Ii многоосевой подход к диагностике и проектированию индивидуальной клинико-психолого-педагогической помощи учащимся с проблемами обучения и поведения

Вид материала

Документы

Содержание Вопросы для самоконтроля Специфические нарушения развития школьных навыков: чтения, письма и счета. Специфические расстройства развития двигательных функций Смешанные специфические расстройства развития Акустическая дисграфия Аграмматическая дисграфия Оптическая дисграфия Вопросы для самоконтроля 2.4. Соматические нарушения, сопутствующие школьным трудностям и поведенческим расстройствам у детей Психосоматические расстройства Из анамнеза С началом посещения школы В беседу с консультантом Семейно-бытовая обстановка Вопросы для самоконтроля

Подобный материал:

• Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры для детей, нуждающихся, 6538.36kb.
• Психолого-педагогическое сопровождение "трудного" ребёнка  (использование сказок-помощниц, 105.78kb.
• Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры для детей, нуждающихся, 2180.22kb.
• В психолого-педагогической и медико-социальной помощи, 338.03kb.
• Положение о кабинете первичной психолого-педагогической профилактике среди детей, 135.7kb.
• Психолого-педагогический подход к проектированию компьютерных развивающих программ, 415.14kb.
• Перечень центров психолого-педагогической коррекции и реабилитации несовершеннолетних,, 1378.08kb.
• Методическое пособие рассмотрено и утверждено методическим советом Государственного, 1708.09kb.
• Приглашаем Вас принять участие во Всероссийской научно–практической конференции, 59.4kb.
• Отчет о работе, 1658.43kb.

Вопросы для самоконтроля:

1. Что означают понятия «умственная отсталость», «задержки психического развития» и «пограничная умственная отсталость»?
   
2. В чём состоит сходство и различия перечисленных выше психических состояний?
   
3. Каким образом сказывается различные степени интеллектуальной недостаточности ребёнка на другие психопатологические и поведенческие расстройства, а также на динамику его социальной адаптации?
   
4. Взгляды зарубежных и отечественных специалистов на синдром ММД/ЛДМ, а также его роль в формировании других психических и поведенческих расстройств у детей/подростков?
   

Литература:


Власова Т.А., Лебединская К.С. Актуальные проблемы клинического изучения задержки психического развития. Ж. «Дефектология», 1975, № 6, С. 8-17.

Выготский Л.С. Собрание сочинений, том 5: «Основы дефектологии», М., Педагогика, 1983.

Дать шанс ребёнку. Материалы международного российско-американского семинара «Учебная стратегия для эффективного образования детей риска» 21-31 мая 1995 г., часть 1 и 11, Ханты-Мансийск, 1995.

Дети с временными задержками развития. М., Педагогика, 1971.

Задержка психического развития детей и пути её преодоления. Обзорная информация НИИ общей педагогики АПН СССР. М., 1979, вып. 13.

Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста. М., Медицина, 1995, С. 243-388.

Лебединский В.В. Нарушения психического развития детей. М., МГУ, 1985.

Марковская И.Ф. Клинико-нейропсихологическая характеристика задержки психического развития. Ж. «Дефектология», 1977, № 6, С. 3-11.

Международная классификация психических и поведенческих расстройств /5 раздел МКБ-10/ Всемирной организации здравоохранения, Женева, 1994.

Специальная педагогика. Под ред. Н.М. Назаровой. М., АКАДЕМА, 2000.

Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Том 3. М., Медицина, 1965.

Тарнопол Л. Образовательная программа для детей с трудностями обучения в США /Калифорния/. Ж. «Дефектология», 1975, № 6, С. 40-47.

Тржесоглава З. Лёгкая дисфункция мозга в раннем детском возрасте. М., Медицина, 1986 /пер. с чешского/.


2.3.«Нарушения психологического развития»

в структуре психических и поведенческих расстройств (ось III)


На наш взгляд, формулировка «нарушение психологического развития» (рубрика 8 раздела V МКБ –IO) не совсем точно отвечает характеру расстройств, о которых пойдет речь. Они скорее отражают нарушения развития ряда психических функций, изучаемых психологией (и не только ею). Поэтому правильнее было бы сказать «нарушение психического развития», ибо развивается в данном случае не психология ребенка, а его психика, изучаемая психологией. Возможно, не случайно, что термин «психологическое развитие», используемое в МКБ – IO, отсутствует в «Клинической психологии» под редакцией М. Перре и У. Бауманна (2002 г.).

К нарушениям «психологического развития» международными экспертами, - составителями V раздела МКБ –IO, - отнесены:

1. Специфические нарушения развития речи;
   
2. Специфические нарушения формирования школьных навыков;
   
3. Специфические расстройства развития двигательных функций;
   
4. Смешанные варианты специфических расстройств.
   

Согласно комментариям, приведенным в МКБ - IO, эти нарушения развития, имеют следующие критерии:

а) их обязательное проявление в младенческом или дошкольном возрасте;

б) повреждение или задержка в развитии этих функций тесно связанны с биологическим созреванием центральной нервной системы;

в) наличие постоянства, т.е. без ремиссий или рецидивов, свойственных для многих психических расстройств.


В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно- пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью перечисленных нарушений является тенденция к прогрессивному их уменьшению по мере взросления, хотя признаки лёгкой недостаточности часто остаются на всю жизнь. У мальчиков эти расстройства встречаются в несколько раз чаще, чем у девочек.

При изучении нарушений развития исследователями нередко выявлялись наследственная отягощенность подобными либо сходными расстройствами, что свидетельствует об участии генетических факторов в их этиологии.

Негативное влияние на процесс развития соответствующих функций могут оказывать средовые факторы, но в своём большинстве, по мнению международных экспертов, они не имеют первостепенного значения. Утверждается, что у ребёнка как правило трудно бывает определить конкретную этиологию этих расстройств и установить границы различных подгрупп таких нарушений.

К «специфическим расстройствам речи» относятся такие нарушения речевого развития, которые обнаруживается на ранних возрастных этапах. При этом данное расстройство не всегда можно объяснить очевидным неврологическим механизмом патологии, сенсорными нарушениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может понимать речь других и по-своему с ними общаться, но речевая функция в целом имеет признаки недостаточности.

Одной из задач дифференциальной диагностики является установление отличия недоразвития речи от вариантов «нормального развития», поскольку встречаются дети с «поздним» появлением речи с последующим хорошим её функционированием. В отличие от первых, дети со специфическими нарушениями речи имеют много дополнительных проблем, проявляющихся в трудностях усвоения чтения, письма, нарушениях межперсональных связей, сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств, которые имеют место даже у детей, которые в конце концов достигают нормального уровня развития речевых навыков. Этим и определяется необходимость ранней и точной диагностики специфических нарушений развития речи. По мнению экспертов, четких разграничений среди речевых расстройств не существует, но для оценки прогноза имеют значение степень выраженности нарушений, течение, тип и характер сопутствующих проблем.

Так, задержка речи может считаться патологической, если, наряду с достаточной выраженностью речевых расстройств, имеются сопровождающие их нарушения темпа формирования школьных навыков (чтения, письма), трудности в межперсональных отношениях и в поведении.

Необходимо отличать самостоятельные речевые нарушения от расстройств речи при умственной отсталости, где задержка речевого развития является одной из составных частей этой формы аномалии развития, сочетаясь с недоразвитием интеллекта, эмоционально-волевой и двигательной сферы.

Кроме того, речевая недостаточность может быть вторичным нарушением в результате глухоты, возникшей в раннем детстве, либо аденоидов носоглотки.

Выделяют:

а) специфические расстройства артикуляции речи;

б) расстройство экспрессивной речи, когда понимание речи преобладает над разговорной;

в) расстройство рецептивной речи, когда понимание воспринимаемой речи ниже уровня умственного развития ребенка данного возраста.


Специфические нарушения развития школьных навыков: чтения, письма и счета.


Концепция специфических нарушений формирования школьных навыков во многом совпадает с интерпретацией нарушений развития речи; здесь существует те же проблемы в их определении и измерении. Эти расстройства, характеризующиеся нарушением темпа приобретения тех или иных навыков с раннего возраста, не являются следствием социальной депривации или результатом грубого мозгового повреждения (как, например, черепно-мозговая травма, нейроинфекция). Эксперты ВОЗ полагают, что эти расстройства есть результат нарушения обработки когнитивной информации, обусловленного биологической дисфункцией. Чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек.

Авторы, комментирующие эту группу нарушений развития, обращают внимание на следующие положения.

1. Необходимость дифференцирования «специфических» расстройств от нормальных вариантов трудностей школьного обучения.
   
2. Учет динамики этих расстройств развития, поскольку:
   

а) отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет.

б) исчезновение нарушений разговорной речи в дошкольном возрасте сменяется задержкой формирования навыка чтения в начальной школе, исчезающее в подростковом возрасте, но при этом сохраняясь в юношеском возрасте в форме выраженных нарушений письменной речи.

3. Школьные навыки – не только результат биологического созревания функций; они зависят от качества и условий преподавания, влияющего на степень усвоения. Кроме того, уровень приобретения детьми школьных навыков может зависеть от семейных обстоятельств, конфликтных отношений с учителем, от индивидуальных особенностей характера. В настоящее время, по мнению экспертов, отсутствуют четкие критерии отличия школьных трудностей, связанных с отсутствием адекватного возрасту опыта, от тех, которые обусловлены специфическими нарушениями. Тем не менее, эти различия представляют объективную реальность и имеют клинические критерии, хотя дифференциальная диагностика в ряде случаев затруднена.

4. У конкретного ребенка бывает нелегко отличить то, что непосредственно вызывает трудности формирования навыка чтения, от того, что сопутствует плохим навыкам чтения, поскольку нарушения чтения могут происходить от разных типов когнитивной патологии.

5. Отсутствует классификация специфических расстройств развития школьных навыков.

Утверждается, что дети приобретают навыки чтения, письма и счетных операций, если их приобщают к этой деятельности дома и в школе. Несмотря на разницу учебных программ и времени начала обучения в школе, во всех странах и в рамках любых образовательных систем в каждой возрастной группе школьников существует широкий разброс в школьных достижениях. Притом у значительной части детей отмечаются специфические школьные трудности, не соответствующие их реальному потенциалу и уровню интеллектуального развития.

Специфические расстройства развития школьных навыков характеризуются не только значительными трудностями обучения детей чтению, письму и счетным операциям, но они ещё сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, специфическими нарушениями развития двигательных функций, специфическими расстройствами речи и другими расстройствами.

Этиология специфических расстройств школьных навыков, по мнению экспертов ВОЗ, не установлена, но существует предположение о первостепенной роли биологических факторов, которые, в свою очередь, взаимодействуют с внешними факторами, представляющими благоприятные либо неблагоприятные условия для обучения и его качества. Несмотря на благополучный, в целом, прогноз развития, признаки этих нарушений, проявляющиеся с началом обучения, могут сохраняться в подростковом и более старшем возрасте, как правило, в связи с отсутствием адекватной индивидуальным особенностям этих детей учебной программы, утратой интереса к учебе, возрастанием школьных требований, присоединением эмоционально-поведенческих нарушений и т.п.

Рекомендации экспертов ВОЗ относительно критериев диагностики специфики «нарушений формирования школьных навыков» состоят в следующем:

1. Достаточная степень выраженности нарушения того или иного школьного навыка, связанного с задержкой развития определенных функций (чаще всего речи) в дошкольном возрасте, нередко в сочетании с невнимательностью, повышенной активностью, эмоциональными и поведенческими расстройствам. Кроме того, эти школьные трудности, несмотря на оказываемую помощь в школе и дома, уменьшаются далеко не сразу.
   
2. Нарушение формирования школьного навыка считается специфическим в том смысле, что его нельзя объяснить умственной отсталостью либо в той же степени интеллектуальным недоразвитием; иначе говоря, школьные трудности ребенка и его интеллектуальный коэффициент не совпадает, и потому уровень школьных требований должен быть существенно ниже, чем они предъявляются к детям данного возраста.
   
3. Для специфических школьных трудностей характерно их появление с начала школьного обучения, а не позднее в ходе получения образования.
   
4. В основе клинически значимых нарушений школьных навыков лежат внутренние факторы, однако, чтобы эти дети могли успешно обучаться, они должны иметь адекватные их возможностям условия обучения (внешние факторы). Пропуски школы и дефекты в обучении могут вызвать у детей временное отставание в учебе, но они, как правило, не приводят к стойким школьным трудностям, свойственным для специфических расстройств формирования школьных навыков.
   
5. К специфическим нарушениям развития школьных навыков не следует относить трудности их усвоения, связанные непосредственно с недостатками слуха и зрения.
   

При постановке диагноза необходимо отличать нарушения формирования школьных навыков (в то числе – темпа) от вторичных расстройств, связанных с органическими поражениями центральной и периферической нервной системы, например, с детским церебральным параличом или нарушением иннервации, хотя на практике это бывает сделать нелегко, особенно при «мягких», «стертых», «наилегчайших» формах неврологических расстройств.

Таким образом, к перечисленной группе расстройств отнесены:

- специфические нарушения формирования навыков чтения – «дислексия»;

- специфические нарушения формирования навыков письма – «диграфия»;

- специфическое нарушение формирования арифметических навыков – «дискалькулия»;

- смешанное расстройство школьных навыков, подразумевающими «трудности обучения», которые нельзя объяснить умственной отсталостью или неправильным обучением.

По мнению международных экспертов – составителей приводимых диагностических указаний, нарушения развития школьных навыков относятся к числу недостаточно разработанных проблем.

Специфические расстройства развития двигательных функций (в том числе – синдром детской неуклюжести, диспраксия развития) – это расстройства, характеризующиеся довольно заметным нарушением двигательной координации, которое нельзя объяснить общей умственной отсталостью или специфическим врожденным либо приобретенным нарушением нервной системы. Наряду с моторной неуклюжестью, у таких детей отмечается недостаточный уровень продуктивности в выполнении зрительно-пространственных когнитивных задач.

Диагностические критерии: двигательная координация при выполнении тонких или крупных двигательных проб значительно ниже уровня, соответствующего возрасту и интеллекту, отмечается с раннего возраста и не связана с явными неврологическими нарушениями.

Двигательная недостаточность часто сочетается с нарушением артикуляции, замедленностью в ходьбе, медленным бегом, неловкими прыжками, трудностями завязывание шнурков, в расстегивании пуговиц, бросании и ловле мяча, склонностью ронять вещи, спотыкаться, ударяться о препятствия, с плохим почерком, неумением рисовать, трудностями в конструировании строительных моделей и манипулировании игрушками. Степень тонкой или грубой двигательной недостаточности с возрастом может ослабевать.

При клиническом осмотре детей часто обнаруживаются признаки незрелости развития центральной нервной системы: хорееформные (подобные «хорее») движения конечностей, различные формы и степени нарушений двигательной координации. У части этих детей отмечаются нарушения формирования навыков чтения, письма, счёта, достигающие иногда значительной выраженности, либо эмоционально-поведенческие проблемы. Грубых неврологических знаков обычно не выявляется, однако в анамнезе детей имеются указания на значительную недоношенность и низкий вес при рождении, а также «стертые», едва заметные, признаки неврологических асимметрий, а также скрытое «левшество».

Смешанные специфические расстройства развития подразумевают случаи когда у одного и того же ребенка обнаруживаются различные комбинации специфических нарушений развития школьных навыков и/или двигательных навыков, но нет явного предпочтения какого-либо из них.

Внимание, к проблемам нарушений «психического развития» у детей, испытывающих те или иные стойкие трудности в усвоении стандартной школьной программы, давно уделялось и со стороны отечественных исследователей, которые рассматривали подобные расстройства как «парциальные» (частичные) нарушения развития психической деятельности (Гуревич М.О., 1932; Озерецкий Н.И., 1938; Ляпидевский С.С., 1969; Мнухин С.С., 1968 и др.).

Большую роль в определении механизмов становления и нарушений речи, двигательной сферы, формирования навыков чтения, письма и счетных операций сыграли работы И.П. Павлова, И.М Сеченова, П.К. Анохина, А.Р. Лурия и Л.С. Выготского. Современные исследования в области нейро-морфологии, нейро-физиологии и нейро-психологии позволили шире и глубже понять сложность проблемы школьных трудностей и её преодоления у учащихся. Большой вклад в развитие детской нейропсихологии внесли Ахутина Т.В., Корсакова Н.К., Лебединский В.В., Марковская И.Ф., Микадзе Ю.В., Семенович А.В., Цветкова Л.С. и другие отечественные психологи. Под влиянием этих исследований возникло новое направление – «нейропсихология индивидуальных различий».

Как уже отмечалось, младшие классы посещают многие дети с низким уровнем развития школьно-значимых функций, которые существенно влияют на темп и качество формирования у них навыков чтения, письма и счетных операций, а следовательно, сказываются на усвоении базового учебного материала. Так, по результатам недавних исследований (2001-2002 гг.) выпускников 44 дошкольных учреждений г. С.-Петербурга у 52,5% детей 6-7 лет обнаружены дефекты звукопроизношения; слуховая дифференциация звуков нарушена у 10,5%; фонематический анализ слов недоступен 25%; словарный запас отставал у 21,5%, а недоразвитие зрительно-пространственных представлений, определяющих графический образ букв и затрудняющих усвоение математических навыков, было выявлено у 46%. Особенно актуальна проблема обучения детей со «школьной незрелостью» стоит перед сельской школой, которая, по уже понятным причинам, едва ли разрешит её сама за счет сложившейся малокомплектности классов и увеличения срока обучения детей в начальной школе до 4-х лет.

К сожалению, численность этой группы детей среди поступающих в школу имеет тенденцию к росту. Так, если 25 лет назад число «функционально-незрелых» среди детей 6 лет составляло 50%, в возрасте 6,5 лет - 23-30%, а среди семилетних – 10-15%, то в настоящее время в связи со значительным ухудшением состояния здоровья дошкольников в России «школьно-незрелые» дети 7-го года жизни составляют свыше 40%, т.е. в 3 раза больше по сравнению с семидесятыми годами и в 2 раза в сравнении с восьмидесятыми годами (Степанова М., 2003).

Трудности, испытываемые этими детьми, не получающими адекватную помощь, в которой они нуждаются как правило, вызывают утрату школьной мотивации, приводят к хроническому эмоциональному стрессу, а также отягощаются поведенческими, невротическими и психосоматическими расстройствами. В целом это создает сложный «узел» взаимосвязанных проблем. Так, например, дислексия и дисграфия – это не только проблема расстройств формирования соответствующих школьных навыков, но и нарушений интеллектуальных предпосылок, когнитивной незрелости, языковой недостаточности.

Вопросы обучения детей с различными трудностями школьного обучения давно находятся в центре внимания педагогической психологии и нейропсихологии, коррекционной педагогики и логопедии, а также других, смежных с ними, наук. Между тем, сохраняющаяся острота и актуальность рассматриваемой проблемы, по утверждению Цветковой Л.С., состоит сегодня не в дефиците исследований и публикаций методических разработок и пособий, посвященных адресной помощи детям с трудностями обучения чтению, письму и математике, но прежде всего в том, что разработчики методов школьного обучения не используют современные достижения нейропсихологической науки и смежных с него знаний в области формирования высших функций. По её мнению, используемые методы обучения младших школьников чтению, письму и счетным операциям не соответствуют их сложному механизму происхождения и развития, особенно в случаях нарушения процессов формирования этих психических функций у значительной части детей.

Частичное расстройство процессов формирования навыков чтения и письма обозначаются терминами дислексия и диграфия. Основным признаком этих расстройств является наличие стойких специфических ошибок, возникновение которых у учеников не связано ни с недоразвитием интеллекта, ни с выраженными нарушениями слуха и зрения, ни с нерегулярностью школьного обучения. Установлено, что дисграфия и дислексия, которые обычно встречаются вместе, связаны с нарушением естественного формирования механизма взаимодействия различных анализаторных систем коры больших полушарий.

Дислексия проявляется в повторяющихся и стойких ошибках в виде замен, перестановок, пропусков букв и т.д. в результате несформированности психических функций, обеспечивающих процесс овладения чтением.

Виды дислексий:

1. Фонематическая дислексия. Встречается у детей с несформировавшимся восприятием, анализом и синтезом звуков речи. Дети в процессе чтения смешивают буквы, обозначающие звуки, сходные по акустико-артикуляционным параметрам. При недоразвитии функций фонематического анализа и сиснтеза наблюдаются побуквенное чтение, искажение звуко-слоговой структуры слова - вставки, пропуски, перестановки.
   
2. Семантическая дислексия: обусловлена несформированностью процессов звуко-слогового синтеза и отсутствием дифференцированных представлений о синтаксических связях внутри предложения. Такие дети овладевают техникой чтения, но читают механически, без понимания смысла читаемого.
   
3. Аграмматическая дислексия наблюдается у детей с несформированностью грамматической стороны устной речи. При чтении предложений наблюдаются ошибки грамматического характера.
   
4. Мнестическая дислексия связана с нарушением установления ассоциативных связей между зрительным образом буквы и слухопроизносительным образом звука, т.е. дети не могут запомнить буквы и сопоставить их с соответствующими звуками.
   
5. Оптическая дислексия: при чтении буквы, сходные по начертанию, смешиваются и взаимозаменяются детьми. Иногда наблюдается «зеркальное» чтение.
   

Дисграфия проявляется в виде стойких и повторяющихся ошибках письма, которые группируются по следующим принципам:

- смешения и замены буквы;

- искажения звуко-слоговой структуры слова;

- нарушения слитности написания отдельных слов в предложениях – разрыв слова на части, слитное написание слов в предложении;

- аграмматизм;

- смешение букв по оптическому сходству.


Нарушения письма в виде дисграфии тесно связано с недостаточной зрелостью психических процессов, формирующихся в ходе развития устной речи. Именно в период овладения устной речью создаются эмпирически обобщенные понятия о звуковом морфологическом составе слова, что способствует осознанному их усвоению при переходе ребенка к грамоте и правописанию. Для усвоения грамоты и свойственных русскому языку фонетического и морфологического принципов ребёнок должен владеть способностью отделять звуковую сторону слова от смысловой, анализировать звуковой состав слова, четко произносимого им во всех частях. Нормальное формирование устной речи сопровождается накапливаемым опытом аналитической работы как в сфере элементарных звуковых обобщений, так и в сфере морфологического анализа.

Отсюда становится понятным, почему дети с недоразвитием речи (общим недоразвитием или фонетико-фонематическим недоразвитием, с нарушением произношения и восприятия фонем родного языка) не овладевают уровнем языковых обобщений и соответственно не готовы к овладению такой сложной аналитико-синтетической деятельности, как письма.


Виды диграфий:

1. Артикуляторно-акустическая диграфия, проявляющаяся главным образом в заменах букв, которые соответствуют заменам звуков в устной речи ребенка вследствие искажений звукопроизношения (фонетические нарушения) и недостаточного фонематического восприятия речевых звуков, различающихся тонкими акстико-артикуляционными признаками (фонетико-фонематические нарушения). Нередко замены букв в письме у ребёнка остаётся даже после того, как они уже устранены в устной речи, поскольку у него не создаются обобщенные понятия о звуковом и морфологическом составе слова в период овладения устной речи.
   
2. Акустическая дисграфия – в результате несформированности фонематического восприятия. Она проявляется в заменах и смешении букв, которые обозначают звуки, различающиеся тонкими акустико-артикуляционными признаками. Например, замена и смешение букв, обозначающих свистящие и шипящие звуки, звонкие и глухие, мягкие и твердые, звуки Р и Л; замена букв, обозначающие гласные звуки. Кроме того, у этих детей может отмечаться несформированность звукового анализа и синтеза, что проявляется в письме в виде специфических ошибок: пропуски, вставки, перестановки, повторы букв или слогов («снки» - санки, «корвом» -ковром, «сахахарный» - сахарный, «девочика», «Александар»).
   
3. Дисграфия, связанная с нарушением языкового анализа и синтеза, обусловленная тем, что учащиеся не вычленяют в речевом потоке устойчивые речевые единицы и их элементы, что ведет к слитному написанию смежных слов, предлогов и союзов с последующим словом («надерево»), к раздельному написанию частей слова, чаще приставки и корня («и дут»).
   
4. Аграмматическая дисграфия, связанная с недостаточностью развития грамматической стороны речи у детей: в письме нарушаются грамматические связи между словами, а также смысловые связи между предложениями.
   
5. Оптическая дисграфия связана с недоразвитием пространственных представлений, анализа и синтеза зрительного восприятия сходных по начертанию.
   

В своей работе «Нейропсихология счета, письма и чтения» (2000) Л.С. Цветкова дает нейропсихологический анализ «неспецифическим» и «специфическим» формам нарушений счетных операций. Среди неспецифических форм нарушений счётных операций автор выделяет следующие: сенсорную, акустико-мнестическую, оптическую и условно-лобную. Специфическую форму нарушений счета автор связывает с поражением теменных и теменно-затылочных отделов мозга. Основным фактором этой формы, по её мнению, являются дефекты пространственного и оптико-пространственного гнозиса. Не останавливаясь на механизме сложных вариаций нарушений процесса формирования счетных операций, особенно при поражениях и недоразвитии мозговых структур у детей (об этом можно прочесть в указанной выше монографии), подчеркнем лишь несомненный факт, что современная нейропсихология доказала высокую разрешающую способность в оценке психических функций мозга, раскрыв взаимосвязь и взаимодействие его различных функционально-структурных звеньев.

Вместе с тем, «специфические школьные трудности» далеко не всегда существуют на практике в «чистом виде». Опыт показывает, что динамика и дальнейший прогноз синдрома

«специфических школьных трудностей», встречающихся у детей, зависят не только от их качественных и количественных характеристик, но и от его сочетания с различными степенями и видами речевой и интеллектуальной недостаточности, с психопатологическими синдромами, соматической ослабленностью, с неблагоприятными условиями микросоциальной среды, а также от наличия в школе и по месту её расположения квалифицированных специалистов и условий, реально позволяющих совместить регламентированные нормы и требования общеобразовательного «стандарта» с принципами и методами индивидуально-дифференцированной психолого-педагогической помощи.

Если проблему этой группы «педагогически трудных детей» перенести из плоскости клинико-психологической в плоскость «эпидемиологическую» (то есть, как часто перечисленные выше расстройства встречаются на 100 учащихся различных возрастов, посещающих городские и сельские школы), то без труда можно представить ее подлинный масштаб и степень актуальности.


Вопросы для самоконтроля:

1. Раскрыть содержание понятия «специфические школьные трудности», их структуру и критерии идентификации?
   
2. Дать краткую характеристику вариантов «специфических школьных трудностей»?
   
3. Понятие «базовые психические функции», их роль в формировании основных школьных навыков и уровень их нарушений у детей, поступающих в школу?
   
4. Нейропсихологическая типология дислексии, дисграфии» и дискалькулии?
   
5. Характеристика прогноза социальной, в том числе – школьной, адаптации детей/подростков со «специфическими школьными трудностями»?
   

Литература:


Ахутина Т.В. Здоровьесберегающие технологии обучения: индивидуально-ориентированный подход. Ж. Школа здоровья, 2000, № 2, С. 21-28.

Гуревич М.О. Психопатология детского возраста. –М., 1932.

Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М., Изд-во «Роспедагенство», 1997.

Кучера О., Матейчик З., Лангмейер И. Роль инфекционных заболеваний в возникновении нарушений чтения и письма у детей. Проблемы психоневрологии детского возраста. –М., 1964, С. 270-277.

Лапидевский С.с. Невропатология. –М., 1965.

Логопедия. Под ред. Л.С. Волковой. –М., 1998.

Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. Изд-во МГУ, М., 1969.

Мнухин С.С. К вопросу о приобретённых расстройствах памяти, чтения, письма и счёта у детей. Советская невро-психиатрия. Сб-к института им. В.М. Бехтерева, Л., 1947.

Озерецкий Н.И. Психопатология детского возраста. Уч. пособие для высших педагогических учебных заведений. Изд-во 2-е, дополн. Л., Уч. педгиз, 1938, С. 328.

Основы теории и практики логопедии. Под ред. Р.Е. Левиной. М., Просвещение. 1968.

Особенности психофизического развития учащихся специальных школ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Под ред. Т.А. Власовой. –М., 1985.

Психодиагностика и коррекция детей с нарушениями и отклонениями развития. Хрестоматия. СПб, «Питер», 2001, С. 250.

Расстройства речи у детей и подростков. Под ред. С.С. Лапидевского. М., 1969.

Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М., АКАДЕМА, 2002, С. 228.

Степанова О. Учебные умения и навыки требуют коррекции. Ж. Народное образование, 2000, № 9, С. 181-187.

Филичева Т.Б., Чевелева Н.А., Чиркина Г.В. Основы логопедии. –М., 1989.

Цветкова Л.С. Нейропсихология счёта, письма и чтения: нарушение и восстановление. М., Воронеж, 2000, С. 299.

Ястребова А.В. Коррекция недостатков речи у учащихся общеобразовательных школ. –М., 1997.


2.4. Соматические нарушения, сопутствующие школьным трудностям и поведенческим расстройствам у детей


(ось IY-я многоосевой системы диагностики М. Раттера, охватывающие все соматические заболевания и расстройства, кодируемые МКБ-IO, за исключением раздела Y)


Перечень соматических расстройств, которые способны накладывать тот или иной «отпечаток» на психические либо поведенческие проблемы ребенка, настолько велик, что даже их краткое описание, не говоря уже о возрастных особенностях, потребовало бы значительного расширения учебного материала. Тем более, что определение соматических расстройств относится к компетенции врача – педиатра, эндокринолога, невропатолога, ревматолога, оториноляринголога и других медицинских специалистов.

Для практического психолога и педагога важно помнить объективно существующие сомато-психические и психо-соматические взаимосвязи, влияющие на степень адаптации ребенка к социальным требованиям, предъявляемым к нему повседневной жизнью и, прежде всего, школой.

Отечественная медицина уже давно установила единство организма, психики и личности, находящихся в состоянии сложного взаимовлияния между собой. (М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин и др.). Соматическое и психическое, являясь качественно различными категориями, одновременно представляют тесно связанные между собой компоненты единого «целого» - живого человека.

Всякое заболевание – острое либо хроническое – всегда в той или иной степени влияет на человека, на его мозг и психическую деятельность в диапазоне от временного ухудшения общего самочувствия до состояния нетрудоспособности, дающего право на получение «больничного листка» и даже инвалидности. Так, соматические заболевания могут вызывать нарушения психической деятельности в виде астении, депрессии, невротических (как реакция личности на болезнь), неврозоподобных и психопатоподобных расстройств, замедления темпа психического развития и др.

С одной стороны, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нарушение функций почек, печени, желудочно-кишечного тракта и др. влияют на человека и его психику посредством интоксикации и нарушений обмена веществ, воздействуя на центральную нервную систему, снижая или искажая качество ее функционирования. С другой стороны, на течение и прогноз соматических нарушений влияет реакция личности человека, на болезнь, субъективный взгляд на степень её тяжести и возможные последствия. В результате, нередко возникает своеобразный «порочный круг», когда соматические расстройства порождают психопатологические реакции, которые, в свою очередь, отягощают течение соматического заболевания, и т.д.

Кроме того, влияние на ребёнка/подростка неблагоприятной среды, существенно отражается как на динамике заболевания, так и на результате учебной деятельности, которая в свою очередь сказывается на ухудшении его соматического состояния. К негативным внешним факторам, могут быть отнесены несоразмерные индивидуальным возможностям ребенка педагогические требования и учебные нагрузки, отсутствие щадящего режима и сбалансированного питания, конфликты в школе и семье, а также необходимых для успешного выздоровления лекарственных средств, недоступных для применения из-за скромных доходов родителей и др.

Вместе с тем, как уже отмечалось, декомпенсирующая и дизадаптирующая роль болезни ребенка/подростка в значительной мере опосредуется его индивидуально-личностными особенностями (характерологическим радикалом, мерой невротичности), уровнем его интеллектуального потенциала, а также наличием той или иной степени выраженности «синдрома минимальной мозговой дисфункции», который себя не обнаруживал до заболевания либо его обострения. При отсутствии такой «внутренней почвы» ребенок/подросток, несмотря на хроническое заболевание, может продолжать успешно учиться. Так, обследование нами детей ряда санаторных школ в зоне Подмосковья показало, что их школьные трудности были не столько следствием соматической ослабленности (послужившей основанием для направления), сколько ее сочетанием с той или иной степенью функционально-органической недостаточности ЦНС либо замедленным темпом психического развития, т.е. ЗПР. Еще чаще такие дети встречаются в типовых общеобразовательных школах, где организовать комплексную медико-психолого-педагогическую помощь, в которой они нуждаются, значительно труднее. Особенно это касается случаев, когда заболевание ребенка, непосредственно сказывающееся на его школьных трудностях, во - время не выявляется.

Иллюстрацией к сказанному могут послужить дети, страдающие аденоидами носоглотки, которые нередко на протяжении ряда лет не выявляются не только учителями, но даже школьными врачами. Аденоиды – это чрезмерное разрастание лимфоидной ткани носоглоточной миндалины. Они наблюдаются чаще всего у детей 3 – 10 лет, но могут сохраняться и после завершения полового созревания. Развитию аденоидов способствуют часто повторяющиеся заболевания верхних дыхательных путей, иммунодефицитные состояния, склонность к аллергии, а в ряде случаев – наследственный фактор.

Признаками аденоидов являются нарушения носового дыхания; обильное выделение из носа слизистого секрета, заполняющего носовые ходы; хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа. Аденоиды, закрывая глоточные отверстия слуховых труб и нарушая нормальную вентиляцию среднего уха, вызывают понижение слуха, иногда – значительное. При длительном существовании аденоидов это приводит к задержке речевого развития, нарушению фонематического анализа, звучности и четкости голоса. Дети часто жалуются на головные боли, возникающие из-за нарушения оттока крови и лимфы от головного мозга. Из-за затрудненного носового дыхания у них постоянно открыт рот, отвисает нижняя челюсть, выражение лица становится малоосмысленным; они всегда вялы и апатичны. Дыхание через рот приводит к деформации лицевого черепа, неправильному прикусу; уплощается и становится впалой грудь; нарушается вентиляция легких, сокращается число эритроцитов и гемоглобина, развивается анемия, снижается концентрация кислорода в крови, и многое другое. Воспаление аденоидной ткани нередко сочетается с ангиной (острое воспаление нёбных миндалин). Нарушения слуха и дыхания, а также наличие хронического очага инфекции, являющегося источником хронической интоксикации, отягощают интеллектуальную работоспособность и психическое развитие ребенка вызывают трудности в усвоении детьми школьной программы. Сходные трудности испытывают дети, страдающие аллергическими состояниями.

Пример: На консультацию по совету психолога дошкольного учреждения обратилась мать мальчика 5 лет. Сопроводительной психолого-педагогической характеристики и каких-либо медицинских документов на ребёнка у матери не было.

Поводом к консультации послужили частое игнорирование ребёнком обращений к нему взрослых, плохое понимание предлагаемых заданий и инструкций; медленное выполнение упражнений, направленных на усвоение им пространственных представлений, чисел и цифр, отсутствие внимания во время работы с ним логопеда и воспитателей д/сада, отсутствие общительности с остальными детьми при стремлении находиться среди них.

Мальчик – единственный в семье ребёнок. На 8-м месяце беременности мать перенесла острое респираторное заболевание, по поводу которого врач, у которого она находилась под диспансерном наблюдением, выразила озабоченность по поводу возможных последствий. Роды в срок, посредством «кесарева сечения», к которому заранее готовилась. Вес ребёнка при рождении 3100 г. Из роддома выписали на 9-й день. На грудном вскармливании ребёнок находился свыше года. Ходить, говорить стал с году, фразовая речь появилась на 3-м году. Часто болеет простудными заболеваниями, бронхитами, однократно перенёс пневмонию. С раннего возраста отмечались аллергические реакции на внешние факторы: повышение температуры, насморк, заложенность носа и т.д. Постоянных жалоб ре6бёнок не предъявляет, но родителей беспокоят его заметная невнимательность и рассеянность. Вместе с тем адекватно возрасту обращается с игрушками, пытается рисовать, владеет навыками самообслуживания. Ласков с родителями, но обидчив.

В общение с консультантом вступает нерешительно, движения неуверенные. В ответ на вопрос, как его зовут, и на другие вопросы молча поворачивается к матери. На пригласительный жест «подойди ко мне» подходит ближе, начинает негромко отвечать на вопросы, обнаруживая нечёткое звукопроизношение многих слов. Взгляд сосредоточен на лице собеседника, временами переспрашивает вопрос, на который, как правило, даёт правильный ответ, если повторение вопроса консультантом произносится умышленно громче. В беседе, в которой использовались картинки, показал соответствующие возрасту знания окружающих предметов, их предназначение, выделяя при сравнении существенные признаки; иногда при пояснении своих ответов использует достаточно развёрнутые фразы. Даёт очень выразительные эмоционально личностные реакции на похвалу, одобрение, становится более уверенным в ответах и движениях, хотя по мере продолжительности собеседования обнаруживает признаки истощаемости – начинает зевать, иногда даёт импульсивные (невнятные) ответы. Удачные ответы чётко зависят от степени громкости задаваемых вопросов.

В соматическом статусе ребёнка обращают внимание астеническое телосложение, бледность и одутловатость лица, «синева» подглазин, почти постоянно открытый рот, узкие носовые щели, ослабленное дыхание носовых ходов /по степени амплитуды движения кусочка ватки при закрытой ротовой полости/. Мать утверждает, что такое лицо у мальчика постоянно, а не только в период насморка. Вместе с тем, по её словам, ЛОР – врач год назад не обнаружил никакой патологии. Прикус зубов правильный; увеличение миндалин до 2-3 степени, множество увеличенных шейных лимфоузлов. Кожные покровы влажные.

Заключение: несмотря на отсутствие у матери каких-либо медицинских документов, характеризующих состояние здоровья мальчика, общая совокупность установленных признаков даёт основание предположить, что у него имеется пониженный слух, нарушение которого тесно связано с патологией носоглотки, которая, в свою очередь, вызывает трудности звуковосприятия, звукопроизношения, и повышенную истощаемость.

Рекомендовано обратиться к педиатру за направлением к квалифицированному ЛОР – врачу и аллергологу с просьбой более активного проведения оздоровительно-лечебных мероприятий, поскольку существует высокая опасность риска школьной дизадаптации. Работу с логопедом продолжать, предупредив его о наличии ослабленного слуха и состоянии здоровья ребёнка в целом.

В ту же группу нарушений, сопутствующих школьным трудностям, можно отнести расстройства слуха, зрения и моторики, отражающиеся на темпе прохождения школьной программы, предусматривающей определенные ею сроки обучения. В.В. Лебединский (1985) подробно описал детей с этими расстройствами, рассматривая их как варианты психического дизонтогенеза по дефицитарному типу.

Затруднения, испытываемые при обучении этой группой детей, в значительной мере сходны с теми, которые были отнесены к «специфическим школьным трудностям» в рамках «нарушений психологического развития» в Y-м разделе МКБ –IO. Судя по комментариям экспертов, разница между первыми и вторыми состоит, прежде всего, в степени выраженности сенсорных и моторных расстройств, а также их последствий. Это служит ещё раз напоминанием, что между «функциональной нормой» и очевидной «патологией» отсутствует строго разграничительная линия, а есть «полоса», которая их не столько разъединяет, сколько объединяет.

Исследования К.С. Лебединской (1969) убедительно показали, что и среди детей с нарушениями темпа полового созревания встречается широкий спектр психических расстройств, которые, с одной стороны, обусловлены собственно эндокринными нарушениями, нередко способствующими формированию антисоциальных наклонностей; с другой, - длительными реактивными состояниями, тесно связанными с переживаниями своей неполноценности, приводящими к патологическому (патохарактерологическому) развитию личности.

Автором выделяются, в основном, две группы детей с нарушениями полового созревания: с ускоренным и задержанным темпом развития. Не останавливаясь на подробностях описания этих форм, подчеркнем лишь установленные закономерности между соматическими особенностями типов эндокринных расстройств и соответствующими им клинико-психологическими проявлениями детей с этой патологией.

Так, например, для детей с ускоренным половым созреванием церебрального происхождения свойственно раннее развитие вторично-половых признаков, характерных для лиц более старшего возраста, крепкой мускулатуры, ловкости и пластичности движений. Одновременно обнаруживаются признаки вегетодистонии и нарушения обмена веществ, характерные для дисфункции диэнцифальной области мозга, особенно в период ускоренного и бурного пубертата. Именно в этот период у подростков отмечаются различные расстройства поведения по психопатоподобному типу, часто в виде аффективной возбудимости, агрессии и усиления влечений.

У детей с задержкой полового созревания, напротив, наблюдается сочетание недоразвития вторично-половых признаков и ожирения. Для этих детей характерны округлое розовое лицо с нежной кожей, детским ртом, маленьким носом, женским профилем; их высокий рост сочетается с относительно небольшим туловищем, короткой спиной и длинными конечностями; ожирение отмечается преимущественно в области груди, живота и спины. Клинико-психологические особенности проявляются в общей медлительности, неуклюжести, вялости, слабо развитой координации движений и мышечной силы, отставании в формировании ручной умелости. Вместе с тем этим детям свойственны хороший речевой запас, склонность к резонерству, «литературность» и некоторая витиеватость речи. Интеллект, как правило, соответствует возрастной норме, однако их школьная успеваемость страдает от рассеянности, отвлекаемости, небрежности, а педагоги считают этих детей ленивыми, несобранными, неуверенными в себе. В эмоциональной сфере – черты инфантильности: повышенная внушаемость, доверчивость, наивность и простодушие. Наряду с повышенным фоном настроения, обнаруживается заметная впечатлительность, робость, трусливость, нередко – чувство собственной неполноценности, мнительность, ипохондричность, немотивированные колебания настроения.

Монография блестящего отечественного клинициста К.С. Лебединской, посвященная детям с нарушениями темпа полового развития, ещё раз убеждает в наличии неразрывной связи «соматического» и «психического», единства организма и психики, а также их влияния на процесс социализации ребенка/подростка в окружающем его мире.

Рассмотрев влияние сопутствующих сомато-неврологических нарушений на психическую деятельность ребенка, остановимся кратко на соматических расстройствах, возникших в результате психогенного фактора, т.е. на психосоматических расстройствах, которые, в свою очередь, отражаются на процессе социализации.

Психосоматические расстройства – это группа болезненных состояний, возникающих в результате взаимодействия психических и соматических факторов, и проявляющихся

1. развитием соматической патологии под влиянием психогенного травмирования;
   

б) психическими расстройствами, отражающими реакцию личности и мозга на соматическое заболевание;

в) «соматизацией» психических нарушений, т.е. соматоформными проявлениями психических расстройств (например, «соматизированные депрессии»).

Таким образом, разделение на «сомато-психические» и «психо-соматические» расстройства опирается, прежде всего, на выделение «первичного» и «вторичного» в происхождении соматических нарушений, тесно связанных с психическими реакциями на соматическую болезнь, как и наоборот,- соматическими реакциями организма на психическое расстройство. Следовательно, на возникновение и развитие соматических расстройств человека, с одной стороны имеют большое значение «внутренние предпосылки», «место наименьшего сопротивления» наследственного и приобретенного характера, премобидные особенности его личности; с другой – специфика внешнего фактора, массивность внешних воздействий, их интенсивность, возраст и т.д. Одновременно соматические расстройства, независимо от их происхождения, оказывают то или иное отягощающее влияние на характер психического реагирования ребенка, спровоцированного трудностями в учебном процессе либо конфликтными отношениями. Поэтому, как при сомато-психических, так и психо-соматических вариантах патологии, необходимо проведение психолого-педагогической и психотерапевтической помощи, опирающейся на тщательный анализ механизма происхождения выявленных расстройств.

Одним из видов часто встречающихся среди учащихся психо-соматических расстройств, является «вегето-сосудистая дистония», возникающая в условиях хронического психического стресса. Так, по данным публикаций, синдром вегетативной дистонии за время обучения детей в начальной школе возрастает в 3-5 раз. Этот синдром, возникающий не только психогенно, но и вследствие какого-либо текущего заболевания, хронической интоксикации, перенесенной черепно-мозговой травмы либо эндокринопатии, проявляется целым комплексом расстройств, вовлекающим в патологический процесс практически все органы и системы, включая центральную нервную, сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную, эндокринную и иммунную. Поэтому составной частью этого синдрома являются психоэмоциональные нарушения, (например, страх школы, боязнь контрольных и устных ответов) которые, сочетаясь с рядом функциональных расстройств, проявляющихся в виде различных по характеру головных болей, преждевременной утомляемости, расстройств сна, неустойчивости артериального давления, болезненности в различных частях тела в области живота, затруднений при глотании, склонности к обморочным состояниям, головокружениям, неустойчивости ритма сердца и дыхания, других субъективно неприятных ощущений, сопровождающая чувством тревоги и опасениями за своё здоровье, приобретающими ипохондрический, навязчивый характер. Как правило, эти расстройства находятся в тесной зависимости, с одной стороны, от внешних, психогенных факторов, с другой – от состояния «внутренней среды» (например, - в период дисгармонично протекающего пубертатного развития, особенно, «пубертатного криза»).

Пример: Мальчик 14 лет, ученик одной из городских школ, был консультирован по просьбе матери в связи с низкой успеваемостью. На просьбу принести педагогическую и психологическую характеристику на сына, мать ответила, что ей было отказано, поскольку специалисты школы не усматривают в этом необходимости, поскольку мальчик по рекомендации врачей из-за болезни уже находится на индивидуальном обучении.

Из анамнеза: беременность и роды ребёнком /третьим по счёту/ протекали благополучно, родился с весом 3800. Ходить и говорить стал вовремя. Дошкольные учреждения не посещал, всё время находился под присмотром малограмотной бабушки в условиях частного дома. С начала обучения и все последующие годы выделялся среди сверстников малообщительностью, медленным усвоением навыков чтения и письма, плохой памятью на запоминание стихов и правил. Несколько лучше /в начальной школе/ давались математика. Книги в библиотеке брал, но не читал, рассматривал лишь картинки. Трудности в учёбе были постоянно, но особенно усилились с момента ухудшения состояния здоровья, что привело к переводу на индивидуальное обучение, на котором находился в период с 8-го по 9-й классы.

В возрасте 3-х лет упал на асфальт с велосипеда, который, управляемый отцом, попал передним колесом в канализационный люк. В больницу не поступал, т.к. признаков очевидного сотрясения мозга, но вскоре стал часто жаловаться на головные боли, тошноту, головокружения, утомляемость при любых физических нагрузках; появились обморочные состояния, возникающие без каких-либо явных причин. Обращались к участковому врачу-педиатру, но причины болезненных расстройств установлено не было. В 6 лет прошёл активное противотуберкулёзное лечение.

С началом посещения школы жалобы на головокружения, приступы общей физической слабости и обморочные состояния заметно участились, возникая во время занятий в школе, при езде в общественном транспорте, в бане, в зубном кабинете, при сильном запахе свежей краски и др. Поздно засыпал и с трудом просыпался. Несмотря на неоднократные посещения педиатра, причин болезненных нарушений установлено не было, матери было заявлено, что «анализы хорошие».

В 12-летнем возрасте на фоне очередного обострения болезни и с целью установления медицинского диагноза был госпитализирован в городской «детский лечебно-восстановительный центр», в котором было выявлено нарушение аортального, артериального и венозного кровообращения в связи с аномальным расположением сердца и сонных артерий, а также ущемление ряда межпозвоночных целей шейного отдела позвоночника, нарушение осанки /сколиоз 1 степени/, воронкообразная грудь. Медицинское заключение в момент выписки из стационара: дисциркуляторная энцефалопатия сосудистого происхождения. Общеобразовательную школу в условиях индивидуального обучения закончил в основном на «тройки» и одновременно «с отличием» - художественную школу.

В беседу с консультантом мальчик вступает вяло, безучастно, без признаков смущения или волнения. Ответы на вопросы односложны, часто формальны. На вопрос, чем занимается, отвечает «ничем», «иногда рисую». Хотел бы поступить в художественное училище, но считает, что из-за плохого знания общих школьных предметов, особенно из-за русского языка /допускает очень много ошибок в диктантах/, вероятность этого невелика. Над альтернативными вариантами не задумывался, читает мало, чаще проводит время «с телевизором». Гуляет мало, товарищей не имеет, одиночеством не тяготится, к общению со сверстниками не стремится. Вместе с тем, достаточно общителен в кругу своей семьи, выполняет закреплённые за ним домашние обязанности. Однако магазины самостоятельно не посещает, просит, чтобы с ним пошла мать или сестра. Признаётся, что временами болит голова, наступает слабость, упадок сил. При этом затрудняется в чётком описании своих ощущений, требуется помощь консультанта в виде наводящих вопросов, на которые даёт «расплывчатые», слабодифференцированные ответы, либо говорит «не помню». Во время расспроса обращают внимание незрелость суждений, свойственная более младшему возрасту; не всегда уместные улыбки и смех; недостаточное понимание подтекста иносказательных выражений вполне доступных для ребят его возраста. Признаков переживания своей болезни и связанной с нею ограничений в выборе профессии, а также реакции на неудачные ответы не обнаруживает. Определённых планов на будущее не строит. По заключению психолога психоневрологического диспансера «интеллект в пределах возрастной нормы».

Семейно-бытовая обстановка: мать работает санитаркой в поликлинике. Отец с семьёй не живёт с тех пор, когда мальчику было 6 лет; занимается бизнесом, но скромные алименты выплачивает нерегулярно; в прошлом, по словам матери, имел сходные проблемы со здоровьем и учёбой. Живут, в основном, на пенсию бабушки и зарплату матери. Временами материально помогает старший сын, по окончании высшего учебного заведения, живущий в другом городе, одновременно поддерживая сестру – студентку университета. В отличии от младшего брата, старшие дети всегда отличались хорошей успеваемостью, целенаправленностью и упорством в достижении поставленных перед собой целей.

Рекомендовано продолжение учёбы и посильные занятия рисованием, регулярное посещение врачей, определяющих сроки встреч.

Катамнез: в течение года находился на 3-й группе инвалидности, однако при переосвидетельствовании среди специалистов возникли разногласия по поводу того, относится ли подросток к категории инвалидов или он трудоспособен. Из-за отсутствия у матери средств на поездку в г. Москву для проведения спорной трудовой экспертизы был лишён права на инвалидность. Вновь стал состоять на иждивении своих близких. Поступил в вечернюю школу и одновременно посещает художественную школу, которую ещё прежде закончил. Занимается физическими упражнениями, которые, по его мнению, повышают уровень самочувствия, за исключением «плохих» дней, связанных с изменением погоды.

Резюме: у мальчика имеет место церебрастенический вариант психо-органического синдрома /выраженные дисмнестические расстройства, психо-физиологическая истощаемость, гиперэстезия, вегето-сосудистая неустойчивость, тесно связанная с метеозависимостью, низкий уровень энергетического потенциала с чертами психического инфантилизма/, сформировавшегося на почве дисциркуляторно-сосудистой энцефалопатии сложного происхождения /неблагоприятной наследственности, врождённых аномалий, перенесённой черепно-мозговой травмы и их последствий/, Лёгкая интеллектуально-личностная недостаточность и специфические школьные трудности /бедный речевой запас, стойкая дисграфия/ могут рассматриваться как следствие ранней внутрисемейной депривации на фоне астенической конституции и недостаточности ЦНС.

Необходимо длительное сопровождение врачей, психотерапевта и социального работника до момента трудоустройства, учитывающего художественные склонности и способности мальчика, а также состояние его здоровья. Можно предположить, что в случае более раннего выявления имеющихся расстройств и оказания своевременной помощи, школьная деятельность и состояние здоровья мальчика имели бы более благоприятную динамику.

Таким образом, одним из факторов социальной, в том числе – школьной дизадаптации, могут служить сомато-неврологические расстройства, которые влияют как автономно, так и в виде различных сочетаний друг с другом, а также с другими нарушениями, отнесенными к 1, 2 и 3 «осям». В одних случаях соматические расстройства служат причиной психических нарушений, в других – психические, прежде всего – психогенные, нарушения способствуют возникновению соматических расстройств. Предпринимая меры по обнаружению тех или иных сомато-психических, психо-соматических, сенсорных и двигательных нарушений, мы не только уточняем механизм возникновения школьных трудностей ребенка/подростка, но и предпринимаем меры по оказанию соответствующей помощи, включая психотерапевтическую.


Вопросы для самоконтроля:

1. Каковы взаимоотношения организма, психики и личности ребёнка в процессе его социализации?
   
2. Виды соматических расстройств, оказывающих негативное влияние на психическую работоспособность школьника?
   
3. Роль психотравмирующих факторов в возникновении либо обострении соматических расстройств?