Автореферат диссертации на соискание учёной степени

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2

На правах рукописи

ВЕТЧИНКИН

Александр Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ

ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Лебединский Константин Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук профессор Александрович Юрий Станиславович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «__» _________ 2008 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « __ » _____________ 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема острой недостаточности кровообращения (ОНК) особенно значима в кардиохирургии, где в результате основного заболевания, а также по ходу оперативного вмешательства, анестезии и искусственного кровообращения (ИК) могут возникать предпосылки для развития всех известных видов шока (Бунятян А.А., Трекова Н.А., 2005). Целенаправленная тактика в подобных случаях обеспечивается знанием гемодинамического профиля, позволяющего точно установить причину (или комплекс причин) острой недостаточности кровообращения (ОНК) у данного конкретного больного (Weil M.H., 2005), а в какой-то мере  и возможностью предсказать развитие этой патологии во время операции и раннего послеоперационного периода. Как известно, ведущим параметром режима системной гемодинамики является производительность сердца (минутный объем кровообращения, сердечный выброс  здесь и далее термины равнозначны), обычно оцениваемая по величине сердечного индекса (СИ, л·м^²·мин^¹) (Кузьков В.В., Киров М.Ю., Недашковский Э.В., 2003; Allsager C.M., Swanevelder J., 2003).

Сравнению результатов различных методов мониторинга сердечного выброса во время операции и анестезии посвящены многочисленные исследования. Есть среди них и такие, в которых проводится сравнение между собой трех и более методов (Allsager C. M., Swanevelder J., 2003; Kaukinen S., Koobi T., Bi Y.B., 2003), в том числе и на фоне применения ИК (Botero М., Kirby D., Lobato E.B., 2004). При этом известные артефакты каждого из методов и отсутствие доступного в условиях клиники эталона измерения выброса позволяют сегодня говорить скорее не о «точных» или «неточных» методах, а о результатах каждого конкретного метода в отдельности (Engoren B.M., Barbee D., 2005) и об их совпадении или несовпадении с результатами других методов, обеспечивающем универсальность трактовки полученных данных. Нам не удалось, однако, найти в литературе обоснованного ответа на вопрос об оптимальном выборе метода мониторинга сердечного выброса при операциях с применением ИК среди доступных сегодня многочисленных альтернатив (Botero М., Kirby D., Lobato E.B., 2004; Zhao X., Mashikian J. S., Panzica P., 2003).

Таким образом, задача оптимизации гемодинамического мониторинга при длительных и агрессивных вмешательствах в кардиохирургии, проводимых в условиях ИК, представляется сегодня актуальной с научной и практической точек зрения.

Цель исследования:

Повысить эффективность расширенного гемодинамического мониторинга у кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, за счёт обоснования его выбора.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту развития острой недостаточности кровообращения во время и непосредственно после операций с искусственным кровообращением;

2. Провести сравнительную оценку удельного веса различных механизмов развития острой недостаточности кровообращения – кардиогенного, гиповолемического и вазопериферического;

3. Выявить прогностические факторы (предикторы) развития острой недостаточности кровообращения в целом и каждого из вышеуказанных ее патогенетических вариантов в отдельности;

4. Изучить совпадение результатов измерения сердечного выброса различными методами, доступными в условиях кардиохирургической клиники;

5. Изучить информативность, точность и стоимостные показатели различных методов мониторинга гемодинамики при операциях с искусственным кровообращением;

6. Разработать алгоритм выбора методов расширенного мониторинга гемодинамики при кардиохирургических вмешательствах.

Научная новизна результатов исследования

Впервые на основе сравнения результатов оценки производительности сердца параллельно шестью различными методами решен вопрос оптимизации расширенного мониторинга гемодинамики у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

Показано, что у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, недостаточность трехстворчатого клапана может являться предиктором развития кардиогенного варианта острой недостаточности кровообращения, а прием нитратов – предиктором развития ее вазопериферического варианта.

Впервые сформулирован алгоритм выбора метода мониторинга, основанный на сопоставлении показателей точности, информативности, инвазивности и стоимости.

Практическая значимость полученных данных

Проведённое исследование продемонстрировало значимость мониторинга МОК при кардиохирургических операциях с ИК в связи с высокой частотой развития острой недостаточности кровообращения. Продемонстрирована принципиальная возможность предсказания наиболее вероятного варианта острой недостаточности кровообращения.

Показано, что при кардиохирургических операциях с ИК выбор вариантов мониторинга сердечного выброса ограничен методом термодилюции в ее классическом и транспульмональном вариантах и методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре.

Разработан алгоритм выбора методов мониторинга гемодинамики при кардиохирургических операциях с ИК в зависимости от вероятности развития у пациента того или иного варианта острой недостаточности кровообращения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая частота развития острой циркуляторной недостаточности и невозможность дифференцировать ее патогенетические варианты по данным анамнеза и клиники у больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, диктуют абсолютные показания к расширенному гемодинамическому мониторингу, предполагающему оценку производительности сердца, его преднагрузки и постнагрузки.

2. При кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением наиболее оптимальными методами расширенного гемодинамического мониторинга являются катетеризация легочной артерии катетером Swan–Ganz, транспульмональная термодилюция с возможностью легочной артериальной волюметрии, а также частичная рециркуляция углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре.

3. Применение реографии в кардиохирургии должно быть ограничено ситуациями, когда не используется искусственное кровообращение, а метод Фика и чреспищеводная эхокардиография с расчетом ударного объема по Симпсону не должны использоваться для мониторинга сердечного выброса в клинике из-за неудовлетворительной точности.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Участие автора выразилось в планировании исследования, наборе архивного и клинического материала, проведении мониторинга гемодинамики при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением у всех исследованных пациентов, обработке и анализе всех полученных данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены на Х съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (С.-Петербург, сентябрь 2006 г.), II Балтийском конгрессе по анестезиологии и интенсивной терапии (Таллинн, октябрь 2006 г.), научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (С.-Петербург, 16 мая 2007 г.), Всероссийской конференции с международным участием «II Беломорский симпозиум» (Архангельск, июнь 2007 г.), 512-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (26 сентября 2007 г.).

Реализация работы

Результаты исследования используются в практической работе отделения реанимации и интенсивной терапии № 3 Ленинградской областной клинической больницы и отделения анестезиологии и реанимации клиники ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Основные положения диссертации используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со слушателями и клиническими ординаторами кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них одна в зарубежной печати и две  в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из четырех глав  обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения данных собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель представлен 185 источниками, из них 144 принадлежат иностранным авторам.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Соответственно цели и задачам работы, в ее основу положены материалы двух в значительной мере самостоятельных исследований. Первым из них был ретроспективный анализ историй болезни пациентов, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам с применением искусственного кровообращения. В этой группе изучалась структура периоперационной острой циркуляторной недостаточности и факторы, влияющие на ее развитие и характер. Вторая часть работы основана на проспективном сравнительном анализе результатов мониторинга производительности сердца во время кардиохирургических вмешательств до и после ИК. Работа выполнялась на базе Ленинградской областной клинической больницы (главный врач – д.м.н. В.М. Тришин, далее – ЛОКБ).

Учитывая кардинальные различия, материал и методы исследования в каждой из двух названных групп мы характеризуем в отдельности.

Ретроспективное исследование

Характеристика группы больных

В ретроспективной (архивной) части исследования участвовало 160 историй болезни пациентов, перенесших оперативные вмешательства с применением ИК в отделении кардиохирургии (заведующий – заслуженный врач РФ д.м.н. профессор Ю.А. Шнейдер) ЛОКБ в период с 2004 по 2006 год.

По историям болезни фиксировали паспортные данные, ключевые моменты анамнеза, характеристику основной и сопутствующей патологии, данные объективного статуса, информацию о проведенном лечении, операции, послеоперационном течении, осложнениях и исходе – всего 17 показателей по каждому пациенту. Далее детально изучались взаимосвязи между названными показателями.

Возраст больных колебался от 24 до 72 лет, составив в среднем (52,4±9,6) года. В группе было 122 (76,25%) мужчины в возрасте от 34 до 69 лет, в среднем (52,5±8,7) года и 38 (23,75%) женщин в возрасте от 24 до 72 лет, в среднем (51,8±12,2) года.

Состав группы выглядел следующим образом:

1) 91 пациент с ишемической болезнью сердца (ИБС) в возрасте от 34 до 72, в среднем (54,2±8,4) лет; 2) 43 человека с клапанной патологией в возрасте от 24 до 70, в среднем (50,4±10,5) лет; 3) 1 пациент 40 лет с расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты; 4) 5 человек с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) в возрасте от 31 до 51, в среднем (43,6±8,0) лет; 5) 1 пациент с миксомой левого предсердия в возрасте 54 лет; 6) 19 пациентов с сочетанной патологией в возрасте от 24 до 71, в среднем (50,9±11,6) лет.

Основной массив – суммарно 107 наблюдений, или 66,8% общей численности группы – составили пациенты, страдавшие ИБС. Двое больных страдали стенокардией I функционального класса, у 12 имела место стенокардия II функционального класса, у 66 – III функционального класса и, наконец, у 26 исследуемых стенокардия IV функционального класса. Основу группы составили больные с III функциональным классом стенокардии, доля которых оказалась равной 61,7% всех пациентов с ИБС и 41,3% общей численности архивной группы.

Общая численность пациентов с клапанной патологией составила 62 человека (38,7% архива), среди них было 36 больных с недостаточностью митрального клапана, 9 человек страдали его стенозом, у 27 имелась недостаточность, а у 21 – стеноз аортального клапана, у 23 пациентов отмечалась недостаточность трехстворчатого клапана. Таким образом, в этой группе доминировала недостаточность митрального клапана. В 25 наблюдениях пороки сердца носили врожденный характер, у 20 больных имел место ревматизм, у 13 пациентов был отмечен инфекционный эндокардит.

Почти все пациенты архивной группы страдали недостаточностью кровообращения. В 12 наблюдениях констатирована НК I класса по классификации NYHA; у 74 больных – II класса, 65 пациентов страдали недостаточностью кровообращения III класса и, наконец, у 6 больных был отмечен IV класс НК; отсутствовала недостаточность кровообращения лишь в 3 наблюдениях. Таким образом, основу группы составили пациенты со II–III классами НК по NYHA. Различные нарушения ритма сердца имели место у 39 больных, что составило 24,4% общей численности группы.

Пациентам архивной группы были выполнены оперативные вмешательства, данные по которым представлены в таблице 1 (стр. 8).

Таким образом, основную долю операций в архивной группе составила изолированная реваскуляризация миокарда.

Продолжительность оперативных вмешательств колебалась от 90 до 670 мин, составив в среднем 211,878,3 мин. Большинство вмешательств продолжалось от 2 до 4 ч.

Операции, выполненные пациентам архивной группы, различались между собой не только по содержанию и длительности, но и по продолжительности ИК. Перфузия продолжалась от 21 до 328 мин, в среднем 92,347,8 мин. В большинстве случаев продолжительность ИК уложилась в пределы от 1 до 2 ч.

Значения фракции выброса (ФВ) левого желудочка колебались по группе от 20 до 77%, составив в среднем (54,211,8)%. Основную часть группы составили больные с ФВ в пределах от 41 до 60%.

Таблица 1

Характер операций в архивной группе (N = 160)

ХАРАКТЕР ВМЕШАТЕЛЬСТВА	Количество больных (%)
Реваскуляризация миокарда	91 (56,9%)
Протезирование или пластика клапанов сердца	43 (26,9%)
Протезирование аорты	1 (0,6%)
Пластика дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП)	5 (3,1%)
Удаление миксомы левого предсердия	1 (0,6%)
Реваскуляризация миокарда в сочетании с протезированием или пластикой клапанов	15 (9,4%)
Реваскуляризация миокарда с коррекцией клапанной патологии и удалением миксомы предсердия	1 (0,6%)
Коррекция клапанной патологии в сочетании с протезированием грудного отдела аорты	1 (0,6%)
Коррекция клапанной патологии и ликвидация ДМПП	1 (0,6%)
Коррекция клапанной патологии и удаление миксомы	1 (0,6%)
ИТОГО:	160 (100%)

Blog

Автореферат диссертации на соискание учёной степени

Содержание

Реваскуляризация миокарда