Ii многоосевой подход к диагностике и проектированию индивидуальной клинико-психолого-педагогической помощи учащимся с проблемами обучения и поведения
| Вид материала | Документы |
- Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры для детей, нуждающихся, 6538.36kb.
- Психолого-педагогическое сопровождение "трудного" ребёнка (использование сказок-помощниц, 105.78kb.
- Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры для детей, нуждающихся, 2180.22kb.
- В психолого-педагогической и медико-социальной помощи, 338.03kb.
- Положение о кабинете первичной психолого-педагогической профилактике среди детей, 135.7kb.
- Психолого-педагогический подход к проектированию компьютерных развивающих программ, 415.14kb.
- Перечень центров психолого-педагогической коррекции и реабилитации несовершеннолетних,, 1378.08kb.
- Методическое пособие рассмотрено и утверждено методическим советом Государственного, 1708.09kb.
- Приглашаем Вас принять участие во Всероссийской научно–практической конференции, 59.4kb.
- Отчет о работе, 1658.43kb.
2.1.2. Клинические синдромы поведенческих расстройств (ось I)
Единого определения понятий «нормального» и «девиантного» поведения, как и общепринятой систематики нарушений поведения у детей и подростков пока не существует. В порядке примера приведем определения этих понятий, предложенные А.А. Северным и Н.М. Иовчук (1996). Под «нормальным поведением ребёнка» подразумевается такое его взаимодействие с микросоциальной средой, которое адекватно отвечает индивидуальным потребностям и возможностям его развития с учётом возрастных, рефлективных и даже отдельных патологических особенностей. Иначе говоря, по мнению авторов определения, одним из главных условий нормального поведения ребёнка является своевременность и адекватность реагирования окружающей среды на те или иные его индивидуальные особенности. Под «отклоняющимся» /«девиантным»/ поведением ими подразумевается «взаимодействие ребёнка с микросоциальной средой, нарушающее его развитие и социализацию вследствие отсутствия адекватного учёта средой особенностей его индивидуальности и проявляющееся его поведенческим противодействием предлагаемым нравственным и правовым общественным нормативам», т.е. «отклоняющееся поведение рассматривается как одно из проявлений социальной дизадаптации.
В «Клинической психологии» - учебнике под ред. Карвасарского Б.Д. (2002, гл. 16) нарушения поведения включены в понятие «отклоняющееся поведение», которое характеризуется как «система поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе правовым или нравственным нормам» (с. 535). Подчеркивается, что отклоняющееся (девиантное) поведение - понятие социально-психологическое, а не клиническое, хотя в рамках этого феноменологического явления встречаются как непатологические, так и патологические формы поведенческих расстройств (Сухарева Г.Е., Личко А.Е., Ковалев В.В., Беличева С.А. и др.). Умение отличить одни от других – одно из важнейших условий для автора правильной стратегии в работе педагога и психолога с девиантыми детьми/подростками.
Под непатологическими вариантами девиантного поведения у детей и подростков обычно подразумеваются такие, где отсутствуют признаки клинических нарушений психики. К ним относят: ситуационно-характерологические личностные реакции, личностные проявления в результате воздействия неблагоприятной микросоциальной среды, а также их смешанные варианты. Эти социально-психологические феномены, хорошо известны педагогам и психологам.
К патологическим формам девиантного поведения относят психогенные и непсихогенные варианты психопатологического поведения.
В группу психогенных девиаций поведения входят:
а) острые аффективные реакции;
б) патохарактерологические реакции;
в) патохарактерологические «развития» (нередко рассматриваемые как «нажитые» либо «краевые» психопатии).
К непсихогенным вариантам патологических форм поведения относят
а) психопатии - конституциональные ( так называемые «ядерные») и органические, а также
б) психопатоподобные состояния.
Патологические формы нарушений поведения, -психогенные и непсихогенные, - можно рассматривать как клинические психопатологические синдромы, имеющие свои особенности проявления, механизмы возникновения и развития, а также вероятный социальный прогноз, зависящие от различных сочетаний взаимодействия «внешних» и «внутренних» факторов.
Остановимся кратко на характеристике социально-психологических (непатологических) и психопатологических формах девиантного поведения, а также на их дифференциальной диагностике, поскольку, имея феноменологически внешнее сходство, они качественно отличаются друг от друга («если двое делают одно и тоже, это – далеко не одно и тоже» - поговорка).
Наиболее часто среди социально-психологических, непатологических форм девиантного поведения встречаются ситуационно-обусловленные характерологические реакции, представляющие собой психологически понятные и относительно кратковременные поступки ребенка или подростка, отвечающие соответствующему ему типу акцентуации характера, проявляющиеся в отношениях к конкретным лицам, в рамках совершенно определенных обстоятельств микросоциальной среды, без выраженных психофизиологических реакций, свойственных невротическому уровню реагирования. К этим формам ситуационно-характерологического поведения относят реакции активного и пассивного протеста (или оппозиции), компенсации и гиперкомпенсации, имитации, эмансипации, группирования, увлечения и др.
Ко второй подгруппе непатологических форм девиантного поведения относят личностные проявления подростка, обусловленные конфликтной ситуацией в неблагополучной семье, характеризующейся низким культурным уровнем, дефицитом общения, контроля за детьми, под влиянием «стихийного», жестокого либо противоречивого воспитания, отсутствием социальных ценностей и многим другим, что сказывается на привычном поведении, установках, взглядах подростка на отношения между людьми, понятие долга, ответственности и др. На формирование такого поведения и личности «трудного» подростка могут влиять родители и ближайшие родственники, страдающие расстройствами нервно-психической сферы, алкоголизмом, наркоманией, а также имеющими криминальный опыт.
Известно, что наряду с «неблагополучными семьями» и «трудными» родителями существуют «неблагополучные» школы и «трудные» учителя. Установлено, что свой «вклад» в формирование социально-психологической поведенческой девиации учащихся вносят глубоко укоренившаяся авторитарная, административно-командная система взглядов, встречающихся как у руководителей, так и школьных педагогов; нарушения психолого-педагогической этики; бездушие и формализм к «педагогически проблемным» учащимся; непрекращающиеся попытки поставить в «общий ряд» детей, нестандартных по своим личностным и психофизиологическим особенностям; примитивизм и однообразие форм воспитательной работы; ослабевающее внимание к интересам и проблемам молодежи; отсутствие успехов в формировании установок к здоровому образу жизни и уважения к личному достоинству другого человека; к неприятию хамства, грубости, вандализму, нарушением правил поведения в общественных местах и пр.
Кроме того, неблагоприятным микросоциальным фактором формирования девиантного поведения может служить асоциальная группа подростков, поскольку «улица» всегда собирала «обиженных». В период затянувшегося социально-экономического кризиса, как известно, резко выросло число беспризорников и асоциальных подростковых групп. Социальная запущенность, как правило, часто осложняется педагогической, что, в свою очередь, отягощает социальную адаптацию; в результате возникает «порочный круг».
Вместе с тем, несмотря на значительные трудности социальной адаптации и достаточно выраженные проявления асоциального поведения, этим подросткам, по мнению специалистов, не свойственны стойкие нарушения эмоционально-волевых свойств личности, как, например, резкая аффективная возбудимость, агрессивность, склонность к беспричинным или малообоснованным колебаниям настроения, дисфориям (состояниям внутреннего напряжения и угрюмо-тоскливого настроения), патологически обостренные или извращенные влечения, сомато-вегетативные расстройства, сопутствующие патологическим формам девиации поведения у подростков. Следовательно, эта категория детей, оказавшись в специально организованных условиях воспитания и обучения (школа-интернат, детский дом или социальный приют, спецшкола или спецучилище для детей с девиантными формами (поведения)), должна давать положительные сдвиги в ходе социально-реабилитационной работы. Если эта работа не достигает поставленных целей, необходимо проведение как тщательного клинико-психологического анализа контингентов воспитанников, так и критической оценки содержания всех сторон процесса психолого-педагогической работы с ними.
Психогенные виды патологических форм девиантного поведения:
Острыми аффективными реакциями называют состояния крайне эмоционального напряжения, вызванного острыми психическими травмами, кризисными психологическими ситуациями. Особенностью острых аффективных реакций является такая степень выраженности аффекта, что в этот момент подросткам утрачивается способность предвидеть и оценить возможные последствия своего поведения. Длительность таких психогенных реакций - от нескольких минут до нескольких часов, реже до двух-трех суток. Границей, определяющей максимальную продолжительность острой аффективной реакции у ребёнка, является наступление сна. Аффективное напряжение, сохраняющееся много дней, свидетельствует о затяжном реактивном состоянии. В подростковом возрасте такие реакции встречаются довольно часто, поэтому педагог и школьный психолог должны знать их проявления и происхождение, чтобы понять поведение и вынести правильное решение.
А.Е. Личко (1985) выделил четыре типа острых аффективных реакций: агрессивная, аутоагрессивная, импунитивная и демонстративная.
Агрессивная реакция проявляется в нападении на обидчиков и нанесении им побоев либо в виде «вымещения злобы» на случайно оказавшихся рядом людях, а также разрушительными действиями в отношении вещей, принадлежащих обидчикам, или попавшихся на глаза предметов («двигательная буря»). Суть реакции состоит в разрядке аффекта, иногда на фоне «суженного сознания». Обычно такая реакция интерпретируется взрослыми как обыкновенная драка или хулиганство. Лишь иногда такое поведение подростка рассматривается взрослыми как «ненормальное». Например, когда оно явно не соответствует свойственной ему манере вести себя, либо агрессия направлена в сторону явно превышающей силы другого лица или группы лиц.
Аутоагрессивная реакция характеризуется нанесением себе телесных повреждений или покушением на самоубийство. При этом на высоте аффекта подростки часто не испытывают боли, т.к. болевая чувствительность в этот момент снижена. Следы от нанесенных порезов могут ошибочно оцениваться как последствия истерических реакций, тогда как в их основе - разрядка аффекта без предварительного замысла.
Психологическим механизмом, провоцирующим подростка к подобным действиям, могут быть острые переживания оскорбленного самолюбия, обиды, чувство протеста, мести, унижения, стыда или вины и др. Суицидальные попытки возникают на фоне внезапного решения и немедленно реализуются. Главным мотивом служит обычно острая потребность «что-то с собой сделать». Желание умереть бывает обычно мимолетным, но вероятность смерти возможна, т.к. действия, рассчитанные на безопасность, подростком не предпринимаются.
Подобный тип реакций встречается у лиц с возбудимой, конформной, неустойчивой, лабильной и циклоидной акцентуациями характера.
Импунитивная реакция (от англ. - «импунитив» - безнаказанность) проявляется разрядкой аффекта в виде бегства из психотравмирующей ситуации: внезапным уходом из семьи, интерната, детского дома. Такие побеги заранее не готовятся и совершаются обычно в одиночку; попутчики могут присоединиться, когда побег уже совершен. Причиной этих побегов может быть страх сурового наказания за проступок; оскорбленное самолюбие, унижение чувства личного достоинства; бездушие воспитателей в условиях казарменного режима интерната; жестокое обращение близких; «дедовщина», грозящая расправа со стороны сверстников. Повторность подобных ситуаций однажды вызывает такую степень их непереносимости, что побег непроизвольно становится способом выхода из психологически невыносимой обстановки. Во время побега все поведение продиктовано тем, чтобы забыться от накопившихся тягостных переживаний.
Импунитивные реакции чаще встречаются у подростков с лабильной и неустойчивой акцентуацией характера. У «замкнутых» подростков такие реакции могут возникнуть, когда они впервые оказываются в лагере отдыха или интернате.
Демонстративная реакция нередко встречается у подростков. Ее причиной является крайне аффективное напряжение, вызванное обидой на кого-либо из близких или эмоционально значимых лиц; страхом грядущих наказаний или опасением оказаться в глазах окружающих осмеянным, отвергнутым, разоблаченным. На фоне аффекта совершается ряд действий, направленных подсознательно на то, чтобы пробудить внимание, прощение, сочувствие, жалость. Чаще всего в качестве демонстративных реакций служат попытки покончить с собой в виде порезов, отравления газом, лекарствами; имитацией «утяжеления» признаков имеющегося какого-либо заболевания; нарочитым опьянением, приемом токсических веществ с целью разыграть из себя «наркомана», «шантажными» побегами и т.п. Всякий раз такие поступки служат достижению определенной цели - вернуть утраченную заботу и внимание.
Нужно подчеркнуть, что повышенная эмоциональность, свойственная подростковому возрасту, представляет собой благоприятную «почву» для возникновения острых аффективных реакций, особенно на фоне физического и психического переутомления, других эмоциональных переживаний, текущего или перенесенного недавно соматического заболевания, остаточных явлений черепно-мозговой травмы, нейроинфекций, алкогольного опьянения и других факторов, снижающих психическую устойчивость ребенка к внешним стрессам. Кроме того, психогенные реакции легко возникают на фоне тех видов акцентуаций характера, которые в силу избирательности обусловливают именно такой вид реагирования. Вместе с тем, нужно знать, что за такими, казалось бы, психологически-понятными аффективными реакциями, могут скрываться психические расстройства, требующие неотложного врачебно-психиатрического вмешательства.
Следующую подгруппу психогенных реакций у подростков составляют подострые психогенные реакции, причиной которых являются затяжные конфликтные переживания или трудная жизненная ситуация. Эти болезненно-личностные реакции называют патохарактерологическими (В.В. Ковалев, 1979).
К патохаракторологическим реакциям относят такие психогенно-обусловленные личностные реакции, которые проявляются в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, нарушающих их социально-психологическую адаптацию, и сопровождаются невротическими, в том числе соматовегетативными расстройствами (болезненные ощущения со стороны головы и внутренних органов, нарушения ритма дыхания и сердца, неустойчивость артериального давления, потливость и пр.).
Как правило, патохарактерологические реакции у ребенка или подростка развиваются на основе повторяющихся характерологических реакций в условиях сохраняющейся психотравмирующей ситуации. Исключением из правила служат случаи, когда такой (болезненный) тип реагирования возникает сразу, тем самым обнаруживая психопатические черты характера, проявления дисгармонически протекающего пубертатного периода («патологический пубертатный криз») либо признаки обострения психического заболевания.
Критериями перехода характерологических реакций в патохарактерологические являются следующие:
- нарушения социально-психологической адаптации ребенка из-за его трудностей поведения одновременно в семье, школе, среди сверстников, т.е. признак «генерализации» аффективного реагирования;
- утрата в поведенческих реакциях подростка психологически понятной связи с психической травмой и ситуацией, в которой она возникла;
-постепенное присоединение невротических компонентов: появление неустойчивости настроения, раздражительности, аффективной возбудимости, истощаемости, сомато-вегетативных нарушений (расстройство ритма сердца, болезненные ощущения в различных частях тела, потливость и т.д.).
Среди внешних причин возникновения патохарактерологических реакций у детей и подростков важная роль принадлежит различным, как правило, длительно действующим, ситуационным факторам, вызывающим отрицательные эмоции: конфликтным внутрисемейным отношениям, ошибкам воспитания, антипедагогическим методам воздействия со стороны работников образовательных учреждений, конфликтам на фоне стойких школьных трудностей и др.
Внутренними факторами, способствующими их возникновению и развитию, являются акцентуированные и психопатические черты характера; остаточные явления органического поражения головного мозга, в особенности сопровождающиеся ускоренным или, напротив, замедленным темпом полового развития, хронически протекающие заболевания и мн. др.
Патохарактерологические реакции активного протеста отличаются от типичного ситуативно-психологического реагирования значительно большей интенсивностью проявлений, агрессивностью поведения, нередко с оттенком жестокости, большей длительностью аффекта, выраженным вегетативным компонентом (покраснение лица, потливость, тахикардия, дрожание). Эти реакции возникают не только в отношении лиц, которые были источником обид или недовольства ребенка, но и против взрослых вообще, проявляясь стереотипно в разной обстановке. У части детей патологические реакции активного протеста сопровождаются общим двигательным возбуждением («двигательная буря») и аффективным сужением сознания. Такие состояния психомоторного возбуждения свойственны, прежде всего, лицам с остаточными явлениями органического поражения головного мозга после черепно-мозговых травм и нейроинфекций («энцефалопатия», «психоорганический синдром»), а также с формирующейся психопатией по истеро-возбудимому типу.
Реакция отказа относится к патологическому варианту пассивного протеста. Подросток, переживая «утрату перспективы», испытывает чувство отчаяния, отказывается от общения с окружающими, от привычных дел и увлечений. Такое состояние может возникнуть на фоне многократных неудач в попытках преодоления школьных трудностей, особенно когда личные переживания ребенка сопровождаются некорректными репликами учителя, обидными высказываниями родителей, насмешками одноклассников. Снижение мотивации к учебе, утрата интересов, бездумные ответы на вопросы взрослых во время беседы могут быть реакцией школьника на его помещение в интернат, детский дом, социальный приют. Внутренними условиями, способствующими развитию такого типа болезненной личностной реакции ребенка, являются черты циклоидности, лабильности, сенситивности в характере и астенические состояния различной природы. За проявлениями реакции отказа может скрываться невротическая депрессия.
При склонности к патохарактерологическим реакциям пассивного протеста подростки могут совершать повторные побеги из дома или интерната, уходы из школы под влиянием даже незначительных психотравмирующих обстоятельств (повышенный тон, замечание со стороны учителя или родителей, их отказ выполнить просьбу подростка). В свою очередь, эти реакции способствуют уклонению подростка от учебы, времяприпровождению с асоциальными лицами и формированию аддиктивного поведения. Являясь формой патологического реагирования, синдром уходов сопровождается описанными выше невротическими явлениями: колебаниями настроения, расстройством сна, аппетита и др.
А.Е. Личко (1985) подчеркнул, что в основе одной и той же патохарактерологической реакции часто лежат совершенно разные мотивы. Так, ситуативно-спровоцированные побеги могут быть:
- импунитивные (с намерением остаться безнаказанным, избавиться от грозящей расправы), совершаемые чаще подростками с неустойчивым типом акцентуаций и психопатий;
- эмансипационные (с желанием избавиться от повседневного контроля, от наскучившей опеки со стороны воспитателей интернатов, детдомов, спецшкол и родителей с бесконечными наставлениями, с конфликтами), вызванные жаждой освобождения от тягостного образа жизни и совершаемые, в основном, гипертимными, неустойчивыми, интравертированными подростками;
- демонстративные, целью которых является заполучение утраченного внимания или заботы со стороны значимых лиц, возникающие у демонстративных, лабильных и возбудимых подростков.
Точно так же за внешне одинаковыми проявлениями других форм девиантного поведения у подростков (кражами, алкоголизацией, употреблением наркотических средств) могут скрываться совершенно различные мотивы.
Таким образом, без установления причин и условий, провоцирующих и формирующих развитие патохарактерологичеких реакций у детей и подростков, психолого-педагогические меры реабилитации и профилактики могут оказаться нецеленаправленными, и поэтому – мало эффективными. Более того, ошибочные действия воспитателей, вызывающие повторность таких реакций у подростков, способствуют закреплению стереотипов поведения, которые превращаются в привычную форму личностного реагирования, свойственную для патологической (психопатической) личности.
Патохарактерологические реакции,- как правило, обратимая форма пограничных психогенных состояний. Их прогноз благоприятен, если нормализуется микросоциальная среда и сглаживается с возрастом психическая дисгармония.
В целях психолого-педагогической коррекции и предупреждения патохарактерологических реакций важно знание истории жизни и развития ребенка, условий его воспитания, особенностей проявлений характера и поведения в младшем возрасте, психологической атмосферы в семье, школе, среди сверстников. Основными принципами такой коррекции является создание благоприятной микросоциальной среды, в которой происходит процесс формирования личности подростка, в том числе использование «семейной психотерапии»; создание психотерапевтического климата в школе, в отношениях с учителями и одноклассниками. После установления с учащимися доверительных отношений психологом или педагогом проводятся регулярные беседы, направленные на осознание сложившейся ситуации и совместную разработку способов преодоления конфликтных переживаний и ситуаций.
В ряде случаев, когда психолого-педагогические методы воздействия оказываются недостаточно эффективными, необходимо привлечь врача – психотерапевта или психиатра для уточнения диагностики и определения показаний к использованию фармакологических средств.
Следующей патологической формой девиантного поведения детей/ подростков, является патохарактерологическое развитие личности.
Речь идет о таком патологическом развитии личности ребенка, который воспитывается в условиях хронической психотравмирующей ситуации. Этот тип личностного развития (патохарактерологического формирования, - О.В. Кербиков) имеет различные названия: «реактивная», «нажитая», «ситуационная», «краевая», «приобретенная психопатия». Формирование приобретенной психопатии представляет собой длительный процесс заострения и закрепления патологических черт характера в детском и подростковом возрасте под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий и неправильного воспитания. Существует мнение, что психогенные патологические формирования личности встречаются чаще, чем неврозы, конституциональные и органические варианты психопатий (Г.Е. Сухарева, 1935; А.Е. Личко, 1977). Этот вывод детских психиатров имеет принципиально важное значение с точки зрения участия педагогов и психологов в профилактике патологических формирований характера у детей. Тем более, что в подростковом возрасте принято говорить о «препсихопатическом» состоянии, подразумевая высокую способность этих поведенческих расстройств к обратному развитию и полной компенсации.
Механизм патохарактерологического развития имеет двусторонний процесс. С одной стороны,- это закрепление личностных реакций (характерологических и патохарактерологических – протеста, отказа, гиперкомпенсации, имитации и др.), повторно возникающих в ответ на провоцирующие их психотравмирующие обстоятельства. С другой – прямое стимулирование неправильным воспитанием тех или иных нежелательных черт характера ребёнка.
Известно, что далеко не все дети, растущие в одних и тех же «неблагополучных семьях», обнаруживают психопатические черты характера. В одной и той же семье встречаются как «психопаты» различных типов, так и совершенно здоровые личности. Риск психопатического развития, утверждают отечественные психиатры, возникают лишь тогда, когда «дурные семена» средовых воздействий попадают на подходящую «почву». Такой «почвой» могут служить остаточные явления органического поражения головного мозга (синдром минимальной мозговой дисфункции), хронические соматические заболевания, детская невропатия, дисгармония полового развития, наличие физических недостатков и др. Часто такой почвой служат те или иные акцентуации характера, однако здесь недостаточно только «дурного влияния». Необходимо, чтобы это влияние было направлено к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации (как «ключ к замку»), носило повторяющийся характер и совпадало с периодом физиологической перестройки.
Следовательно, для возникновения и развития патохарактерологических поведенческих расстройств необходимо определенное сочетание негативных внешних факторов (неблагоприятный психологический климат в семье, трудности школьной адаптации) с соответствующими внутренними условиями, способствующими формированию патологической личности.
В результате взаимодействия характерологических акцентуаций с психогенными факторами у детей и подростков формируется определенный патохарактерологический синдром: аффективно-возбудимый, неустойчивый, тормозимый, истероидный или смешанные варианты.
Аффективно-возбудимый вариант патологического развития личности характеризуется склонностью к частым аффективным разрядам, не соразмерным по степени своей выраженности внешней причине; гневливостью, отсутствием способности сдерживать себя, повышенной готовностью к конфликтам с окружающими; оппозиционным отношением к взрослым. Возникновение и закрепление этих черт характера особенно легко происходит в условиях гипоопеки, безнадзорности, конфликтов, алкоголизма и других признаков социального неблагополучия семьи либо плохо поставленной воспитательной работы в учреждениях интернатного типа. Основная роль в формировании данного патохарактерологического синдрома принадлежит реакциям активного протеста и имитации, которые, повторяясь в провоцирующей их среде, постепенно превращаются в устойчивые свойства личности.
Тормозимый вариант патохарактерологического развития проявляется неуверенностью в себе, робостью, повышенной обидчивостью, склонностью к психогенным астеническим реакциям. Эти качества подростка могут сочетаться с замкнутостью, лживостью, фантазированием. В основе возникновения и закрепления таких свойств характера лежит «гиперопека» с применением постоянных угроз, наказаний, запретов и ограничений, деспотизм, жестокость со стороны родителей и лиц их замещающих. В таких условиях часто проявляются реакции пассивного протеста и отказа (уходы из дома или интерната, отказ от речевого общения и др.), а также компенсаторные и гиперкомпенсаторные реакции.
Неустойчивый вариант патологического развития характеризуется отсутствием волевых задержек, зависимостью поведения от сиюминутных желаний и влечений, неумением и нежеланием преодолевать даже малейшие трудности, отсутствием трудовых навыков и интереса к труду. Незрелость эмоционально-волевых сторон личности таких детей обусловливает их повышенную склонность к подражанию поведения окружающих, в том числе и негативного характера: сквернословие, уходы из школы, мелкое воровство, употребление спиртных напитков и др. Закреплению неустойчивых черт характера способствует наличие у ребенка психического инфантилизма, а также «оранжерейное» либо «противоречивое» воспитание.
Истероидный вариант развития личности проявляется демонстративностью, стремлением привлекать к себе внимание, к лидерству, склонностью к истерическим реакциям в ответ на неудачи и психотравмирующие обстоятельства. Особенности данного характера обычно формируются в условиях обожания, избалованности, удовлетворения любых требований и прихотей («кумир семьи», «потворствующая гиперопека»). Такие условия способствуют закреплению у ребенка эгоистических установок, привычки игнорировать интересы и нужды окружающих, к показному поведению. Предрасположенностью к формированию истероидных черт характера часто служит психическая незрелость или психофизический инфантилизм ребенка.
Наряду с патохарактерологическими развитием личности, как стойкого закрепления патохарактерологических реакций, существуют и другие варианты психогенного развития личности: «постреактивное», «невротическое» и «дефицитарное».
Постреактивное патологическое формирование личности возникает после острой аффективно-шоковой реакции с затяжным течением, часто с преобладанием астено-депрессивных переживаний или на фоне затяжной реактивной депрессии, возникающей в связи со смертью или трагической гибелью близких, неумышленным убийством, случайно совершенным подростком и т.п. Проявляется в сверхценных переживаниях своей виновности с истощаемостью, раздражительностью, вспыльчивостью и даже драчливостью.
Невротическое развитие личности формируется на основе выраженного и затяжного невроза. В основе его формирования лежит реакция личности на осознание своей неполноценности в связи с наличием стойких и нарушающих социальную адаптацию невротических расстройств (невротические заикания, энурез, навязчивые состояния). К невротическим расстройствам, усиливающим переживания подростка, присоединяются неустойчивость настроения в сторону пониженного и заострение акцентуированных черт характера. Соответственно выделяют различные варианты невротического развития: астенический, истерический, ипохондрический и аффективно-возбудимый (без выраженной конфликтности и агрессивности).
Патологическое формирование личности дефицитарного типа – это своеобразное развитие личности у детей с различными физическими дефектами органов чувств (слепые, слабовидящие, глухие, слабослышащие), опорно-двигательного аппарата (в связи с детским церебральным параличом, остаточными явлениями полиомиелита, костно-суставным туберкулезом, полиартритом, врожденными аномалиями конечностей), с хроническими заболеваниями внутренних органов (пороки сердца, хроническая пневмония, тяжелые формы бронхиальной астмы) и другими болезненными нарушениями, существующими с раннего возраста.
Среди индивидуально-психологических особенностей этих детей, как правило отмечаются астенические черты характера, склонность к замкнутости, недоверчивость, эгоцентризм, ипохондричность, мечтательность, обостренная сенситивность и пр.
В основе формирования такого характера – реакция личности на болезнь, на наличие стойкого дефекта, физическую неполноценность, ограничение социальных контактов, а также повышенное внимание со стороны окружающих к больному ребенку. Кроме того, на формировании личностных особенностей этих детей сказывается измененная «почва» в виде остаточных явлений органического поражения головного мозга, нарушений темпа физического и полового созревания, а также сенсорной депривации. Следовательно, в каждом отдельном случае имеют место различные сочетания психологических, социально-психологических и биологических факторов, степень участия каждого из которых в механизме формирования такой личности неодинакова.
Психолого-педагогические меры, направленные на предупреждение патохарактерологических реакции и формирование патологического развития личности, зависят как от типа личностного реагирования ребёнка/подростка, так и от особенностей его микро-социальной среды.
Так, при аффективной возбудимости обычно рекомендуется жесткий режим, максимальная занятость досуга, направление избыточной эмоциональности и двигательной активности в занятия спортом, физическим трудом, военными играми.
При склонности к тормозимости и астеническим реакциям необходимо психологическое воздействие, направленное на воспитание и укрепление уверенности подростка в своих силах и возможностях, на преодоление робости, в том числе – публичные поощрения за успехи; активное привлечение к общественным поручениям; создание более свободного режима.
При синдроме неустойчивости – постоянный контроль за исполнительностью, окружением и времяпровождением, вовлечение в трудовые процессы, формирование установки на жизненную перспективу.
Невротическое и дефицитарное патологическое формирование личности подростка требует проведения интенсивной психотерапевтической работы, направленной на преодоление переживаний неполноценности и сопутствующих невротических компонентов (страх речи, недовольство собой, сниженный фон настроения и др.).
Другим важным звеном в профилактике психогенных патологических формирований личности являются коррекция микросреды: работа с родителями и педагогами, направленная на оздоровление их отношений с подростком.
Следовательно, основным направлением в работе с детьми и подростками, имеющими те или иные патохарактерологические синдромы психогенной природы, является адресная и квалифицированная психолого-педагогическая коррекция.
Медикаментозным средствам при этих формах поведенческих расстройств отводится лишь вспомогательная роль, когда необходимо ослабить остроту эмоциональных реакций, смягчить чрезмерную агрессивность, устранить сопутствующие соматовегетативные нарушения и др.
Вторую группу патологических поведенческих расстройств составляют непсихогенные девиации поведения, т.е. не связанные с психотравмирующими факторами в такой степени как предыдущие, поскольку имеют иную природу своего происхождения. Они, в свою очередь, подразделяются на две подгруппы: психопатии и психопатоподобные состояния.
Непсихогенные патологические девиации поведения, как и прочие «пограничные» состояния, в равной мере относятся к компетенции психолога, педагога и психиатра, поскольку эти формы поведенческих расстройств нередко встречаются среди учащихся общеобразовательных школ, воспитанников различного типа интернатных учреждений, а также среди детей и подростков, состоящих на учете в комиссиях по делам несовершеннолетних, что предполагает знание педагогическими работниками их типологических характеристик. Важно отметить, что динамика поведенческих проявлений этой категории подростков находится в прямой зависимости не столько от применения фармакологических средств, сколько от качества профессиональной подготовки специалистов и правильного выбора ими методов психолого-педагогической коррекции, а также от создания здоровой микросоциальной среды. Наконец, эти знания необходимы любому учителю, школьному психологу и социальному педагогу, чтобы практически отличить непсихогенные поведенческие расстройства от психогенных и социально-педагогической запущенности, поскольку от этих знаний зависят выбор и эффективность психолого-педагогических воздействий, направленных на достижение компенсации у таких детей.
Психопатии - это аномалии характера, которые по словам Ганнушкина П.Б. (1933), «определяет весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток». Лица, страдающие психопатией, выделяются дисгармонией психических свойств и неадекватными реакциями на внешние раздражители, что приводит к нарушению их поведения, затрудняя их социальную адаптацию. По степени выраженности и способности к компенсации выделяют тяжелые, выраженные и умеренные психопатические состояния. По причинам возникновения – это неоднородная группа, в которую входят конституциональные («ядерные», «истинные», «наследственные») и органические (возникающие на почве раннего органического поражения головного мозга) формы психопатий. Кроме того, в группу психопатий включают «приобретенные» («краевые», «патохарактерологические психопатии»), которые относятся к психогенным патологическим формированиям личности (о них было сказано выше).
Конституциональные психопатии, решающим фактором в возникновении которых является патологическая наследственность, выявляются даже в условиях благоприятного окружения, но степень выраженности психопатических черт характера существенно зависит от особенностей воспитания и окружающей среды, а также от влияния таких дополнительных вредностей, как, например, дисгармонично протекающий период полового созревания, физическая ослабленность, психотравмирующая ситуация и т.д.
Органические психопатии развиваются на почве отдаленных последствий, часто негрубого, раннего органического поражения головного мозга, прежде всего - перинатальных вредностей, к которым относятся тяжелые формы токсикоза беременных, внутриутробные и родовые травмы, нейроинфекции, а также длительно текущие соматические заболевания и черепно-мозговые травмы первых лет жизни.
В силу относительной редкости психопатических состояний у детей в сравнении с более значительной численностью психогенных патохарактерологических поведенческих нарушений, нет необходимости подробно останавливаться на психопатологической характеристике психопатий. Отметим лишь, что в рамках каждой их них имеются как признаки сходства (наличие «характерологических радикалов»), так и качественные отличия от соответствующих типов акцентуаций характера. Так, там и здесь встречаются характерологические синдромы («радикалы») психоастенического, возбудимого, истероидного, неустойчивого и других типов, в том числе смешанные варианты, например, гипертимно-неустойчивого, гипертимно-истероидного, гипертимно-возбудимого и пр.
Принципиальное отличие акцентуаций характера от психопатий состоит в том, что они представляют собой нормальные, хотя и «краевые», типы характеров, без признаков социальной дизадаптации, обнаруживая лишь повышенную уязвимость к определенным психотравмирующим факторам. Признаком перехода акцентуации в качественно иное состояние - невроз, патохарактерологические реакции, патологическое развитие личности и др. – служит появление признаков относительно затяжной социальной дизадаптации ребёнка/подростка и нарастающих, вегетативно-дистонических расстройств.
В повседневной работе школьного психолога, учителя, социального педагога всегда стоит задача по выявлению расстройств поведения социально-психологического, психогенного и непсихогенного происхождения, а также их дифференциации от так называемых психопатоподобных состояний.
С одной стороны, всех их объединяет определённое внешнее сходство с психопатическими чертами и типами патологического характера (психопатиями), а следовательно – с их поведенческими проявлениями. С другой стороны, - психопатоподобные состояния имеют иной механизм возникновения, свои клинические особенности и своеобразие динамики проявлений.
Наиболее часто психопатоподобные состояния встречаются в виде психоорганического синдрома, возникающего в результате раннего органического поражения головного мозга: тяжелых форм токсикоза беременности, внутриутробных асфиксий, и инфекций, родовых травм, ранних нейроинфекций, нейроинтоксикаций и черепно-мозговых травм, а также поражений мозга на разных возрастных этапах постнатального периода развития ребенка.
В основе психоорганического синдрома лежит та или иная степень недостаточности когнитивных и высших эмоционально-волевых свойств личности: слабость познавательной активности и интеллектуальных интересов, нравственных побуждений и установок, недостаток совестливости и эмоциональных привязанностей, дифференцированного отношения к окружающим, своеобразная эмоциональная уплощенность, недостаточная критичность к своим поступкам и негативному поведению других лиц;
- слабость целенаправленного поведения и импульсивность поступков, а у детей младшего возраста – двигательная расторможенность с дефицитом активного внимания;
- нарушение инстинктивной жизни (сферы влечений): недостаточность чувства самосохранения, расторможение и садистическое извращение сексуального влечения, повышенный аппетит, склонность к бродяжничеству и т.д.
В зависимости от преобладания тех или иных патологических черт характера ребенка/подростка в рамках психорганического синдрома выделяют следующие его варианты:
Синдром психической неустойчивости, который, наряду с общими признаками психоорганического синдрома, характеризуется крайней неустойчивостью, изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств; повышенной внушаемостью, подражаемостью; преобладанием повышенного (эйфорического) фона настроения; собственной переоценкой; склонностью к хвастовству, лживости, демонстративности; стремлению к примитивным удовольствиям, жажде новых впечатлений, с чем связаны уходы из дома или интерната, бродяжничество, воровство, формирование аддиктивного поведения, раннее начало сексуальной жизни.
Синдром повышенной аффективной возбудимости, который проявляется у детей и подростков, в основном, эмоциональной раздражительностью, агрессией, жестокостью, склонностью к бурным аффективным разрядам, неадекватным силе раздражителя, вызвавшего аффект. С началом полового созревания степень аффективной возбудимости нередко возрастает. Им свойственны подражательные действия, побеги из дома и интернатных учреждений, курение, склонность к токсикомании, ранней алкоголизации.
Импульсивно-эпилептоидный синдром характеризуется периодическими колебаниями настроения в сторону пониженного, сопровождающимися чувством внутреннего напряжения, на фоне которых возникают аффективные разряды по типу «короткого замыкания» с агрессией и разрушительными действиями. Этим детям свойственны замедленный темп мышления, инертность психических процессов, злопамятность, вязкость отрицательного аффекта.
Синдром нарушенных влечений, входящий в структуру более обширного психоорганического синдрома, проявляется расторможенностью инстинктивной сферы: в стремлении причинить боль другому, элементах вандализма, садизма, немотивированных уходах из дома и интернатного учреждения, бродяжничестве, воровстве, обжорству, мастурбации и проч.
При оценке тех или иных синдромов не следует забывать, что любой из составляющих их компонентов, как и клинический синдром в целом, могут быть вызваны совершенно разными причинами (факторами), тем самым предполагая совершенно разные подходы к их устранению. Так, например, Шипицына Л.М. и Иванов Е.С. выделяют следующие виды побегов:
безмотивные побеги как удовлетворение сиюминутной потребности;
- повторные побеги как сложившиеся поведенческие стереотипы;
- побеги как реакция протеста на трудности, связанные с учебой;
- побеги как реакция на сложившиеся негативные взаимодействия ребенка со сверстниками, воспитателями, учителями, родителями;
- побеги как форма подражания – в виде групповых побегов;
- побеги из страха наказания;
- побеги для получения удовольствия;
- побеги, связанные с трудностями адаптации в интернате;
- побеги, связанные с плохим настроением (дисфорические);
- дромоманические (по типу непреодолимого влечения).
Точно так же за проявлениями агрессивности, нарушениями внимания, памяти, снижением школьной продуктивности могут скрываться совершенно разные механизмы.
Одним из широко распространенных психопатоподобных синдромов является «синдром нарушения внимания с гиперактивностью» (другие его названия – синдром двигательной расторможенности, гипердинамический, гиперкинетический, гипермоторный), встречающийся чаще у мальчиков, и составляющий среди учащихся начальной школы от 3 до 10% (П. Уэндер, Р. Шейдер, 1998 г.). Этот синдром появляется обычно в возрасте 4 лет, но становится предметом консультаций и поисков путей коррекции с началом посещения школы. По мнению авторов, при отсутствии адекватного лечения может сохраняться всю жизнь.
Основные проявления:
А. Нарушение внимания: а) неспособность сохранять внимание на период выполнения задания; б) неспособность надолго сосредоточиться на предмете с ослаблением избирательного внимания, особенно в условиях выполнения самостоятельных действий; в) частое забывание сути задания; г) повышенная отвлекаемость на посторонние раздражители, суетливость, неусидчивость, которая может проявляться не только в учебе, но и в играх; даже во время любимой телепередачи.
Б. Несмотря на прилагаемые усилия, отмечаются импульсивность в виде частых выкриков с места, крайняя нетерпеливость, неспособность ждать своей очереди, вмешательство в разговор других людей, конфликты из-за проигрыша в игре, неряшливость.
Расстройство внимания встречается и без выраженной гиперактивности. Такие дети менее агрессивны со сверстниками, но у них чаще встречаются «задержки школьных навыков» и потому, несмотря на нормальный интеллект, они плохо учатся в школе. Сочетание нарушения внимания с гиперактивностью способствует эмоционально-волевым нарушениям, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Как правило, ни наказания, ни поощрения не дают эффекта, ребенок продолжает вести себя плохо, вплоть до исключения из школы.
По данным современных исследований, синдром нарушения внимания и гиперактивности связан с перинатальной патологией и генетической предрасположенностью, имея различную нозологическую принадлежность. По мнению американских и западноевропейских психиатров, наиболее эффективными средствами лечения, требующими длительного (годами) применения, являются психостимуляторы, нейролептики, антидепрессанты, другие лекарственные средства в сочетании с психотерапией и созданием благоприятной психолого-педагогической среды.
В подростковом возрасте встречается «гебоидный синдром» (от слова, обозначающий «юность»), характеризующийся болезненным заострением и искажением эмоционально-волевых особенностей, которые вообще свойственны подростковому и юношескому возрасту. Основными психопатологическими компонентами гебоидного синдрома, впервые обнаруживающегося в период полового созревания, являются резко выраженное расторможение и даже извращение примитивных влечений, прежде всего сексуального; ослабление или утрата высших нравственных понятий (добра и зла, дозволенного и недозволенного); склонность к асоциальным и антисоциальным поступкам. Этому часто сопутствует эмоциональное уплощение личности с понижением чувства жалости, сострадания, сопереживания. Повышенная аффективная возбудимость подростка сочетается со склонностью к агрессивным и садистическим реакциям; выраженный эгоцентризм – со стремлением к удовлетворению низших потребностей. Одновременно проявляются грубая оппозиционность к взрослым, родителям, к общепринятым взглядам и нормам поведения, отсутствие интереса к любой позитивной деятельности, прежде всего к учебе.
Девиантные формы поведения встречаются и при депрессии, описываемые как её психопатоподобные эквиваленты (Сосюкало О.Д., Кашников А.А., Татарова И.Н., 1983 г.). В этих случаях на первый план выступают «фасадные» нарушения поведения, в основе которых лежат стертые и потому скрытые депрессивные расстройства. Они возникают в препубертатном или пубертатном возрасте, проявляясь в форме широкого спектра поведенческих расстройств: повышенной аффективной возбудимости, психической неустойчивости, агрессивности; отказа от учебы, прогулов, в уходах из дома и стремлении к бродяжничеству, в ряде случаев – в алкоголизации. Авторы, описавшие девиантные формы депрессии, выделили четыре типологических варианта: 1) эксплозивно-агрессивный; 2) нарушения поведения по типу реакций протеста; 3) нарушения поведения по типу реакций отказа; 4) по типу реакций группирования. Эффективность от применения антидепрессивных средств в сочетании с другими методами фармакотерапии подтверждала депрессивный характер происхождения психопатоподобных расстройств поведения, а также необходимость их раннего выявления для профилактики правонарушений среди детей и подростков.
Краткое описание выше упомянутых расстройств поведения, относящихся к психопатоподобным синдромам, далеко не исчерпывают всего спектра их клинического многообразия, поскольку они встречаются в отдаленном периоде после перенесенных черепно-мозговых травм, менинго-энцефалитов, хронических интоксикаций при алкоголизме, наркомании и токсикоманиях, при хронических заболеваниях с нарушением обмена веществ, при эндокринных и душевных заболеваниях. Эти расстройства, в свою очередь, сочетаются, с разной степенью выраженности тех или иных клинических компонентов, входящих в структуру конкретного синдрома, в целом определяющих его тяжесть; с различными степенями нарушений интеллектуальных предпосылок (памяти, внимания, речи, способности к переключаемости, выносливости к психофизическим нагрузкам) и недостаточности высших корковых функций (различных форм гнозиса, праксиса, пространственных представлений и ориентировки), которые в совокупности создают значительные трудности в процессе обучения школьным навыкам и преодоления поведенческих расстройств. Кроме того, в ряде случаев на пути преодоления поведенческих расстройств может стоять та или иная степень интеллектуальной недостаточности ребёнка/подростка.
Более того, психопатоподобные синдромы встречаются и при олигофрении, обостряясь с наступлением полового созревания у детей. Так, при легких степенях умственной отсталости описаны следующие варианты психопатоподобных синдромов: аффективно-возбудимый, неустойчивый, дисфорический, астенический и перверзный, неврозоподобный, синдром нарушенных влечений, гиперкинетический (Исаев Д.Н., Микиртумов Б.Е., 1978 г., Шипицына Л.М., Иванов Е.С., 1992 г.)
Основными критериями отграничения патологических форм девиантного поведения от непатологических, по мнению Ковалёва В.В., являются следующие:
Наличие определенного патохарактерологического синдрома (патохарактерологического «радикала»).
- Проявления девиантного поведения за пределами микросоциальной среды, т.е. оно обнаруживается и в классе, и в школе, и на улице, и в семье.
- Полиморфизм проявлений, т.е. сочетание различных форм девиантного поведения – антидисциплинарных, антисоциальных, деликвентных, аутоагрессивных – у одного и того же ребенка.
- Сочетание расстройств поведения с нарушениями невротического уровня, т.е. аффективными, сомато-вегетативными, двигательными.
- Развитие динамики девиантного поведения по пути формирования стереотипов поведенческих реакций с переходом их в аномалию характера и личности.
Таким образом, за внешне одинаковыми признаками школьной дизадаптации и нарушений поведения ребенка/подростка скрываются совершенно различные причины, без определения которых могут быть ошибочными не только интерпретация того или иного вида расстройств, но и методы их психолого-педагогической коррекции. При существующем недостатке детских психиатров, детских психотерапевтов и невропатологов, а также при дефиците знаний возрастной психопатологии у школьных педиатров, резко возрастает значение клинико-психологической подготовки всех участников педагогического процесса, независимо от вида общеобразовательного учреждения, в котором они работают.