«Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Вид материала

Диплом

Содержание Научные консультанты Официальные оппоненты Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования. Научная новизна исследования. Практическая значимость исследования Основные положения диссертации, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования в практику. Личный вклад автора в проведенное исследование. Апробация работы. Объем и структура работы. Содержание работы Результаты исследований и их обсуждение Врожденный дакриоцистит и его осложнения Ретинопатия недоношенных Зрительные расстройства центрального генеза. Практические рекомендации Список сокращений

Подобный материал:

• «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального, 272.02kb.
• «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального, 365.8kb.
• «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального, 462.12kb.
• Петербургской Медицинской Академии последипломного образования. Место проведения конференции:, 120.32kb.
• К перспективной наркозно-дыхательной аппаратуре, 184.22kb.
• Исследование выявило, что гастродуоденальная патология влияет не только на функции, 102.89kb.
• Поляков Игорь Васильевич Эрман Михаил Владимирович Ведущее учреждение: гоудпо санкт-Петербургская, 348.31kb.
• Автореферат диссертации на соискание учёной степени, 481.63kb.
• Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению хромаффинных опухолей 14., 690.01kb.
• И суставной патологией пальцев и кисти, 261.61kb.

На правах рукописи


Сайдашева

Эльвира Ирековна


Совершенствование офтальмологической помощи

новорожденным детям в условиях мегаполиса


14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

14.01.07 – Глазные болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Санкт-Петербург - 2010


Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.


Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Хурцилава Отари Гивиевич

Заслуженный деятель наук РФ доктор медицинских наук

профессор Нероев Владимир Владимирович


Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель наук РФ

доктор медицинских наук профессор Орел Василий Иванович


доктор медицинских наук Савченко Игорь Федорович

доктор медицинских наук профессор Гусева Марина Раульевна


Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная

медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.


Защита состоится « » июня 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Ак. Лебедева, д. 6.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.


Автореферат разослан « » 2010 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается 37 млн. слепых и 124 млн. слабовидящих, то есть более 160 млн. человек имеют серьезные нарушения зрения. Из них каждый четвертый утратил зрение в детстве. Среди детей младше 15 лет 1,5 млн. являются слепыми. Ежегодно слепыми становятся еще 1-2 млн. человек. Без принятия соответствующих мер, количество слепых к 2020 году возрастет до 75 миллионов. Ежегодно инвалидность по зрению в Российской Федерации (РФ) устанавливают более чем у 4000 детей. Следует также учитывать, что инвалиды по зрению с детства составляют 20,7% от общего числа инвалидов по зрению в РФ, а в возрасте 19 – 50 лет – 55,4% (Либман Е.С., 2008; Нероев В.В., 2009). Восстановление зрения и методы, целью которых является предупреждение слепоты, входят в число наиболее экономически эффективных мер в здравоохранении. Детская слепота, по мнению экспертов ВОЗ, в 40% случаев может быть предотвращена. Поэтому профилактика слепоты и инвалидизации вследствие зрительных расстройств, ликвидация устранимой слепоты являются одной из важных медико–социальных проблем государства и общества.

В подавляющем большинстве случаев тяжелые зрительные расстройства в детском возрасте являются следствием врожденно-наследственной патологии, в том числе обусловленной осложнениями перинатального периода, внутриутробными нарушениями или наследственными факторами.

Широко используемый в последние годы термин «перинатальная патология» подразумевает такие нарушения в состоянии здоровья новорожденных детей, которые развиваются в перинатальный период развития ребенка. В это время возникает большая часть расстройств, являющихся основой заболеваемости и инвалидности с детства. Поэтому среди проблем перинатальной и неонатальной медицины в последние годы особое внимание обращается на нарушения функционального состояния сенсорных органов, в том числе и на проблему снижения зрения у новорожденных детей (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Любименко В.А. и др., 2006).

По данным исследований, проведенных офтальмологами Москвы, перинатально пострадавшим был почти каждый второй слепой ребенок из числа всех слабовидящих – инвалидов по зрению (36,8%). В нозологической структуре причин слепоты ведущими являются патология сетчатки (29,6%) и зрительного нерва (26,8%). Среди причин слабовидения на первое место вышли заболевания зрительного нерва (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Кравцов К.Г., 2008; Нероев В.В., Катаргина Л.А., 2009). В связи с этим исследование факторов риска развития патологии зрительно – нервного аппарата, разработка и внедрение в практику новых высокотехнологичных методов диагностики и организация проведения скрининга у новорожденных с высоким риском развития офтальмопатологии, раннее выявление и своевременное лечение заболеваний органа зрения являются одной из значимых задач современной неонатологии, детской офтальмологии и педиатрии в целом.

Современные отечественные исследования в области неонатальной офтальмологии в большей степени затрагивают проблему ретинопатии недоношенных (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2002-2009; Володин Н.Н. и др., 2006; Фомина Н.В., Сомов Е.Е., 2006; Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., 2004-2008; Коротких С.А., Степанова Е.А., Кулакова М.В., 2007). К сожалению, единичные работы посвящены изучению нозологической структуры и частоты развития офтальмопатологии у новорожденных высокого перинатального риска (Парамей О.В., Молчанова Е.В., 2008, 2009).

В настоящее время в РФ отсутствуют директивные документы органов здравоохранения различных уровней об организации специализированной офтальмологической помощи новорожденным и комплексном междисциплинарном подходе к решению проблемы профилактики ранней детской инвалидизации по зрению. В этой связи в условиях резкого снижения рождаемости особое значение приобретает качество здоровья новорожденных и детей первого года жизни и проведение данного исследования является актуальным.

Цель исследования. Разработать рациональную организационную модель офтальмонеонатальной помощи в условиях современного мегаполиса на основе изучения организационных и клинических аспектов оказания офтальмологической помощи новорожденным детям.

Задачи:

1. Изучить распространенность и структуру патологии органа зрения у детей в Санкт-Петербурге.
   
2. Провести ретроспективный анализ причин инвалидности по зрению в раннем детском возрасте в Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.
   
3. Осуществить клинико-статистический анализ оказания специализированной медицинской помощи новорожденным с заболеваниями глаз в условиях детского многопрофильного стационара.
   
4. Изучить причины, частоту и тяжесть зрительных расстройств в раннем детстве у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении.
   
5. Изучить ранние и отдаленные офтальмологические осложнения у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга в зависимости от особенностей лечебной тактики.
   
6. Провести углубленный анализ современного состояния организации офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях мегаполиса.
   
7. Разработать рациональную организационную модель оказания высоко технологичной офтальмологической помощи новорожденным детям на базе детского многопрофильного стационара в условиях мегаполиса.
   

Научная новизна исследования. Впервые в нашей стране разработаны принципы организации офтальмонеонатальной помощи в условиях мегаполиса. В современных социально-экономических условиях впервые представлен комплексный анализ патологии органа зрения у детей за последние пять лет в Санкт-Петербурге и проанализированы перинатальные причины слепоты и слабовидения у младенцев (в возрасте до 1 года). Определены значимые факторы риска развития офтальмопатологии у новорожденных и оценены своевременность и качество оказания специализированной медицинской помощи. Впервые проведено катамнестическое исследование состояния здоровья, в том числе зрительных функций и качества жизни детей с неонатальными ВЖК в зависимости от лечебной тактики. Изучены особенности и предложены пути оптимизации офтальмологической помощи новорожденным в условиях крупного города.

Практическая значимость исследования. В результате исследования установлены распространенность, структура офтальмопатологии и основные причины детской инвалидности по зрению, начиная с периода новорожденности. Реализация поставленных в исследовании задач позволила сформулировать основные направления совершенствования организации офтальмологической помощи новорожденным в условиях многопрофильного детского стационара современного мегаполиса. Разработаны и апробированы адаптированные к потребностям клинической практики алгоритмы диагностики и лечения заболеваний глаз по основным нозологическим формам в неонатальном возрасте. Предложены основные направления интенсивного внедрения данных алгоритмов в широкую клиническую практику перинатальных центров, неонатальных отделений и многопрофильных детских стационаров. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение стандарты офтальмологического обследования недоношенных новорожденных и лечения ретинопатии недоношенных. Внедрение разработанных в диссертации положений реально способствует совершенствованию офтальмологической помощи новорожденным детям в РФ, снижению ранней инвалидизации по зрению и сокращению материальных затрат общества и семьи на реабилитацию слепых и слабовидящих детей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях детского многопрофильного стационара свидетельствуют о неуклонном росте числа новорожденных с заболеваниями глаз в структуре неонатальной патологии.
   
2. Уровень оказания плановой и неотложной помощи новорожденным с офтальмопатологией в современном детском многопрофильном стационаре детерминировался оптимизацией структуры оказания специализированной неонатальной помощи, вовлечением в лечебный процесс высококвалифицированных специалистов различного профиля (реаниматологов, неонатологов, офтальмологов, неврологов, нейро- и кардиохирургов, специалистов УЗ диагностики, медицинских генетиков и др.), доступностью высокоинформативных современных многоплановых лечебно-диагностических манипуляций в управляемой из единого центра структуре детского стационара.
   
3. В условиях современного мегаполиса (с учетом выявленной структуры офтальмопатологии у новорожденных) наиболее оптимальной клинико-организационной моделью помощи является детский многопрофильный стационар (III-й уровень оказания неонатальной помощи новорожденным).
   
4. В детской офтальмологии сформировалось новое самостоятельное направление – перинатальная офтальмология. За последнее десятилетие в оказании медицинской помощи новорожденным, в том числе и офтальмологической, произошли существенные изменения как в клинических, так и в организационных подходах. Их внедрение позволило уменьшить число осложнений и неблагоприятных исходов, инвалидность, добиться экономической эффективности лечения.
   
5. Разработанная в настоящем исследовании многоуровневая поэтапная система оказания помощи новорожденным с патологией органа зрения, включающая предложенные лечебно-диагностические алгоритмы для основных (значимых) нозологических форм, доказала свою эффективность и может быть рекомендована к использованию во всех регионах РФ.
   

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследований и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга утверждено финансирование Городской программы по профилактике и лечению ретинопатии недоношенных детей.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность детских ЛПУ Санкт-Петербурга (детских городских больниц №1, 5, 17, 22; консультативно-диагностического центра №7 (глазной)) и ряда учреждений РФ (Барнаул, Воронеж, Екатеринбург, Курган, Москва, Тюмень, Уфа, Челябинск).

Научные выводы и практические рекомендации включены в монографии «Ретинопатия недоношенных детей» (Уфа, 2000), «Избранные лекции по неонатальной офтальмологии» (СПб, 2006) и использованы в 4-х методических рекомендациях: Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей» (М, 2006); Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии: «Диагностика патологии органа зрения у новорожденных детей» (СПб, 2008); Комитета по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования: «Формуляр лекарственных средств (детский многопрофильный стационар) (СПб, 2008) и «Инфекционные заболевания глаз у новорожденных детей» (СПб, 2009).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры детской офтальмологии СПб МАПО, где в 2008 г. организован тематический цикл «Ретинопатия недоношенных детей: патогенез, диагностика и лечение», продолжительностью 108 учебных часов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор работы принимал личное непосредственное участие в организации оказания и выполнения лечебно-диагностических мероприятий новорожденным детям с заболеваниями органа зрения в течение 9 лет. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Планирование, составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнены автором лично. Доля участия автора в накоплении информации – до 100%, математико-статистической обработке – более 80%, в обобщении и анализе материала – 100%.

Апробация работы. Основные материалы диссертации неоднократно доложены на заседаниях детской секции Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (2006, 2008, 2009, 2010); ежегодных конгрессах Европейской ассоциации детских офтальмологов (EPOS) (Регенсбург, 2001; Фигера-де-Фос, 2002; Регенсбург, 2003; Варшава, 2005; Порторош, 2007; Париж, 2009); конгрессах Европейской ассоциации офтальмологов (SOE) (Берлин, 2005; Вена, 2007); VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005); юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2005); V, VI съездах РАСПМ (Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины) «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2005, 2008); Всемирном конгрессе по ретинопатии недоношенных «ROP – is blindness preventable?», (Вильнюс, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы развития» (Москва, 2006); VII межрегиональной Западно-сибирской научно-практической конференции «Новое в офтальмологии» (Новосибирск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2007); I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2007); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); IV Всероссийской междисциплинарной конференции с международным участием по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009), межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, детской офтальмологии, социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением, общественного здоровья и управления здравоохранением, педиатрии и неонатологии СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе – 17 за рубежом, 7 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Изданы 2 монографии, 4 методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 304 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 316 источников, в том числе 188 отечественных и 128 зарубежных. В работе представлено 39 таблиц и 29 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детской офтальмологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Клиническими базами для проведения настоящего исследования являлись ГУЗ «Детская городская больница № 1» и ГУЗ «Детская городская больница № 17» Санкт-Петербурга.

В исследовании использован комплекс социально-гигиенических методов исследования: медико-социологический, экспертные оценки, катамнестический, аналитический и математико-статистический методы. Кроме того, применены клинические, в т.ч. и высокотехнологичные методы обследования новорожденных и младенцев (офтальмологические, неврологические и другие).

Для решения поставленных задач проведен анализ годовых отчетов деятельности ДГБ № 1 и № 17 Санкт-Петербурга за многолетний период (2004-2008 гг.). Изучены данные официальной медицинской статистики по заболеваемости детского населения в Санкт-Петербурге за последние пять лет. Кроме того, проведен анализ основных показателей инвалидности по зрению в динамике в разных возрастных группах детского населения Санкт-Петербурга по данным официальной статистики филиала (педиатрического) городского бюро медико-социальной экспертизы № 47 (форма № 7Д Собес), где осуществляется освидетельствование всех детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии.

В городской неонатальный центр при ДГБ № 1 ежегодно госпитализируется большинство новорожденных (62-65%) Санкт-Петербурга, нуждающихся в оказании медицинской помощи. Поэтому выборка для проведения клинико-статистического анализа оказания специализированной медицинской помощи новорожденным с офтальмопатологией в детском многопрофильном стационаре является репрезентативной и позволяет сделать выводы, распространяющиеся на весь мегаполис.

Нами проведено первичное офтальмологическое обследование 4105 новорожденных. Выявленная офтальмопатология документировалась в «Медицинских картах стационарного больного» (форма № 003/у) и «Картах изучения новорожденных с патологией глаз». Изучены особенности лечебного процесса и его результаты, в зависимости от офтальмологического диагноза, у 1 047 новорожденных детей, из них недоношенные составили 51,8% (542 ребенка). Эти пациенты находились на стационарном лечении в ДГБ №1 в период с 2003 по 2008 гг.

В исследование включены пациенты со следующими нозологическими формами офтальмопатологии:

1. Ретинопатия недоношенных – 317 детей

2. Зрительные расстройства центрального генеза:

- атрофия зрительного нерва - 47 детей

3. Врожденные заболевания слезоотводящих путей и их осложнения – 287 детей, из них:

- 264 младенца с врожденным дакриоциститом

- 23 младенца с острым гнойным дакриоциститом и флегмоной слезного мешка

У 100 детей с тяжелыми неонатальными внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга, осложненными окклюзионным гидроцефальным синдромом, изучено состояние зрительных функций в зависимости от лечебной тактики в раннем и отдаленном катамнезе. В настоящем исследовании совместно с сотрудниками кафедры детской неврологии и нейрохирургии СПбМАПО также оценивались отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний головного мозга по модифицированной шкале исходов ВЖК, за основу которой была взята шкала качества жизни, предложенная Ю.А. Орловой и адаптированная для новорожденных с ВЖК Д.Ю. Зиненко (2004). Использовалась балльная система, учитывающая психоречевое и двигательное развитие, зрительно-слуховое восприятие, а также социальную адаптацию и способность к обучению.

С целью получения сравнительной, полной и достоверной информации об организации офтальмологической помощи новорожденным с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (до 1000 г) и гестационным возрастом (ГВ) ≤ 26 недель на госпитальном этапе проанализированы сведения 129 недоношенных детей, находившихся на выхаживании и лечении в неонатальных центрах (ДГБ №1 и №17) Санкт-Петербурга в течение 2008 года. В данных учреждениях выхаживаются 98% глубоко недоношенных детей города. Оценивалась лечебно-диагностическая помощь при ретинопатии недоношенных (РН), в том числе изучены факторы риска развития тяжелых форм РН, особенности течения заболевания, качество диагностики, сроки и исходы лазерного лечения. Минимальные МТ при рождении исследуемых пациентов составляла 417 г и ГВ - 23 недели. Количество исследуемых детей, госпитализированных в ДГБ № 1 и в ДГБ № 17, было сопоставимо, соответственно – 67 и 62 ребенка.

Первичное офтальмологическое обследование новорожденных начинали с первых часов жизни ребенка непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии, которое включало: обратную бинокулярную офтальмоскопию с помощью налобного офтальмоскопа «Neitz» (Япония) с использованием асферических линз 20 или 30 дптр, фильтров и специально разработанных для новорожденных, в том числе и недоношенных мягких блефаростатов фирмы «Geuder» (Германия). Мониторинг осуществляли регулярно в зависимости от результатов первичного осмотра и динамики общего соматического статуса ребенка с помощью инновационной технологии в офтальмопедиатрии – широкопольной цифровой ретинальной видеокамеры «RetCam II» (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, USA), которая является «золотым» стандартом диагностики патологии сетчатки и зрительного нерва у новорожденных детей. Лазерное хирургическое лечение РН проводили с использованием отечественного инфракрасного диодного офтальмокоагулятора Алод-01- «Алком», непосредственно в неонатальном центре, в специализированной офтальмологической операционной.

Всем детям проводилось комплексное клинико-сонографическое обследование, которое включало: оценку неонатального статуса и сопутствующих заболеваний, углубленную оценку клинико-неврологического статуса ребенка, нейросонографическое исследование головного мозга на аппарате Acuson/Aspen (CША) датчиками 5 и 7 МГц в режиме реального времени через большой родничок в стандартных проекциях и через височную кость (методика ультрасонографии головы младенца).

В отдельных случаях для уточнения структурных внутричерепных изменений и прогнозирования перспектив развития ребенка проводились компьютерная томография на аппарате «СТ – 2000i» (General Electric, США) и магнитно-резонансная томография на аппарате «Magnetom Open» (Siemens).

В качестве аппаратного обеспечения в настоящем исследовании использовались компьютеры с процессором класса Pentium IV. Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2003 (Excel 2003) и Statistica 6.0.

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что уровень общей глазной заболеваемости, по данным обращаемости детского населения в лечебно-профилактические учреждения города, за последние 5 лет имеет четкую тенденцию к повышению, с 79,0 до 104,1‰. Рост данного показателя в 2008 г. составил 24 % по сравнению с 2004 г. По данным Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга (2008), в настоящее время в результате анализа рангового значения в структуре общей заболеваемости детского населения болезни глаза и его придаточного аппарата занимают пятое место среди детей (0-14 лет), а среди подростков (15-17 лет) – третье место.

Изучение нозологической структуры офтальмопатологии детского возраста показало, что первое место по распространенности занимают аномалии рефракции. Обращаемость по поводу данной патологии увеличилась на 27% и в первую очередь за счет близорукости в подростковом возрасте, а также косоглазия, амблиопии и нистагма. Заболеваемость миопией у детей увеличилась с 40,8‰ в 2004 г. до 46,2‰ в 2008 г. Второе место по распространенности глазной заболеваемости и в структуре патологии органа зрения среди детского населения города занимают воспалительные заболевания глаз и его придатков. За последние пять лет этот показатель также увеличился на 22,5% и составил 32,5 на 1000 детей. Повышение частоты заболеваний данной группы обусловлен ростом конъюнктивитов различной этиологии и соответствует среднестатистическим показателям по РФ – 30,0 на 1000 детей (Майчук Ю.Ф., 2008).

Анализ деятельности кабинета реабилитации недоношенных детей ГУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной), где на диспансерном учете состоит абсолютное большинство детей города с ретинопатией недоношенных, за период с 2004 – 2008 гг. показал, что их число увеличилось на 38,2%: с 544 детей в 2004 г. до 880 детей в 2008 г. Причинами повышения заболеваемости РН в Санкт-Петербурге являются: переход здравоохранения города на критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ (масса тела при рождении от 500 г и срок гестации от 22 нед.) и увеличение выживаемости новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении за анализируемый период времени с 82% до 87%, которые и составляют группу высокого риска развития заболевания; снижение показателя младенческой смертности за последнее десятилетие более, чем в 2 раза: с 11,2 в 1998 г. до 4,5 в 2008 г. на 1000 родившихся живыми.

Таким образом, показатели офтальмологической заболеваемости свидетельствуют о высокой распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата у детей различных возрастных групп и доказывают необходимость совершенствования офтальмопедиатрической службы Санкт-Петербурга.

Анализ результатов первичного освидетельствования детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии во всех регионах РФ, включая Санкт-Петербург и Ленинградскую область, за период с 2002 по 2007 гг. показал, что распространенность первичной детской инвалидности по зрению в Санкт-Петербурге и Ленинградской области значительно ниже, чем в среднем по России - в 1,7 и 2,6 раза соответственно (табл.1).

Таблица 1

Распространенность первичной детской инвалидности на 10000 населения

(средний интенсивный показатель с 2002 по 2007 гг.)

Российская Федерация	Санкт - Петербург	Ленинградская область
1,43± 0,08	0,83± 0,08	0,55± 0,07

Однако, в динамике с 2002 по 2007 гг. отмечается рост первичной инвалидности среди детей и в городе и в области. Так, в Санкт-Петербурге интенсивный показатель за этот период вырос с 0,8 до 1,0, а в Ленинградской области с 0,41 до 0,8, т.е. количество впервые признанных детей-инвалидов в области увеличилось вдвое.

Анализ возрастной структуры показал, что наибольший процент детей города, впервые признанных инвалидами по зрению на протяжении данного периода, наблюдался в возрастной группе от 0 до 3 лет (рис.1).

Установлено, что в нозологической структуре первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии с раннего возраста в Санкт-Петербурге на протяжении рассматриваемого периода времени основными заболеваниями глаз были: врожденная миопия высокой степени, ретинопатия недоношенных и частичная атрофия зрительных нервов. На их долю приходилось более половины всех инвалидизирующих заболеваний глаз: от 58,1% до 78,1% (рис.2).

Кроме того, углубленный анализ данных педиатрического отделения МСЭ Санкт-Петербурга об абсолютном количестве детей, впервые признанных инвалидами по зрению в зависимости от нозологической структуры за последние пять лет, выявил, что доля пороков развития органа зрения возросла в 3,5 раза.

Данные, полученные в результате медико-статистического анализа детской инвалидности по зрению в Санкт-Петербурге за период с 2002 по 2008 гг. являются определяющими в разработке и планировании мероприятий по первичной и вторичной профилактике детской слепоты.





Рис.1. Возрастная структура первичной детской инвалидности

по зрению в Санкт-Петербурге с 2002 по 2007 гг.




Рис. 2. Динамика структуры основных инвалидизирующих

заболеваний глаз у детей Санкт-Петербурга с 2002 по 2007 гг.


По данным официальной статистики, в настоящее время заболеваемость новорожденных на этапе акушерского стационара составляет 180,4‰, или 5929 детей в год. Из них 1780 детей нуждаются в реанимации и интенсивной терапии, а еще 1340 детей переводятся из роддомов в неонатальные отделения детских больниц Санкт-Петербурга. В целях рационального использования коечного фонда, совершенствования специализированной медицинской помощи, исходя из потребности в госпитализации детского населения города, Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга было издано распоряжение № 437 от 07.08.08 об утверждении с 01.10.2008 в Детской городской больнице № 1 профиля коек с увеличением количество коек для новорожденных до 136. В том числе, впервые в России, в состав неонатальных коек введены 2 офтальмологические койки для оказания высокотехнологичной специализированной помощи новорожденным. Создан реанимационно-консультативный центр для новорожденных, обеспечивающий транспортировку больных, находящихся в критическом состоянии и число реанимационно-консультативных бригад доведено до трех. Таким образом, в городской неонатальный центр при ДГБ № 1 ежегодно госпитализируется большинство новорожденных. Например, в 2008 г. их число составило 2215 (62%) от всех новорожденных (3570) города, нуждавшихся в оказании многопрофильной медицинской помощи.

В результате пятилетнего наблюдения за новорожденными, находившимися на этапе лечения в ДГБ № 1, установлены существенные изменения данного контингента больных: на 36,5 % возросла потребность в госпитализации; на 4,2 % увеличилось количество детей, рожденных в результате многоплодной беременности, в том числе и после экстракорпорального оплодотворения; каждый второй ребенок имел медицинские показания для офтальмологического обследования; на 12,7 % увеличилось число недоношенных новорожденных, причем за счет глубоко недоношенных. Именно эти дети нуждались в постоянном мониторинге РН, то есть количество повторных осмотров на одного ребенка возросло и в среднем составило 4,5 раза. Соответственно значительно увеличилась нагрузка на врача – офтальмолога.

Программа скрининга и мониторинга по выявлению РН является дорогостоящей, трудоемкой и ответственной, поэтому требует высокой квалификации врача в отношении знаний проблемы РН и навыков обследования данной очень сложной категории новорожденных.

При офтальмологическом обследовании новорожденных группы риска патология органа зрения была выявлена у каждого четвертого пациента (1047-25,5%). В нозологической структуре офтальмопатологии (рис.3) преобладали три группы приобретенных заболеваний: инфекционно-воспалительные заболевания глаз и слезоотводящих путей - 470 (44,9%), ретинопатия недоношенных – 317 (30,3%), атрофия зрительного нерва и другие нарушения зрительных функций центрального генеза – 175 (16,7%).

Существующие различия в лечебно-диагностической тактике объясняют необходимость анализа клинических особенностей каждой группы офтальмопатологии в отдельности.






Рис. 3. Структура офтальмопатологии у новорожденных, находившихся

на лечении в детском многопрофильном стационаре

Врожденный дакриоцистит и его осложнения. В структуре офтальмопатологии у новорожденных, находившихся на стационарном лечении в ДГБ № 1 за период с 2004 по 2008 гг., инфекционно-воспалительные заболевания глаз и слезоотводящих путей составили 44,9% (470 случаев) и заняли первое место. Среди них врожденные заболевания слезоотводящих путей выявлены у 156 (33,2%) новорожденных, остальные 314 (66,8%) детей имели конъюнктивиты различной этиологии.

Проведен анализ эффективности хирургического лечения врожденного дакриоцистита у 264 детей в зависимости от возраста на момент вмешательства, а значит и длительности течения патологического процесса. Установлено, что в группе пациентов (N=118) до 3-х месячного возраста восстановление проходимости слезных путей в результате первого зондирования носослезного канала и выздоровление зафиксировано у 114 детей (96,6%), а в другой возрастной группе (N=133) от 3 до 6 месяцев жизни – у 104 больных (78,2%). Таким образом, во второй группе пациентов рецидивирующее течение заболевания, потребовавшее повторного зондирования, встречалось почти у каждого пятого ребенка (18,4%). Следовательно, оптимальным сроком для проведения реконструкции слезоотводящих путей является 2-3-месячный возраст младенца.

Особого внимания заслуживали 23 ребенка с осложненным течением врожденного дакриоцистита: из них 18 (78,3%) были переведены из родильных домов города с диагнозом острый гнойный дакриоцистит и 5 (21,7%) младенцев были госпитализированы в ДГБ № 1 по направлению участкового педиатра или из других детских стационаров с диагнозом флегмона слезного мешка. Из 18 новорожденных, переведенных из родильных домов, 14 (77,7%) детей имели диагноз: врожденный порок развития слезного мешка (дакриоцистоцеле), осложненный острым гнойным дакриоциститом. Важно отметить, что у 3-х (13%) пациентов порок развития слезного мешка был выявлен на 32-й неделе внутриутробного развития в результате пренатального мониторинга.

В результате многолетнего наблюдения за категорией больных с острым гнойным дакриоциститом установлено, что за 3 года (с 2006 по 2008 гг.) по сравнению с предыдущим периодом (2003 - 2005 гг.), средний возраст детей на момент перевода в клинику сократился в 2 раза: с 8,5±2,1 дней до 4,2±1,6 дня. Ранний перевод новорожденных для оказания специализированной офтальмологической помощи способствовал достоверному сокращению (Р<0,01) на 27,5% и средней длительности пребывания больного на койке, с 12±1,7 дней до 8,7±1,4 дней за соответствующие периоды наблюдения (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные показатели стационарного лечения новорожденных

с острым гнойным дакриоциститом за период с 2004 по 2008 гг., ()

Показатели стац. лечения новорожденных	2003 - 2005 гг.	2006- 2008 гг.
Средний возраст ребенка при поступлении (дни)	8,5±2,1	4,2±1,6**
Средний койко/день лечения	12,0±1,7	8,7±1,4**

Примечание: ** - достоверные различия между группами (P< 0,01)

Данную положительную тенденцию можно объяснить с одной стороны, повышением уровня знаний неонатологов Санкт-Петербурга в вопросах дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний органа зрения у новорожденных, а с другой стороны – организацией неонатальных офтальмологических коек (2-х) в составе отделения патологии новорожденных ДГБ № 1 и возможностью раннего перевода детей для оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных в городе.

В нашем наблюдении все 5 детей с флегмоной слезного мешка поступили в ДГБ № 1 в возрасте от 18 до 45 дней. Учитывая позднюю госпитализацию этих пациентов и тяжесть заболевания, средняя длительность пребывания на койке составила 14 дней. Для оптимизации результатов лечения данной патологии в схему традиционного лечения включали иммуноглобулины человека – пентаглобин (фирма «Biotest», Германия). Это высокоэффективный препарат, содержащий иммуноглобулин класса G (IgG) и повышенные концентрации иммуноглобулина иммуноглобулина M (IgM), предназначенный для внутривенного введения при одновременном использовании антибиотиков. Действие пентаглобина направлено на усиление элиминации бактерий и повышение нейтрализации токсинов. Данная лечебная тактика позволила предотвратить генерализацию инфекции и развитие сепсиса на фоне незрелой иммунной системы у новорожденных и может быть рекомендована для внедрения в практику лечения флегмоны слезного мешка.