Критические ситуации в анестезиологии
| Вид материала | Книга |
- Орловский государственный университет медицинский институт кафедра общей хирургии, 57.96kb.
- Учебный план Специальность Всего часов Из них, 120.39kb.
- Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова центр непрерывного, 1610.51kb.
- Рабочая программа по курсу анестезиологии и реаниматологии Специальность: 040100-«Лечебное, 136.97kb.
- Никитина Светлана Валентиновна svetlana@fiot ru Информационные спонсоры: Журнал «Анестезиология, 95.34kb.
- Критические технологии федерального уровня, 209.4kb.
- Критические ситуации в обучении и развитии одаренного ребенка (опыт работы Сократовской, 247.59kb.
- В. А. Гребенников оглавление часть первая общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии, 7418.31kb.
- 13. Превентивные ответы Несмотря на то, что арсенал современных средств рекламного, 161.34kb.
- Белинский Сочинения Александра Пушкина (критические статьи о романе «Евгений Онегин»)., 13.64kb.
Проявления
Шумное дыхание, в частности, во время вдоха. Парадоксальное движение стенки грудной клетки при вдохе. Сниженное или низкое насыщение О2, измеряемое пульсокси-метром:
при наличии гипотермии или сниженного периферического кровотока показания пульсоксиметра могут быть неадекватными. Цианоз. Гиперкапния.
Ситуации с похожими признаками
Рефлекторный ларингоспазм (см. Ситуацию 79, Ларингоспазм}.
Бронхиолиты.
Острый респираторный дистресс-синдром.
Астма (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.
Кистозный фиброз.
Бронхолегочная дисплазия.
Дисфункция голосовых связок вследствие мальформации
Арнольда—Хиари типа П(миеломенингоцеле).
Как действовать
Увеличьте ПО до 100 %;
дайте 100 % О2 маской;
убедитесь, что FiО2 достиг 100 %. Попытайтесь открыть дыхательные пути:
используйте стандартные методы (выведение нижней челюсти, введение орального или назального воздуховода);
применяйте положительное давление, плотно удерживая лицевую маску;
сохраняйте самостоятельное дыхание, если это возможно, так как оно лучше, чем ИВЛ, поддерживает ламинарность потока воздуха в дистальной части дыхательных путей;
очищайте дыхательные пути от продуктов секреции. Исходите из того, что низкое насыщение О2 указывает на реальную гипоксемию до тех пор, пока не будет доказано обратное. Если клиническое состояние пациента стабильно, убедитесь, что пульсоксиметр работает нормально:
оцените адекватность пульсовой амплитуды;
проверьте положение датчика;
переместите датчик (с пальца на ухо);
проследите связь данных пульсоксиметра с работой элек трокоагулятора;
укройте датчик от избыточного света;
проверьте датчик оксиметра на себе.
Приготовьтесь к инвазивному обеспечению проходимости дыхатель ных путей, энергично переходите к инвазивным мерам, если под держивать оксигенацию не удается. Эндотрахеальная интубация:
если причиной являются трахеомаляция или наруж ное сдавление дыхательных путей, обдумайте воз можность применения жесткого бронхоскопа. Крикотиреотомия с транстрахеальной струйной вентиля цией. Трахеостомия.
Осложнения
Гипоксемия. Гиперкарбия.
Миокардиальные аритмии. Аспирация желудочного содержимого. Остановка сердца.
Рекомендуемая литература
Holinger L. D.: Etiology of stridor in the neonate, infant and child. Ann. Otol. Rhinol. Laringol. 89:397, 1980.
Hoizman R. S.: Advances in pediatric anesthesia: implications for otolaringology. Ear Nose Throat J. 71:99, 1992.
Kanter R. К., Pollack M. M., Wright W. W., Gmndfast К. М.: Treatment of severe tracheobronchomalacia with continuous positive airway pressure (CPAP). Anesthesiology 57:54, 1982.
Maze A, Bloch E.: Stridor in pediatric patients. Anesthesiology 50:132, 1979.
79. ЛАРИНГОСПАЗМ
Определение
Ларингоспазм есть окклюзия голосовой щели и входа в гортань под действием гортанных мышц.
Этиология
Механизм спазма голосовой щели неясен.
Рефлекторное закрытие голосовой щели внутренними приводящими мышцами:
в отличие от ларингоспазма этот рефлекс не сохраняется сколько-нибудь значимое время после инициирующего стимула.
Закрытие голосовой щели наружными мышцами гортани, в первую очередь щитоподъязычными:
это явление может укоротить гортань и создать механизм «шарового клапана».
Типичные случаи
В фазе возбуждения в процессе индукции в анестезию либо пробуждения.
Во время анестезии, неадекватной уровню хирургической стимуляции. При механическом раздражении дыхательных путей:
кровь или секрет;
инструментальные манипуляции на дыхательных путях. У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом. У пациентов с активной фазой инфекции верхних дыхательных путей:
это утверждение неоднозначно: одни исследования показывают частоту такого осложнения 0,85 %, другие — 5 %.
Профилактика
Убедитесь в адекватности глубины анестезии перед манипуляциями на гортани.
Экстубируйте пациента либо когда он еще в достаточно глубоком наркозе, либо полностью пробужден.
Перед и после экстубации следует удалить все продукты секреции из дыхательных путей.
Для облегчения интубации трахеи применяйте мышечные релак-санты.
Подумайте о применении дополнительно топической анестезии гортани.
Проявления
Стридор.
Гипоксемия.
Тахипноэ.
Тахикардия.
Усиление глоточной секреции.
Втяжение податливых мест грудной клетки.
Отсутствие газотока, несмотря на вентиляторные попытки.
Афония.
Ситуации с похожими признаками
Внегрудная обструкция дыхательных путей вследствие других причин.
Постэкстубационный круп (см. Ситуацию 83, Постэкстубацион-ный круп).
Инородные тела в трахее (см. Ситуацию 75, Аспирация инородного тела}.
Инфекционный круп.
Подсвязочная гемангиома.
Фиброэластические мембраны гортани.
Дисфункция или опухоль голосовых связок.
Дислокация черпаловидного хряща вследствие травматичной манипуляции на гортани.
Глоточный отек или абсцесс.
Ангионевротический отек.
Пневмоторакс или пневмомедиастинум (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}.
Как действовать
Приступайте к ППД с FiО2 = 100 %, применяя мешок или маску:
ППД может прервать ларингоспазм благодаря снижению градиента давления по обе стороны блокированного сегмента, а также, возможно, благодаря пневматическому растяжению глоточных и гортанных мышц. Приложите максимум усилии для открытия дыхательных путей:
выведите челюсть, запрокиньте голову, введите оральный
или назальный воздуховод. Тщательно мониторируйте оксигенацию. Отсасывайте содержимое ротоглотки.
При наличии гелия или гелиокса подумайте о вентиляции пациента кислородно-гелиевой смесью:
плотность смеси гелий — О2 ниже, чем плотность чистого
°2'
при турбулентном потоке характеристики потока определяет плотность газа.
Если разрешить ларингоспазм не удается, введите сукцинилхолин в/в, 0,1—0,3 мг/кг; или в/м, 0,2—0,6 мг/кг:
вентилируйте положительным давлением с ПДКВ мешком и маской;
поддерживайте проходимость дыхательных путей;
после прекращения действия релаксантов дайте восстановиться самостоятельному дыханию.
Будьте готовы к более инвазивным методикам обеспечения проходимости дыхательных путей; переходите к следующей инвазив-ной методике, если поддерживать оксигенацию не удается:
реинтубация;
необходим широкий выбор размеров ЭТТ;
крикотиреотомия с транстрахеальной струйной вентиляцией;
трахеостомия.
Осложнения
Гипоксемия. Гиперкапния. Брадикардия. Аритмии.
Остановка сердца. Отек легких.
Рекомендуемая литература
Burton D. M., Pransky S. M., Kalz R. M. et al.: Pediatric airway manifestations of gastrointestinal reflux. Ann. Otol. Rhino. Laringol. 101:742,
1992. Lee К. M., Dowries J. J.: Pulmonary edema secondary to laringospasm in
children. Anesthesiology 59:347, 1983. Lorch D. G., Sahn R. A.: Post-extubation pulmonary edema following
anesthesia induced by upper airway obstruction. Are certain patients of
increased risk? Chest 90:802, 1986. McConachie I. W., Day A., Morris P.: Recovery from anaesthesia in children.
Anaesthesia 44:986, 1989. Olsson G. L., Hallen В.: Laringospasm during anesthesia: a computer-aided
incidence study in 136, 929 patients. Acta Anaesthesiol. Scand. 28:567, 1984. Patel R. L, Hannallah R. S., Norden J. et al.: Emeigence airway complications
in children a comparison of tracheal extubation in awake and deeply
anesthetized patients. Anesth Analg. 73:266, 1991. Rex M.: A review of the structural and functional basis of laringospasm:
nerve pathways and clinical significance. Br. J. Anaesth. 42:891, 1970. Rolf N., Cote C. J.: Frequency and severity of desaturation avents during
general anesthesia in children with and without upper respiratory
infections. J. Clin. Anesth. 4:200, 1992. Sasaki С. Т., Suwki M.: Laringeal spasm: a neurophysiologic redefinition.
Ann. Otol. Rhino Laryngol. 86:150, 1977.
80. ЛАТЕКСНАЯ АНАФИЛАКСИЯ
Определение
Анафилаксия, вызванная контактом сенсибилизированного пациента с латекссодержащими предметами.
Этиология
Низкомолекулярные пептиды натурального латекса способны связываться с человеческим специфическим IgE, вызывая анафилактическую (гиперсенситивную типа I) реакцию (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции).
Типичные случаи
При повторных операциях у детей с миеломенингоцеле (spina bifida).
При повторных реконструктивных операциях у пациентов с врожденными урогенитальными аномалиями.
У медицинских работников и другого персонала, особенно с аллергическими реакциями в анамнезе, имеющего профессиональный контакт с латексными изделиями.
Профилактика
Повышенное внимание к случаям аллергических реакций, астмы при сборе анамнеза:
особый анализ любого факта аллергии на воздушные шарики, хозяйственные резиновые перчатки, латексные зубные прокладки или презервативы.
При наличии аллергии на латекс в анамнезе проследите за тем, чтобы латексные изделия изъяли из помещения, в котором находится пациент:
избегайте применения латексных изделий, контакта пациента с ними;
используйте нелатексные хирургические перчатки;
для введения препаратов используйте шприц-тройник или одноходовой клапан;
не набирайте повторно лекарства из флаконов с пробками из натуральной резины:
полностью снимайте такую пробку;
применяйте препараты, расфасованные в стеклянные ампулы;
вместо пластиковых шприцев с резиновым поршнем применяйте стеклянные шприцы.
Проявления
Не все симптомы могут развиться одновременно.
Гипотензия.
Тахикардия.
Бронхоспазм.
Жар.
Уртикарная сыпь.
Ситуации с похожими признаками
Трансфузионная реакция (см. Ситуацию 41, Трансфузионная ре акция).
Кожная аллергия (быстрая уртикарная реакция).
Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.
Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотензия}.
Отек легких вследствие других причин (см. Ситуацию 17, Отек легких}.
Кожные проявления мастоцитоза, карциноидного синдрома, наследственного ангиоотека.
Передозировка анестетиков (см. Ситуацию 62, Передозировка ингаляционных анестетиков}.
Тампонада перикарда (см. Ситуацию 16, Тампонада перикарда}.
Стридор (см. Ситуацию 78, Младенческий стридор}.
Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}.
Аспирация желудочного содержимого (см. Ситуацию 23, Аспирация желудочного содержимого).
Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}.
Как действовать
Устраните антигенный стимул:
выявите и удалите все латексные изделия. Введите адреналин в/в, 0,1 мкг/кг (1 мкг для ребенка с массой тела 10 кг):
при необходимости повторить. Информируйте хирургов:
просите их проверить, не применяли ли они потенциальных антигенов инъекционно или для промывания полостей;
при отсутствии эффекта от проводимой терапии будьте
готовы остановить операцию.
Поддерживайте проходимость дыхательных путей, оксигенацию и вентиляцию:
увеличьте FiО2 до 100 %;
при необходимости — интубируйте;
возможна значительная отечность гортани и дыхательных путей.
При наличии гипотензии уменьшайте или остановите совсем введение анестетиков:
у нормотензивного пациента с бронхоспазмом ингаляционные анестетики могут применяться для противодействия бронхоспазму. Быстро увеличивайте ОЦЖ:
немедленная потребность в жидкостях может быть массивной:
установите в/в катетер большого диаметра. Введите кортикостероиды:
дексаметазон в/в, 0,2 мг/кг болюсно;
метилпреднизолон в/в, 1 мг/кг болюсно.
Дозы адреналина, рекомендуемые при остановке сердца, выше доз, необходимых для лечения анафилаксии и, будучи применены у пациентов с анафилаксией, могут вызвать тяжелую гипертен-зию, суправентрикулярную тахикардию или желудочковые аритмии.
Осложнения
Невозможность интубации, вентиляции и оксигенации.
Остановка сердца.
Гипертензия, тахикардия вследствие применения вазопрессоров.
Рекомендуемая литература
Gerber А. С., Jorg W., Zbinden S. et al.: Severe intraoperative anaphylaxis
to surgical gloves: latex allergy, an unfamiliar condition. Anesthesiology.
71:800, 1989. Gold M., Swart. J. S., Braude B. M. et al.: Intraoperative anaphylaxis an
association with latex sensitivity. J. Allergy Clin. Ii-nmunol. 87:662, 1991. Holynan R. S.: Latex allergy: an emerging operating room problem. Anesth.
Analg. 76:635, 1993. Holynan R. S., Sethna N. F.: A «latex-safe» environment prevents allergic
reactions in latex-allergic patients. Anesth. Analg. 76:S148, 1993. Holman R. S., Sethna N. F.: Preoperative profile of latex-allergic patients.
Anesth. Analg. 76:S149, 1993. Kwittken P. L., Becker J., Oyefara B. et al.: Latex hypersensitivity reactions
despite prophylaxis. Allergy Proc. 13:123, 1992. Meeropol E., Frost J., Pugh L. et al.: Latex allergy in children with
myelodysplasia: a survey of Shriners hospitals. J. Pediatr. Orthop. 13:1,
1993. Mostello L. A.: Myelomeningocele and orthopedic surgery, p. 450. In Stehling
L. (ed). Common Problems in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year
Book, St. Louis, 1992.
Slater J. E.: Allergic reactions to natural rubber. Ann. Allergy 68:203, 1992.
Slater J. E.: Rubber anaphylaxis. N Engl. J. Med. 320:1126, 1989.
Slater J. E., Chabra S. K.: Latex antigens. J. Allergy Clin. Immunol. 89:673,
1992 Slater J E Mostello L. A., Shaer C.: Rubber-specific IgE in children with spina bifida. J. Urol. 146:578, 1991.
Yassin M. S., Sanyurah S., Lieri M. B. et al.: Evaluation of latex allergy in patients with meningomyelocele. Ann. Allergy 69:207, 1992.
81. СПАЗМ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ
Определение
Спазм жевательной мускулатуры есть ее напряжение во время индукции в анестезию.
Этиология
Этиология неясна:
неясно, почему деполяризующие релаксанты могут вызывать стойкое повышение напряжения жевательной мускулатуры, в то же время расслабляя другие скелетные мышцы.
Типичные случаи
После введения сукцинилхолина во время индукции в анестезию с использованием ингаляционных анестетиков.
Профилактика
Избегайте применения сукцинилхолина во время индукции в анестезию у детей одновременно с ингаляционными анестетиками.
Правильно подбирайте дозу сукцинилхолина и до попытки ларингоскопии выждите время, необходимое для развития мышечной релаксации.
Проявления
Субъективные трудности при попытке открыть рот пациента:
от незначительного сопротивления жевательной мускулатуры до очевидного тризма. Введение дополнительной дозы сукцинилхолина не приводит к
расслаблению жевательной мускулатуры. Другие скелетные мышцы обычно расслаблены:
в некоторых случаях возможен также спазм и остальной
мускулатуры.
Спазм жевательной мускулатуры сохраняется до тех пор, пока не начнет восстанавливаться нервномышечная функция периферической мускулатуры:
повышенное напряжение жевательной мускулатуры может
продолжаться до 30 мин. После острого эпизода миалгия и слабость могут сохраняться до 36 ч.
Повышение КФК и миоглобинурия могут наблюдаться в течение 24 ч после острого эпизода.
У некоторых пациентов возможно перерастание ситуации в ЗГ (см. Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия).
Галотан-кофеиновый контрактурный тест на чувствительность к ЗГ положителен у более чем 50 % пациентов с индуцированным сукцинилхолином спазмом жевательных мышц в анамнезе.
Ситуации с похожими признаками
Врожденные или приобретенные анатомические аномалии, ограничивающие возможность открывания рта:
гемифациальная микросомия, заболевания височно-челю-стного сустава, контрактуры, обусловленные перенесенными операциями. Поверхностная анестезия. Нормальное повышение мышечного тонуса во время индукции
в анестезию и введения сукцинилхолина. Злокачественная гипертермия (см. Ситуацию 38, Злокачественная
гипертермия). Неадекватный уровень нервно-мышечного блока.
Как действовать
До расслабления жевательной мускулатуры поддерживайте вентиляцию с положительным давлением, применяя мешок и маску:
даже при затруднениях при попытках открыть рот вентиляция с положительным давлением обычно проблемой не является.
Интубируйте трахею, как только это станет возможным. Тщательно наблюдайте за возможным развитием симптомов ЗГ:
ригидность скелетной мускулатуры;
повышение продукции СО2 и потребления О2;
метаболический ацидоз;
тахикардия или аритмии;
повышение температуры тела;
миоглобинурия.
При развитии ЗГ или высокой ее вероятности
объявляйте тревогу по ЗГ (см. Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия).
Последние исследования позволяют предположить, что при отсутствии признаков ЗГ продолжение анестезии не приведет к развитию кризиса ЗГ позднее. Однако такой подход остается спорным. Инициирующие агенты могут быть заменены другим анестетиком и релаксантом, но уверенности в том, что это предотвратит развитие ЗГ, нет. Если операция плановая и остаются сомнения, операцию разумнее отменить.
Осложнения
Невозможность интубировать трахею.
Затруднения при проведении масочной вентиляции.
Гипоксемия.
Рекомендуемая литература
Brandom В. W.: Masseter spasm, p. 337. In Stehling L. (ed): Common Problems in Pediatric Anesthesia, 2nd Ed. Mosby-Year Book, St. Louis, 1992.
Brandom B. W., Carroll J. В., Rosenberg H.: Malignant hyperthermia. p. 763. In Motoyama E. K., Davis P. J. (eds): Smith's Anesthesia for Infants and
Children, 5th Ed. CV Mosby, St. Louis, 1990.
Holynan R. S.: Mass spectrometry for early diagnosis of and monitoring
of malignant hyperthermia crisis. Anesth. Rev. 15:31, 1988.
Kosko J. В., Brandom В. W., Chan К. Н.: Masseter spasm and malignant hyperthermia: a retrospective review of a hospital-based pediatric otolaryngology practice. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 23:45, 1992.
Ryan J. M.: Malignant hyperthermia. p. 421. In Cote C. J., Ryan J. F., Todres I. D., Goudsouzian N. G. (eds). A Practice of Anesthesia for Infant and Children, 2nd Ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 1933.
Van der Spek A. F.: Triggering agents continued after masseter spasm: there is proof in this pudding. Anesth. Analg. 73:364, 1991.
Van der Spek A. F., Fang W. В., Ashton-Miller J. A. et at.: Increased masticatory muscle stiffness during limb muscle flaccidity associated with succinylcholine administration. Anesthesiology 69:11, 1988.
Van der Spek A. F., Fang M. В., Ashton-Miller J. et al.: The effects of succinylcholine on mouth opening. Anesthesiology 67:459, 1987.
Van der Spek A. F., Reynolds P. I., Fang W. B. et al.: Changes in resistance to mouth opening induced by depolarizing and nondepolarizing neuromuscular relaxants. Br. J. Anaesth. 64:21, 1990.
82. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Определение
Асфиксия новорожденного есть снижение артериального рО2 и повышение артериального рСО2 в результате неадекватного плацентарного или легочного газообмена.
Этиология
Дыхательная недостаточность новорожденного. Сердечная недостаточность новорожденного.
Типичные случаи
Асфиксия новорожденного часто сопутствует внутриутробной асфиксии или дистрессу плода, которые могут быть вызваны гипоксией матери, снижением плацентарно-пуповинного кро-вотока или сердечной недостаточностью плода вследствие акушерских осложнений (отрыв плаценты, предлежание плаценты, дородовое кровотечение);
материнская гипотензия;
необычные условия родов и родоразрешения (наложение щипцов, ягодичное предлежание и роды, затяжные роды, выпадение пуповины);
хронические системные заболевания матери (диабет, гипертония, преэклампсия и эклампсия);
применение препаратов, угнетающих миокардиальную и дыхательную функции матери:
наркотики;
барбитураты;
состояния, такие как множественные роды, малый вес плода, мекониевое загрязнение, ацидоз и преждевременные роды:
наличие мекония в околоплодной жидкости является основным, равно как и специфическим признаком дистресса плода; наибольший риск он представляет для плода при аспирации в трахео-бронхиальное дерево при переходе плода от внутриутробной жизни к новорожденности.
Профилактика
Коррекция основных причин дистресса матери, плода или новорожденного.
Поддержка быстрого родоразрешения, когда состояние матери или плода требует срочного или экстренного родоразрешения:
если роженица под наркозом, ее состояние является основной заботой анестезиста.
Избегайте применения респираторных и миокардиальных депрес-сантов, за исключением случаев абсолютной необходимости:
применяйте минимальные дозы;
применяйте препараты, не пересекающие плацентарный барьер. Поддерживайте адекватное кровяное давление у матери:
для поддержания адекватного венозного возврата применяйте левое смещение матки;
инфузионная терапия перед началом регионарной анестезии;
энергично корригируйте гипотензию инфузией жидкости или введением эфедрина в/в, 5—10 мг.