Ii многоосевой подход к диагностике и проектированию индивидуальной клинико-психолого-педагогической помощи учащимся с проблемами обучения и поведения

Вид материала

Документы

Содержание Астенический синдром Соматогенные астении Психогенная астения Церебрастенический вариант Диспропорциональный вариант Психогенный вариант психического инфантилизма 2.1.2. Клинические синдромы поведенческих расстройств (ось I) К непсихогенным вариантам Психогенные виды патологических форм девиантного поведения Агрессивная реакция Аутоагрессивная реакция Импунитивная реакция Демонстративная реакция Критериями перехода характерологических реакций в патохарактерологические Реакция отказа Аффективно-возбудимый вариант Тормозимый вариант Неустойчивый вариант Истероидный вариант Постреактивное патологическое формирование личности ... Полное содержание

Подобный материал:

• Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры для детей, нуждающихся, 6538.36kb.
• Психолого-педагогическое сопровождение "трудного" ребёнка  (использование сказок-помощниц, 105.78kb.
• Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры для детей, нуждающихся, 2180.22kb.
• В психолого-педагогической и медико-социальной помощи, 338.03kb.
• Положение о кабинете первичной психолого-педагогической профилактике среди детей, 135.7kb.
• Психолого-педагогический подход к проектированию компьютерных развивающих программ, 415.14kb.
• Перечень центров психолого-педагогической коррекции и реабилитации несовершеннолетних,, 1378.08kb.
• Методическое пособие рассмотрено и утверждено методическим советом Государственного, 1708.09kb.
• Приглашаем Вас принять участие во Всероссийской научно–практической конференции, 59.4kb.
• Отчет о работе, 1658.43kb.

Раздел II

Многоосевой подход к диагностике и проектированию индивидуальной клинико-психолого-педагогической помощи учащимся с проблемами обучения и поведения.


«Понять человека можно только

в его единстве – плоти, духа и природы,

частью которой он является.

Сеченов И.М.

1. Психопатологические синдромы, участвующие в
   

формировании школьной дизадаптации

у детей и подростков (ось I)


В практической работе педагогу и психологу любого вида образовательного учреждения (школа, интернат, детский дом, социальный приют, спец. школа или училище для детей с девиантными формами поведения) наибольшее внимание приходится уделять учащимся со стойкими школьными трудностями и поведенческими нарушениями, которые нередко сочетаются в разных пропорциях друг с другом. Утрата школьной мотивации у этих детей, как правило, является следствием противоречия между предъявляемыми стандартными требованиями учебной проблемы к ребенку и его реальными возможностями усвоения и переработки знаний в данный момент. Совершенно справедливо школьная дизадаптация рассматривается как разновидность социальной дизадаптации (Северный А.А., Иовчук Н.М.), как социально-психологический и социально-педагогический феномен, за «фасадом» которого скрываются разнообразные причинные факторы, без выявления и анализа которых, а также адекватных методов и условий профилактики трудно рассчитывать на желаемые результаты. Отсутствие своевременной помощи детям с трудностями в обучении, как правило, способствует углублению их социальной дизадаптации, характеризующейся разнообразием ее конкретных форм. Так, например, среди социально дизадаптированных подростков, совершивших те или иные противоправные действия, психическая патология достигает 95%; подавляющее число из них испытывало стойкие школьные трудности ещё с начальных классов школы (Алемаскин М.А., Невский И.А., Гиндикин В.Я., ГурьеваВ.А. и др.).

Детей со стойкими школьными трудностями нередко трудно разделить на тех, у которых причиной школьной дизадаптации является низкая психическая работоспособность либо недостаточный уровень развития, и на тех у кого причиной были расстройства поведения. Такое разделение будет весьма условно, так как трудности усвоения учебной программы могут вторично привести к нарушениям поведения, и наоборот, поведенческие расстройства способствуют отставанию в учёбе, не говоря уже о том, что те и другие могут сочетаться с первых дней посещения школы.

Кроме того, опыт показывает, что роль «клинического психопатологического синдрома» в механизме возникновения и развития школьных трудностей далеко неоднозначна: в одних случаях он играет решающую роль в прохождении школьной дизадаптации; в других он выступает сопутствующим, отягощающим фактором; в третьих он может вообще отсутствовать в том понимании, в котором его представляют (поскольку «умственная отсталость» и варианты «минимальной мозговой дисфункции», на базе которых формируются «специфические школьные трудности» есть тоже разновидности «клинических психопатологических расстройств», имеющих иную клиническую модальность и свои методы коррекции, хотя и часто связанные с первыми).

Клинические психопатологические синдромы представлены здесь, в основном, в той последовательности, которая отражает частоту их распространённости среди детей и подростков.

Астенический синдром - состояние, которое характеризуется повышенной утомляемостью, истощаемостью активного внимания, расстройством восприятия и запоминания учебного материала; нарастающим ослаблением или утратой способности к длительному физическому и умственному напряжению. Для этого синдрома свойственны аффективная неустойчивость с преобладанием пониженного настроения, слезливость, эмоциональная возбудимость и следующая за нею чувство общего бессилия, а также болезненно-острое восприятие яркого света, запахов, звуков, прикосновения; частые головные боли, нарушения ритма сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, нарушения со стороны вегетативной нервной системы (повышенная потливость кожных покровов, сухость во рту, неустойчивость уровня артериального давления, сердечного ритма и др.); зависимость самочувствия и работоспособности от уровня атмосферного давления, жары, других климатических факторов. В тяжелых случаях этот синдром может достигать степени полной утраты работоспособности с явлениями адинамии, апатии и безволия, напоминающей депрессию и другие психические расстройства; иногда отмечаются непроизвольные наплывы посторонних мыслей, ярких образных воспоминаний либо представлений (образный ментизм). Как правило, это состояние развивается постепенно, исподволь, с нарастающей интенсивностью; иногда – остро после массивного психологического стресса.

Причины астенического синдрома многообразны: острые и хронические психические травмы; умственное переутомление в результате чрезмерных психических, в том числе – школьных нагрузок; инфекционные заболевания и болезни внутренних органов; острые и хронические интоксикации (отравления); органические заболевания мозга и черепно-мозговые травмы, их остаточные явления, и другие. Несмотря на неспецифический характер астенического синдрома, его особенности и динамика нередко отражают его происхождение. Кроме того, этот синдром в различных пропорциях может сочетаться с другими синдромами; например, астено-невротический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический и др. Признаки, свойственные астении, обнаруживаются при ряде акцентуаций характера, особенно в период их декомпенсации под воздействием провоцирующих внешних или внутренних факторов (внутренние заболевания, пубертатный криз), при невротических и патохарактерологических реакциях астенического типа, при неврастении, при астено-невротическом развитии личности и неврастеноподобных состояниях, и др. Однако не всякая астения может быть фактором школьной дизадаптации, поскольку она может иметь различную степень выраженности. Чаще всего её дизадаптирующий эффект обнаруживается при сочетании с другими причинами нарушений психической деятельности, отягощающими её влияние на работоспособность ребёнка.

Особенно часто в школьной практике психолога встречаются дети, трудности обучения которых обусловлены «резидуальной церебрастенией» т.е. астенией, возникшей на почве остаточных яв­лений внутриутробных, перинатальных и ранних постнатальных поражений мозга, а также после перенесенных мозговых инфекций и черепно-мозговых травм. Такая астения рассматривается как одна из форм «психоорганического синдрома» на почве «энцефалопатии» (энцефалон – мозг, патос – болезнь). Особенности клинико-психологических проявлений синдрома церебрастении зависят от времени действия вредности на развивающийся мозг, локализации анатомо-морфологического поражения, природы повреждающего фактора, компенсаторных механизмов ЦНС, специфики окружающей микросоциальной среды, степени адекватности предъявляемых к ребенку школьных требований и многих других внешних и внутренних факторов.

При церебрастенических состояниях, обусловленных ранее перенесенными мозговыми инфекциями и травмами, как и при других астенических состояниях, основным является синдром раздражительной слабости, с одной стороны, - проявляющийся повышенной утомляемостью и истощаемостью психических процессов, с другой - обостренной раздражительностью в виде аффективных вспышек.

Для школьников с астеническими состояниями церебрально-органического происхождения характерен ряд особенностей, проявляющийся заметно выраженным и достаточно стойким уровнем низкой психической работоспособности (истощаемость внимания; слабость мыслительных операций, запоминания и воспроизведения учебного материала, преходящее забывание в нужный момент отдельных слов, вербальная амнезия), легко возникающей при любой интеллектуальной нагрузке, а также неустойчивостью общего психического тонуса на протяжении недели («светлые» и «пасмурные» дни) и даже в течении одного и того же дня.

При церебрастении посттравматического и постинфекционного происхождения более резко, чем при психогенных и соматогенных астениях, обнаруживает себя аффективная раздражительность, вспыльчивость, колебания настроения (плаксивость, капризность с оттенком недовольства и внутреннего напряжения), гиперестезия к звукам и другим внешним раздражителям, преходящие нарушения схемы тела, расстройства вегетативной регуляции, головные боли приступообразного характера, головокружения, тошнота, чувство дурноты при езде на транспорте. У одних детей церебрастения сочетается с непродуктивной суетливостью, легкой отвлекаемостью, слабостью активного внимания на фоне несколько повышенного настроения и недостаточной самооценкой поведения (сочетание с синдромом гиперактивности). У других детей, напротив, церебрастенические проявления отмечаются на фоне адинамии, вялости, пониженного настроения, плохой переключаемости с одного вида работы на другой.

При церебрастенических состояниях, связанных с ранними органическими поражениями головного мозга (пре-, пери- и ранние постнатальные повреждения до 3-х лет), как правило, имеют место признаки аномалии (дизонтогинеза) тех или иных высших психических функций в виде зрительной агнозии (трудности различения фигуры и фона на рисунках), нарушений тонких видов моторики и пространственной ориентировки, недоразвития фонематического слуха, недостаточность координации движений и др., что отражается на темпе освоения школьных навыков: чтения, письма, счетных операций.

Одной из важных особенностей динамики церебральной астении, о которой следует всегда помнить, является её зависимость от внешних и внутренних факторов со склонностью к декомпенсации (утяжелению). Причиной декомпенсации могут служить возрастные физиологические сдвиги, учебные перегрузки, психотравмирующие ситуации в семье и школе, сопутствующие соматические и инфекционные заболевания, повторные черепно-мозговые травмы, интоксикации (курение и др. токсические, вещества).

Дети с церебрастеническими состояниями нуждаются в комплексе мер помощи, предпринимаемой на основе выявленных факторов, влияющих на возникновение и дальнейшую динамику расстройств, присущих конкретному ученику: от врачебной диспансеризации с применением фармакологических средств, повышающих общий биологический тонус ребенка, сочетающихся с психолого-педагогическими мерами, мотивирующими ребёнка на достижение успеха, до использования нейропсихологических методов коррекции, определения предельных учебных нагрузок, оптимального режима труда и отдыха, оздоровления среды окружения, профориентации и мн.др. Известно, что возможности оказания адекватных мер помощи таким детям в городской и сельской школе неодинаковы. Поэтому роль компетентности педагога, способного оценить состояние ребенка с церебрастенией, особенно важна для выбора наиболее щадящего режима работы с ним.

Соматогенные астении - это астении, которые неразрывно связаны с остро или хронически протекающим заболеванием, либо «цепочкой» следующих друг за другом заболеваний. Степень астенических проявлений зависит от тяжести и длительности заболевания, отношения ребенка к заболеванию и его последствиям, а также от нарастающих школьных трудностей. Это относится, прежде всего, к заболеваниям с хроническим течением, эндокринным нарушениям и отчасти заболеваниям, связанным с формированием психофизической зависимости от психоактивных веществ (употребление табака, больших доз кофе или чая, алкоголизация, токсические и наркогенные средства, вызывающие изменения со стороны психики).

Несомненно, устранение или ослабление соматогенной (например, удаление аденоидов носоглотки) или интоксикационной астении возможно лишь посредством ликвидации ее причин, а также путем направленного психотерапевтического воздействия и мер социальной реабилитации.

Психогенная астения - астеническое состояние, вызванное острыми, чрезмерными, так называемыми «шоковыми», либо хроническими психотравмирующими обстоятельствами, часто квалифицируемое как «астенический невроз» либо «неврастения». Решающая роль в происхождении психогенной астении принадлежит конфликтным ситуациям в семье (частые ссоры и конфликты между родителями, разводы родителей), неправильному воспитанию (чрезмерные требования и излишние ограничения, превышающие индивидуальные возможности ребенка), школьным факторам дизадаптации (нарушения педагогической деонтологии со стороны учителей; школьные требования, игнорирующие психо-физиологические ресурсы ребенка).

Наряду с признаками, типичными для психического переутомления, в структуре неврастении всегда присутствуют проявления, свойственные вегетодистонии: неустойчивость сосудистых реакций, склонность к обморочным состояниям; головная боль, нарастающая по мере утомления; повышенная влажность кожных покровов; сниженный аппетит, поверхностный сон, пониженный фон настроения с оттенком недовольства, раздражительность, в сочетании с повышенной слезливостью.

Астенический невроз (психогенная астения, неврастения) отличается от соматогенных и резидуально-органических астений следующими признаками: 1) наличием отчетливой связи астенических расстройств с вызвавшей их психотравмирующей ситуацией, которая отражается в переживаниях ребенка на всем протяжении неврастении; 2) четкая зависимость остроты и интенсивности астенических проявлений от изменений в психогенной ситуации; 3) выраженная реакция личности ребёнка на сами неврастенические расстройства и вызванные ими снижение школьной работоспособности и успеваемости.

Характер возникновения, а также динамика психогенной астении (неврастенического невроза) определяют и меры психолого-педагогического порядка, направленные на устранение (если это возможно) психотравмирующей ситуации либо изменение к ней отношения самого ребенка: повышение психологической резистентности ребенка посредством психотерапии, создание психотерапевтического окружения, в отдельных случаях рекомендуется временная изоляция от семьи, помещение ребёнка в санаторно-оздоровительную среду. При отсутствии психолого-педагогической помощи у этих детей имеет место высокий риск патологического развития личности по астеническому типу.

Наряду с выше изложенным, практика показывает, что, несмотря на наличие у ребенка достаточно серьезного хронического заболевания, он не только не обнаруживает признаков школьной дизадаптации, но, напротив, успешно учится, в то время как незначительное соматическое нездоровье у другого может сопровождаться усилением школьных трудностей. Тоже самое можно отметить у детей, находящихся в условиях психотравмирующей среды: у одних легко возникает психогенное расстройство, тогда как у других оно отсутствует. Это можно отчасти объяснить тем, что «внешняя причина» действует лишь при наличии той или иной «почвы», на которую приходится внешнее воздействие. Так, например, психогенные астении чаще возникают у лиц с астеническими чертами характера (астенические типы акцентуации, невропатия), на фоне ослабления ЦНС в результате перенесенных заболеваний или черепно-мозговых травм, либо ранней детской энцефалопатии в виде минимальной мозговой дисфункции, которая до психической травмы себя не обнаруживала, находясь в состоянии компенсации. То же самое касается соматогенных астений, когда то или иное заболевание организма ребёнка выявляет «слабое звено» врожденного или рано при­обретенного характера.

Было бы ошибкой полагать, что из группы неврозов у детей и подростков на школьную успешность негативно влияет лишь психогенная астения ( - «неврастения»). Многочисленные психологические факторы (конфликтные отношения в семье, дисгармоничность отношений среди взрослых, деспотичность и невротичность родителей, дефекты воспитания, нарушения учителем принципов педагогической деонтологии в классе, неприятие детским коллективом, острые хронические травмы, алкоголизм и душевные заболевания родителей и др.), воздействующие на неоднородную «преморбидную почву» ребенка, порождают и различные виды невротических расстройств, которые не в меньшей мере влияют на процесс школьной адаптации. Одни дети, несмотря на наличие невротических расстройств и вопреки им успешно справляются со школьными требованиями, если атмосфера коллектива школы и интерес к учебе выступают в роли фактора психологической защиты против возникновения школьной дизадаптации. Другие дети, напротив, снижают уровень работоспособности, утрачивают школьную мотивацию, испытывают на­растающую тревогу, ожидая неудач и связанных с ними предстоящих неприятностей. Это, прежде всего, касается детей с невропатией, расстройствами сна, энурезом и энкопрезом, с навязчивостями, ипохондрическими проявлениями, депрессивным неврозом, которые, в свою очередь, способствуют формированию «школофобии». К сожалению, в школьной практике все чаще встречаются «дидактогении», т.е. психосоматические расстройства и неврозы возникшие по вине педагогов.

Наряду с неврозами, среди учащихся существует большая группа «неврозоподобных расстройств», которые, несмотря на свое внешнее сходство с невротическими синдромами, имеют иной механизм своего происхождения (церебрально-органический, соматогенный, эндогенный), требующих других методов коррекционной психолого-педагогической работы, что предполагает проведение дифференциальной диагностики, одним из критериев которой является отсутствие ожидаемого эффекта от традиционных методов психотерапии.

«Синдром психического инфантилизма». Этим термином обозначают личностную незрелость преимущественно в области ее эмоционально-волевых свойств, сохраняющих черты более младшего детского возраста. Эта эмоционально-волевая незрелость проявляется в слабой способности ребенка подчинять свое поведение требованиям ситуации, неумении сдерживать свои желания и эмоции, детской непосредственности и преобладании игровых интересов в школьном возрасте, в беспечности, повышенном фоне настроения и недоразвитии чувства долга, неспособности к волевому напряжению и преодолению трудностей, в повышенной подражаемости и внушаемости. Кроме того, у этих детей нередко имеются признаки интеллектуальной недостаточности (не достигающей степени умственной отсталости) в виде относительной слабости абстрактно - логического мышления, словесно-смысловой памяти, дефицита познавательной активности при обучении в связи с отсутствием школьных интересов и быстрой пресыщаемости в любой деятельности, требующей активного внимания и интеллектуального напряжения, в стремлении быть в обществе детей младшего возраста или тех, кто им покровительствует. Отсутствие «школьной зрелости» и интереса к учебе уже с первых дней посещения школы выделяют этих детей среди остальных первоклассников, хотя признаки их психической незрелости обнаруживаются еще в дошкольном возрасте в виде неустойчивости активного внимания, быстрой пресыщаемости, недостаточной дифференциации межличностных отношений, более медлен­ным усвоением воспитываемых навыков и знаний об окружающем мире.

Синдромы психического инфантилизма могут быть отнесены к группе поведенческих расстройств, однако, в связи с отсутствием чётко выраженной асоциальности в их проявлениях, они выделены в отдельную группу.

Синдром психического инфантилизма, как и астенический синдром, неоднороден как по при­чинам своего возникновения, так и по клиническим особенностям, а также по степени выраженности различных компонентов его структуры и по динамике последующего развития, которая зависит как от внешних, так и внутренних факторов. Этот синдром рассматривается, как правило, в рамках «задержанного развития» (М.С. Певзнер, Г.Е. Сухарева, К.С. Лебединская и др.) и «пограничной интеллектуальной недостаточности» (В.В. Ковалев), которая в целом встречается значительно чаще, чем собственно умственная отсталость.

Одним из вариантов задержанного развития является синдром «общего» или «гармонического» психического инфантилизма, которому свойственно относительно пропорциональное сочетание пси­хической и физической незрелости (другое название – «простой», «несложненный инфантилизм» - по В.В. Ковалеву).

Детей с этой разновидностью психического инфантилизма отличает относительная психиче­ская живость, любознательность, интерес к окружающему миру. Их игровая деятельность достаточно активна и самостоятельна, они обладают ярким воображением и фантазией, вполне развитой речью и способностью к творчеству. Их эмоциональные проявления относительно дифферен­цированы.

Вместе с тем, у этих детей имеют место признаки общей незрелости: задержка в росте; тип телосложения, свойственный более младшему возрасту; детская пластичность мимики и двигательной сферы.

Динамика и прогноз детей с «гармоническим» инфантилизмом неоднозначны. В одних случа­ях, когда такая задержка психического развития носит семейный характер (и потому нередко называет­ся «конституциональной формой» ЗПР), школьные трудности имеют временный характер с после­дующим выравниванием. В других, - с ростом школьных пробелов, пубертатными сдвигами и неблагоприятными внешними обстоятельствами, часто связанными с трудностями социальной адапта­ции, отмечается нарушение «гармоничности» и появление патохарактерологических черт личности по неустойчивому или истероидному типу. Чаще это происходит тогда, когда «инфантильная конституция» формируется на почве обменно-трофических расстройств, связанных с недоношенностью, малым весом при рождении, а также с частыми либо длительными, но относительно легко протекающими, заболеваниями в раннем возрасте на фоне сниженного иммунитета. Вероятность такого развития предполагает проведение соответствующих мер профилактики на разных возрастных этапах развития этих детей.

Эмоционально-волевые особенности соматогенного инфантилизма обусловлены длительными, нередко хроническими, заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и других систем организма развивающегося ребенка. Постоянная физическая утомляемость и психическая истощаемость, как правило, затрудняют активные формы деятельности, способствуют формированию робости, тормозимости, повышенной тревожности, неуверенности в своих силах, опасения за своё здоровье и жизнь близких людей. Вместе с тем, такие качества личности развиваются и под влиянием гиперопки, режима запретов и ограничений, в условиях которых находится больной ребенок.

Наиболее часто среди слабо успевающих школьников встречаются дети с различными вариантами осложненного психического инфантилизма, которые характеризуются сочетанием признаков психического инфантилизма с другими, несвойственными ему, психопатологическими синдромами и симптомами. К ним относятся «дисгармонический инфантилизм» (Сухарева Г.Е.), «органический инфантилизм» (Гуревич М.О., Сухарева Г.Е.), «церебрастенический», «невропатический» и «диспропорциональный» варианты психического инфантилизма (Ковалев В.В.), «эндокринный вариант психического инфантилизма» (Сухарева Г.Е.) и «психогенно обусловленный психический инфантилизм» (Лебединская К.С.).

При дисгармоническом варианте психического инфантилизма признаки эмоционально-волевой незрелости, свойственные любому виду инфантильности, сочетаются с неустойчивым настроением, эгоцентризмом, неумеренными потребностями, повышенной аффективной возбудимостью, конфликтностью, грубостью, лживостью, склонностью к вымыслам, хвастливости, повышенному интересу к негативным событиям (скандалам, дракам, несчастным случаям, авариям, пожарам и пр.). Наряду с этим нередко обнаруживаются признаки расстройств сферы влечений: ранняя сексуальность, жестокость по отношению к слабым и беззащитным, повышенный аппетит и другие поведенческие нарушения.

С наступлением подросткового возраста описанные выше черты характера и связанные с ними нарушения социального поведения нередко усиливаются, тогда как черты детскости, напротив, отступают на задний план. Начинают проявляться особенности характера, свойственные неустойчивому типу личности: беспечность, поверхностность в общении, непостоянство интересов и привязанностей, стремление к частой смене впечатлений, бесцельное блуждание по городу, подражание асоциальному поведению, прогулы и отказы учиться, употребление алкоголя и психозависимых средств, сексуальная распущенность, страсть к азартным играм, воровству, иногда участие в грабежах. Несмотря на частые предупреждения о возможных наказаниях и беско­нечные обещания исправиться, описанные явления, как правило, повторяются. Структура и возрастная динамика этого варианта психического инфантилизма позволяет в ряде случаев отнести его к препсихопатическим состояниям неустойчивого, истероидного либо возбудимого типа.

При органическом инфантилизме признаки эмоционально-волевой незрелости ребёнка/подростка сочетаются с «психоорганическим синдромом». Иначе говоря, личностная незрелость, проявляющаяся детскостью поведения и интересов, наивностью и повышенной внушаемостью, неспособностью к волевым усилиям в занятиях, требующих внимания и терпения, сочетается с «органическим компонентом» инфантилизма, который проявляется в менее яркой эмоциональной живости и уплощенностью эмоций детей, бедности воображения и творчества в их игровой деятельности, некотором её однообразии, в повышенном (эйфорическом) оттенке настроения, лёгкости вступления в разговор, и непродуктивной общительностью, импульсивности, поступков недостаточной критичности к своему поведению, низком уровне притязаний и малой заинтересованности в оценке своих действий, легкой внушаемости, большей двигательной расторможенности, иногда – с аффективно-возбудимыми реакциями.

Этот вариант органического инфантилизма отечественные детские психиатры назвали «неустойчивым», в то время как другой, характеризующийся нерешительностью, боязливостью, ослабленной инициативой и сниженным фоном настроения - «тормозимым».

Многочисленные исследования детей с синдромом «органического инфантилизма», дают основания рассматривать его как одно из проявлений отдаленных последствий органического поражения головного мозга, имевших место на ранних этапах развития ребенка. Об этом, в частности, свидетельствуют симптомы церебрастений: приступообразный характер головных болей; колебания уровня работоспособности не только в течение недели, но и одного дня; неустойчивость эмоционального фона настроения, плохая переносимость изменения погоды, а также недостатки в развитии моторной координации, особенно тонких движений, отражающихся на почерке, рисунке и задержке навыков зашнуривания обуви, застегивании пуговиц.

При отсутствии своевременной медико-психолого-педагогической помощи у этих детей нарастают школьная неуспеваемость и педагогическая запущенность, расстройства поведения на фоне неустойчивого настроения и повышенной аффективной возбудимости.

Таким образом, группа органического инфантилизма не только клинически, но и прогностически неоднородна. На её динамике отражается степень интеллектуальной недостаточности ребенка, а также влияние внутренних и внешних факторов подросткового возраста.

Церебрастенический вариант психического инфантилизма проявляется сочетанием инфантильных черт личности с церебрастеническим синдромом, который проявляется выраженной психической истощаемостью, неустойчивостью внимания, эмоциональной раздражительностью; капризностью, нетерпеливостью, непоседливостью и рядом сомато-вегетативных расстройств: сна, аппетита, вегетососудистых нарушений. В одних случаях последующая динамика этого варианта инфантилизма имеет благоприятный характер: многие свойственные ему явления сглаживаются и даже исчезают; в других - в рамках имеющейся акцентуации, формируются астенические черты личности и даже астенической психопатии.

При невропатическом варианте психический инфантилизм сочетается с признаками, свойст­венными синдрому невропатии, который с раннего возраста проявляется повышенной робостью, тормозимостью, обостренной впечатлительностью, неумением постоять за себя, несамостоятельностью, чрезмерной привязанностью к матери, трудностью адаптации к новым условиям. Такому развитию черт характера ребёнка способствует неполноценность регуляции со стороны вегетативной нервной системы, обусловливающая невропатические расстройства в виде поверхностного сна, пониженного аппетита, диспептических нарушений, внешне беспричинных колебаний температуры тела, частых аллергических реакций, усиленного восприятия внешних раздражителей, склонности к частым простудным заболеваниям.

В неблагоприятных условиях воспитания и обучения у таких детей формируются астенические черты в рамках тормозимого варианта патохарактерологического развития личности либо психопатии по астеническому типу.

Диспропорциональный вариант осложненного психического инфантилизма описан у детей и подростков с хроническими инвалидизирующими соматическими заболеваниями. Здесь свойственные психическому инфантилизму проявления эмоционально-волевой незрелости, - наивность, детская непосредственность, легкая внушаемость, пресыщаемость, - переплетаются с признаками, свойственными детям с частичной акселерацией, - преобладанием интеллектуальных интересов над игровыми, рассудительностью, обилием «взрослых» выражений, оборотов речи и манер, недетским серьезным выражением лица. По-видимому, признаки «взрослости» формируются у них сочетанием «интеллектуализирующего» воспитания, условиями изоляции от общения со здоровыми детьми и реак­цией личности на свое заболевание, а также сознанием ограничений жизненной перспективы. Описанная дисгармония с возрастом не только сохраняется, но нередко усиливается, трансформируясь в особенности личности, свойственные для смешанной, «мозаичной» психопатии.

При эндокринном и церебрально-эндокринном инфантилизме клиническая картина эмоционально-волевой незрелости сочетается с проявлениями того или иного эндокринного психосиндрома (К.С. Лебединская).

Так, например, у детей с задержкой и недоразвитием половой сферы (гипогенитализм, нередко с ожирением) психический инфантилизм сочетается с вялостью, медлительностью, безынициативностью, рассеянностью, неспособностью себя мобилизовать, сосредоточиться на самом важном, неотложном. У таких подростков отмечается физическая слабость, моторная неловкость, склонность к непродуктивному рассуждательству, несколько пониженный фон настроения, переживание своей неполноценности и неумение постоять за себя. По мере физического созревания у большинства подростков черты психического инфантилизма и проявления психоэндокринного синдрома могут сглаживаться.

Психический инфантилизм при гипофизарном субнанизме (патология гипофиза) проявляется у детей и подростков своеобразной «недетской солидностью» поведения («маленькие старички»), склонностью к поучениям, стремлением к порядку, хозяйственности и бережливости. Эти психологические особенности гармонируют с старообразным внешним видом. Наряду с чертами кажущейся «психологической зрелости», наблюдаются повышенная внушаемость, недостаточная самостоятельность, наив­ность суждений об окружающем мире и отношениях между людьми, эмоционально-волевая неустойчивость и повышенная лабильность настроения, характерные для других вариантов психического инфантилизма.

Школьная неуспеваемость у детей с эндокринными вариантами психического инфантилизма, как правило, обусловлена слабостью волевого усилия, низкой познавательной активностью, слабостью внимания и памяти, невысоким уровнем абстрактно-логического мышления.

Психогенный вариант психического инфантилизма обычно рассматривается как один из видов аномального развития личности, формирующегося в условиях неправильного воспитания или хронической психотравмирующей ситуации.

Так, например, гипоопека и безнадзорность обычно способствуют незрелости эмоционально-волевой сферы ребёнка, формированию ипульсивности и повышенной внушаемости, сочетающийся с ограниченным уровнем знаний и представлений, необходимых для успешного обучения в школе.

При «оранжерейном» воспитании психический инфантилизм сочетается с эгоцентризмом, крайней несамостоятельностью, психической истощаемостью и неспособностью к волевому напряжению. Кроме того, дети воспитанные как «кумир семьи», отличаются неумением считаться с интересами окружающих, тщеславием, жаждой признания и похвалы.

Напротив, при деспотическом воспитании детей, с использованием угроз, физических наказаний и постоянных запретов, эмоционально-волевая незрелость проявляется в крайней нерешительности, отсутствии собственной инициативы и слабой активности. Часто это сопровождается отставанием познавательной деятельности, недоразвитием нравственных установок, четких интересов и нравственных идеалов, слабо развитыми потребностями в труде, чувства долга и ответственности, стремлением к достижению своих элементарных потребностей. Относительно удовлетворительная способность к обобщению, умение использовать помощь в решении абстрактно-логических задач, хорошая ориентировка в житейских вопросах позволяют иногда при оказании своевременной психолого-педагогической помощи этим детям нейтрализовать риск социальной дизадаптации. При отсутствии такой помощи упомянутые выше психологические установки и эмоционально-волевые особенности личности могут стать источниками развития различных форм девиантного поведения, включая отказ от посещения школы, бродяжничество, мелкое хулиганство, воровство, алкоголизацию и проч. (Ковалев В.В.).

Наряду с описанными выше синдромами психического инфантилизма, в каждом случае представляющих собой целостный комплекс взаимосвязанных признаков, встречаются и другие психические нарушения развития, которые обнаруживают те или иные черты психической инфантильности, не определяющие всего психического облика ребенка, но сопутствующие психопатиям, олигофрении, остаточным явлениям раннего органического поражения мозга и шизофрении.

Дифференциальная диагностика различных вариантов психического инфантилизма служит не столько определению психического статуса ребенка/подростка на момент обследования, сколько для выбора путей его индивидуальной психолого-педагогической коррекции с учетом возможной динамики и социального прогноза, а также аргументированной профилактической работы с родителями и воспитателями ребенка.

Ещё раз подчеркнем, что синдромы психического инфантилизма могли быть отнесены к поведенческим расстройствам, но выделены в отдельную группу, которая, будучи группой риска к нарушениям социального поведения, не всегда подтверждает этот прогноз.