Ii многоосевой подход к диагностике и проектированию индивидуальной клинико-психолого-педагогической помощи учащимся с проблемами обучения и поведения

Вид материала

Содержание

Вопросы для самоконтроля
Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Вопросы для самоконтроля:

Астенический синдром, его разновидности, клинические особенности вариантов?
Синдром психического инфантилизма, его разновидности, клинические особенности вариантов?
Критерии отличия патологических форм девиантного поведения у детей/подростков от непатологических (социально-психологических)?
Типология психогенных девиаций поведения и клинико-психологическая характеристика их вариантов?
Какие девиации поведения относятся к группе непсихогенных патологических состояний и их клинико-психологические особенности?
Зачем нужны знания о возрастной психопатологии пограничных психических расстройств психологу, педагогу, школьному педиатру?

Литература:

Беличева С.А. Основы превентивной психологии. М., 1993.

Винокуров Л.Н. Основы педагогической диагностики и профилактики нервно-психических нарушений у детей и подростков. Уч. пособие. Кострома, 1994.

Винокуров Л.Н. Школьная дизадаптация и её предупреждение. Кострома. 2000.

Выготский Л.С. Трудное детство. Собр. Соч. Т. 5, М., 1983.

Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. Избранные труды, М., 1964.

Гуревич М.О. Психопатология детского возраста. –М., 1932.

Дмитриева Т.Б. Социальная психиатрия в детско-подростковом возрасте – клиническая реальность нашего времени. Российский психиатрический журнал. 1999, № 3, С. 9-14.

Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста. –М.: Медицина, 1985.

Лебединская К.С. Психические нарушения у детей с патологией полового созревания. –М.: Медицина, 1969.

Лебединская К.С., Райская М.М., Грибанова Г.В. Подростки с нарушениями в аффективной сфере. –М.,: Педагогика, 1988.

Личко А.Е. Подростковая психиатрия. –Л.,: Медицина, 1985.

Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология. –Л.: Медицина, 1991.

Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. –Л, 1983.

Северный А.А., Иовчук Н.М. Социум как пусковой фактор реализации конституциональных и патологических предрасположений к отклоняющемуся поведению детей и подростков. Материалы Российской научно-практической конференции. М., 1996, С. 15-21.

Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. –М., Медгиз, т. 1, 1955; т. 2, 1959; т. 3, 1965.

Шипицына Л.М., Иванов Е.С. Нарушения поведения учеников вспомогательной школы. Российский гос. пед. Уни-тет им. А.И. Герцена, 1992.

Ушаков Г.К., Шейдер Р. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью. // Психиатрия (пер. с англ.). Под ред. Р. Шейдера. М., Практика, 1998. С. 222-236.

2.2. Интеллектуальный уровень развития как один из факторов

школьной дизадаптации учащихся (ось II)

Интеллектуальный уровень в МКБ – 1O кодируется рубрикой 7 раздела 5 «умственная отсталость», состоящей из четырех степеней: лёгкая (дебильность), умеренная (имбецильность), тяжёлая и глубокая (идиотия), определяемые «интеллектуальным коэффициентом».

В комментариях международных экспертов ВОЗ «умственная отсталость» (УО) или «олигофрения» определяется как состояние задержанного или неполного развития психики, характеризующееся нарушением способностей, проявляющихся в период взросления и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивный, речевых, моторных и социальных способностей. Отмечено, что УО может сочетаться с любым психофизическим расстройством или проявляться без него. Кроме того, у умственно отсталых встречается весь диапазон психических расстройств, частота которых по меньшей мере в 3 – 4 раза выше, чем в общей популяции. Социальная адаптация таких детей всегда затруднена, но в условиях социальной защиты и поддержки эти нарушения у лиц с лёгкой степенью УО могут не обнаружится.

Кроме психических расстройств, у них могут быть различной степени выраженности поведенческие нарушения: от минимальных до значительных, требующих лечебных мер. Вместе с тем, даже при наличии выраженной интеллектуальной недостаточности умственно отсталые лица могут обнаруживать достаточно высокую продуктивность в простых зрительно – пространственных заданиях. Поэтому при оценке интеллектуального уровня исследуемых необходимо использовать всю доступную информацию, включая клинические данные, адаптивность поведения и продуктивность по психометрическим тестам.

Различные степени умственной отсталости представляют собой сложный континуум (лёгкая - интеллектуальный коэффициент /ИК/=50-69; умеренная имбецильность - ИК=35-40; тяжёлая УО - ИК=20-34; глубокая УО - ИК= ниже 20) и не могут определяться с абсолютной точностью. Кроме того, на интеллектуальный коэффициент могут отражаться местные особенности, культурные нормы, и поэтому применяемые тесты должны быть адекватными социальной среде, в которой находится индивидуум, а также учитывать влияние на него возможных нарушений экспрессивной речи, ослабления слуха, соматических факторов. Следовательно, интеллектуальные тесты, при всей их ценности для определения степени психического развития, имеют определённые ограничения, накладываемые внешними условиями и состоянием здоровья ребёнка; результаты исследований могут колебаться во времени даже у одного и того же лица.

Установлено, что расстройства социального поведения и аномалии развития личности психогенной природы особенно легко возникают у детей с умственной отсталостью, посещающих общеобразовательную школу, где к ним, как правило, предъявляются завышенные требования. Напротив, проведенные более полвека назад проф. Гольдовской Т.И. с сотрудниками исследования, охватившие свыше 5 тыс. бывших выпускников вспомогательных школ города Москвы, показали, что подавляющая часть их успешно устроилась в жизни, приобретя при этом достаточно квалифицированные профессии.

Умственную отсталость отечественные детские психиатры рассматривают как группу различных состояний общего психического недоразвития, различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям, которые могут иметь наследственное, врожденное или рано приобретенное (в возрасте до 3-х лет) происхождение. Интеллектуальную недостаточность, возникшую в силу тех или иных повреждений головного мозга позднее 3-х лет и имеющую несколько иную структуру психического дефекта, принято называть «деменцией».

«Стержнем» общего психического недоразвития у детей, подростков и взрослых является слабость абстрактного мышления в виде его ситуативности, недостаточной способности к обобщению и пониманию причинно-следственных отношений (Выготский Л.С., 1960 г.). Недостаточность интеллектуальной деятельности при умственной отсталости отражается на всех сторонах психической сферы ,психомоторики, речи, особенно на познавательных процессах. Замедлено и сужено восприятие компонентов окружающего мира, ослаблена способность концентрации внимания, затруднено определение сходства и различия сравниваемых предметов, понимание скрытого смысла загадок, метафор и пословиц, ослаблена логическая память, имеет место некритическая подражаемость и внушаемость.

Корсаков С.С. (1957 г.) подчеркивал, что недостаточность «направляющей силы ума» этих лиц отражается на особенностях их эмоционально-волевой сферы, прежде всего на ограниченности высших эмоций – эстетических, нравственных, интеллектуальных, сочетающихся с отсутствием устойчивой мотивации поведения, с её большой зависимостью от внешних, случайных влияний среды и неспособностью самостоятельно подавлять инстинктивно возникающие низшие потребности и влечения.

Речь, как правило, характеризуется бедным запасом слов, неразвернутостью фраз, аграмматизмами и дефектами произношения.

Признаки недоразвития проявляются и в психомоторике: недостаточной координированности движений и их угловатости, особенно в недоразвитии мимики и тонких движений кисти.

Общее недоразвитие психики этих детей нередко сочетается с различными видами микроочаговой симптоматики в виде лёгкой асимметрии иннервации и нарушений мышечного тонуса, с признаками церебрально-эндокринной недостаточности, лёгкими аномалиями развития со стороны строения черепа, ушных раковин, челюстей, зубов, расположения глаз, внутренних органов и т.п.

Развитие познавательных процессов у детей с УО в целом подчиняется общим возрастным закономерностям, но происходит значительно медленнее, никогда не достигая уровня интеллектуально-личностного развития, соответствующего паспортному возрасту.

В работе практического психолога важно умение выделять лёгкую степень умственной отсталости – дебильность, интеллектуальный коэффициент которой определяется в диапазоне 50 – 69. В нашей стране при обследовании детей от 5-ти до 16 лет используется тест Векслера, адаптированный А.Ю. Панасюком (1973 г.). Вместе с тем, исследования учащихся с лёгкой формой интеллектуальной недостаточности, проведенное сотрудниками Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, показали существенные расхождения между показателями IQ и результатами клинической диагностики их психического недоразвития (Коробейников И.А., 1986 г.). Поэтому количественная оценка интеллектуальной недостаточности должна сочетаться с оценкой речевой функции (словарный запас), способности к обучению, особенностей поведения, состояния памяти, внимания и психических функций.

Недоразвитие интеллекта является следствием многих внешних и внутренних факторов, нарушающих развитие и созревание мозга. Наряду с известными факторами наследственности, установлены свыше 400 патогенных вредностей, которые во время беременности матери могут нарушить процессы эмбриогенеза (Барашнев Ю.И., 1971 г.), а также патогенные факторы перинатального и раннего постнатального периода – гипоксия, нейроинфекции, тяжёлые дистрофические заболевания первых лет жизни, дефицит сенсорной стимуляции, т.е. психическая депривация. Таким образом, причиной умственной отсталости, как и других психических расстройств, могут быть а) биологическое поражение мозга вследствие внутриутробных, пери- и постнатальных патогенных воздействий; б) специфическое поражение головного мозга в результате генной патологии; в) неблагоприятные социальные условия, препятствующие достижению ребёнком оптимального психического развития в рамках его генетического потенциала. Все перечисленные факторы, как правило, находятся в тесном взаимодействии.

Вместе с тем, существуют наблюдения, что лёгкой умственной отсталости свойственна тенденция к семейному накоплению: она концентрируется в определенных социальных слоях, где родители и сибсы имеют интеллектуальный уровень значительно ниже популяционного, тогда как родители детей с глубоким слабоумием, как правило, интеллектуально полноценны или их интеллектуальный потенциал соответствует популяционному распределению (Penrose L., 1963 г.; Вальд И., 1982 г., и др.). Специальная статистика последнего десятилетия отмечает рост числа умственно отсталых детей в популяции (от 8,55 до 12,8 %). По данным зарубежных авторов, средняя плодовитость умственно отсталых женщин выше, чем в общей популяции. Отмечено, что в первую очередь это касается лиц с признаками лёгкого интеллектуального недоразвития, составляющих подавляющую часть умственно отсталых, в семьях которых неблагоприятная наследственность по умственной отсталости тесно переплетается с негативными биологическими и социально - средовыми факторами, способными оказывать отягощающее влияние на развивающейся мозг ребёнка (по материалам исследований близнецовых и приёмных детей).

Признаки умственной отсталости можно обнаружить уже в младшем дошкольном возрасте, что проявляется в особенностях поведения и игровой деятельности. Эти дети медленнее остальных овладевают навыками самообслуживания, меньше проявляют интерес к окружающим предметам и игрушкам, труднее остальных детей осваивают правила совместной игры; стремление к шумной, нецеленаправленной активности часто преобладает над интеллектуальными формами игровой деятельности; игры носят подражательный, копирующий, недостаточно творческий характер. Эмоции отличаются слабой дифференцированностью, бедностью эмоциональных оттенков, свойственных обычному ребёнку, поверхностностью личных привязанностей, недоразвитием чувством стыда и способности к сопереживанию.

В школьном возрасте прежде всего обращают на себя внимание трудности в усвоении школьной программы, в соблюдении школьных норм и правил поведения. Недостаточная способность к отвлеченному мышлению часто сочетается с недоразвитием интеллектуальных предпосылок: внимания, памяти, психической работоспособности; медленно и неполноценно формируются ощущения и восприятия зрительные, слуховые и кинестетические, препятствуя установлению адекватных связей и отношений между объектами окружающего мира. Эти дети плохо определяют сходство и различие сравниваемых предметов, слабо различают оттенки цветов, недостаточно воспринимают объём и глубину пространственных свойств предметов; произвольное внимание плохо фиксируется и потому неустойчиво. Для таких детей свойственно замедленность запоминания и непрочность удержания выученного. Особенно страдает логическое, опосредованное запоминание, в то время как механическая память может быть даже хорошей. Эти учащиеся воспринимают внешние признаки предметов и явлений, но с трудом устанавливают их внутренние логические связи. Речь отстаёт в развитии, фонетически искажена, активный словарь скуден, богат «штампами», обеднён прилагательными, союзами и предлогами. Медленно формируется грамматический строй речи, фраза часто бедна, отсюда затруднения в формулировке мысли, в описании прочитанного и увиденного, плохо усваиваются навыки чтения, письма, и счёта.

Элементарные эмоции относительно сохранены, но ситуативны, связаны с конкретными переживаниями, испытываемыми в данный момент, тогда как высшие эмоции гностические и нравственные – слабо дифференцированы. Как правило, степень эмоциональной бедности (в том числе мимики и жестикуляции) находится в тесной связи с глубиной собственно интеллектуального дефекта.

Волевая сфера характеризуется слабостью побуждений и инициативы, недостаточной самостоятельностью, отсутствием борьбы мотивов, склонностью к подражаемости, импульсивности и неосознанности последствий поступков, нередко сочетаясь с немотивированным упрямством.

Как уже отмечалось, дети с неглубоким умственным недоразвитием способны овладеть достаточно сложными трудовыми навыками и приспособлением к различным жизненным ситуациям, но слабость осмысления и недостаточная критичность мешают им быть всесторонне гибкими и самостоятельными. Они легко поддаются аффектам и влечениям, нередко теряются в конкретной ситуации и новых для них обстоятельствах. Социальная адаптация в большой мере зависит от степени интеллектуального дефекта, уровня развития моторной сферы, возраста, условий воспитания, обучения и др. факторов.

Наряду с так называемыми «типичными», описанными выше, формами умственной отсталости встречаются её «атипичные варианты», характеризующиеся неравномерностью нарушений познавательных функций, диспропорцией между степенью недостаточности мышления и предпосылок интеллекта, а также выраженными эмоционально волевыми нарушениями, что сближает их с состояниями постнатально приобретенного слабоумия, т. е. деменциями. Такие варианты описаны Исаевым Д.Н., Ковалевым В.В., Мнухиным С.С., Певзнер М.С., Симсон Т.Г., Сухаревой Г.Е. и др.

Так, например, Мнухин С.С. выделил «астеническую» и «атоническую» формы умственной отсталости. Астеническая характеризуется сочетанием неглубокого интеллектуального недоразвития с выраженными нарушениями школьных навыков /чтения, письма, счета/, а также недостаточной последовательностью действий, недоразвитием пространственной ориентировки и тонкой моторики. Для атонической формы, наряду с разной степенью интеллектуальной недостаточности, свойственны вялость, аспонтанность, бедность и невыразительность эмоций, слабая потребность в общении с окружающими, недостаточность активного внимания с преобладанием пассивного, склонность к рассуждательству и т. п.

С.С. Мнухиным и Д.Н. Исаевым описан «дисфорический вариант» атипичной умственной отсталости, для которого характерны немотивированные колебания настроения, раздражительность, озлобленность, склонность к аффективным разрядам гнева с агрессивными и разрушительными действиями, выраженная двигательная расторможенность.

Атипичный характер общего психического недоразвития встречается при детских церебральных параличах. В частности, интеллектуальной недостаточности при этой форме умственной отсталости свойственно наличие диссоциации между относительно неглубоким дефектом мышления и заметно выраженным недоразвитием ряда высших корковых функций – пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных операций, в результате чего особенно затруднен темп освоения школьных навыков счета и письма. Кроме того, у таких детей вялость, админамия и плохая переключаемость в психической деятельности могут сочетаться с психической импульсивностью. Исследователями отмечаются выраженные расстройства зрительной и тактильной памяти, расстройства активного внимания из-за его низкой переключаемости, трудности привлечения / Калижнюк С.С., Кириченко Е.И., Семенова К.А. Симанова Н.В., и др./. Интеллектуальная недостаточность этих детей сочетается с их личностной незрелостью, тормозимостью и пугливостью, свойственным более раннему возрасту. Особенности психического дефекта существенно зависят от локализации поражения в левом или правом полушариях мозга /Мнухин С.С./.

Многофакторность и сложность патогенеза умственной отсталости, обусловливают и многообразие форм нарушений поведения. «Расстройство поведения» - понятие неоднозначное, часто подменяемое словосочетаниями «трудный ребенок», «ненормальное поведение», ребенок с «нарушениями в аффективной сфере», «девиантное поведение», «отклоняющееся поведение», «деликвентное», преступное поведение и др.

Шипицына Л.М. и Иванов Е.С., исследуя детей с умственной отсталостью, пришли к понятию «нарушение социального поведения», который может быть применен к различным группам детей и обозначению как патологических, так и непатологических форм поведения. Под термином «нарушение социального поведения» авторы подразумевают такое поведение, которое вступает в противоречие с нормами морали и нравственности, принятыми в данном обществе, и которое сопровождается социальной дизадаптацией. По данным различных авторов, такое нарушение поведения среди психически аномальных детей, встречается от 25–ти до 84 %.

В формировании разных типов нарушений поведения и их динамике определяющую роль играет степень соотношения роли биологических и социальных факторов в «траектории» развития аномального ребенка.

С одной стороны, нарушения поведения тесно связаны с дизонтогенезом мозга и всего организма умственно отсталого ребенка. Состояние декомпенсации, при которых резко ухудшается поведение, под влиянием дополнительных вредностей могут возникать в любом возрасте: даже от незначительных инфекционных заболеваний, различных интексикаций, психических и черепно-мозговых травм, дисгармонически протекающего процесса полового развития. Расстройство поведение в этих случаях можно расценивать как неврозо – либо психопатоподобное состояние, поскольку его возникновение патогенетически связано с ликвородинамическими нарушениями мозга, в частности, с повышением внутричерепного давления. При затяжном течении этих расстройств может сформироваться патологическое развитие личности на фоне олигофрении.

С другой стороны, расстройства поведения умственно отсталых детей могут быть обусловлены нарушением системы отношений в сфере ближайшего окружения, если взрослые в своих требованиях не учитывают особенности его психики. Так, ребенок, не понимая или недостаточно оценивая ситуацию, иногда ведет себя неадекватно, провоцируя конфликт с последующими негативными последствиями, поскольку он не в состоянии выбрать правильно соответствующее моменту поведение и соотнести его с изменяющейся ситуацией. Ребенок с УО с трудом осваивает опыт межличностных отношений и плохо использует его для регуляции своего поведения. Он слабо понимает предъявляемые ему школой требования, поэтому его поведение часто зависит от влияния случайных факторов среды. Кроме того, у него слабо развита система высших потребностей, определяющих в норме мотивы поведения и интересов: интеллектуальные, морально-нравственные, эстетические и др. Одновременно, недоразвитие духовных качеств в сочетании с недоразвитием воли сопровождается усилением низших потребностей и инстинктов, особенно в условиях неправильного воспитания, безнадзорности и влияния асоциальных групп сверстников.

Расстройства поведения у детей и подростков с УО нередко носят устойчивый характер. Даже устраненное однажды нарушение поведения в силу инертности психических процессов имеет склонность к повторению, проявляясь в своеобразной стереотипии поведенческих реакций.

По мнению Лебединской К.С., Шипициной Л.М., Иванова Е.С. и др., у детей с умственной отсталостью в лёгкой степени наиболее часто встречаются три типа нарушений поведения:

- с преобладанием психической неустойчивости,

- с преобладанием аффективной возбудимости и

- с преобладанием расторможенных влечений, которые часто сочетаются между собой.

Как показывают наблюдения, умственно отсталые дети статистически чаще оказываются в неадекватной их психическому развитию социальной среде, где они подвергаются «отрицательной социализации» (влиянию асоциальных сверстников и взрослых, неблагоприятных семейно-средовых факторов, завышенным требованиям со стороны школы), что нередко приводит их в спецшколы, спецучилища в связи с правонарушениями либо колонии для несовершеннолетних. Этому часто предшествуют побеги из общеобразовательных или специальных интернатов. Систематика побегов, (импульсивные, стереотипные, по типу реакции протеста на школьные трудности, на конфликтные отношения, по подражанию, из страха наказания, для достижения удовольствия, дисфорические, дромоманические и другие), позволяет, наряду с анализом причин, разрабатывать и их профилактику. (Шипицина Л.М., Иванов Е.С.).

Атипичность лёгкой умственной отсталости встречается при её сочетании с различными формами эндокринопатий и гидроцефалией, а также при метаболических видах происхождения (например, фенилкетонурия).

Дифференциальная диагностика различных состояний умственной отсталости сложна тем, что их приходится отграничивать от внешне сходных состояний, к которым относятся так называемые «задержки психического развития» и другие расстройства психической деятельности, сочетающиеся с той или иной интеллектуальной недостаточностью, в том числе с нарушением интеллектуальных предпосылок, а также с различными вариантами деменций, грубыми формами сенсорных нарушений и речи.

Следует ещё раз подчеркнуть, что речь идёт лишь о лёгких степенях умственной отсталости, численность которых многократно превышает более выраженные формы психического недоразвития. О тех степенях, которые в настоящее время встречаются практически в любой общеобразовательной школе, создавая трудности как для детей, страдающих недоразвитием интеллектуальной деятельности, так и для педагогов, обязанных Законом об образовании РФ создавать условия обучения, адекватные уровню психического развития и состоянию здоровья учащихся. Чем младше ребёнок с умственной отсталостью, тем легче выявить специфические особенности психического недоразвития и направить учебный процесс в соответствующее русло, сохраняя учебную мотивацию школьника. Чем позднее приходит помощь таким детям, тем больше наслаиваются педагогическая запущенность и поведенческие расстройства, тем труднее школе решать задачи профилактики «девиантности» у подростков, перевоспитание которых пока ещё малоэффективно.

Перед школьным психологом постоянно встают вопросы дифференциальной диагностики между умственной отсталостью и так называемой «задержкой психического развития», которая представляет собой своеобразный континуум (непрерывный ряд) между лёгкой умственной отсталостью (дебильностью) и «интеллектуальной нормой». Иначе говоря, задержки психического развития (ЗПР) – это промежуточные формы интеллектуальной недостаточности, граничащие с умственной отсталостью и вариантами «нормы». В одних случаях ЗПР – это действительно «задержки», имеющие временный характер и обнаруживающие в течении ряда лет, тенденцию к хорошей компенсации, особенно в условиях ограниченной численности учащихся в классе. В других случаях – признаки функциональных нарушений, свойственные «задержке психического развития», несмотря на их некоторое ослабление, сохраняются на протяжении всей жизни.

Психические состояния, относимы к ЗПР, представляет собой лишь одну из составных частей, включаемых в более широкий круг состояний, охватываемых понятием «пограничной интеллектуальной недостаточности». Часть из них по структуре нарушений психических функций и степени их выраженности с трудом отличима от лёгкой умственной отсталости, которую нередко квалифицируют как «субдебильность», в то время как подавляющее большинство детей, испытывающих объективные школьные трудности, обнаруживают такие качественно-количественные параметры пограничной интеллектуальной недостаточности, которые можно рассматривать в рамках вариантов «низкой нормы».

Как и при ЗПР этиологическими факторами, вызывающими возникновение и формирующими и клинико-психологические особенности пограничных форм интеллектуальной недостаточности, являются относительно более лёгкие в сравнении с ЗПР внутриутробные, интранатальные и ранние постнатальные патогенные вредности типа обменно-трофических расстройств, инфекций, интоксикаций, травм мозга и др., не достигающие той степени массивности и тяжести воздействия на развивающийся мозг ребёнка, которые могли привести к более выраженному нарушению развития. Во многих случаях трудно бывает исключить участие наследственного компонента. С другой стороны, на проявления и динамику «пограничных» форм интеллектуальной недостаточности влияют дефицит информации, условия воспитания, принципы обучения и другие социальные факторы, адаптивная и компенсирующая роль которых ещё более значима, чем при обычной умственной отсталости. В период высокой численности детей с пограничными формами интеллектуальной недостаточности, вызванного ухудшением социально-биологических факторов развития детей, приступающих к систематическому обучению, сами стандартные требования учебных программ выступают в роли своеобразного «сепаратора», выявляющего степень психической зрелости и социальной приспособленности этих учащихся.

Существуют различные виды классификаций пограничной интеллектуальной недостаточности (Сухарева Г.Е., Певзнер М.С., Лебединская К.С., Лебединский В.В, Ковалёв В.В. и др.). Ряд авторов задержки психического развития делят на «первичные» и «вторичные» (Журба Д.Т., Лебедев Б.В., Маслова О.И., Горюнова А.В.). Наиболее распространенными пограничными нарушениями развития являются «первичные задержки» церебрально-органического происхождения, в основе которых лежат гипоксические, инфекционные, травматические, токсические и иные неблагоприятные факторы, действующие на развивающийся мозг ребёнка в перинатальном периоде (родовая травма, асфиксия, ранние инфекции, недоношенность, некоторые наследственные заболевания, эндокринопатии и др.), вызывающие относительно негрубое, диффузное поражение головного мозга. «Вторичные задержки» нервно-психического развития возникают на фоне первично неповрежденного головного мозга, но под влиянием хронических заболеваний организма, влияющих на процесс его функционирования. Обменные нарушения и связанные с ними токсические и гипоксические воздействия при хронических соматических заболеваниях в раннем возрасте могут приводить к поражению нервной системы и сдерживанию психифизического развития.

На практике трудно бывает отличить соматически обусловленную «вторичную» задержку развития от внешне сходных с нею вариантов, которые развиваются на фоне уже существующей «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), служащей «почвой» для отягощающего влияния того или иного хронического соматического заболевания. Такие же взаимоотношения возникают между ММД и социально-психической депривацией, которая при таком сочетании поражает сильнее и оставляет у ребёнка более значительные последствия, чем при отсутствии такой «почвы».

Понятие «минимальная мозговая дисфункция» (ММД) либо «лёгкая дисфункция мозга» (ЛДМ) используется зарубежными специалистами с середины XX-го века для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных лёгкими остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга ребёнка. Синдром ММД/ЛДМ включает в себя широкую совокупность клинически мало дифференцированных расстройств, которые, по мнению Тржесоглава З., заполняют континуум между здоровыми детьми и теми, что имеют явные нарушения развития нервно-психической сферы.

Одни специалисты рассматривают эти расстройства как проявления лёгкой детской «энцефалопатии» (нарушение функций головного мозга в результате лёгких, диффузных повреждений мозговых тканей в перинатальный период или в первые месяцы жизни). Нарушения в мышлении, моторики, восприятия и общении у этих детей не достигают степени дебильности, но эти расстройства сохраняются достаточно долго (Кучера, 1961 г.). Другие утверждают, что дети с ММД могут иметь низкий, средний и даже повышенный интеллект, но при этом обнаруживать разные нарушения в поведении и учёбе, связанные с расстройствами памяти, восприятия, речи, внимания, двигательной активности, объясняя эти расстройства генетическими или биохимическими нарушениями регуляции, перинатальными и др. повреждениями, а также заболеваниями, перенесенными в период созревания нервной системы (Клеменс и др., 1963 г.).

Лешни (1971 г.) клинические проявления ММД/ЛДМ рассматривает как переходные стадии между «нормой» и «детским церебральным параличом», выделяя следующие варианты:

а) беспокойные, с двигательной расторможенностью,

б) неловкие, неповоротливые (апраксия развития),

в) смешанный тип с сенсорными нарушениями, расстройствами речи и другими сочетаниями симптомов.

Тржесоглава З. (1986 г.), описывая клинические признаки синдрома ММД/ЛДМ, перечисляет нарушения 15 основных психомоторных функций ребёнка, которые сочетаются в разных соотношениях друг с другом и с разной степенью выраженности. Эта совокупность клинических симптомов в каждом случае представляет собой неповторимую «мозаику» нарушений психо-моторных функций, проявляющуюся неодинаковым уровнем интеллектуального мышления (не достигающего умственной отсталости), недоразвитием пространственного восприятия и соответствующих представлений, нарушением речи и звукового восприятия, расстройством активного внимания, двигательных функций, эмоционально-волевых свойств, нарушениями социального поведения, незрелостью личности, а также микроневрологическими симптомами и невротическими проявлениями, расстройством сна и др. В целом к синдрому ММД/ЛДМ автором были отнесены около 100 различных признаков, среди которых наиболее часто встречаются расстройства внимания и гиперактивности, эмоциональная неустойчивость, нарушения восприятия и образования понятий, психическая и физическая утомляемость, нарушения речи, головные боли.

По материалам Денгоффа (США, 1964 г.) среди детей школьного возраста ММД/ЛДМ встречается в среднем до 20%, причём среди мальчиков наблюдается в 4 раза чаще, чем у девочек.

Если для зарубежных исследований характерна недостаточная дифференциация клинических проявлений «пограничной» интеллектуальной недостаточности, то в отечественной психиатрии выделяются относительно самостоятельные клинические группы, объединяемые как по сходству патогенетических механизмов их формирования, так и по клиническим особенностям. В части случаев пограничная интеллектуальная недостаточность выявляется в рамках других психопатологических синдромов (астенический, церебрастенический, психофизического инфантилизма, гиперактивности, психической неустойчивости, аффективной возбудимости, депрессии, и др.), каждый из которых, как и сама интеллектуальная недостаточность, может иметь различную степень выраженности. В других случаях, – тот или иной психопатологический синдром настолько слабо выражен либо совсем отсутствует, что в психической деятельности ребёнка обнаруживается лишь интеллектуальная недостаточность пограничного уровня, которая (с учётом сопутствующих социально-бытовых внешних факторов) является основной в механизме школьной дизадаптации, в условиях завышенных школьных требований вторично осложняясь невротическими либо патохарактерологическими реакциями, переходящими в устойчивые расстройства поведения.

Таким образом, в происхождении школьной дизадаптации, могут наряду с психопатологическими синдромами, могут участвовать лёгкие степени умственной отсталости (в диапазоне дебильности), а также пограничные формы интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное место между «интеллектуальной нормой» и лёгкой умственной отсталостью.

Исследования, проведенные в середине 70-х лет прошлого столетия показали, что из числа стойко неуспевающих учащихся младших классов города и села (соответственно 11% и 14%) дети, обнаруживающие признаки пограничной интеллектуальной недостаточности, встречались в 4 раза чаще детей с умственной отсталостью в степени дебильности. При этом среди причин неуспеваемости детей, проживающих в сельской местности, преобладали церебрально-органические формы ЗПР, плохо поддающиеся коррекции даже в условиях малокомплектного класса. Исследования последних пяти лет показали, что в сравнении с семидесятыми годами численность детей с умственной отсталостью и пограничными формами интеллектуальной недостаточности возросла в 3-4 раза. Это вызывает необходимость осуществления неотложных мер по созданию дифференцированной и гибкой системы обучения «нестандартных» детей, включая соответствующее совершенствование профессиональной подготовки психолого-педагогических кадров.

Классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности

(разработанная профессором Ковалёвым В.В., 1973, 1995).

I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма:

а) при простом психическом инфантилизме;

б) при осложненном психическом инфантилизме:

- при сочетании психического инфантилизма с психоорганическим синдромом

(органический инфантилизм по Г.Е. Сухаревой);

- при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом;

- при сочетании психического инфантилизма с невропатическими состояниями;

- при сочетании психического инфантилизма с психоэндокринным синдромом.

2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:

а) при задержках развития речи;

б) при отставании развития так называемых школьных навыков (чтение, письма,

счёта);

в) при отставании развития психомоторики.

3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант раннего детского аутизма).

II. Энцефалопатические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.

1. Церебрастенические синдромы с запазданием развития школьных навыков.

2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.

3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах.

4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии).

III. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств.

1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте или тугоухости.

2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве.

IV. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (социальная депривация, педагогическая запущенность).

Blog

Ii многоосевой подход к диагностике и проектированию индивидуальной клинико-психолого-педагогической помощи учащимся с проблемами обучения и поведения

Содержание