На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
Сравнительная оценка операционно-анестезиологического риска у больных язвенным колитом
Группы больных | Число больных | Операционно-анестезиологический риск | |
Предоперационный риск больных ЯК по данным ГНЦК | Степени риска по АSA | ||
Гормонрезистентная | 83 | 3.07± 0,03 | (ASA III) |
Гормонозависимая | 16 | 3,17± 0,07 | (ASA III) |
Кровотечение | 37 | 3,71± 0,06 р* | (ASA III-IV) |
Токсическая дилатация | 19 | 3,68± 0,07 р* | (ASA Ш-IV) |
Перфорация | 17 | 4,09 ± 0,11 р** | (ASA IV-V) |
Р* < 0,05; Р** < 0,01 при сравнении больных с перфорацией, токсической дилатацией и кровотечением с гормонорезистентной и гормонозависимой группами
Статистический анализ достоверности различий между группами с использованием критерия Ньюмена-Кейлса (более чувствительный, дающий более точную оценку вероятности, чем критерий Стьюдента) показал, что разница между группами по величине риска существенна: между 4-5 и 1; 5 и 2. Разница между 4 и 2-3 близка к достоверности при Р более 5%. Можно сделать вывод, о том, что риски при перфорации, кровотечении и токсической дилатацией близки по величине и значительно статистически отличаются от рисков в группах гормонозависимых и горомонорезистентных больных язвенным колитом.
Предоперационная подготовка при тяжелых формах язвенного колита, разработанная в ГНЦ колопроктологии направлена на поддержание системы гомеостаза.
У больных гормонорезистентной и гормонозависимой групп без выраженных метаболических нарушений с нормальным трофическим статусом (ИМТ от 18,5 до 25 кг/м2) инфузионная программа направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Переливали глюкозо-калиевую смесь (глюкоза 10% - 800 мл, КС1 4% - 160 мл), полиионные растворы: ионостерил 500 или квинтасоль 500. При снижении общего белка и альбуминов до нижней границы нормы дополняли инфузию аминокислотными смесями и белковыми препаратами: инфезол100 – 500 мл, альбумин 10%-200 мл. При индексе массы тела от 18 кг/м2 и ниже в предоперационную терапию включали энтеральное питание, предпочтение отдавали гиперкалорическим смесям: «Нутридринк» из расчета 400 – 1000 мл в сутки. Подготовка энтеральным питанием проводилась не менее 10 дней. В итоге, в группе компенсированных больных коллоиды переливали из расчета 11,86 ± 1,54 мл/кг, а кристаллоиды - из расчета 24,74 ±2,17 мл/кг, соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:2.
В группе субкомпенсированной (больные гормонорезистентной и гормонозависимой группы с метаболическими нарушениями): РН -7,37 ± 0,002, ВЕ - 2,9 ± 0,056, КС1 3,6 ± 0,07 ммоль/л., инфузионная терапия включала возмещение потерь – ионостерил - 500мл., глюкоза 10% - 800 мл., КС1 4% - 200 мл., белки для поддержания онкотического давления плазмы - альбумин 10% - 100-200 мл, протеин 250 мл., а также инфезол 100 -500мл, или неонутрин 15% -500 мл. Итого: в субкомпенсированной группе коллоиды переливали из расчета 16,10 ± 1,10 мл/кг, а кристаллоиды из расчета 25,42 ± 2,39 мл/кг. Энтеральное питания при отсутствии противопоказаний, применяли из расчета 400 – 1000 мл в сутки, отдавали предпочтение гиперкалорическим смесям: «Нутридринк» или «Нутризон-Энергия». Подготовка энтеральным питанием проводилась не менее 10 дней.
В группе декомпенсированных больных с токсической дилатацией, перфорацией кишки и метаболическим алкалозом: РН - 7,49 ± 0,004; ВЕ = + 5,41 ±0,009 или ацидозом РН - 7,34 ± 0,003; ВЕ = - 8,371 ±0,007 инфузионная терапия направлена на замещение: полиионные солевые растворы (ионостерил 500 мл, или квинтасоль 500мл), коллоиды ( гелофузин 500 мл, или желатиноль 450 мл., свежезамороженная плазма 250 мл), белки для поддержания онкотического давления плазмы (альбумин 10% - 100-200 мл, протеин 250 мл.), а также глюкоза 10% 800 мл., КС1 4% - 200-250 мл. В данной группе коллоиды переливаются из расчета 30,11 ± 2,60 мл/кг, а кристаллоиды из расчета 31,42 ± 2,79 мл/кг, (соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1).
В группе с кровотечением помимо коррекции вводно-электролитных и метаболических нарушений ( ионостерил 500 мл, глюкозо-калиевую смесь 10% -800 мл, КС1 - 4% 240 мл) проводили заместительную терапию (альбумин 10% - 100 мл. протеин 250 мл), переливали концентрированные аминокислоты (инфезол 100 -500мл, или неонутрин 15% -500 мл). Включали заместительную терапию препаратами крови: свежезамороженную плазму 250-500 мл. При снижении Нв до 90 г/л и ниже переливали эритроцитную массу в количестве 250-500 мл. В группе больных с кровотечением коллоиды вводили из расчета 28,54 ± 2,41 мл/кг, а кристаллоиды из расчета 27,43±1,94 мл/кг, (соотношение коллоидов к кристаллоидам 1:1).
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) в предоперационном периоде разработанная в клинике, направлена на стабилизацию системы гомеостаза, гемодинамики и реологии (вязкости крови и улучшения микроциркуляции). Принципиальным ее отличием явилось то, что для ликвидации гиповолемии переливались коллоиды совместно с кристаллоидами в соотношении 1:1. Из коллоидов предпочтение отдавали гелофузину. Кроме того, при гемоглобине 90 г/л и ниже, инфузионную терапию дополняли введением препаратов крови: свежезамороженной плазмы (СЗП), эритроцитной массы, а также проводилась медикаментозная поддержка, включающая гормональную терапию (преднизолон 25 мг.), ингибиторы протеаз (гордокс 100 000 ед), дицинон 2 мл.
Сравнительная оценка методов анестезиологической защиты
В группе больных с кишечными осложнениями (кровотечение, токсическая дилатация и перфорация) разработан метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе капельной инфузии оксибутирата натрия, фентанила и дипривана (пропофола).
В гормонорезистентной и гормонозависимой группе больных с гипердинамическим типом гемодинамики, применялась ТВА на фоне капельной инфузии даларгина, фентанила и пропофола.
Эпидуральная анестезия (ЭА) маркаином в сочетании с внутривенной инфузией пропофолом применялась во всех группах больных у больных язвенным колитом без выраженных нарушений гемодинамики и при отсутствии общеизвестных противопоказаний к пункции эпидурального пространства.
Контрольной группой послужили пациенты, которым применялась нейролептанальгезия (НЛА), проведен ретроспективный анализ 23 историй болезни.
Группы были идентичны по своему исходному состоянию, объему операции. Основными параметрами оценки состояния гемодинамики был мониторинг с определением АД, частоты сердечных сокращений, а также пульсоксиметрия, определяемыми аппаратом «VIRIDIA».
Продолжительность оперативного вмешательства в виде субтотальной резекции ободочной кишки с илеостомой и сигмостомой составила 4,5 ± 0,5 часа.
Значимые колебания гемодинамики отмечали в группе больных с кишечными осложнениями при кровотечении, перфорации на этапе вводного наркоза, этапе мобилизации кишки, где происходило снижение систолического АД до критических цифр (54,2±2,5 и 62,3±4,6 мм рт ст).
Как показали наши исследования, уже в предоперационном периоде у больных отмечаеися нестабильность гемодинамики (гипотония, тахикардия) и нарушения гомеостаза различной степени. В связи с этим в нашей клинике у больных язвенным колитом разработаны и применяются принципы многокомпонентности анестезии. У крайне тяжелых больных с IУ-У по ASA степенью операционно-анестезиологического риска с учетом широты терапевтического воздействия препаратов предпочтение отдавали оксибутирату натрия и фентанилу на основе капельной инфузии дипривана.
Сравнительная оценка многокомпонентной анестезии в основной группе и контрольной, представлена в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительная оценка двух методов анестезии (НЛА и многокомпонентная анестезия с оксибутиратом натрия)
| Препарат | НЛА (контрольная)n= 23 | Многокомпонентная анестезия + ГОМК (основная)n= 22 | ||
| Мг/кг/час | Общая доза: мг/кг | мг/кг/час | Общая доза: мг/кг | |
| Фентанил | 0.0048±0.0015 | 1.16±0.20 | 0.0032±0.0002 р* | 0.8±0.04 р* |
| Дормикум | - | - | 0.103±0.045 | 5.45±0.22 |
| ГОМК | - | - | 0.0127±0.0007 | 5.18±0.27 |
| Кетамин | 1.75±0.09 | 585.6±183.4 | - | - |
| Дроперидол | 0.095±0.03 | 20.4±5.3 | - | - |
| Ардуан | 0.078±0.012 | 13.7±2.5 | 0.056±0.002 | 11.4±3.18 |
| Диприван | - | - | 3.16±0,36 | 15,8±1.7 |
Р* < 0,05 при сравнении основной группы с контрольной
Применение оксибутирата натрия (ГОМК) в основной группе при сравнении с контрольной нейролептанальгезия (НЛА) показало снижение дозы вводимого наркотического препарата фентанила с1,16±0,20 до 0,8±0,04 мг/кг (р < 0,05), что позволило оптимизировать функцию дыхания после операции.
Применение оксибутирата натрия (ГОМК) при вводном наркозе способствовало стабилизации гемодинамики, повышению АД до оптимального уровня и приводило к нормализации пульса, т.е. создавались оптимальные условия для выполнения хирургического вмешательства. Продолженная капельная инфузия оксибутирата натрия на этапах хирургического лечения до конца операции способствовала поддержанию АД на оптимальном уровне до конца операции. В то время, как в контрольной группе больных с нейролептанальгезией у 5 пациентов пришлось применить прессорные амины и увеличить дозу гормональной терапии, а также увеличить объем инфузионной терапии, что может оказывать неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему.
Применение тотальной внутривенной анестезии с капельной инфузией даларгина
Применение даларгина также способствовало снижению доз фентанила с 1,16±0,20 мг/кг в контрольной группе до 0,84±0, 09 мг/кг в основной, что сокращает сроки посленаркозной депрессии дыхания. Если при нейролептанальгезии продленная ИВЛ составила 4,6 ± 1,2 часа, то при ТВА на основе капельной инфузии даларгина продленная ИВЛ составила 1,4 ± 0,5 часа.
Данный метод, по нашим наблюдениям, рекомендован для проведения у больных с гипердинамическим типом гемодинамики, имеющим противопоказания к проведению эпидуральной анестезии.
Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной инфузией диприваном (пропофол)
Проведено проспективное исследование в двух группах больных язвенным колитом, у которых тяжесть операционно-анестезиологического риска оценивалась как III степень по ASA. Сюда вошли больные язвенным колитом субкомпенсированные по метаболическим показателям.
В первой группе (контрольная) проведена тотальная внутривенная анестезия (ТВА) с применением в целях седации дипривана - 15 пациентов.
Во вторую группу (основная) вошли 17 пациентов, которым проведена сочетанная эпидуральная анестезия местным анестетиком 0,25% раствором маркаина и седация в сочетании диприваном с внутривенным введением фентанила.
Средние дозы расхода наркотических препаратов в двух группах больных с тотальной внутривенной анестезией (ТВА) и при сочетаннии эпидуральной анестезией (ЭА) с инфузией дипривана представлены в таблице 3.
Таблица 3
Средние дозы компонентов анестезии ТВА и сочетанния эпидуральной анестезии с инфузией дипривана
| Препараты | ТВА, контрольная группа n =15 | ЭА с инфузией дипривана, основная группа, n=17 | ||
| мг/кг/час | Общая доза мг/кг | мг/кг/час | Общая доза мг/кг | |
| Диприван | 3,16 ±0.36 | 12,64+1,44 | 2,75 ± 1,1 | 11,04±3,09 |
| Фентанил | 0,0039±0,0002 | 0,0156±0,001 | 0,001±0,0006 р** | 0,004±0,0024 р** |
| Дормикум | 0,103±0,045 | 0,206±0,09 | 0,04±0,02 | 0,9±0,041 |
| Ардуан | 0.056±0.012 | 0,224±0,05 | 0,021±0.004 р* | 0,084± 0,016 р* |
| Маркаин | - | - | 0,41±0,018 | 1,54±0,08 |
р* <0,05; р** <0,01 при сравнении основной группы с контрольной
В контрольной группе израсходовано достоверно больше фентанила 0,0156 ± 0,001 мг/кг, чем в основной 0,004 ± 0,0024 мг/кг (р <0,01). Применение эпидуральной анестезии достоверно снизило расход релаксантов – ардуан в контрольной группе применялся в общей дозе 0,224±0,05 мг/кг, а в основной - 0,084± 0,016 мг/кг, (р <0,05).
Эпидуральный катетер в послеоперационном периоде не рекомендуется оставлять более 4-7 суток, так как возрастает опасность инфицирования эпидурального пространства.
Известно, что эпидуральная анестезия вызывает снижение артериального давления. Для предупреждения гипотонии всем больным на операционном столе проводили предоперационную инфузионную терапию: в подключичную вену вводили кристаллоиды и коллоиды (ионостерил 500 мл, гелофузин 500 мл) или (квинтасоль 500, полиоксифумарин 400 мл). Проводилась и медикаментозная поддержка: преднизолон в дозе 30 мг, гордокс 100 000 ед, дицинон - 2 мл. Стабилизации артериального давления способствовало вынужденное положение больного на операционном столе с опущенным головным концом – положение Тренделенбурга в пределах 10-15 градусов, при котором повышается венозный возврат к сердцу и риск развития постуральных реакций сводится к минимуму.
Показания к применению эпидуральной анестезии у больных язвенным колитом были расширены. И она применялась при выполнении оперативных вмешательства во всех группах больных язвенным колитом со стабильной гемодинамикой. Кроме того, проводилось продленное эпидуральное введение анестетиков с целью обезболивания и профилактики кишечных парезов в послеоперационном периоде.
Интраоперационная инфузионно-трансфузионная программа
Проведена сравнительная оценка водных секторов в двух группах больных.
В основной группе (20 больных) проводилась инфузионная терапия с применением концентрированных аминокислот, соотношение коллоидов к кристаллоидам составляло 1:1.
В контрольной группе (20 больных) проводилась инфузионная программа, которая включала обычные аминокислотные смеси, соотношение коллоидов к кристаллоидам составляло 1:3.
При исследовании водных секторов у больных язвенным колитом выявлено увеличение объема клеточной жидкости (ОКЖ). Так в основной группе ОКЖ составил 29,65 ± 0,56л и в контрольной 30,28 ± 0,54л (р<0,01) при норме 21,18 ± 0,44л. У пациентов основной группы ко второму дню послеоперационного периода отмечается положительная динамика, выражающаяся в уменьшении отека клетки. Так ОКЖ в основной группе снизился и составил 24,57 ± 0,55л. (р < 0,05), в контрольной - оставался близким к исходному уровню (28,07 ± 0,58л).
Динамика изменения водных секторов в двух группах больных язвенным колитом представлена в таблице 4.
Таблица 4
Динамика водных секторов в 2 –х группах больных язвенным колитом
| Показатели в литрах | Норма | До операции (исходные данные) | 2-й день после операции | ||
| Основная группа n=20 | Контроль n=20 | Основная группа n=20 | Контроль n=20 | ||
| ООЖ | 31,19±0,38 | 37,9±0,51 P1** | 37,84±0,56 Р1** | 34,37±0,55 P2* | 36,52±0,58 |
| ОВЖ | 10,0±0,29 | 7,51±0,52 Р1** | 7,56±0,56 Р1** | 8,77±0,54 | 8,45±0,54 |
| ОКЖ | 21,18±0,44 | 29,65±0,56 Р1** | 30,28±0,54 Р1** | 24,57±0,55 P2* | 28,07±0,78 |
| ОИЖ | 5,79±0,36 | 4,09±0,78 Р1* | 4,07±0,77 Р1* | 5.11±0,87 P2* | 4,06±0,86 |
| ОЦК | 4,19±0,4 | 3,52±0,25 Р1* | 3,49±0,25 Р1* | 3,96±0,4 | 3,76±0,41 |
| ОЦП | 2,78±0,39 | 2,3±0,31 Р1* | 2,21±0,34 Р1* | 2,56±0,4 | 2,49±0,41 |
р* < 0,05; р ** < 0,01; Р1 при сравнении с нормой; Р2 при сравнении на 2 день после операции с исходными данными
Использование современных коллоидов и кристаллоидов в равных объемах, целенаправленное воздействие с целью перераспределения жидкости из клетки в сосудистое русло, коррекция гиперметаболизма, предлагаемые нашей методикой реализуется в виде тенденции к увеличению объема циркулирующей крови и уменьшению внутриклеточной гипергидратации.
Необходимо отметить, что снижение вязкости крови и высокая степень гемодилюции, явились показанием для применения свежезамороженной плазмы (СВЗП) на этапе операции, как источника факторов свертывания крови.
При изучении реологических показателей (вязкости) нами отмечено, что в контрольной группе индекс деформируемости эритроцитов при инфузии желатиноля и гелофузина был одинаков, что можно объяснить минимальным объемом вливания данных коллоидов (7,5-8.3 мл/кг). Однако в группе с массивной кровопотерей увеличение вливания желатиноля до 16 мл/кг сопровождалось достоверным снижением индекса деформируемости эритроцитов и повышение его при инфузии гелофузина, что говорит о появлении «жесткости» эритроцитов и увеличении риска их разрушения при инфузии желатиноля.
Следовательно, применение гелофузина улучшает не только процессы коагуляции, но и микроциркуляцию, а так же увеличивает оксигенацию тканей. Терапевтическая широта его действия позволяет снизить количество переливаемых препаратов крови у больных язвенным колитом на этапах операции с лучшими клиническими результатами, особенно в группе больных с кровотечением.
Послеоперационная инфузионная программа у больных язвенным колитом
Объем инфузионно-трансфузионной терапии в различных группах больных язвенным колитом после операции рассчитывался по количеству биологических потерь жидкостей. Исследования показали, что после операции наибольшие потери при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта, как по количеству, так и продолжительности отмечены в группе больных с эндотоксемией: токсической дилатацией и перфорацией кишки. Потери у больных с токсической дилатацией обычно продолжались до 7- 9 дня после операции и разрешались к 10 дню. В группе больных с перитонитом потери были значительными и продолжались свыше 10 дня после операции и уменьшались по мере стихания воспалительного процесса в брюшной полости.
Проведена сравнительная оценка объемов инфузионно-трансфузионной терапии после операции, которая представлена в таблице 5.
Таблица 5
Сравнительная оценка восполнения объемов у больных язвенным колитом по двум методикам инфузионно-трансфузионной терапии после операции
| № группы | Инфузия жидкостей, мл/кг/сутки | 2 день после операции | 3 день после операции | 5 день после операции | 7 день после операции | 10 день после операции | |||||
| 1 гр. n=30 | Основная гр (п 15) | 56,72 | ±3,84 | 60,2 | ±7,16 | 56,23 р* | ±4,27 | 20,27 р** | ±2,43 | 4 стол | |
| Контрольн. (п 15) | 58,95 | ±4,77 | 70,87 | ±5,86 | 67,66 | ±5,59 | 58,01 | ±1,43 | 42,5 | ±1,43 | |
| 2 гр. n =16 | Основная (п 6) | 73,64 | ±6,04 | 66,02 Р* | ±5,95 | 61,48 Р** | ±3,95 | 60,98 р** | ±4,37 | С 8 дня 4 стол | |
| Контроль. (п 10) | 73,41 | ±5,99 | 79,01 | ±7,90 | 84,99 | ±8,90 | 84,67 | ±12,06 | 52,67 | ±1,39 | |
| 3 гр. n=16 | Основная (п 6) | 64,7 | ±4,77 | 56,46 | ±3,88 | 55,00 р* | ±4,23 | 52,67 р** | ±3,23 | С 8 дня 4 стол | |
| Контрольн. (п 10) | 61,93 | ±5,45 | 64,34 | ±4,16 | 72,47 | ±4,75 | 78,93 | ±2,63 | 50,29 | ±4,42 | |
| 4 гр. N=31 | Основная (п 16) | 66,76 | ±4,96 | 56,23 Р* | ±5,28 | 35,21 Р** | ±3,76 | 27,75 р** | ±2,11 | С 8 дня 4 стол | |
| Контроль. (п 15) | 64,87 | ±5,16 | 67,66 | ±3,22 | 60,75 | ±0,95 | 60,00 | ±6,73 | 48,5 | ±5,69 | |
Р* < 0,05; Р** < 0,01 при сравнении основной с контрольной в 4 группах больных.
1 группа 30 больных с кровотечением; 2 группа 16 больных с токсической дилатацией;
3 группа 16 больных с перфорацией; 4 группа 31 больной с неэффективностью
консервативной терапии.
Основной группой служили пациенты, которым в инфузионную терапию после операции включались концентрированные аминокислоты «Неонутрин» 15% - 500мл. или «Инфезол100» - 500 мл. Для энтерального питания применялись гиперкалорические смеси - «Нутридринк», «Нутризон-Энергия»
Контрольной группой послужили больные, которым применялась инфузионная терапия, включающая обычные аминокислотные препараты (аминоплазмаль 500 мл), соотношение коллоидов к кристаллоидам соответствовало 1:3 и применялась «Госпитальная диета», включающая с 3-4 дня 0 стол (бульон) и по мере разрешения пареза с переходом на 4 стол.
Объем инфузионной терапии у больных язвенным колитом (1группа) с кровотечением в контрольной группе на 2 день после операции составлял 58,95± 4,77 мл/кг и к 3 дню увеличивался до 70,87±5,86 мл/кг. В основной группе объем инфузии достоверно уменьшался до 56,23 ± 4,27 мл/кг (р<0,05) и к 5 - 7 дню составил 20,27 ± 2.43 мл/кг (р<0,01).
Во второй группе больных с токсической дилатацией восполнение потерь в контрольной группе от 73,41 ± 5,99 мл/кг/сутки увеличивалось к 7 дню до 84,67 ± 12,06 мл/кг/сутки и продолжалось до 10 дня в объеме 52,67 ± 1,39 мл/кг/сутки. В то время как в основной группе отмечено достоверное снижение объема инфузии с 3 дня после операции 66,0±5,92 мл/кг/сутки до 60,9± 4,37 мл/кг/сутки к 7 дню (р<0,01).
В третьей группе больных с перфорацией толстой кишки в контрольной группе восполнение потерь увеличивалась с 61,93 ± 5,45 мл/кг/сутки к 7 дню до 78,93 ± 2,63 мл/кг/сутки. В основной группе отмечено их достоверное снижение с 55,46±3,88 мл/кг/сутки на 5 день после операции (р < 0,05) до 52,67± 5,45 мл/кг/сутки к 7 дню (р < 0,01).
При неэффективности консервативной терапии (4 группа) наибольшего значения достигал объем инфузии в контрольной группе к 3 дню и составил 67,66 ± 3,22 мл/кг/сутки. В основной группе, объем инфузионной терапии достоверно снижался с 3 дня после операции с 56,23 ± 5,28 мл/кг/сутки (р < 0,05) до 35,21 ± 3,76 мл/кг/сутки (р < 0,01) к 7 дню.
Как показали наши исследования, применение аминокислотных смесей с высокой концентрацией белка позволило снизить объемы инфузионной терапии в 4 группах больных.
В ближайшем послеоперационном периоде продолжали проводить корригирующую инфузионную терапию вливанием глюкозы и электролитов, аминокислотных смесей с концентрированным содержанием белков – «Неонутрин» 15% или «Инфезол»100 в сочетании с «Дипептивеном» – 100 мл, или «Оликлиномель» – 1 500 мл. Энтеральное питание гиперкалорическими смесями применяли со второго дня после операции. При налаживании пассажа по илеостоме предпочтение отдавали препаратам для энтерального питания – «Нутридринку» или «Нутризон-Энергии».
Такая тактика инфузионной терапии концентрированными аминокислотными смесями и гиперкалорическими смесями для энтерального питания позволила снизить объем инфузионной терапии, уменьшить внутриклеточную гипергидратацию и оптимизировать метаболические процессы у больных язвенным колитом.
Инфузионная терапия включала коллоиды и кристаллоиды на этапе операции и 1 день в соотношении 1:1, что обусловлено потерями белка и электролитов, а также в связи с наличием эффекта гемодилюции и синдрома низкой вязкости крови у данных пациентов. При этом, растворы вводились из расчета 40-50 мл на кг массы тела в сутки, потому что более высокие объемы инфузионной терапии усугубляют развитие внутриклеточной гипергидратации, усиливают безбелковые отеки тканей и способствуют еще большему снижению вязкости крови, перегрузке сердечно-сосудистой системы, развитию печеночно-почечной недостаточности. Коллоиды целесообразно вводить на основе желатина («Желатиноль» или «Гелофузин»).
У больных с тяжелыми формами язвенного колита первоочередной задачей является восстановление функциональной активности кишечника.
Подключение гиперкалорических смесей в ранние сроки (на второй день) после операции препятствует развитию транслокации микробов, предотвращает атрофию слизистой кишечника, снижает риск развития полиорганных нарушений и выраженность постагрессивных стрессовых реакций, повышает барьерную функцию кишечной трубки. Только после полного восстановления функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде можно переходить на дальнейшее восполнение энерготрат и наращивание массы тела.
Раннее применение энтерального питания после операции гиперкалорическими смесями: «Нутридринк», «Нутризон-Энергия», позволяет снизить объем инфузионной терапии до 40-50 мл/кг массы тела, улучшить состояние гомеостаза (показатели белкового, липидного обмена) и восстановить функцию кишечника, начиная со 2-3 дня.
Проведена сравнительная оценка влияния энтерального питания на гомеостаз. В первую группу – контрольную включены 20 пациентов, которым применялась «Госпитальная диета» и в основную - также 20 больных, которым со второго дня после операции применялась гиперкалорическая смесь «Нутридринк».
Энтеральное питание гиперкалорической смесью способствовало более раннему увеличению общего количества белка на 7 день после операции во II группе (62,5 ±1,75г/л), альбумина (38,4 ±1,36г/л), при сравнении с контрольной, где белок составил 51,1 ±1,05 г/л, альбумины 26,5 ± 0,98 г/л (р2<0,001), в то время как в группе I (госпитальная диета) данные показатели не достигали нормального значения.
Нормализовался жировой обмен у больных с энтеральным питанием: так холестерин увеличивался в основной группе к 7 дню до 4,9±0,78 г/л (р2< 0,01), а в контрольной оставался сниженным (2,45 ± 0,3г/л). Снижались токсические метаболиты, нормализовались короткоцепочечные жирные кислоты в крови в основной группе, а это, в свою очередь говорит об улучшении питания эпителия кишечника, снижении патогенной и условно-патогенной микрофлоры кишечника, что способствовало восстановлению функции кишечника.
Сравнительная оценка метаболизма двух групп больных язвенным колитом с госпитальной диетой и энтеральным питанием представлена в таблице 6.
Таблица 6
Метаболизм на 7 день после операции в двух группах больных язвенным колитом
Показатели нормы | До операции | 7 день после операции | ||
| I группа | II группа | I группа | II группа | |
| Общий белок 73,5 ±13,5 г/л | 54,26 ±2,54 р1* | 55,2 ±1,05 р1* | 51,1 ±1,05 | 62,5 ±1,75р2** |
| Альбумины 44,5 ± 6,5 г/л | 28,5 ±1,16 р1** | 28,67±1,16 р1** | 26,5±0,98 | 38,4±1,36 р2** |
| Холестерин 5,0±1,2 ммоль/л | 3,48 ±0,25 р1* | 3,45 ±0,28 р1* | 2,4 ±0,3 | 4,9 ±0,78 р2** |
| Триглицериды 1,44±0,84 ммоль/л | 1,13 ±0,12 р1* | 1,27 ±0,11 р1* | 1,18±0,17 | 1 ,48 ±0,17 р2** |
| КЖК 0,197± 0,022 мг/г | 2,001±0,8р1*** | 1,99±0,10 р1*** | 1,261 ±0,7 | 0,23±0.09 р2*** |
| Фенолы 2,2 ± 0,9мг/л | 5,1±0,21 р1** | 4,53±0,52 р1** | 4,5 ±0,3 | 2,05±0,61р2** |
| СМП 0,240 ± 0,03 ед опт пл | 0,397±0,04 р1** | 0,401±0,07 р1** | 0,343 ±0,057 | 0,254 ±0,05р2* |
| Мочевина 4,7±3,3ммоль/л | 7,20± 1,03 | 6,4± 0,7 | 11,08± 0,58 | 4,92± 0,6 р2** |
| Лимфоциты 19-37% | 9,1 ± 0,6 р1** | 10,2±0,5 р1** | 14,5±1,4 | 25,3±1,6 р2** |
| Вязкость 5,6 ± 1,9 мПа*с | 2,1±0,08 р1*** | 2,3±0,04 р1*** | 3,2±0,05 р2** | 3,8±0,08 р2* |
Р* < 0,05; Р** < 0,01; Р*** < 0,001; Р1 при сравнении с нормой, Р2 при сравнении на 7 день между контрольной (1 группа), с энтеральным питанием (2 группа).
1- контрольная группа с госпитальной диетой; 2- основная группа с энтеральным питанием.
Тогда как, в группе больных, находящихся на госпитальной диете отмечено более длительное восстановление всех показателей гомеостаза.
Применение энтерального питания гиперкалорическими смесями со второго дня после операции, снижение доз наркотических анальгетиков не только на этапах операции, но и при применении продленной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде в сочетании с ненаркотическими анальгетиками (кетанал, трамал) способствовало восстановлению функциональной активности кишечника, позволяло значительно повысить эффективность коррекции нарушений метаболизма и уменьшить послеоперационный койко-день.
Послеоперационный койко-день у больных язвенным колитом представлен в таблице 7.
Таблица 7
Послеоперационный койко-день у больных язвенным колитом
| | Группы | Госпитальная диета | Энтеральное питание |
| 1 | Гормонозависимая n=16 | 18,33 ± 1,63 n=9 | 15,75±1,14 n=7 |
| 2 | Гормонорезистентная n=83 | 27,95±2,03 n=41 | 18,5±1,39 р** N=42 |
| 3 | Кровотечение n=37 | 27,75±2,66 n=19 | 20,16±1,3 р* N=18 |
| 4 | Перфорация n=17 | 31,0±2,66 n=6 | 27,3±4,33 N=11 |
| 5 | Токсическая дилатация n=19 | 27,38±2,89 N=10 | 20,8±4,00 n=9 |
Р* < 0,05; Р** < 0,01 при сравнении группы энтерального питания с госпитальной диетой
Проведен анализ течения раннего послеоперационного периода у больных язвенным колитом. Летальность при перфорации толстой кишки достигала 47,05 % – из 17 больных умерло 8. При токсической дилатации летальность составила 5,2%, из 19 больных умер один, а при кровотечении летальность - 8,1%, из 37 больных умерло 3. При неэффективности консервативной терапии летальность составила 1,01%, из 99 умер 1 пациент.
Летальность в различных группах больных язвенным колитом по годам представлена в таблице 8.
Таблица 8
Летальность у больных язвенным колитом с 1990-2008гг
| Группы | 1990-1995 | 1996-2000 | 2001-2008 | |||
| | Всего | Лет.% | Всего | Лет.% | Всего | Лет.% |
| Гормонорезистентная n=83 | 19 | - | 13 | - | 51 | - |
| Гормонозависимая n=16 | 5 | 1 | 5 | - | 6 | - |
| Перфорация n=17 | 7 | 3 | 4 | 2 | 6 | 2 |
| Токсическая дилатация n=19 | 3 | - | 6 | 1 | 10 | - |
| Кровотечение n=37 | 14 | 3 | 11 | - | 12 | - |
| Летальность % | 48 | 14,58% | 39 | 10,25% | 64 | 2,35% |
За последние 5 лет (2001 – 2008) благодаря совершенствованию хирургической техники и тактики, а также анестезиологическому обеспечению больных язвенным колитом летальность удалось значительно снизить. При неэффективности консервативной терапии и плановых операциях в гормонорезистентной и гормонозависимой группах больных, несмотря на высокую степень риска, летальных исходов не было. При кровотечении из толстой кишки и токсической дилатации летальных исходов также не отмечено. В группе больных с перфорацией умерло 2 пациента.
Общая летальность по годам снижалась с 14,58 % (1990-1995) до 10,25 % (1996 по 2000) и до 2,35% (2001 – 2008).
Выводы:
1. Выявленные нарушения гомеостаза на всех этапах хирургического лечения у больных язвенным колитом зависят от степени метаболических сдвигов, обусловленных изменениями в системе белкового, липидного, углеводного обменов. В раннем послеоперационном периоде метаболические нарушения усугубляются присоединением полиорганной дисфункции (увеличение токсических метаболитов, мочевины, амилазы, глюкозы с одной стороны и дефицит висцеральных белков, холестерина, липопротеинов - с другой).
2. Операционно-анестезиологический риск у больных с тяжелыми формами язвенного колита связан с гиперпродукцией токсических метаболитов, синдромом «низкой вязкости крови», высокими уровнями короткоцепочечных жирных кислот, внутриклеточной гипергидратацией и катаболической направленностью процесса. По разработанной классификации самый высокий риск отмечен при перфорации кишки - 4,08 балла, при кровотечении - 3,71 балла, токсической дилатации - 3,68 балла. Более низкий риск при гормонорезистентной - 3,08 балла и гормонозависимой форме - 3,17 балла.
3. Разработанный алгоритм предоперационной подготовки и способ тотальной внутривенной анестезии с применением оксибутирата натрия является методом выбора при перфорации, массивной кровопотере и способствует снижению операционно-анестезиологического риска при индексе в 4,08 и 3,71 балла, так как позволяет стабилизировать гемодинамику и улучшить состояние окислительно-восстановительных процессов на этапе операции.
4. Эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенной седацией пропофолом и мидазоламом позволяет уменьшить риск развития послеоперационных осложнений в группе больных со стабильной гемодинамикой при индексе 3,71 балла и 3,17 балла, создает многоуровневую защиту для снятия операционной и послеоперационной боли, способствует восстановлению функциональной активности кишечника, оптимизирует функцию дыхания.
5. Применение программы инфузионно-трансфузионной терапии у больных язвенным колитом, с помощью коллоидов на основе желатина и кристаллоидов в соотношении 1:1 на этапе операции, является методом выбора при высокой степени операционно - анестезиологического риска (при индексе 4,08 и 3,71 балла), позволяет стабилизировать систему гомеостаза, волемические показатели, улучшить реологические свойства крови.
6. Парентеральное питание в послеоперационном периоде должно проводиться с учетом изменения трофического статуса при энерготратах 25 ккал/кг/сутки концентрированными аминокислотным смесям из расчета 100 мл/кг массы тела в сутки.
7. Наиболее рациональной тактикой при не осложненном течении послеоперационного периода - применение энтерального питания гиперкалорическими смесями, которое способствует уменьшению катаболической направленности процесса, восстановлению функциональной активности кишечника, снижению обьема инфузионно-трансфузионной терапии до 50 - 40 мл/кг.
8. Зондовое питание гиперкалорическими смесями – метод выбора при осложненном течении язвенного колита, способствует более ранней стабилизации белкового и липидного обменов. При нарушении углеводного обмена, высоком индексе массы тела применение лечебно-диагностического алгоритма позволяет дифференцированно подходить к выбору энтерального питания, где преимущество на стороне смесей с низким гликемическим индексом (Диазон).
9. Использование разработанных алгоритмов позволили улучшить результаты лечения и снизить летальность при хирургическом лечении больных язвенным колитом с 14,58% (1990) до 2,35 % (2008).
Практические рекомендации.
1. У больных с тяжелыми формами язвенного колита предоперационную подготовку следует направить на коррекцию гомеостаза, предусматривающую снижение степени гиповолемии, эндотоксемии, метаболических сдвигов. Инфузионная программа должна включать инфузию коллоидов: гелофузин из расчета 8,8 ± 1,25 мл/кг, для стабилизации системы гемостаза свежезамороженную плазму 250-500 мл, при снижении НВ 90 г/л и ниже - эритроцитную массу в количестве 250-500 мл.
2. Медикаментозная поддержка включает обязательное введение глюкокортикоидов (преднизолон по 30 мг четыре раза в сутки) ингибиторов протеаз (гордокс 100000 ед четыре раза в сутки), дицинон через 6 часов по 2 мл. В случае экстренного оперативного вмешательства данная терапия должна проводиться на операционном столе.
3. Для стабилизации гемодинамики у больных с тяжелыми формами язвенного колита необходимо включить в премедикацию внутривенное введение преднизолона 30 мг, мидазолама в дозе 0,08-0,1 мг/кг МТ. Индукция должна проводиться внутривенным введением оксибутирата натрия в дозе 0,033±0,007 мг/кг МТ, с последующим введеним фентанила в дозе 0,002±0,0018 мг/кг МТ, миоплегия проводится введением релаксанта ардуана в дозе 0,112 ±0,011 мг/кг МТ. Рекомендуется анестезию поддержиавать капельной инфузией оксибутирата натрия в дозе - 0,0127±0,0007 мг/кг/час, фентанила - 0,0034±0,0002 мг/кг/час и ардуана - 0,056±0,002 мг/кг/час, что позволяет стабилизировать гемодинамику и повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии.
4. У больных язвенным колитом с выраженным геморрагическим синдромом (замедленной фибринолитической активностью, низким антитромбином Ш, синдромом низкой вязкости крови) алгоритм инфузионно-трансфузионной во время операции должен включать переливание коллоидов: гелофузин - 8,8 ± 1,25 мл/кг, альбумин - 3,8 ± 0,48 мл/кг, а также концентрированные аминокислотные смеси - 8,4 ± 1, 28 мл/кг массы тела.
5. С целью предотвращения катаболической направленности метаболизма с первого дня после операции в центральную вену необходимо вводить концентрированные аминокислотные смеси (неонутрин 15% - 500 мл с глюкозо-калиевой смесью – 10% глюкоза – 800 мл., КС1 4% - 200 мл.). Со второго дня после операции инфузионная программа включает парентеральное питание (неонутрин 15% - 800 мл, дипептивен - 100мл, с 10% глюкозой - 800 мл, КС1 4% - 200мл., или три в одном – оликлиномель 1800 мл.).
6. Для энтерального питания у больных язвенным колитом с гиперкатаболизмом, ИМТ 18 и ниже целесообразно применение гиперкалорических смесей «Нутридринк», «Нутризон-Энергия», которые вводятся со второго дня после операции; при этом, на 2 день вводится -3,2мл/кг МТ со скоростью 25 мл/час, на 3 день энтеральное питание применяется - 7,14 мл на кг МТ в сутки со скоростью 25 мл/час, на 4 день - 10,34 мл на кг МТ в сутки со скоростью 50 мл/час, 5 день вводится - 14,29 мл на кг со скоростью 75 мл/час, 6 день - 21,43 мл на кг МТ в сутки со скоростью 100 мл в час, 7 день - 21,43 мл на кг МТ в сутки со скоростью 100 мл/час.
7.При выраженных функциональных нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта должна применяться внутривенная инфузия 1% раствора серотонина-адипината. Первый день после операции непосредственно перед введением 1мл 1% серотонина-адипината разводили на 200мл изотонического физиологического раствора и с целью снижения побочных эффектов (тахикардии, повышения АД) вводили внутривенно медленно в течении 2 часов. В последующие 3-5 дней серотонин адипинап продолжали вводить в таком же разведении два раза в сутки (утром и вечером), а при необходимости 3 раза в сутки.
8. Для определения операционно-анестезиологического риска у больных язвенным колитом необходима пофакторная оценка, включающая следующие критерии: эндотоксемию, геморрагический синдром, трофологический статус, биохимические показатели, характеризующие метаболические нарушения, а также наличие клинических признаков, указывающих на кишечные осложнения, системные поражения, сопутствующую патологию, возрастной фактор, что позволяет провести корреляционную зависимость и объективизировать предоперационную оценку тяжести состояния.