранения города Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в материалах всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и форумов, из них 3 научные статьи изданы в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Структура и объем диссертации
Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. С.В.Колобов) МГМСУ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) на базе городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А. Остроумова.
Диссертация изложена на 127 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 37 рисунками (включая 16 графиков, 4 диаграммы) и 17 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 80 отечественных и 58 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала
В исследование был включен 181 больной, оперированный на позвоночнике. Из них 94 больных оперированы по поводу дискогенных заболеваний позвоночника (в плановом порядке) и 87 больных, оперированных по поводу переломов позвоночника (в экстренном порядке) в условиях нейрохирургического отделения Московской городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А.Остроумова. Все оперированные больные распределены по следующим клиническим группам.
I-я клиническая группа (группа сравнения-1 [C-1]) – 51 оперированный больной с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника; больным проводилась стандартное периоперационное лечение
II-я клиническая группа (основная группа-1 [О-1]) – 43 оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, которым стандартную терапию дополняли интраоперационным местным введением иммуномодулятора – тактивина (таблица 1).
III-я клиническая группа (группа сравнения-2 [C-2]) – 48 оперированных больных с травмой позвоночника и спинного мозга, которым проводилась общепринятая терапия по стандартной схеме;
IV-я клиническая группа (основная группа-2 [О-2]) – 39 оперированных больных с травмами позвоночника и спинного мозга, стандартную терапию дополняли интраоперационным местным введением иммуномодулятора – тактивина (таблица 2).
Обследование больных в клинических группах проводилось с учетом Московских городских стандартов. Больные в клинических группах были репрезентативны: по возрасту, полу, длительности заболевания, по времени поступления и сегменту поражения позвоночного столба.
Наибольшее количество больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника, которым необходимо было оперативное вмешательство, составляли больные мужского пола, среднего, наиболее трудоспособного возраста.
Таблица 1
Распределение оперированных больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника
| ВОЗРАСТ | ГРУППА СРАВНЕНИЯ-1 | ВСЕГО | ОСНОВНАЯ ГРУППА-1 | ВСЕГО | ||
| МУЖ | ЖЕН | МУЖ | ЖЕН | |||
| 18-30 лет | 2(3,9) | 1(2,0) | 3 (5,9) | 1(2,3) | - | 1 (2,3) |
| 31-40 лет | 8(15,7) | 5(9,8) | 13 (25,5) | 7(16,3) | 4(9,3) | 11 (25,6) |
| 41-50 лет | 11(21,6) | 8(15,7) | 19 (37,3) | 9(20,9) | 6(14,0) | 15 (34,9) |
| 51-60 лет | 4(7,8) | 3(5,9) | 7 (13,7) | 7(16,3) | 5(11,6) | 12 (27,9) |
| 61–69 лет | 5(9,8) | 4(7,8) | 9 (17,6) | 3(7,0) | 1(2,3) | 4 (9,3) |
| ИТОГО: | 30(58,8) | 21(41,2) | 51 (100) | 27(62,8) | 16(37,2) | 43 (100) |
Примечание: в скобках % больных
Наибольшее количество больных с травмами позвоночника (таблица 2) составляли лица среднего возраста и преобладали больные мужского пола: в основной группе мужчин – 64,1%, женщин – 35,8 %, в группе сравнения мужчин 64,5%, женщин – 35,5%, что подчеркивает социально-экономическую значимость.
Таблица 2.
Распределение оперированных больных в клинических группах с позвоночно-спинномозговой травмой
| ВОЗРАСТ | ГРУППА СРАВНЕНИЯ-2 | ВСЕГО | ОСНОВНАЯ ГРУППА-2 | ВСЕГО | ||
| МУЖ | ЖЕН | МУЖ | ЖЕН | |||
| 18-30 лет | 5 (10,4) | 3 (6,3) | 8 (16,7) | 4 (10,2) | 3 (7,7) | 7 (18,0) |
| 31-40 лет | 9 (18,8) | 6 (12,5) | 15 (31,2) | 9 (23,1) | 4 (10,2) | 13 (33,3) |
| 41-50 лет | 7 (14,6) | 5 (10,4) | 12 (25,0) | 5 (12,8) | 4 (10,2) | 9 (23,1) |
| 51-60 лет | 8 (16,7) | 2 (4,2) | 10 (20,8) | 5 (12,8) | 3 (7,7) | 8 (20,5) |
| 61–69 лет | 2 (4,2) | 1 (2,1) | 3 (6,3) | 2 (5,2) | – | 2 (5,1) |
| ИТОГО: | 31 (64,5) | 17 (35,5) | 48 (100) | 25 (64,1) | 14 (35,8) | 39 (100) |
Примечание: в скобках % больных
В процессе выполнения диссертационной работы применялась компьютеризированная формализованная история болезни больного, где отражались: анамнез заболевания, результаты клинических и инструментальных методов исследования, сведения о лечении, осложнениях, исходах. Использованы следующие методы исследования: клинические; ультразвуковые; рентгенологические; компьютерная (спиральная) рентгеновская и магнитнорезонансная томографии; рентгеновская денситометрия и лабораторные исследования.
Статистическая обработка материала. С помощью вариационной статистики вычисляли среднюю величину признака, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней квадратичной величины. Полученный материал подвергли вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами. В случае малых выборок нами использовались непараметрические критерии статистики (Малета Ю.С., Тарасов В.В., 1982). Сравнивали достоверности различий признака между отдельными группами с помощью критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при 5% уровне значимости и р≤0,05. Кроме того, использовался пакет статистических программ «Statgraphix».
Больным во всех клинических группах выполнялись по показаниям стандартные оперативные вмешательства, и проводилась общепринятая терапия по следующей схеме:
1) инфузионная терапия и нутритивная поддержка;
2) клинико-мониторо-диагностический комплекс (биохимические показатели крови и КЩС, общие анализы крови и мочи, УЗ исследования и доплерография, посевы, контроль иммунного статуса; асептические повязки);
3) профилактика уроинфекции и санация естественных резервуаров возбудителей;
4) деэскалационная антибактериальная терапия в периоперационном периоде, затем антибактериальная терапия применялась в соответствии с результатами посева биологических сред и с последующим назначением пробиотиков;
5) больным с неврологическим дефицитом проводили мероприятия по профилактике развития пролежней (применение противопролежневых матрацов, ватно-марлевых «баранок», ограничение контакта кожи с резиной, пластмассой, повороты больного в кровати, вибромассаж или ручной массаж тела, кварцевание кожи и помещения);
6) восстановление функции нервных корешков потенциировали назначением дибазола 0,02-0,05 г 1-2 раза/день и неотона 1 г/сутки; улучшали нервную проводимость в/м введением В12 500 мкг/сутки, В6 1%-2 мл/сутки, АТФ 1%-2 мл/сутки;
7) уменьшение выраженности развития рубцово-спаечного процесса достигали назначением лидазы по 64 ед в/м и прозерина 0,05%-1-2мл;
8) болевой синдром снижали назначением ненаркотических анальгетиков в/м и/или в/в;
9) применялась противоязвенная терапия (омепразол, лосек) и, по показаниям, противоязвенная квадротерапия;
10) профилактика тромбоэмболических осложнений: фраксипарин 0,4 мл 1-2 раза/сутки и эластическое бинтование нижних конечностей.