Критические ситуации в анестезиологии
| Вид материала | Книга |
- Орловский государственный университет медицинский институт кафедра общей хирургии, 57.96kb.
- Учебный план Специальность Всего часов Из них, 120.39kb.
- Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова центр непрерывного, 1610.51kb.
- Рабочая программа по курсу анестезиологии и реаниматологии Специальность: 040100-«Лечебное, 136.97kb.
- Никитина Светлана Валентиновна svetlana@fiot ru Информационные спонсоры: Журнал «Анестезиология, 95.34kb.
- Критические технологии федерального уровня, 209.4kb.
- Критические ситуации в обучении и развитии одаренного ребенка (опыт работы Сократовской, 247.59kb.
- В. А. Гребенников оглавление часть первая общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии, 7418.31kb.
- 13. Превентивные ответы Несмотря на то, что арсенал современных средств рекламного, 161.34kb.
- Белинский Сочинения Александра Пушкина (критические статьи о романе «Евгений Онегин»)., 13.64kb.
Перечень критических ситуаций в анестезиологии
Следующие главы содержат «Перечень критических ситуаций в анестезиологии». Как подробно описано в предисловии и главе 1, этот Перечень призван восполнить пробел, существующий в профессиональной подготовке анестезистов. Наша цель — обеспечить комплексную (хотя и не исчерпывающую) подборку подходов как к обычным, так и необычным чрезвычайным ситуациям, которые могут возникнуть во время операции. Это должно облегчить обучение или помочь систематически распознавать проблемы и уметь их разрешать.
Первая глава касается обобщенных критических ситуаций, большинство из которых связано с внешними проявлениями проблем, которые могут быть сигналами разнообразных серьезных нарушений. Обобщенные ситуации перечислены в отдельной главе, поскольку поначалу информация о них сводится к факту наличия их проявлений. Например, при описании обобщенного явления гипотензии (Ситуация 7) описано, что делать при распространенных, но потенциально серьезных признаках патологии, которая может быть результатом множества различных причин. Здесь рассматривается первичная диагностика и формирование лечебного подхода, а затем — взаимодействие этого явления с другими, представляющими специфические патофизиологические процессы. Так, легочная эмболия (Ситуация 18) является специфической, хотя и необычной причиной гипотензии.
Каждая из последующих четырех глав объединяет ситуации, касающиеся конкретной системы органов (сердечно-сосудистой, легочной, метаболической, нервной), так как применительно к таким системам проявления нарушений во многом сходны, как и ответные меры. За главами, посвященными системам органов, следует глава о неполадках в оборудовании, в частности в наркозных аппаратах и дыхательном контуре. Завершают список три главы, освещающие узкоспециальные сферы анестезии (кардиологическая, акушерская и педиатрическая). Разумеется, и остальные разделы Перечня могут заинтересовать специалистов в этих областях, однако ситуации, представляющие их профессиональную специфику, составляют отдельную группу.
Мы разработали специальную компактную форму изложения для описания критических ситуаций, перечисленных в Перечне. Поскольку настоящий Перечень должен служить не справочником, а руководством, мы опустили справочные и пояснительные материалы, которые в изобилии опубликованы по каждой из затронутых тем. Мы постарались обеспечить основные материалы, которые, как мы полагаем, необходимы, чтобы подготовиться к конкретным инт-раоперационным критическим ситуациям. Ниже приводятся пояснения предлагаемого стандарта и заголовков, используемых для описания в Перечне каждой критической ситуации.
Ситуация
Название
Определение
Определение ситуации и любых распространенных ее вариантов
Этиология
Основная причина (причины) ситуации. Для каждой обозначенной ситуации часто существует несколько причин возникновения.
Типичные случаи
Интраоперационные ситуации, при которых данный инцидент наиболее вероятен. В этих ситуациях анестезист должен проявлять особую бдительность в отношении указанного инцидента. Если вероятность его возникновения высока, для предотвращения его могут понадобиться специальные меры, оборудование или персонал, как и в том случае, если данная проблема уже возникла.
Профилактика
Действия, способные снизить вероятность возникновения критической ситуации либо облегчить ее коррекцию.
Проявления
Как проявляется данная ситуация. Сюда относятся клинические признаки, мониторируемые отклонения или лабораторные данные. Не каждое проявление будет очевидным в любом случае при возникновении указанной ситуации. Некоторые признаки обычно видны на ранних этапах развития ситуации, другие становятся очевидными только на поздних стадиях. Проявления перечисляются в соответствии с их примерной частотой и значением.
Ситуация с похожими признаками
Другие осложнения, которые по своим проявлениям могут быть похожи на описываемую проблему. У некоторых из них есть специфические особенности, позволяющие с уверенностью отличить их от прочих инцидентов.
Как действовать
Рекомендуемые действия в случае, если кризис наступил либо есть серьезные основания полагать, что он вот-вот наступит. Предлагаемые меры излагаются приблизительно в таком порядке, какому в состоянии следовать опытный практик. Положения, выделенные полужирным шрифтом, относятся к мерам, которые мы считаем наиболее важными. Последующие положения могут быть необходимы для комплексного подхода к разрешению создавшейся ситуации, но не имеют столь решающего значения.
Мы предпочли иерархическую систему рекомендаций жестким алгоритмам и графикам последовательности операций, поскольку комбинации реальных обстоятельств и особенности реального пациента так сложны и многочисленны, что выработать совершенно определенный и универсальный порядок действий не представляется возможным.
Примечание. Одинаковых ситуаций не бывает. Может оказаться необходимым отступить от рекомендаций с учетом особенностей той или иной ситуации.
Запомните эти аспекты управления ресурсами при критических ситуациях в анестезиологии, применимые во всех случаях.
Обеспечивайте адекватную оксигенацию любой ценой. Поддерживайте при необходимости кровообращение. За помощью лучше обратиться раньше, чем позже. Беритесь в первую очередь за решение наиболее острых проблем.
Осложнения
Специфические осложнения, которые могут возникать как вследствие развития рассматриваемой критической ситуации, так и под влиянием принимаемых мер.
Рекомендуемая литература
Литература, имеющая отношение к рассматриваемой критической ситуации. Мы старались сделать ссылки на максимально полезные источники, по возможности цитируя легкодоступные материалы (журналы «Anesthesiology», «Anesthesia» и «Analgesia», «American Society of Anesthesiologists Refresher Course Lectures» и стандартные учебники), ссылаясь на менее доступные источники лишь тогда, когда они значительно превосходят другие публикации.
Примечание. Ни один из источников не цитируется в качестве «истины в последней инстанции». Иногда наше мнение расходится с точкой зрения цитируемых авторов. Настоятельно рекомендуем читателям ознакомиться со всей доступной литературой по каждой теме и самостоятельно решить, применима ли данная работа к вашей практике.
Ниже следует перечень аббревиатур, использованных в главах 3—11.
АББРЕВИАТУРЫ
| А-а | Альвеолоартериальный |
| АВ | Атриовентрикулярный |
| АВС | Активированное время свертывания |
| АИК | Аппарат искусственного кровообращения |
| АКФ | Ангиотензин-конвертирующий фермент |
| АМК | Азот мочевины крови |
| АКА | Американская кардиологическая ассоциация |
| АПТВ | Активированное парциальное тромбоплас- |
| | тиновое время |
| ВАБП | Внутриаортальный баллонный пульсатор |
| в/в | Внутривенно |
| вчд | Внутричерепное давление |
| ГАК | Газы артериальной крови |
| Г5В | Раствор глюкозы 5% в воде 1:1 |
| две | Диссеминированное внутрисосудистое свер |
| | тывание |
| ДЗЛК | Давление заклинивания в легочных капил |
| | лярах |
| ДКА | Диабетический кетоацидоз |
| ДНМК | Динамическое нарушение мозгового кро |
| | вообращения |
| ЖКТ | Желудочно-кишечный тракт |
| зг | Злокачественная гипертермия |
| зсн | Застойная сердечная недостаточность |
| ИБС | Ишемическая болезнь сердца |
| ИК | Искусственное кровообращение |
| КАШ | Коронарно-артериальный шунт |
| КК | Креатинкиназа (синоним креатинфосфоки- |
| | назы - КФК) |
| КТ | Компьютерная томография |
| ЛА | Легочная артерия |
| МАО | Моноаминоксидаза |
| НАД | Неинвазивное измерение артериального |
| | давления |
| НПВ | Нижняя полая вена |
| НСПП | Нестероидные противовоспалительные пре |
| | параты |
| НТГ | Нитроглицерин |
| оит | Отделение интенсивной терапии |
| оцк | Объем циркулирующей крови |
| оцж | Объем циркулирующей жидкости |
| пв | Протромбиновое время |
| пдв | Пиковое давление вдоха |
| пдкв | Положительное давление в конце выдоха |
| ппдд | Постоянное положительное давление дыха |
| | тельных путей |
| псж | Преждевременное сокращение желудочков |
| псм | Повреждение спинного мозга |
| РДСВ | Респираторный дистресс-синдром взрослых |
| САД | Среднее артериальное давление |
| СБДИ | Система безопасности диаметрального ин |
| | декса |
| сгпптт | Синдром гемолиза, повышения печеночных |
| | тестов и тромбоцитопении (HELLP) |
| СП | Свежезамороженная плазма |
| СЛР | Сердечно-легочная реанимация |
| смж | Спинномозговая жидкость |
| СНСАГ | Синдром неадекватной секреции антидиу |
| | ретического гормона |
| спид | Синдром приобретенного иммунодефицита |
| ссс | Системное сосудистое сопротивление |
| ТПЭхоКГ | Транспищеводная эхокардиография |
| ТУРП | Трансуретральная резекция предстательной |
| | железы |
| УПЛЖ | Устройство поддержки левого желудочка |
| хозл | Хроническое обструктивное заболевание |
| | легких |
| ЦВД | Центральное венозное давление |
| цнс | Центральная нервная система |
| чтв | Частичное тромбопластиновое время |
| ЧТКА | Чрескожно-транслюминарная коронарная |
| | ангиопластика |
| эм | Эритроцитная масса |
| эмд | Электромеханическая диссоциация |
| экг | Электрокардиография |
| этт | Эндотрахеальная трубка |
| ээг | Электроэнцефалография |
| ЯМР | Ядерно-магнитный резонанс |
| FiО2 | Вдыхаемая концентрация кислорода |
Глава 3
Обобщенные ситуации
1. ОСТРОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Определение
Острым кровотечением называется острая потеря большого объема крови в процессе хирургического вмешательства. Оно может быть открытым и скрытым.
Открытое
Видимое в операционной ране, на тампонах и салфетках или в банке отсоса.
Скрытое
Внешние признаки кровотечения отсутствуют (например, рет-роперитонеальное или внутриплевральное кровотечение, признаки кровотечения скрыты операционным бельем).
Этиология
Кровотечение из крупного кровеносного сосуда (артерии или вены) вследствие хирургической манипуляции или травмы или без вмешательства извне. Может быть следствием нарушений коагуляции или лечения антикоагулянтами.
Типичные случаи
Сосудистая, сердечная или торакальная хирургия. Коагулопатия. Большая травма.
Скрытое кровотечение более вероятно в случае, когда операционное поле скрыто простынями либо удалено от анестезиста.
Острое кровотечение может быть отсроченным осложнением перенесенного повреждения или инвазивной манипуляции.
Ретроперитонеальное повреждение или операция. Акушерские осложнения (см. Ситуацию 72, Акушерское кровотечение}.
Профилактика
Раннее выявление и коррекция коагулопатий, включая мони-торирование ПВ и ЧТВ при лечении антикоагулянтами, либо мониторирование АВС при применении антикоагулянтов ин-траоперационно.
Выявление, профилактика и лечение других, чреватых кровотечениями состояний (таких, как язвы ЖКТ у пациентов ОИТ, переломы длинных и тазовых костей вследствие крупной травмы).
Постановка в/в катетера максимального диаметра, если ожидается переливание крови.
Проявления
Открытое
кровь в операционной ране;
кровь на салфетках, простынях и на полу;
звук работающего отсоса;
накапливание крови в банке отсоса;
изменение витальных функций (падение артериального давления и давления наполнения, учащение пульса);
замечания хирурга (например, «Вы еще не начали переливать
кровь?»). Скрытое
необъяснимое падение артериального давления ЦВД или давления в легочной артерии и(или) учащение пульса;
падение О2 в смешанной венозной крови (если этот показатель мон итерируется), особенно во время операций, когда скрытая кровопотеря возможна;
потребности в инфузионной терапии превышают ожидаемые;
незначительный либо кратковременный эффект от болюсного введения жидкостей; незначительный либо кратковременный эффект вазопрессо-ров;
слишком сильно выраженный эффект вазодилататоров или анестетиков;
необъяснимое падение продукции мочи и гематокрита (поздний признак);
вздутие живота или бедер, бледность в латеральной части туловища; снижение оксигенации, повышение давления вдоха при гемотораксе.
Ситуации с похожими признаками
Передозировка анестетиков или вазодилататоров (см. Ситуацию
62, Передозировка ингаляционных анестетиков). Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоид-
ные реакции}.
Нарастающая неадекватность возмещения ОЦЖ. Затруднение венозного возврата вследствие сдавления нижней
полой вены беременной маткой, хирургическими тампонами
или в результате ретракции операционной раны. Пневмоторакс (см. ситуацию 28, Пневмоторакс). Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}. Тампонада сердца (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}. Неадекватная терапия диуретиками. Тахиаритмии.
Как действовать
Сообщите о возникшей проблеме хирургам.
Постоянно информируйте их о ее нарастании. При открытом животе хирург сможет канюлировать большую вену брюшной полости для быстрой трансфузии или сможет выполнить прямую канюляцию аорты для обеспечения артериального доступа. Жизненно важным для реанимации пациента может быть пережатие аорты ниже диафрагмы (особенно при большой травме или огнестрельных ранениях ниже диафрагмы). Контролируйте кровяное давление.
Корригируйте гипотензию в/в болюсным введением вазопрессоров и(или) инотропов.
Используйте эфедрин, 5—50 мг; адреналин, 10—100 мкг;
или норадреналин, 50—200 мкг.
При необходимости для поддержания приемлемого кровяного давления введение повторить. Быстро восстанавливайте ОЦК.
Используйте кровь, коллоиды или кристаллоиды для восстановления ОЦК.
Если кровопотеря внезапна, но вскоре может быть остановлена, воздержитесь от введения крови и продолжайте вводить кристаллоиды, пока кровотечение не прекратится.
Пластиковый пакет с физиологическим раствором или коллоидом может быть перелит значительно быстрее, чем пакет эритромассы через в/в катетер малого диаметра.
Для увеличения скорости, с которой могла бы переливаться эритромасса, разведите ее физиологическим раствором.
Используйте дополнительный мелкопористый фильтр во избежание окклюзии фильтра капельницы сгустками.
Как можно скорее начинайте обогревать все переливаемые жидкости; контролируйте температуру тела у пациента.
Увеличьте Fi0„ уменьшите или отключите подачу ингаляционных анестетиков и NO.
Увеличьте общий газоток для быстрого заполнения дыхательного контура более оксигенированной смесью.
Замените ингаляционные анестетики при необходимости
наркотиками, скополамином, мидазоламом. ОБРАТИТЕСЬ ЗА ПОМОЩЬЮ, если необходим большой объем инфузии.
По возможности ПЕРВЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГ должен мониторировать пациента и хирургический статус, а также следить за непосредственными действиями персонала операционной.
Дополнительный персонал может проверять и вывешивать пакеты с кровью и помогать переливать препараты крови.
Установите устройство для быстрой трансфузии, если оно есть. Для сбора незагрязненной крови необходимо иметь прибор для отделения эритроцитов и их аутотрансфу-зии. Для этого нужно выделить одного из членов бригады. Обеспечьте адекватный в/в доступ.
В/в катетер большого диаметра, минимум один, лучше — несколько.
В случае тяжелого кровотечения установите по крайней мере один в/в доступ очень большого диаметра (например, интродьюсер для катетера Сван—Ганца) в подходящую периферическую или центральную вену. Для быстрой инфузии используйте, если есть, капельницу большого диаметра.
Если в/в доступ затруднен, замените катетер малого диаметра на больший методом Сельдингера. Контролируйте зону в/в доступа с тем, чтобы не допустить подкожного нагнетания растворов.
Организуйте доставку необходимых инфузионных сред (коллоидов и кристаллоидов).
ИЗВЕСТИТЕ БАНК КРОВИ, получите необходимую кровь в операционную.
Очередность предпочтений для переливаемой крови:
одногруппная, подобранная индивидуально;
одногруппная, частично подобранная индивидуально;
одногруппная, ориентировочно подобранная индивидуально;
одногруппная, на индивидуальную совместимость не исследованная;
(I) Rh-отрицательная (универсальный донор);
НЕ переключайтесь на одногруппную кровь после переливания более 2—3 пакетов (400—600 мл) (I) Rh-отрицательной крови или 4—5 пакетов такой же эритроцитной.
Для улучшения гемодинамического статуса следите за изменениями кровяного давления и частоты сердечных сокращений в ответ на объемозамещающую инфузию.
Если возможность контролировать ЦВД или давление в легочной артерии уже есть, следуйте их величинам при определении объема инфузионной терапии; если нет, попросите помочь вам в установке соответствующего катетера. Контролируйте гематокрит, электролиты и ГАК регулярно, но
не реже чем 1 раз в 30 мин. Следите за ходом операции.
Наблюдайте за зажимами на сосудах, по которым циркулируют жидкости.
При использовании управляемой гипотензии (например, в нейрососудистой хирургии) поддерживайте гипотензию для уменьшения кровотечения, но при этом убедитесь в адекватности ОЦК.
Просите хирургов остановить кровотечение как можно скорее, что позволит вам эффективно проводить объемозамещающую терапию.