Струк в. Ф., Гудивок І. І., Коломійцева А. Г. Бактеріальний вагіноз І вагітність
| Вид материала | Документы |
- Спосіб лікування бактеріального вагінозу у вагітних з невиношуванням вагітності. Струк, 109.13kb.
- Овчинников Е. В., Рыскулов А. А., Струк В. А.,Андрикевич В. В.,Кравченко, 108.39kb.
- Народження дитини, ріст, розвиток, ВІКОВІ ПЕРІОДИ народження дитини, годування материнським, 157.76kb.
- Сопредседатели: Струк Василий Александрович (Беларусь), 413.15kb.
- Растениеводческих предприятий, 684.98kb.
- Методические рекомендации по изложению теоретического материала, 165.57kb.
- ПОЛОЖЕние о меТОДИЧЕском соВЕте муниципального образовательного учреждения, 60.14kb.
- Международных отношений, 851.44kb.
- 1. Cтатистика національного багатства. Показники обсягу, структури та динаміки національного, 144.41kb.
- Теоретические и методологические вопросы изучения русского языка, 692.61kb.
Тактика ведення вагітності і пологів при БВ. Вагітна з БВ повинна бути санована. Пацієнтки, які не пройшли курс лікування, входять у групу ризику по НВ, післяпологових септичних ускладнень, бактеріальних неспецифічних запальних захворювань органів і систем плода (омфаліт, кон’юнктивіт, пневмонія і інші). У новонароджених, матері яких не лікували БВ, у більшості випадків зустрічається дисбактеріоз кишківника. Родорозв’язання при БВ проводять через природні родові шляхи. БВ не є показом для операції кесарського розтину. Кесарський розтин при БВ проводять виключно за акушерськими показами з обов’язковим включенням у антибіотикопрофілактику препаратів з вираженою антианаеробною активністю (найчастіше це препарати з групи 5-нітроімідазолів – метронідазол, орнідазол).
Ф. Хей (1994) зробив висновок, що БВ звичайно не виникає після 16 тиж. вагітності, а лікування БВ під час вагітності представляє певні труднощі і його ефективність залежить від раннього початку.
Після ефективного курсу лікування БВ під час вагітності, ми пропонуємо щомісячний контроль, який полягає у визначенні всіх чотирьох критеріїв діагностики БВ, а не тільки якогось одного показника, як пропонують деякі автори.
Лікування та профілактика бактеріального вагінозу
Дискусія проте чи потрібно лікувати БВ прийшла до логічного завершення. Так, БВ потрібно лікувати. Він не є варіантом норми піхвового мікробіоценозу. Вищенаведені ускладнення, які викликає БВ ярко свідчать про це. Особливо це стосується жінок репродуктивного віку, які планують вагітність, та вагітних. Лікування даного контингенту жінок є одним із завдань сучасної перинатальної медицини, так як ефективне лікування БВ дозволяє зменшити перинатальні втрати і запобігти ускладненням перинатального періоду.
Кіра Є. Ф. обґрунтував і сформулював етіотропні, патогенетичні і симптоматичні принципи лікування цього захворювання. Схема лікування таких хворих включає в себе:
- Створення оптимальних фізіологічних умов піхвового середовища.
- Зменшення підвищеної генерації облігатний анаеробних мікроорганізмів.
- Десенсибілізуюча терапія.
- Імунокорегуюча терапія.
- Симптоматична терапія.
- Відновлення нормального або максимально наближеного до норми мікробіоценозу піхви.
- Корекція дисбактеріозу кишківника.
- Психотерапія і/або медикаментозна антидепресивна терапія психоемоційного дисстрес-синдрому.
- Медикаментозна терапія супутніх захворювань.
- Лікування статевого партнера (по показах).
Лікування БВ представляє значні труднощі, особливо у вагітних.
Доведеними перевагами лікування БВ у невагітних жінок є щезання симптоматики і зменшення ризику інфекційних ускладнень після внутрішньоматкових втручань та гістеректомії. Лікування потребують як пацієнтки з симптомним перебігом захворювання, так і з безсимптомним. Більш ранні дослідження свідчать проте, що лікування статевого партнера недоцільне, бо це не підвищує частоти виліковування пацієнток. Сучасні дослідження засвідчили, що кращі результати лікування були досягнуті у пар, котрі застосовували презерватив щонайменше 6 тижнів. Ці дані підтверджують взаємозв’язок між БВ та статевою активністю.
Відомо, що характерна для БВ мікрофлора типово міститься в ендометрії і маткових трубах жінок, які хворіють на запальні захворювання внутрішніх статевих органів. Рутинне застосування анти анаеробних препаратів перед інвазивними гінекологічними процедурами дає змогу суттєво знизити частоту інфекційних післяопераційних ускладнень.
Сучасна профілактика НВ у жінок з БВ полягає у використанні ефективних методів лікування бактеріального вагінозу.
Враховуючи поширеність бактеріального вагінозу всім жінкам, що планують вагітність, і вагітним, бажано провести комплекс обстежень направлених на діагностику даного захворювання. А вагітним, що входять до групи ризику по невиношуванню вагітності або вже є ознаки переривання вагітності, з внутріутробним інфікуванням плода та передчасним розривом навколоплідних оболонок в анамнезі, обстеження на наявність бактеріального вагінозу повинні бути проведені обов’язково.
Методи лікування БВ, як і будь-якого іншого інфекційного захворювання, залежать від наукових поглядів на етіопатогенез даного захворювання. Враховуючи сучасні досягнення у розкритті ролі облігатних анаеробних збудників у етіопатогенезі БВ, ведуче місце в лікуванні зайняли лікарські препарати з вираженою антианаеробною активністю. До таких препаратів на сьогоднішній день відносять похідні 5-нітроімідазолу і кліндаміцин. При використанні метронідазолу для лікування БВ виздоровлення спостерігається у 75-90% хворих. Але рецидиви спостерігаються у 40% випадків і більше через 1-3 місяці. Такі препарати, як тетрациклін, ампіцилін, амоксицилін, цефалоспорини, ще менш ефективні і дають позитивні результати в межах 14-65% у зв’язку з низькою антианаеробную активністю.
Оскільки БВ асоціюється з несприятливим закінченням вагітності: самовільними викиднями, передчасними пологами, передчасним розривом плідних оболонок, хоріоамніонітом, інфікуванням плода та новонародженого, інфекцією рани після абдомінального розродження, то своєчасна діагностика і раціональне лікування БВ дозволяє, запобігти цим ускладненням.
Кіра Є. Ф. рекомендує наступну схему лікування БВ, яку можна використовувати і у вагітних. Курс лікування починається з інстиляції у піхву 100 мл 2-3% розчину молочної кислоти щоденно з 10 хвилинною експозицією. Потім використовують інтравагінально свічки або спеціальні мазеві тампони з метронідазолом або тінідазолом (0,5 г), синестрол (0,005) або фолікулін (10 000 ОД), молочної (0,05 г) і аскорбінової (0,3) кислот 2 рази в день (вранці і ввечері) на 2-3 год. За показами (наявність симптомів сверблячки, печії, болей) у пропис можна включати ментол, анестезин, новокаїн, дикаїн і готують їх на масляній основі (оливкове, облепіхове масла, масло шипшини та інші). Тривалість лікування 7-10 днів. Другий етап лікування – відновлення піхвового мікробіоценозу – проводиться за допомогою місцевого використання еубіотиків (лактобактерину, ацилакту, біфідумбактерину).
Основний механізм дії свічок і мазевих тампонів полягає у наступному:
- Інгібіція підвищеної генерації анаеробної мікрофлори завдяки метронідазолу або тінідазолу.
- Трансформація гіпо- або атрофічної слизової оболонки піхви у функціональний естрогенний епітелій і підвищення концентрації глікогену.
- Зниження рН за рахунок молочної кислоти.
- Аскорбінова кислота виявляє виражені відновлювальні властивості, приймає участь у регуляції окислювально-відновлювального потенціалу піхви, покращує регенерацію тканин. При її використанні відбувається нормалізація проникливості капілярів,що особливо важливо для зменшення транссудації у піхву при БВ.
Neri A. і співавтори рекомендують використовувати під час вагітності, особливо у І триместрі, йогурт. За даними авторів, йогурт відновлює захисні механізми піхвової мікрофлори, нормальну кислотність піхви і ЛБ.
Венцковський Б. В. і співавтори рекомендують для лікування БВ у ІІ і ІІІ триместрах вагітності використовувати препарат „Тержинан” виробництва лабораторії доктора Е. Бухара. В анотації він представлений як препарат першого вибору для санації піхви. У його склад входять наступні речовини: тернідазол (200 мг), неоміцин у сульфат (100 000 ОД), ністатин (100 000 ОД), преднізолон (3 мг). Тернідазол пригнічує анаеробну інфекцію і гарднерели, неоміцина сульфат – колі-формні бактерії (кишкова паличка, протей, синегнійна паличка), ністатин – гриби. Інтравагінальний спосіб введення препарату „Тержинан” ефективний ще й тому, що багатошаровий плоский епітелій піхви має мінімальну всмоктуючи здатність, що виключає пошкоджуючи дію лікарських середників на плід. Тержинан особливо показаний вагітним зі схильністю до алергії так як містить проти алергійний середник – преднізолон. Препарат вводять за наступною схемою: по одній таблетці глибоко у піхву перед сном. Перед введенням у піхву таблетку замочують у воді упродовж 20-30 сек. Тривалість лікування 10 днів. Клінічна і лабораторна ефективність лікування БВ у вагітних у ІІ і ІІІ триместрах вагітності препаратом „Тержинан” склала 96,2%. Таким чином , препарат „Тержинан” є високоефективним та безпечним для матері і плода лікарським середником.
Одним з препаратів, які використовуються для лікування БВ є „Гексікон” (фармацевтична компанія „Нижфарм”). Цей лікарський середник представляє собою антисептик широкого спектру дії, який містить 16 мг хлоргексидину біглюконат. Хлоргексидин ефективний по відношенню до грампозитивних і грамнегативних бактерій, грибкової флори, а також збудників сексуально-трансмісійних інфекцій. Водорозчинна основа препарату (поліетиленоксиди 1500 і 400) потенціюють дію хлоргексидину внаслідок високої осмотичної активності. Це сприяє адсорбції ексудату і забезпечує швидке проникнення діючої речовини в тканини. Гексікон призначають 2-4 рази на добу упродовж 7 днів. Можливе повторне використання препарату. Гексікон не перешкоджає відновленню нормальної мікрофлори піхви, особливо при 2-х разовому використанні. У вагітних препарат може бути використаний починаючи з ІІ триместру вагітності.
Кубанова А. А. і співавтори рекомендують схему лікування БВ з використанням пеніцилінів з широким антибактеріальним спектром оскільки вони активні по відношенню до грампозитивних і грамнегативних бактерій. Ампіцилін або амоксицилін по 500 мг через кожні 8 годин (на курс 7,5 г). Метронідазол по 500 мг через кожні 8 годин (на курс 7,5 г). Препарати приймають одночасно. Контроль лікування проводиться через 2 і 4 після закінчення лікування.
Деякі автори для лікування БВ пропонують препарат „Поліжинакс”. Препарат „Поліжинакс”, створений у лабораторії „Іннотера” (Франція), призначають ввечері перед сном інтравагінально упродовж 12 днів. Ефективність препарату складає 84,6%.
Чайка В. К. і співавтори пропонують для лікування БВ під час вагітності цитеал, препарат фірми „Пер Фабр Медикамент” (Франція). Цитеал – піноутворюючий антисептичний розчин для зовнішнього використання, який має виражену антибактеріальну, протигрибкову та антипаразитарну дію. Хлоргексидин – катіоновий антисептик, синтетичний бігуанид; гексамідин – катіоновий антисептик з групи діамідинів; хлорокрезол – антисептик з групи галогенофенолів. Його ефект триває 18 годин. Цитеал не фарбує і не подразнює шкіру та слизові оболонки, не викликає фотосенсибілізації, не порушує кислотно-лужної рівноваги шкіри і піхви. Препарат використовують зовнішньо нерозведеним або у розведенні 1:10. Розчин необхідно готувати перед використанням, час експозиції – 1 хвилина. Використовують цитеал щоденно, середній курс складає 10-15 днів; для профілактики – 2 раза в тиждень упродовж 3-6 місяців. Препарат дозволений для використання під час вагітності і в період лактації.
Старостіна Т. А. і співавтори рекомендують для лікування БВ у І триместрі вагітності використовувати вагінальні супозиторії виробництва фірми „ЕGIS” (Угорщина) – Бетадин. Бетадин представляє собою комплексну сполуку йоду з полівінілпіролідоном. Один супозиторій бетадіна містить 200 мг йодата полівінілпіролідона з концентрацією активного йоду від 0,1 до 1,0%. При контакті препарату зі слизовою оболонкою піхви по мірі його всмоктування і розчинення із комплексної молекули поступово вивільнюються іони йоду, які завдяки окислювальному ефекту виявляють бактерицидну дію на мікроорганізми. За результатами досліджень авторів не виявлено негативного впливу препарату на щитовидну залозу плодів, що пов’язано з відсутністю здатності щитовидною залозою плода накопичувати йод і синтезувати йодтироніни до 10-12 тиж. вагітності. Бетадин призначають по 1 супозиторію (200 мг йодата) у піхву на ніч упродовж 7 днів. Клінічне і мікробіологічне виздоровлення досягнуто у 81,4% хворих, а відновлення лактофлора – у 86% жінок. Стійкий позитивний результат зберігався у 65,7% пацієнток: рецидиви БВ у І і ІІ триместрах вагітності виявлені у 14,3% жінок і у 20% пацієнток – після пологів.
Для лікування БВ місцево застосовують левосин, левомеколь, хлорамфенікол, кліон-Д, гіналгін, тантум роза (бензидамін), мірамістин, дафнеджин (циклоперокс), хлоргексидин, опалгін. Ефективність даних препаратів складає від 36,7% до 77,8%.
Міщенко В. П. і співавтори рекомендують застосовувати для лікування БВ камеру зональної декомпресії з магнітотерапією. Метод базується на дії зонального негативного тиску та особливо його поєднання з ефектами магніто терапії. Сеанси зокальної декомпресії з магнітотерапією призначають упродовж 10 діб по 10-15 хвилин (у перший день – 5-7 хвилин). Аналіз результатів лікування показав, що застосування зокальної декомпресії з магнітотерапією дозволив підвищити ефективність лікування БВ у 2,5 рази.
У комплексному лікуванні БВ застосовують низькочастотний гелій-неоновий лазер ЛНГ-111 (Кіра Є. Ф., 1995). Проводиться опромінення піхви і шийки матки низькочастотним гелій-неоновим лазером ЛНГ-111 з довжиною хвилі 632,8 мм і вихідною потужністю 25 мВт. Тривалість одного сеансу опромінення складає 3-5 хвилин; тривалість курсу – від 5 до 10 процедур щоденно. Аналіз результатів лікування показав, що застосування низькочастотного гелій-неонового лазеру дозволило підвищити ефективність лікування БВ приблизно у 1,2 рази.
Лікування БВ згідно Методичних рекомендацій МОЗ України (Профілактика невиношування вагітності у жінок з БВ, 2002; Бактеріальний вагіноз, 1998).
Лікування БВ у жінок з невиношуванням вагітності можна розглядати у двох аспектах. По-перше, це лікування БВ у жінок з невиношуванням вагітності в анамнезі, які планують вагітність, тобто лікування невагітних жінок. По-друге, це лікування БВ у вагітних жінок.
1. Лікування БВ у невагітних жінок.
Рекомендовані схеми лікування БВ для невагітних жінок:
1. Орнідазол (тиберал) - 500 мг перорально 2 рази в день на протязі 5 днів.
2. Кліндаміцин-крем 2% - один повний аплікатор (5 г) інтравагінально на ніч на протязі 7 днів.
3. Метронідазол - 500 мг перорально 2 рази в день на протязі 7 днів.
4. Метронідазол - гель 0,75% - один аплікатор (5 г) інтравагінально 1 або 2 рази в день на протязі 5 днів.
Альтернативні схеми лікування БВ для невагітних жінок:
1. Орнідазол (тиберал) –2 г перорально одноразово.
2. Метронідазол – 2 г перорально одноразово.
3. Тінідазол – 2 г перорально одноразово.
4. Кліндаміцин – 300 мг перорально 2 рази в день на протязі 7 днів.
Доцільно проводити терапію БВ у два етапи:
1-й етап - етіотропна терапія антианаеробними препаратами на фоні зниження рН піхвового вмісту шляхом інстиляцій у піхву 2-3% розчину молочної, борної або аскорбінової кислоти.
2-й етап - корекція мікробіоценозу вагінального біотопу пробіотиками (лактобактерин, біфідобактерин, біфідін, ацилакт, біфікол, вагілак, сімбітер, йогурт, біоспорин, вагозан і інші) на протязі 7-10 днів. Більшість препаратів використовуються інтравагінально на тампонах по 2,5-5 доз 2 рази в день. Перед використанням суха пориста маса препаратів розводиться в 5 мл кип’яченої і охолодженої до кімнатної температури води з додаванням лактози, завдяки якій підвищується життєздатність, підвищується метаболізм та адгезивність ЛБ. Одержаною гомогенною сумішшю змочують ватно-марлевий тампон, який вводять у піхву на 3-4 години зранку і на 7 годин на ніч. Інтервал між введенням тампонів складає 10-12 годин. Окрім того, дані форми можна приготувати у вигляді вагінальний свічок. Деякі препарати приготовлені у вигляді капсул (вагілак), які розчиняються у піхвовій рідині.
Неповне відновлення піхвової екосистеми сприяє рецидиву БВ. У даний час немає чітких рекомендацій про необхідність лікування статевого партнера при БВ. У випадках повторних рецидивів БВ необхідно проводити детальну діагностику як у жінки, так і у статевого партнера, на наявність сексуально-трансмісійних інфекцій.
Для довготривалого захисту від повторного інфікування і рецидивів захворювання доцільно використовувати вакцину швейцарської фірми "Солко" - "Солкотриховак" (Гінатрен). Солкотриховак – це вакцина із ін активованих мінус-варіантів L. acidophilus, ізольованих з піхвового вмісту пацієнток з трихомонозом. Для виготовлення вакцини було вибрано 8 культур на основі їх біологічних властивостей:
- Морфологічні: коковидні форми, які навіть при оптимальних умовах вирощування не трансформувалися у паличкоподібні ЛБ.
- Біохімічні: їх ферментна активність недостатня для підтримання нормального рН піхвової рідини.
- Імунологічні: ці 8 штамів мінус-варіантів ЛБ представляють собою широкий спект антигенів, індукуючи утворення відповідного спектру антитіл. Ці антитіла вступають у перехресну реакцію з деякими штамами патогенних і умовно-патогенних бактерій, а також з трихомонадами. При цьому не пригнічують ріст нормальних ЛБ.
Препарат вводиться внутрішньом’язево, з інтервалом між ін’єкціями в два тижні тричі. Вакцинація забезпечує річний захист. Через рік проводиться одноразова ревакцинація, яка забезпечує захист ще на 2-3 роки. Вакцинація приводить до стабілізації нормальної піхвової мікрофлори і забезпечує захист від реінфекції та рецидивів.
При всіх методах лікування БВ раціонально проводити профілактику кандідозних вульвовагінітів різними протигрибковими препаратами.
2. Лікування БВ у вагітних жінок.
У цій групі жінок можна виділити дві підгрупи: 1) вагітні жінки з БВ і відсутністю ознак загрози переривання вагітності на час огляду; 2) вагітні жінки з БВ і з ознаками загрози переривання вагітності на час огляду. Відповідно у першій підгрупі лікування БВ можна відкласти до другого триместру вагітності, а у другій необхідно зразу ж розпочати лікування БВ. Лікування БВ у вагітних складає значну проблему. Використання антианаеробних етіологічних препаратів у першому триместрі вагітності протипоказане. Етіотропна терапія, починаючи з другого триместру вагітності, може проводитися за наступними схемами
Рекомендовані схеми лікування БВ у вагітних жінок:
1. Орнідазол (тиберал) – 250 мг перорально 2 рази в день на протязі 5 днів.
2. Кліндаміцин-крем 2% - один повний аплікатор (5г) інтравагінально на ніч на протязі 3-7 днів.
3. Метронідазол - 250 мг перорально 3 рази в день на протязі 7 днів.
Альтернативні схеми лікування БВ у вагітних жінок:
1. Орнідазол (тиберал) - 2 г перорально одноразово.
2. Метронідазол-2 г перорально одноразово.
3. Кліндаміцин - 300 мг перорально 2 рази в день на протязі 7 днів.
4. Метронідазол - гель 0,75% - один повний аплікатор (5г) інтравагінально 2 рази в день на протязі 5 днів.
Корекцію мікробіоценозу піхви проводять на другому етапі вищевказаними препаратами [2,4].
Рекомендовані схеми лікування бактеріального вагінозу у невагітних (рекомендації CDC, 2002)
Основні схеми:
- Метронідазол 500 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.
- Метронідазол, 0,75% гель, по 1 повному аплікатору (5 г) інтравагінально раз на день протягом 5 днів.
- Кліндаміцин, 2% крем, по 1 повному аплікатору (5 г) інтравагінально раз на день протягом 7 днів.
Альтернативні схеми:
- Метронідазол 2 г перорально одноразово.
- Кліндаміцин по 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.
- Кліндаміцин, глобули по 100 мг, інтравагінально раз на день протягом 3 днів.
Примітка. Пацієнткам треба рекомендувати відмовитися від споживання алкоголю під час лікування метронідазолом та протягом 24 годин після його закінчення.
Рекомендовані основні схеми лікування метронідазолом однаково ефективні. Місцеве лікування кліндаміцином дещо менш ефективне, ніж застосування метронідазолу. Альтернативні схеми менш ефективні, ніж основні (це стосується й одноразового приймання метронідазолу). Кліндаміцин рекомендують застосовувати в пацієнток, які мають алергію до метронідазолу. Метронідазол призначають місцево в тих випадках, коли пацієнтка не переносить системного застосування препарату. За наявності алергії до метронідазолу при пероральному застосуванні призначати препарат місцево протипоказано. Якщо симптоматика після лікування зникає, повторне обстеження не потрібне. Для БВ характерні рецидиви, тому треба радити пацієнтці повторно провести лікування при появі таких симптомів. Довготривале лікування якимось з названих препаратів не рекомендується
Рекомендовані схеми лікування бактеріального вагінозу у вагітних (рекомендації CDC, 2002)
- Метронідазол 250 мг перорально тричі на день протягом 7 днів.
- Кліндаміцин 300 мг перорально двічі на день протягом 7 днів.
У багатьог великих дослідженнях та мета-аналізах послідовної асоціації між застосуванням метронідазолу під час вагітності і тератогенними та мутагенними ефектами у новонароджених не підтверджено.
Проблема розробки ефективного лікування БВ у вагітних має важливе медичне і соціальне значення (оскільки БВ призводить до НВ та ІПіН). Лікування БВ до цього часу залишається досить складним завданням. Найбільшу ефективність за даними літератури становлять препарати з вираженою антианаеробною активністю – метронідазол, кліндаміцин. Ефективність їх системного використання становить, за даними різних авторів, 75-95%. Проте, незважаючи на високу ефективність цих препаратів, досить часто виявляються ранні рецидиви (в 40% випадків і частіше) і побічні реакції.
Питання лікування БВ у вагітних стикається з проблемою безпечного використання антибактеріальних препаратів у вагітних.
Нашу увагу привернула ідея комплексного використання препарату з групи 5-нітроімідазолу – орнідазолу (“Тибералу”) і пробіотика 5 покоління – препарату “Хілак форте-краплі” з наступних міркувань.
По-перше, похідне 5-нітроімідазолу – орнідазол (“Тиберал”) препарат з широким спектром дії на ОАБ, а також є одним з найбільш безпечних препаратів з цієї групи для вагітних.
По-друге, особливістю орнідазолу (“Тибералу”) є незначна його дія в терапевтичних концентраціях на ЛБ, які складають основу нормального мікробіоценозу піхви.
По-третє, одноразовий прийом препарату орнідазол (“Тиберал”) дозволяє максимально зменшити вплив препарату на плід.
По-четверте, комплексне використання препаратів – орнідазол (“Тиберал”) і “Хілак форте-краплі” дає можливість скоротити курс лікування БВ порівняно з двохетапним методом і зменшити матеріальні затрати на лікування.
По-п’яте, препарат “Хілак форте-краплі” не містить живих бактерій, а є стерильним водним концентратом обміну речовин бактерій, що продукують молочну кислоту, і отже не призводить до збільшення антигенного навантаження на організм вагітної.
По-шосте, лимонна кислота та її солі, що входять до складу препарату “Хілак форте-краплі” призводять до хелатування двохвалентних іонів Мg++ і Са++ , які є важливими коферментами піруватдегідрогеназного комплексу БВ-асоційованих мікроорганізмів. Піруватдегідрогеназна реакція є одним із важливих патогенетичних механізмів у розвитку БВ. У результаті функціонування останньої відбувається утилізація анаеробами пірувату з утворенням ацетил-СоА. Останній використовується ОАБ для синтеза жирних кислот з коротким вуглецевим ланцюжком і відповідно порушується енергозабезпечення та метаболізм ОАБ. Піруват при обмеженні його утилізації мікроорганізмами використовується епітеліем піхви в реакціях глюконеогенеза і ресинтеза глікогена – основного субстрата для утворення молочної кислоти. Відновлення концентрації глікогена у поверхневих шарах епітелія піхви є одним із важливих механізмів відновлення нормоценозу, оскільки ацидофільна флора піхви використовує його в процесах гомо ферментного бродіння і, відповідно, в енергозабезпеченні процесів розмноження мікробної біомаси.
Використання таких препаратів дає можливість одночасно впливати на дві патогенетичні ланки розвитку БВ: зменшення концентрації БВ-асоційованих мікроорганізмів (похідне 5-нітроімідазолу – орнідазол) і нормалізацію рН піхвового вмісту, що створює сприятливі умови для колонізації піхви ЛБ (“Хілак форте-краплі”).
Препарат “Тиберал” (таблетки, вкриті оболонкою, по 500 мг №10 виробництва фірми “F.Hoffmann-La Roche Ltd”, Швейцарія) – діюча речовина похідне 5-нітроімідазолу – орнідазол (хлорометил-2-метил-5-нітроімідазол-1-етанол). Він виявляє високу антимікробну активність по відношенню до ОАБ і мікроаерофільних мікроорганізмів, таких як Bacteroides spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptocoсcus spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. та інші, які є основними БВ-асоційованими мікроорганізмами, а також є ефективним проти простіших, зокрема проти Trichomonas vaginalis. Після перорального прийому до 90% орнідазолу швидко всмоктується. Максимальні концентрації у плазмі досягаються в межах 3 годин. Зв’язування орнідазолу з білками складає близько 13%. Активна речовина Тибералу дуже добре проникає у рідини організму і тканини. Період напіввиведення складає біля 13 годин. Після одноразового прийому 85% дози виводиться протягом перших 5 днів. Виведення відбувається головним чином з сечею (63%) і калом (22%). Біля 4% прийнятої дози виводиться через нирки у незмінному вигляді. Коефіцієнт кумуляції, що обчислюється після багаторазового введення доз у 500 мг і 1000 мг здоровим добровольцям кожні 12 годин, дорівнював 1,5-2,5. В залежності від показань та режиму дозування оптимальні концентрації активної речовини у плазмі коливаються від 6 до 36 г/л. Тиберал таблетки завжди приймають після прийому їжі. Тиберал протипоказаний хворим з ураженням ЦНС або підвищеною чутливістю до препарату в анамнезі або інших похідних 5-нітроімідазолів. За даними фірми-виробника, при дослідах на різних видах тварин не виявлено тератогенної чи токсичної дії препарату на плід. Хоча у I триместрі вагітності використання препарату без абсолютних показів не рекомендовано. В цілому препарат добре переноситься. Можуть виникати слабко виявлені побічні реакції у вигляді запаморочення, головного болю і шлунково-кишкових розладів. На відміну від інших похідних нітроімідазолу, орнідазол не інгібує альдегіддегідрогеназу і не є тому не сумісним з алкоголем.
Препарат “Хілак форте-краплі” (краплі по 30 мл, 100 мл у флаконах №1 виробництва фірми “Меrckle GmbH”, Німеччина) – містить стерильний беззародковий водний субстрат продуктів обміну речовин, що утворюють молочну кислоту, кислий фосфат натрію і калію, сорбат калію, моногідрат лимонної кислоти, фосфорну і молочну кислоти. Побічна дія та протипоказів не встановлено. Препарат може використовуватися у вагітних. Лікування вагітних проводили за такою схемою: одноразовий пероральний прийом після вечері 2 г орнідазолу (“Тибералу”) і одночасно інтравагінально вводили “Хілак форте-краплі” по 2 мл двічі на день протягом 7 днів. Після інтравагінального введення препарату “Хілак форте-краплі” рекомендували лежаче положення на спині з зігнутими в колінах ногами на протязі 30 хвилин.
Загальна рання ефективність терапії БВ препаратами орнідазол (“Тиберал”) і “Хілак форте-краплі” дорівнювала 96,92%, а через 1 місяць стійкий клінічний і мікробіологічний ефект мав місце у 95,38% жінок.
Ми проводили визначення чутливості 14 штамів ЛБ до антибактеріальних препаратів з метою визначити до яких антибіотиків ЛБ є стійкими, а отже вони не будуть пригнічувати ріст ЛБ під час лікування БВ. Визначили чутливість штамів ЛБ до антибактеріальних препаратів диско-дифузійним методом до наступних препаратів: пеніцилінів (бензилпеніцилін, оксацилін, ампіцилін, азлоцилін), цефалоспоринів (цефазолін, цефуроксим, цефтріаксон), карбапенемів (іміпенем, меропенем), аміноглікозидів (неоміцин, стрептоміцин, канаміцин, гентаміцин, тобраміцин, амікацин), макролідів (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин), тетрациклінів (тетрациклін, доксициклін), лінкосамідів (лінкоміцин, кліндаміцин), фторованих хінолонів (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), похідних 5-нітроімідазолу (метронідазол, орнідазол), хлорамфеніколу, ванкоміцину (табл. 25).
Таблиця 25
Чутливість до антибактеріальних препаратів, виділених лактобактерій
| Антибактеріальний препарат | Штами лактобактерій (n=14; 100%) | |||||
| Чутливий штам | Помірно чутливий штам | Резистентний штам | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Пеніциліни: | | | | | | |
| - бензилпеніцилін | 14 | 100 | - | - | - | - |
| - оксацилін | 14 | 100 | - | - | - | - |
| - ампіцилін | 14 | 100 | - | - | - | - |
| - азлоцилін | 14 | 100 | - | - | - | - |
| Цефалоспорини: | | | | | | |
| - цефазолін | 14 | 100 | - | - | - | - |
| - цефуроксим | 14 | 100 | - | - | - | - |
| - цефтріаксон | 14 | 100 | - | - | - | - |
| Карбапенеми: | | | | | | |
| - іміпенем | 14 | 100 | - | - | - | - |
| - меропенем | 14 | 100 | - | - | - | - |
| Аміноглікозиди: | | | | | | |
| - неоміцин | - | - | - | - | 14 | 100 |
| - канаміцин | - | - | - | - | 14 | 100 |
| - гентаміцин | - | - | - | - | 14 | 100 |
| - тобраміцин | - | - | - | - | 14 | 100 |
| - амікацин | - | - | - | - | 14 | 100 |
| Макроліди: | | | | | | |
| - еритроміцин | 14 | 100 | - | - | - | - |
| - кларитроміцин | 12 | 85,7 | 2 | 14,3 | - | - |
| - азитроміцин | 11 | 78,6 | 3 | 21,4 | - | - |
| Тетрацикліни: | | | | | | |
| - тетрациклін | 13 | 92,9 | 1 | 7,1 | - | - |
| - доксициклін | 12 | 85,7 | 2 | 14,3 | - | - |
| Лінкосаміди: | | | | | | |
| - лінкоміцин | 14 | 100 | - | - | - | - |
| - кліндаміцин | 14 | 100 | - | - | - | - |
| Фторовані хінолони: | | | | | | |
| - ципрофлоксацин | 12 | 85,7 | 2 | 14,3 | - | - |
| - офлоксацин | 13 | 92,9 | 1 | 7,1 | - | - |
| - норфлоксацин | 12 | 85,7 | 2 | 14,3 | - | - |
| Похідні 5-нітроімідазолу: | | | | | | |
| - метронідазол | - | - | - | - | 14 | 100 |
| - орнідазол | - | - | - | - | 14 | 100 |
| Інші: | | | | | | |
| - хлорамфенікол | 14 | 100 | - | - | - | - |
| - ванкоміцин | - | - | - | - | 14 | 100 |