В. А. Гребенников оглавление часть первая общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии глава I. Анестезиология и реаниматология в педиатрии. В. А. Михельсон Глава II. Краткий исторический очерк
| Вид материала | Исторический очерк |
- Вопросы к дифференцированному зачету по дисциплине «анестезиология и реаниматология», 87.11kb.
- Никитина Светлана Валентиновна svetlana@fiot ru Информационные спонсоры: Журнал «Анестезиология, 95.34kb.
- Анестезиолого-реанимационный риск как показатель и предиктор тяжести состояния новорожденных, 329.06kb.
- Новые публикации по анестезиологии, 109.72kb.
- И. Н. Денисов 17 апреля 2001, 2082.56kb.
- И. Н. Денисов 17 апреля 2001, 2048.43kb.
- Психологическая энциклопедия психология человека, 12602.79kb.
- Краткий исторический экскурс 5 глава 2 11 Толерантность один из основных гуманистических, 2111.43kb.
- Краткий исторический экскурс 5 глава 2 11 Толерантность один из основных гуманистических, 2132.05kb.
- Орловский государственный университет медицинский институт кафедра общей хирургии, 57.96kb.
Детская анестезиология и реаниматология
В.А. Михельсон
В.А.Гребенников
ОГЛАВЛЕНИЕ
Часть первая
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Глава I. Анестезиология и реаниматология в педиатрии. В.А.Михельсон
Глава II. Краткий исторический очерк развития анестезиологии и реаниматологии. В.А.Михельсон, Н.А.Трифонова
2.1. История развития анестезиологии
2.2. История развития реаниматологии
Глава III. Организация службы анестезиологии и реаниматологии в педиатрии. В.А.Михельсон
Глава IV. Аппаратура и оснащение для анестезии, реанимации и интенсивной терапии. В.А.Гребенников, В.А.Сидоров
4.1. Аппаратура для ингаляционного наркоза
4.1.1. Узлы и основные части наркозного аппарата
4.1.2. Дыхательные контуры
4.1.3. Наркозные аппараты
4.2. Приспособления и инструменты для проведения анестезии
4.3. Аппараты ИВЛ (респираторы)
4.4. Очистка и обеззараживание наркозно-дыхательной аппаратуры
4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы
4.6. Аппаратура для ингаляционной терапии
4.7. Аппаратура для мониторинга
4.8. Аппаратура для дозированного введения лекарственных веществ
4.9. Аппаратура для гипербарической оксигенации
Глава V. Анатомо-физиологические особенности ребенка. В.А.Гребенников
5.1. Нервная система
5.2. Система дыхания
5.3. Система кровообращения
5.4. Система мочевыделения
5.5. Желудочно-кишечный тракт
Глава VI. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии. В.А.Гребенников
6.1. Мониторинг дыхания
6.2. Мониторинг кровообращения
6.3. Мониторинг нервной системы
6.4. Мониторинг газового состава крови
6.5. Другие методы мониторинга
^
Часть вторая
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ
Глава VII. Острая дыхательная недостаточность. В.А.Гребенников
7.1. Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности
Глава VIII. Острая сердечная недостаточность. С.М.Степаненко
8.1. Острая сердечная недостаточность
8.2. Нарушения сердечного ритма
Глава IX. Острая сосудистая недостаточность. С.М.Степаненко
9.1. Обморок
9.2. Шок
Глава X. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях. В.Л.Айзенберг
10.1. Кишечный эксикоз
10.2. Инфекционный токсикоз
10.3. Токсико-дистрофический синдром
10.4. Синдром Рейе
10.5. Гемолитико-уремический синдром Гассера
Глава XI. Коматозные состояния. Т.А.Пак
11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете удетей
11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме
11.3. Уремическая кома
11.4. Печеночная кома
Глава XII. Отек головного мозга. В.А.Михельсон
Глава XIII. Лихорадка и гипертермия. Л.Е.Цыпин, В.А.Гребенников
13.1. Лихорадка
13.2. Тепловой удар
13.3. Злокачественная гипертермия
Глава XIV. Судорожный синдром. В.А.Гребенников
14.1. Клинические особенности судорожного синдрома у новорожденных
Глава XV. Нарушения водно-электролитного баланса. Т.Г.Попова, Н.А.Трифонова
15.1. Пути введения инфузионных сред
15.2. Физиология водно-электролитного баланса
15.3. Патология водно-электролитного баланса
15.4. Инфузионные среды
15.5. Составление программы инфузионной терапии
Глава XVI. Нарушения кислотно-основного состояния. С.М.Степаненко
Глава XVII. Острая почечная недостаточность. Н.А.Трифонова
Глава XVIII. Острые экзогенные интоксикации. Г.Н.Суходолова
18.1. Пути поступления яда в организм
18.2. Методы усиления естественной детоксикации
18.3. Искусственная детоксикация
18.4. Укусы ядовитых змей
Глава XIX. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде. С.М.Степаненко, И.Д.Беляева
Глава XX. Парентеральное питание. С.М.Степаненко
20.1. Показания
20.2. Системы парентерального питания
20.3. Компоненты парентерального питания
Глава XXI. Болевой синдром. Л.Е.Цыпин
21.1. Методы послеоперационного обезболивания
Глава XXII. Интенсивная терапия при некоторых заболеваниях у новорожденных. В.А.Гребенников
22.1. Респираторный дистресс-синдром
22.2. Синдром аспирации мекония
22.3. Синдромы утечки воздуха из легких
22.4. Ретинопатия новорожденных
22.5. Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)
22.6. Шок у новорожденных
Глава XXIII. Сердечно-легочная реанимация. Т.Г.Попова, В.А.Гребенников
23.1. Реанимация
23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме
^
Часть третья
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Глава XXIV. Подготовка ребенка к операции и анестезии. Л.Е.Цыпин, Э.Г.Агавелян
24.1. Подготовка к проведению общей анестезии
24.2. Предоперационное голодание
24.3. Премедикация
Глава XXV. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии. В.А.Михельсон, Т.Г.Попова, Н.А.Трифонова
25.1. Ингаляционные анестетики
25.2. Неингаляционные анестетики
25.3. Местные анестетики
25.4. Аналгетики
25.5. Нейролептики и атарактики
25.6. Мышечные релаксанты
25.7. Холинолитические средства
25.8. Антихолинэстеразные средства
Глава XXVI. Компоненты анестезии. Классификация методов обезболивания. В.А.Михельсон, Т.Г.Попова
Глава XXVII. Простой (однокомпонентный) наркоз. В.А.Михельсон, Т.Г.Попова
27.1. Ингаляционный наркоз
27.2. Неингаляционный наркоз
Глава XXVIII. Комбинированный (многокомпонентный) наркоз. Т.Г.Попова, Н.А.Трифонова
28.1. Наркоз с деполяризующими миорелаксантами
28.2. Наркоз с недеполяризующими миорелаксантами
28.3. Наркоз с применением деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов
28.4. Наркоз с применением нейролептаналгезии
28.5. Наркоз с применением атаралгезии
Глава XXIX. Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком. В.А.Сидоров
Глава XXX. Местная анестезия. В.А.Михельсон, Т.Г.Попова
30.1. Механизм действия
30.2. Способы местной анестезии
Глава XXXI. Опасности и осложнения анестезии у детей. В.А.Михельсон, Т.Г.Попова
Глава XXXII. Анестезия новорожденных. Э.Г.Агавелян, Л.Е.Цыпин
32.1. Премедикация
32.2. Транспортировка новорожденных и подготовка к операции
32.3. Аппаратно-масочная анестезия
32.4. Анестезия с использованием ларингеальной маски
32.5. Эндотрахеальная анестезия
32.7. Инфузионная терапия у новорожденных с хирургическими заболеваниями
Приложения
Предисловие
Первый в нашей стране учебник по детской анестезиологии и реаниматологии был написан профессором нашей кафедры В. А. Михельсоном 15 лет назад. Прошедшие годы показали, что этот труд оказался весьма полезным для подготовки по анестезиологии и интенсивной терапии для студентов и молодых врачей. Об этом свидетельствуют ряд положительных рецензий, опубликованных в центральных журналах, а самое главное - наш опыт преподавания этих дисциплин студентам педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета. Кроме того, учебник был переведен на английский и португальский языки.
Сегодня уже не нужно убеждать врачей в том, что анестезиология и реаниматология является важной научно-практической медицинской специальностью и играет очень большую роль в развитии хирургии, акушерства и гинекологии, терапии, педиатрии и большинства других клинических дисциплин.
Первый учебник, естественно, стал библиографической редкостью. Второе издание, а фактически новый учебник, написан уже коллективом авторов - сотрудниками кафедры и детской больницы им. Н. Ф. Филатова. Все они воспитанники кафедры, а сегодня являются опытными специалистами и преподавателями.
Мы уверены, что второе издание учебника «Детская анестезиология и реаниматология» окажется важным и полезным пособием для студентов и молодых врачей.
Заведующий кафедрой детской хирургии
Российского государственного медицинского университета,
Академик РАМН Ю. Ф. Исаков
^
Предисловие к 1 изданию
Анестезиология и реаниматология в значительной степени способствовала развитию таких важных клинических дисциплин, как хирургия, терапия, акушерство и гинекология и др. В настоящее время трудно себе представить работу хирургического, терапевтического, кардиологического отделения без хорошо организованной службы анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Особенно важно обеспечение эффективного анестезиологического пособия и интенсивной терапии в педиатрической практике. И если многим врачам общего профиля в их практической деятельности могут не понадобиться знания по анестезиологии и реаниматологии, то педиатр значительно чаще сталкивается с этой проблемой. Это объясняется тем. Что у детей вследствие их анатомо-физиологических особенностей гораздо чаще, чем у взрослых, могут возникать критические состояния, выведение из которых потребует реанимации и интенсивной терапии.
В настоящее время во всех медицинских вузах страны осуществляется преподавание анестезиологии и реаниматологии. Преподавание этой дисциплины студентам педиатрического факультета проводится либо на кафедрах или курсах анестезиологии и реаниматологии, либо на кафедрах детской хирургии с ортопедией и анестезиологией. Предпочтение отдается той кафедре, где имеются хорошо подготовленные специалисты и преподаватели по детской анестезиологии и реаниматологии и соответствующая клиническая база.
Первый отечественный учебник по детской анестезиологии и реаниматологии написан профессором кафедры детской хирургии, ортопедии и анестезиологии П Московского ордена Ленина государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова В. А. Михельсоном. Который в течение 17 лет преподает анестезиологи и реаниматологи. Поэтому материалы, содержащиеся в учебнике, основаны на очень большом опыте как лечебной, исследовательской работы, так и преподавания. Нам представляется, что настоящий учебник окажется весьма полезным руководством не только для студентов педиатрических и лечебных факультетов (в практической работе анестезиологам общего профиля приходится иногда сталкиваться с проблемами анестезии и реанимации детей). Но и для интернов и молодых врачей анестезиологов-реаниматологов.
Академик АМН СССР Ю. Ф. Исаков
В.А.Михельсон
В.А.Гребенников
^
ДЕТСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
Часть первая. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Глава I. Анестезиология и реаниматология в педиатрии
Глава II. Краткий исторический очерк развития анестезиологии и реаниматологии
2.1. История развития анестезиологии
2.2. История развития реаниматологии
Глава III. Организация службы анестезиологии и реаниматологии в педиатрии
Глава IV. Аппаратура и оснащение для анестезии, реанимации и интенсивной терапии
4.1. Аппаратура для ингаляционного наркоза
4.1.1. Узлы и основные части наркозного аппарата
4.1.2. Дыхательные контуры
4.1.3. Наркозные аппараты
4.2. Приспособления и инструменты для проведения анестезии
4.3. Аппараты ИВЛ (респираторы)
4.4. Очистка и обеззараживание наркозно-дыхательной аппаратуры
4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы
4.6. Аппаратура для ингаляционной терапии
4.7. Аппаратура для мониторинга
4.8. Аппаратура для дозированного введения лекарственных веществ
4.9. Аппаратура для гипербарической оксигенации
Глава V. Анатомо-физиологические особенности ребенка
5.1. Нервная система
5.2. Система дыхания
5.3. Система кровообращения
5.4. Система мочевыделения
5.5. Желудочно-кишечный тракт
Глава VI. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии
6.1. Мониторинг дыхания
6.2. Мониторинг кровообращения
6.3. Мониторинг нервной системы
6.4. Мониторинг газового состава крови
6.5. Другие методы мониторинга
Часть вторая. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ
Глава VII. Острая дыхательная недостаточность
7.1. Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности
Глава VIII. Острая сердечная недостаточность
8.1. Острая сердечная недостаточность
8.2. Нарушения сердечного ритма
Глава IX. Острая сосудистая недостаточность
9.1. Обморок
9.2. Шок
Глава X. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях
10.1. Кишечный эксикоз
10.2. Инфекционный токсикоз
10.3. Токсико-дистрофический синдром
10.4. Синдром Рейе
10.5. Гемолитико-уремический синдром Гассера
Глава XI. Коматозные состояния
11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете удетей
11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме
11.3. Уремическая кома
11.4. Печеночная кома
Глава XII. Отек головного мозга
Глава XIII. Лихорадка и гипертермия
13.1. Лихорадка
13.2. Тепловой удар
13.3. Злокачественная гипертермия
Глава XIV. Судорожный синдром
14.1. Клинические особенности судорожного синдрома у новорожденных
Глава XV. Нарушения водно-электролитного баланса
15.1. Пути введения инфузионных сред
15.2. Физиология водно-электролитного баланса
15.3. Патология водно-электролитного баланса
15.4. Инфузионные среды
15.5. Составление программы инфузионной терапии
Глава XVI. Нарушения кислотно-основного состояния
Глава XVII. Острая почечная недостаточность
Глава XVIII. Острые экзогенные интоксикации
18.1. Пути поступления яда в организм
18.2. Методы усиления естественной детоксикации
18.3. Искусственная детоксикация
18.4. Укусы ядовитых змей
Глава XIX. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде
Глава XX. Парентеральное питание
20.1. Показания
20.2. Системы парентерального питания
20.3. Компоненты парентерального питания
Глава XXI. Болевой синдром
21.1. Методы послеоперационного обезболивания
Глава XXII. Интенсивная терапия при некоторых заболеваниях у новорожденных
22.1. Респираторный дистресс-синдром
22.2. Синдром аспирации мекония
22.3. Синдромы утечки воздуха из легких
22.4. Ретинопатия новорожденных
22.5. Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)
22.6. Шок у новорожденных
Глава XXIII. Сердечно-легочная реанимация
23.1. Реанимация
23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме
Часть третья. ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
Глава XXIV. Подготовка ребенка к операции и анестезии
24.1. Подготовка к проведению общей анестезии
24.2. Предоперационное голодание
24.3. Премедикация
Глава XXV. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии
25.1. Ингаляционные анестетики
25.2. Неингаляционные анестетики
25.3. Местные анестетики
25.4. Аналгетики
25.5. Нейролептики и атарактики
25.6. Мышечные релаксанты
25.7. Холинолитические средства
25.8. Антихолинэстеразные средства
Глава XXVI. Компоненты анестезии. Классификация методов обезболивания
Глава XXVII. Простой (однокомпонентный) наркоз
27.1. Ингаляционный наркоз
27.2. Неингаляционный наркоз
Глава XXVIII. Комбинированный (многокомпонентный) наркоз
28.1. Наркоз с деполяризующими миорелаксантами
28.2. Наркоз с недеполяризующими миорелаксантами
28.3. Наркоз с применением деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов
28.4. Наркоз с применением нейролептаналгезии
28.5. Наркоз с применением атаралгезии
Глава XXIX. Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком
Глава XXX. Местная анестезия
30.1. Механизм действия
30.2. Способы местной анестезии
Глава XXXI. Опасности и осложнения анестезии у детей
Глава XXXII. Анестезия новорожденных
32.1. Премедикация
32.2. Транспортировка новорожденных и подготовка к операции
32.3. Аппаратно-масочная анестезия
32.4. Анестезия с использованием ларингеальной маски
32.5. Эндотрахеальная анестезия
32.7. Инфузионная терапия у новорожденных с хирургическими заболеваниями
Приложения
Введение
Прошло почти 50 лет с того момента. Как в нашей стране появились первые врачи, основной работой которых являлось проведение общего обезболивания и лечение пациентов в стадии пробуждения и ближайшем послеоперационном периоде.
Сегодня анестезиология и реаниматология по объему работы и ее роли в лечении больных является одной из важных научно-практических дисциплин. Наша специальность быстро расширяется и специализируется. По количеству медицинского персонала занимающегося этой специальностью анестезиология и реаниматология занимает пятое место после терапии, педиатрии, акушерства и гинекологии, хирургии. Сегодня появились специализированные отделения кардиореанимации или нейрореанимации, где лечат больных с тяжелыми поражениями органов кровообращения и центральной нервной системы.
В отделениях токсикологии очень многие пациенты находятся в критическом состоянии. При лечении этих больных широко применяются методы интенсивной терапии.
Все это дало основание считать, что может быть правильнее называть нашу специальность «медицина критических состояний». Однако с точки зрения преподавания более понятным и предметным является названием -анестезиология и реаниматология.
Анестезиология и реаниматология - одна из немногих медицинских специальностей, которая тесно связана с другими разделами медицины: хирургией, терапией, акушерством и гинекологией, педиатрией и др. Объясняется это тем, что врачу - анестезиолого-реаниматологу приходится обеспечивать анестезиологического пособие и интенсивную терапию пациентов с самыми различными заболеваниями. Применение интенсивных методов воздействия на организм и использование сильно действующих лекарственных веществ и методов требует от анестезиологов-реаниматологов более углубленных знаний клинической биохимии и фармакологии, а также ряда технических дисциплин. Для работы с наркозно-дыхательной аппаратурой анестезиолог-реаниматолог должен знать устройство этих приборов, т.е. владеть в какой-то степени инженерно-технической эрудицией. Закономерности и принципы общей анестезиологии и реаниматологии (защита больного от операционной травмы, восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических состояниях) остаются единым как для взрослых больных, так и для детей. В то же время методы, позволяющие осуществить эти принципы в педиатрической практике, могут значительно отличаться от методов общей анестезиологии-реаниматоллогии. Наиболее четко эта специфика выражена у новорожденных и детей раннего возраста, что связано с анатомо-физиологическими особенностями пациентов этих возрастных групп.
Учебник состоит из трех частей. В первой части рассматриваются общие вопросы анестезиологии и реаниматологии, организация анестезиолого-реаниматологической службы, описаны аппаратура и анатомо-физиологические особенности детей с позиций анестезиолога-реанииматолога. Вторая часть посвящена клинической реаниматологии. В этом разделе разбираются методы интенсивной терапии и реанимации. Основное внимание уделено коррекции и поддержанию жизненно важных функций при наиболее часто встречающихся нарушениях у детей. В третьей части разбираются проблемы клинической анестезиологии в педиатрической практике. В этой части приведены общие принципы и методы проведения анестезии у детей, возможные схемы, а также выбор обезболивания в зависимости от состояния ребенка, возраста и характера оперативных вмешательств.
В основу учебника положен многолетний опыт работы и самоотверженный труд сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и детской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова - В.И. Антонова, М.А. Вишневской, Е. С.Гуз, Б.В. Кулешова, Т.В. Пастуховой, А.Г. Прозоровской, Е.Е. Романовой, Л.А. Сафроновой, В.М. Семеновой, В.А. Стрелкова, И.О. Цветкова, А.К. Шагинян, О.Р. Ярцевой и др. Авторы признательны молодым докторам А.В. Адлер и Н.А. Баландиной за помощь в подготовке материалов для учебника.
Все замечания и положения в адрес учебника будут приняты с благодарностью.
История реанимации напечатана на отдельной дискете. Из-за несовпадения версий, невозможно поместить напечатанный текст в один файл, нужна более свежая версия Windous.
^ Глава 3
Организация и структура анестезиологической и реаниматологической службы в педиатрии.
Внедрение принципов и методов анестезиологии и реаниматологии в клиническую практику потребовало официальных документов, регламентирующих структуру этой службы. Первым официальным документом, подтверждающим создание в стране специальной службы анестезиологии и реаниматологии и фактически новой медицинской специальности, был приказ министра здравоохранения СССР академика Б. В. Петровского № 287 от 14 апреля 1966 г. “О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР”. Приказ определял не только регламент практической службы, но и создание кафедр и курсов для подготовки специалистов. После этого последовало еще ряд приказов министерства здравоохранения (№ 605 от 19.08.1969г., № 501 от 27.07.1970г., № 969 от 06.12.1973г., № 1188 от 29.12.1975г.), уточняющих штатные расписания, права и обязанности врачей анестезиологов и реаниматологов, а также медицинских сестер, порядок подготовки специалистов. В этих приказах устанавливается, на какое количество коек хирургического профиля следует открывать отделения анестезиологии и реаниматологии и другие практические вопросы.
Следует сразу оговориться - никакой самый хороший приказ не может учесть все особенности практической жизни. Расчет штатного расписания по коечному фонду больницы не учитывает место расположения стационара: магистральная трасса с большим количеством травматологических больных и тихое место в курортной зоне, количество обслуживаемого населения в данном регионе, хирургический потенциал больницы и масса других факторов. Одним из таких факторов является принцип и установившиеся традиции работы хирургического отделения и определение роли анестезиологической службы - лечение пациентов до полного восстановления основных витальных функций или только выведение из стадии пробуждения.
Таким образом, существующие официальные регламентирующие документы являются лишь определенным ориентиром, а в каждом конкретном случае администрация региона и больницы должны сами выбирать наиболее эффективный вариант коечного фонда и штатного расписания службы анестезиологии и реаниматологии. Это тем более важно, т.к. сегодня администрации больницы в этом плане предоставлены очень широкии права.
^ Структура анестезиологической и реаниматологической службы в стационаре.
Основным структурным подразделением в больнице, в котором осуществляется анестезиологическая помощь и интенсивная терапия, является отделение анестезиологии и реаниматологии. В зависимости от мощности, структуры и профиля стационара в нем могут быть различные отделения: а) отделение анестезиологии или операционно-анестезиологический блок; б) отделение анестезиологии с палатами для интенсивной терапии или отделение анестезиологии и интенсивной терапии.
В крупных многопрофильных стационарах могут быть самостоятельные отделения анестезиологии и отделения интенсивной терапии.
Наконец, в больших специализированных стационарах, где не оказывается хирургическая помощь, возможны отделения интенсивной терапии только для детей с соматическими заболеваниями. К анестезиологической и реаниматологической службам относятся отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных, а иногда и отделения гипербарической оксигенации.
Мощность отделения анестезиологии и реанимации зависит от общего коечного фонда и профиля отделений больницы. Существуют различные расчеты коечного фонда отделений анестезиологии и реанимации. По данным зарубежных и отечественных авторов количество коек в таком отделении колеблется от 0,5% всего коечного фонда больницы (например, для отолярингологических отделений) до 12-15% (для кардиологических). В среднем для многопрофильных стационаров количество коек в отделении анестезиологии и реанимации должно составлять 2-5% от общего коечного фонда. В педиатрических стационарах количество коек и сотрудников должно быть больше 25-30%. На основании опыта московских крупных детских больниц отделение анестезиологии и реанимации должно иметь не менее 3-5% общего коечного фонда. Можно считать, что отделение меньше 6-10 коек нерентабельно, а больше 15-18 коек плохоуправляемо.
При наличии в стационаре самостоятельных отделений анестезиологии и интенсивной терапии заведующие отделениями и несколько врачей обычно занимаются либо проведением анестезии либо интенсивной терапией больных после операции или/и детей нехирургического профиля. Большинство же врачей должны периодически переходить из одного подразделения в другое и постоянно дежурить в обоих отделениях.
Основными задачами отделения анестезиологии и интенсивной терапии являются:
1) Подготовка и проведение анестезии у детей. В тех случаях, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, его необходимо готовить к операции и анестезии. Продолжительность такой подготовки может колебаться от нескольких часов до нескольких дней и больше.
2) Интенсивная терапия в ближайшем послеоперационном периоде, вплоть до восстановления основных жизненно важных функций.
3) Интенсивная терапия пациентов нехирургического профиля. поступающих с улицы, из других стационаров и отделений больницы с нехирургическими заболеваниями.
4) Функциональные и биохимические исследования детей перед операцией, в процессе обезболивания и оперативного вмешательства, в посленаркозном и послеоперационном периодах, детей нехирургического профиля, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации. Биохимические исследования можно проводить и в общебольничной лаборатории, однако гораздо удобнее иметь самостоятельную экспресс-лабораторию, обслуживающую операционно-анестезиологический блок и палаты интенсивной терапии.
5) Консультации больных детей во всех отделениях стационара, когда в этом возникает необходимость. Обязательны консультации и осмотр больных, которые переведены в хирургические палаты после операции.
6) Организационная работа, статистический учет, обеспечение оснащением, оборудованием и т.п. Обязательно четкое ведение медицинской документации и прежде всего анестезиологической карты и карты ведения больных после операции.
7) Обучение персонала больницы и сотрудников других лечебных учреждений, родильных домов основным принципам лечения детей, находящихся в неотложных состояниях, оказания экстренной помощи, проведения интенсивной терапии и реанимации.
Штаты в отделении анестезиологии и реанимации значительно больше, чем в других отделениях. На одного врача должно быть не более 5-7 больных, а одна медицинская сестра интенсивной терапии может обслуживать не более 1-3 детей. На 6-11 коек в палатах интенсивной терапии и реанимации выделяется круглосуточный врачебный пост и сестринский пост на каждые 3 койки. Заведовать отделением должен опытный врач анестезиолог-реаниматолог. Постоянными лечащими врачами также являются анестезиологи-реаниматологи; кроме того, желательно, чтобы в отделении работал педиатр и невропатолог.
По данным американских анестезиологов оптимальным вариантом с экономической точки зрения и эффективности лечения на 200 больных общего профиля 7% медицинского персонала должны заниматься медициной критических состояний. В нашей стране по материалам отчетов в крупных педиатрических стационарах от 5% до 12% персонала занимаются проблемами анестезиологии и реаниматологии. А в Российской детской клинической больнице - крупном многопрофильном стационаре, куда поступают дети из всех регионов страны, эта цифра достигает 17%. Естественно, речь идет об оказании неотложной помощи во всех подразделениях больницы - приемный покой, отделения эндоскопии, эндоваскулярной хирургии, ангиографии, гипербарической оксигенации и др.
Набор помещений для отделений анестезиологии и интенсивной терапии и их площадь во многом зависят от возможностей и профиля больницы. Все помещения в таком отделении можно разделить на несколько групп: а) помещения общие для всего отделения: кабинет заведующего, старшей медицинской сестры, сестры-хозяйки, биохимическая лаборатория, лаборатория для функциональной (электрофизиологической) диагностики, помещения для хранения аппаратуры; б) помещения в операционном блоке для проведения обезболивания: наркозная комната, палата для пробуждения, комната для наркозной аппаратуры, комната для сестер-анестезистов, ординаторская; в) помещения для послеоперационных больных: палаты для больных, комната для врачей-анестезиологов и реаниматологов, ординаторская для дежурных врачей, комната для медицинских сестер, комната сестры-хозяйки, помещение для хранения грязного белья, вспомогательные помещения для сбора анализов и др. Для послеоперационных больных в зависимости от объема хирургической помощи желательно иметь 2-4 палаты и реанимационный зал. Крайне желательно выделить палату для больных после “чистых” хирургических операций, гнойных операций и аналогичные две палаты для новорожденных и грудных детей; г) помещения для лечения больных нехирургического профиля: палаты интенсивной терапии, реанимационный зал, комната для сестры-хозяйки, помещения для хранения грязного белья, анализов, комната для дежурных врачей, комната для медицинских сестер, помещения для каталок.
В зависимости от объема медицинской помощи должны быть боксы для инфекционных больных, можно выделить палату-изолятор, палату для токсикологических больных.
Реанимационный зал предназначен для проведения различных манипуляций (торакотомия, трахеостомия и др.) и для лечения наиболее тяжело больных.
Расположение отделения анестезиологии и реаниматологии должно быть таким, чтобы доставка в него больных была удобна из всех подразделений стационара. Необходимость комплексной службы анестезиологии и реанимации, с одной стороны, и четкого разделения послеоперационных, нехирургических и инфекционных больных - с другой, создает определенные трудности. Поэтому отделение должно быть расположено так, чтобы аппаратура, лаборатория и другие общие службы могли быть использованы комплексно, а палаты для больных надежно изолированы. Для крупных стационаров наиболее целесообразно всю службу реанимации и интенсивной терапии нехирургических больных располагать на первом этаже, куда легко доставляются дети из других отделений больницы, с улицы, из приемного покоя. Желательно иметь отдельный подъезд и вход для реанимационных больных. Та часть отделения, которая предназначена для послеоперационных больных, должна быть расположена близко от операционной или в таком месте, куда удобно доставлять больных детей из операционных.
Размеры палат в отделении анестезиологии и реанимации отличаются от размеров палат других отделений. На одну реанимационную койку должна быть выделена значительно большая площадь, чем на койку в обычном отделении, - не менее 15-20 м2 (с учетом сестринского поста). Для педиатрической практики в отделении анестезиологии и реанимации целесообразен смешанный тип расположения, при котором большинство коек сосредоточено в больших палатах ( по 4-6 в каждой) и наряду с этим имеются отдельные палаты-изоляторы. Палаты должны быть просторными, чтобы в них легко можно было перемещать аппаратуру, каталки, приборы. Койки следует располагать таким образом, чтобы к ним был удобный подход со всех четырех сторон.
Оснащение и оборудование отделения анестезиологии и реанимации должно обеспечивать возможность экстренной диагностики и проведения неотложных лечебных мероприятий. Часть приборов располагается непосредственно в палате, другие могут доставляться туда при необходимости. Желательно в палатах иметь централизованную разводку кислорода и вакуума к каждой койке.
Анестезиология и реаниматология очень трудоемкая специальность. Для оснащения этой службы требуется очень большое количество контрольно-диагностической и лечебной аппаратуры, описание которой будет представлено в отдельной главе.
Режим работы отделения анестезиологии и реаниматологии более близок к режиму операционной. Рекомендуется в палатах интенсивной терапии поддерживать 50% влажность, температуру воздуха 22-23 °С, в течение дня необходим 3-4 кратный обмен воздуха.
В отделении анестезиологии и реаниматологии могут поступать инфицированные дети с различными инфекциями, поэтому профилактика внутрибольничной инфекции представляет здесь чрезвычайно важную и сложную задачу. Очень важны также соблюдения правил личной гигиены персоналом, чистота оборудования. Все работающие в отделении должны ходить в специальной одежде и обуви. Палаты должны периодически облучаться бактерицидными лампами. Очень полезно подавать в палаты стерильный воздух под давлением выше, чем в других палатах, ограничить число персонала, соприкасающегося с больными. С этой целью часть палаты лучше экранировать стеклянной перегородкой, где могут находиться консультанты, сестринский и врачебный пост, студенты. Подозрительных в отношении инфекции детей следует помещать в отдельные палаты. Для новорожденных нужны кувезы со всеми мерами профилактики инфекции.
Следует помнить, что отделение анестезиологии и реанимации нуждается в интенсивном снабжении медикаментами, стерильными растворами, аппаратурой, бельем и т.п. Расход белья и перевязочного материала в таком отделении на 15 коек соответствует расходу этого материала в обычном отделении на 120 коек.
^ Раздел “Центр педиатрической интенсивной терапии”- продолжение этой главы той же отдельной дискете, где “История реаниматологии”