Особенности позднего неонатального периода у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию 14. 00. 09 Педиатрия научный консультант доктор медицинских наук, профессор халецкая о. В

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Апробация работы Структура и объем диссертации Положения, выносимые на защиту Материалы и методы. Катамнестическая группа. Дополнительная группа. Группа сравнения. Контрольные группы. Методы исследования. Обследование новорожденных детей. Результаты и их обсуждение

Подобный материал:

• Бахметьев Владимир Иванович Ведущая организация : Государственное общеобразовательное, 587.63kb.
• «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», 372.3kb.
• «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения, 679.45kb.
• «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 1026.04kb.
• Реконструкция и эндопротезирование трахеобронхиального дерева при доброкачественных, 759.88kb.
• Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания., 628.63kb.
• В. О. Бернацкий доктор философских наук, профессор; > А. А. Головин доктор медицинских, 5903.36kb.
• Лицензированная медсестра, Эрик Ван Вийнгаерден, доктор медицинских наук, Херман Боббаерс,, 1773.58kb.
• Рохлина Майя Леоновна доктор медицинских наук, профессор Игонин Андрей Леонидович доктор, 564.38kb.
• Лазерная фотодинамическая терапия ожоговых ран (экспериментальное исследование) 14., 295.89kb.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на I научной сессии НижГМА (Нижний Новгород, 2002), IV Международном медицинском форуме «Человек и здоровье» (Нижний Новгород, 2003), Ежегодной региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Неделя женского здоровья» (Нижний Новгород 2004, 2006, 2007 гг.), I Междисциплинарной конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (Санкт-Петербург, 2006), V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей – шаг в будущее» (Нижний Новгород 2007), IV Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007), III съезде анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2007), 25^th Interational Congress of Pediatrics (Athens, 2007), III Междисциплинарном Конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (Санкт-Петербург, 2008), IX Международном медицинском форуме «Семья и здоровье» (Нижний Новгород, 2008).


Внедрение

Результаты работы внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии и отделений патологии новорожденных МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1», используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии. Материалы исследования включены в 3 учебно-методических пособия. По результатам работы получены 2 патента на изобретение.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК.


Структура и объем диссертации

Работа изложена на 326 страницах, содержит введение, обзор литературы, вторую главу с описанием материалов и методов исследования, четыре главы собственных результатов, выписки из историй болезни и развития, заключение, выводы, практические рекомендации. Список научных источников включает 216 отечественных и 205 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 73 таблицами.


Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимизация тактики ведения новорожденных, перенесших гипоксию, в позднем неонатальном периоде, может привести к улучшению ближайших и отдаленных исходов.
   
2. Тяжесть состояния новорожденных, перенесших гипоксию, может определяться как грубым повреждением одного органа или системы, так и полиорганностью патологии с умеренным нарушением функций поврежденных органов.
   
3. Патогенез органных повреждений у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, предполагает этапность развития патологии, определяемую сменой основных повреждающих факторов и подтверждаемую морфологически, клинически и лабораторно.
   
4. Значительная часть осложнений, развивающихся у новорожденных, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, в позднем неонатальном периоде, носит ятрогенный характер
   

Материалы и методы.

Исследование проводилось на базе отделения реанимации и интенсивной терапии и отделений патологии новорожденных лечебно-профилактического учреждения «Детская городская клиническая больница №1» (главный врач – Л.А. Смирнова) и включало в себя несколько этапов: изучение катамнеза и факторов риска неблагоприятных исходов у детей школьного возраста, имевших тяжелую перинатальную гипоксию в анамнезе, а также проспективное наблюдение за новорожденными, перенесшими тяжелую гипоксию, в течение первого месяца жизни.

Всего обследовано 469 детей, перенесших перинатальную гипоксию, которые были разделены на следующие группы: основная, катамнестическая, дополнительная, группа сравнения и группа погибших детей. Критериями включения были: основной диагноз при поступлении «перинатальное поражение головного мозга гипоксического генеза»; оценка по шкале NTISS при поступлении 20 баллов и более; поступление в стационар на первой неделе жизни

Критериями исключения служили масса тела менее 1500 г; наличие врожденных пороков развития; наличие манифестных инфекций любого генеза при поступлении (при развитии проявлений внутриутробных инфекций в более поздние сроки дети также исключались из исследования).

Данные критерии включения и исключения позволяют создать однородную группу детей в критических состояниях, основной причиной развития которых явилась перенесенная гипоксия. При этом влияние других частых причин развития критических состояний (незрелость, инфекции, пороки развития) минимально.

Основная группа.

Цель создания группы (113 новорожденных) – оценить динамику органных нарушений у новорожденных в критических состояниях, обусловленных перенесенной гипоксией, в течение первого месяца жизни.

Срок гестации в основной группе составил 35,76+3,62 недели, масса тела при рождении 2572,22+926,93 г, длина тела 46,57+5,31 см. Оценка по шкале Апгар была 5,36+2,08 баллов конце 1-ой минуты, 6,28+1,88 – в конце 5-ой. Максимальная оценка по шкале NTISS составила 27,61+4,39 баллов (оценку 30 и выше баллов имели 45 детей (39,8%)), продолжительность сохранения оценки 30 баллов и выше – 1,70+2,37 суток, 20 баллов и выше – 9,96+6,56 суток, 10 баллов и выше – 17,29+10,41 дней.

Основной причиной развития критического состояния являлась дыхательная недостаточность с необходимостью перевода на ИВЛ. Продолжительность ИВЛ составила 8,92+6,86 суток.

Катамнестическая группа.

Цель создания катамнестической группы (113 детей младшего школьного возраста) – оценка состояния здоровья детей, перенесших тяжелую гипоксию в перинатальном периоде, определение факторов риска инвалидизации и снижения качества жизни у детей данной группы.

В катамнестической группе срок гестации был 36,73+3,57 недели, масса тела при рождении – 2882,02+905,06 г, длина тела 48,21+4,97 см. Оценка по шкале Апгар составила 5,41+1,98 баллов в конце 1-ой минуты, 6,43+1,79 – в конце 5-ой. Максимальная оценка по шкале NTISS была 22,75+7,65 баллов (оценку 30 и выше баллов имели 26 детей (23%)), продолжительность сохранения оценки 30 баллов и выше – 1,30+2,69 суток, 20 баллов и выше – 7,82+9,42 суток, 10 баллов и выше – 14,62+12,09 дней. Продолжительность ИВЛ составила 6,43+1,79 суток.

Группа умерших детей.

Для оценки динамики патологического процесса нами были проанализированы истории болезни и протоколы вскрытия 34 погибших детей. Был проведен повторный просмотр и анализ данных гистологического исследования этих новорожденных (врач-патологоанатом Шкалова Л.В.).

15 детей умерли на первой неделе жизни, 12 – на второй-третьей неделе и 7 пациентов – в конце неонатального периода и позднее. Основные критерии включения и исключения совпадали с таковыми для детей основной группы. Однако летальность в группе детей с массой тела 1500 г и более была значительно ниже, чем в группе детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Поэтому при патологоанатомическом исследовании низкая масса тела не служила критерием исключения, но бралась в расчет при последующей оценке полученных результатов. В целом по группе умерших детей срок гестации составил 32,44+4,60 недель, масса тела при рождении – 2046,18+1025.

Дополнительная группа.

Данная группа (83 новорожденных) сформирована с целью проведения поперечных исследований для оценки диагностической значимости тех или иных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Критерии включения и исключения полностью соответствовали таковым у детей основной группы.

Основные характеристики дополнительной группы выглядели следующим образом: гестационный возраст – 35,88+4,10 недели, масса тела при рождении – 2500,29+845,48 г, максимальная оценка по шкале NTISS – 29,13+4,98 баллов. Достоверных различий по данным показателям с детьми основной группы не было (р0,1).

Группа сравнения.

Цель создания группы сравнения – оценить степень органных нарушений у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию и поступивших на лечение в стационар в состоянии средней степени тяжести.

Критериями включения служили: основной диагноз при поступлении «перинатальное поражение головного мозга гипоксического генеза»; поступление в стационар на первой неделе жизни в состоянии средней тяжести. Критериями исключения были: масса тела менее 1500 г; наличие врожденных пороков развития; наличие признаков манифестных инфекций любого генеза при поступлении (при развитии проявлений внутриутробных инфекций в более поздние сроки дети также исключались из исследования)

Количество детей в группе составило 126. Масса тела при рождении была 2761,71+652,60, срок гестации – 36,53+2,31. Различия с основной группой недостоверны (p0,1). Максимальная оценка по шкале NTISS составила 11,09+2,39 балла при 27,61+4,39 баллах у детей основной группы (z=13,33; p=0,001).

Контрольные группы.

Группу контроля составили 16 здоровых доношенных детей перед выпиской из роддома на 4-5 сутки жизни и 40 новорожденных, не имеющих анамнестических и клинических признаков перенесенной гипоксии, поступивших на лечение в отделение патологии новорожденных с легкими формами локальных гнойных заболеваний (везикулопустулез, омфалит), а также 63 ребенка в возрасте 7-9 лет, отобранные случайным методом, родившиеся доношенными и имевшие неотягощенное течение анте- и перинатального периода.


Методы исследования.

Обследование детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Проводился анализ историй болезни и историй развития ребенка с заполнением формализованной карты, а также анкетирование родителей с целью выявления наследственной предрасположенности пациентов к тем или иным заболеваниям, уточнения течения беременности и родов, а также развития ребенка в течение первых 5-6 лет жизни. При клиническом осмотре пациентов прицельно исследовались фенотипические признаки врожденной несостоятельности соединительной ткани. Для оценки степени дисплазии соединительной ткани использовались признаки и их значимость, предложенные Л. Фоминой.

Оценка функции внешнего дыхания проводилась у пациентов 6 – 10 лет (у 73 человек основной группы и у 15 детей контрольной группы) по показателям кривой «поток–объем». Спирометрическое исследование проведено с использованием компьютерного анализатора легочного дыхания СпироТест_РС. После регистрации показателей форсированного выдоха, проводилась провокационная проба с дозированной физической нагрузкой с помощью велоэргометра. При анализе результатов использовались как абсолютные показатели, более корректные при исследовании динамики процесса или сравнении объемных скоростей на разных участках дыхательных путей, так и относительные, рассчитанные по сравнению с долженствующими т.е. теоретически более вероятной величиной показателя, установленной у здоровых детей, которая рассчитывается по регрессионному уравнению (по формуле Р.Ф. Клемента).

Для регистрации ЭКГ и анализа вариабельности сердечного ритма использовался компьютерный электрокардиограф «Поли-Спектр 8/Е» и программа анализа вариабельности ритма сердца «Поли-Спектр-Ритм». Был проведен компьютерный анализ полученного распределения интервала RR и расчет показателей вариабельности сердечного ритма. Изучались спектральные параметры вариабельности ритма сердца в состоянии покоя и при проведении активной ортостатической пробы. Исследование вегетативной нервной системы проводилось у 75 пациентов основной группы и 48 человек контрольной группы.

Обследование новорожденных детей.

Клинический осмотр проводился в динамике и включал в себя подробное изучение соматического и неврологического статуса в объеме, адекватном тяжести состояния ребенка. У новорожденных детей, находившихся в критическом состоянии, осмотр проводился с учетом принципов максимального щажения. При этом особое внимание уделялось показателям мониторинга жизненно важных функций. Оценка степени тяжести проводилась с использованием шкалы NTISS. Рассчитывались как максимальный показатель в течение всего времени пребывания в стационаре (как правило, первые сутки после перевода), так и длительность сохранения оценки выше 30, 20 и 10 баллов.

Стандартные лабораторные исследования включали в себя общий анализ крови с определением длительности кровотечения, времени свертывания, количества тромбоцитов и ретикулоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи; биохимический анализ крови (определение уровня общего билирубина и его фракций, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина, глюкозы, кальция, фосфора, активности трансаминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы). Биохимические исследования проводились с использованием автоматического анализатора Flexor.

Определение кислотно-основного состояния крови проводилось на аппаратах ABL-77 и ABL-555.

По показаниям проводились следующие исследования: коагулограмма, общий анализ ликвора (при наличии показаний к проведению люмбальной пункции), исследование активности гамма-глютамилтрансферазы, псевдохолинэстеразы, щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы общей и креатинфосфокиназы сердечной (МВ) крови. Кроме того, всем детям, поступающим на лечение в отделение реанимации, проводились следующие исследования: рентгенография грудной клетки (обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости в случае подозрения на острую абдоминальную патологию), электрокардиография, нейросонография, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и почек. Ультразвуковое исследование головного мозга с допплерографией крупных сосудов проводилось на аппарате Aloka–ssd с использованием датчика 5 мГц.

Дополнительно исследовались уровень креатинина мочи с последующим расчетом клиренса эндогенного креатинина (КЭК) по формуле Ван-Слайка и по формулам Баррата и Шварца, активность щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТ), креатинфосфокиназы (КФК) общей и сердечной (МВ), холинэстеразы (ХЭ) (псевдохолинэстераза, бутирилхолинэстераза) крови, ЩФ, ГГТ и ХЭ мочи, а также концентрация натрия, калия, кальция, фосфора, бикарбонатов мочи с последующим расчетом индексов концентрации и экскреторной фракции натрия, проводилось измерение рН мочи, определение уровня аммиака и титруемых кислот мочи. Исследование концентрации «средних молекул» (СМ) крови и мочи проводилось по модифицированному методу М.Я. Малаховой.

Для микробиологического мониторинга использовался материал, взятый из ротоглотки ребенка в первые сутки после поступления, а в случае проведения ИВЛ или продленной интубации – из интубационной трубки. Далее посевы повторялись в динамике не реже одного раза в неделю. Материал для бактериологического исследования из других локусов брался в случае наличия показаний (гнойные очаги и/или признаки воспаления без уточнения локализации очага с целью дифференциальной диагностики).

В случае подозрения на инфекцию, вызванную вирусами или атипичной флорой, у ребенка брался материал для исследования методом ПЦР или ИФА.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием лицензионных статистических программ Statistica 6.0 и Biostat. В случае нормального распределения количественных данных использовались параметрические методы (однофакторный дисперсионный анализ, критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента). В остальных случаях использовались непараметрические методы (критерий Манна-Уитни, Краскал-Уоллиса, Вилкоксона, хи-квадрат, корреляция по Спирмену). Расчет абсолютного и относительного риска событий, а также доверительных интервалов относительного риска событий проводился вручную с использованием соответствующих формул.

Данные, подчиняющиеся нормальному распределению и близкие к нему, представлены в виде M+. В остальных случаях представлены медиана, 5-ый и 95-ый перцентили.

Достоверными считались различия при р0,05.

Результаты и их обсуждение

На первом этапе было изучено состояние здоровья 113 детей катамнестической группы.

Особое внимание уделялось состоянию центральной нервной системы.

На момент обследования состояние полностью компенсировалось у 55 детей (48,7%). Наиболее распространенным у остальных пациентов был диагноз «синдром дефицита внимания и гиперактивности», который выставлялся 46 детям (40,7%). Более редкими были диагнозы вегетативной дистонии (3 ребенка) и остаточных проявлений нейропатии малоберцового нерва (1 пациент).

К сожалению, в катамнестической группе были дети-инвалиды с патологией центральной нервной системы. Органическое поражение ЦНС с грубой задержкой психического развития отмечалось у 8 детей, 9 человек имели диагноз детского церебрального паралича, 6 пациентам был выставлен диагноз симптоматической эпилепсии (у всех в сочетании с детским церебральным параличом или органическим поражением ЦНС).

Всего инвалидами по состоянию ЦНС являлись 17 детей (15,0%).

При исследовании соматического здоровья картина оказалась следующей.

Наиболее распространенной среди детей катамнестической группы, как и в целом в популяции, была аллергическая патология – атопический дерматит и аллергический ринит (44 ребенка (38,9%)). Намного реже встречались заболевания органов дыхания (16 детей (14,2%), 14 из них имели бронхиальную астму, 2 – хроническую обструктивную болезнь легких), пищеварения (9 пациентов с хроническими гастродуоденитами и холепатиями), хронические пиелонефриты (2 ребенка). Ожирение II степени отмечалось у четверых детей.

Уровень резистентности детей катамнестической группы не отличался от контрольной.

Определенные различия между группами были выявлены при оценке физического развития. По массе тела и длине тела группы были близки. Но при этом гармоничное физическое развитие имели 66,7% детей контрольной группы и лишь 34,2% детей группы катамнестической.

Кроме отдельной оценки длины и массы тела, гармоничности физического развития, была дана общая оценка физического развития детей катамнестической группы. Нормальное развитие имели 23 ребенка (29,1%), относились к группе риска 25 детей (31,6%), отклонения в физическом развитии были выявлены у 31 пациента (39,2%). Наиболее часто встречались дефицит массы тела при нормальной длине (12 пациентов) и избыток массы при нормальной длине (9 детей).

При исследовании функции внешнего дыхания различия между катамнестической и контрольной группами были выявлены практически по всем показателям.

Так, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) у пациентов катамнестической группы составила 77,95+13,32%, в то время как дети контрольной группы показали результат 87,82+8,68% (z=2,136; p=0,033). Считается, что ЖЕЛ отражает наличие нарушений по рестриктивному типу, обусловленное как легочными, так и внелегочными причинами (состояние дыхательной мускулатуры, физическая тренированность, деформации скелета). Поскольку ни один из пациентов не имел грубых изменений паренхимы легких, мы сочли наиболее вероятным влияние на показатели ЖЕЛ именно внелегочных причин, тем более что у детей катамнестической группы достоверно чаще встречались нарушения физического развития.

Умеренное и значительное снижение ФЖЕЛ отмечалось у 18 детей (28,6%) детей данной группы; такое же снижение ОФВ₁ – у 11 пациентов (17,5%). В контрольной группе лишь два ребенка имели легкое снижение ФЖЕЛ. Снижения ОФВ₁ не было отмечено ни в одном случае. Полученные результаты свидетельствовали о склонности детей катамнестической группы к нарушениям по обструктивному типу.

При проведении пробы с физической нагрузкой гиперреактивность продемонстрировали 10 детей (16%) катамнестической группы и ни один ребенок группы контрольной.

При изучении исходного вегетативного статуса при помощи исследования вариабельности ритма сердца достоверных различий между группами ни по одному из абсолютных показателей выявлено не было. Не различались группы и по процентному соотношению вклада тех или иных волн. Так, VLF% составил 27,61+14,79% в катамнестической группе и 26,15+10,69% в контрольной, LF% - 26,59+9,55% и 27,22+8,14%, HF% - 45,79+17,66 и 46,79+14,48% соответственно. Для всех случаев р>0,1.

При проведении ортостатической пробы общая мощность спектра практически не изменилась у детей катамнестической группы. В контрольной группе имелась тенденция к увеличению данного показателя (р=0,083). Структура спектра изменилась в обеих группах. Значительно возросло значение очень медленных волн (50,23+13,43% и 51,00+12,68% для катамнестической и контрольной групп соответственно), в основном, за счет снижения вклада быстрых волн (19,53+10,01% и 19,51+8,44% для катамнестической и контрольной групп соответственно). Данный факт отражает вполне ожидаемое уменьшение парасимпатических влияний. Различий по характеру вегетативного обеспечения деятельности между детьми двух групп получено не было.

При комплексной оценке состояния здоровья обследованных детей было выявлено, что к пятой группе здоровья относились 17 детей-инвалидов (15%), имеющих стойкое органическое поражение головного мозга. К четвертой группе здоровья ни один ребенок на момент обследования отнесен быть не мог. К III группе здоровья относились 42 (37%) ребенка, имевших хроническую патологию органов дыхания, пищеварения, почек в стадии компенсации и/или нарушения физического развития и, наконец, ко второй группе здоровья можно было отнести 48 детей (43%) с функциональными нарушениями или входивших в группу риска по нарушениям физического развития. Первую группу здоровья имели, по нашему мнению, лишь 6 детей (5%).

Таким образом, дети, перенесшие гипоксию в перинатальном периоде, чаще, чем их сверстники с неотягощенным анамнезом имели заболевания ЦНС (причем в 15% случаев они приводили к инвалидизации), аллергологическую патологию и нарушения физического развития, что следует учитывать при проведении диспансеризации детей перед поступлением в школу и в школьном возрасте. Кроме того, данную группу детей отличает склонность к нарушениям функции внешнего дыхания по обструктивному типу и гиперреактивности бронхов.

Тем не менее, почти половина детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, к младшему школьному возрасту остаются практически здоровыми.

При анализе факторов, которые могли привести к неблагоприятному отдаленному исходу, были выявлены следующие закономерности.