На правах рукописи

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Практические рекомендации Список работ, опубликованных

Подобный материал:

• Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
• Удк 796/799: 378                                                                           , 770.24kb.
• На правах рукописи, 399.58kb.
• На правах рукописи, 726.26kb.
• На правах рукописи, 1025.8kb.
• На правах рукописи, 321.8kb.
• На правах рукописи, 552.92kb.
• На правах рукописи, 514.74kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 637.26kb.

Термины «утолщение», «истончение» мы применяли только к волокнам неравномерной толщины. Об утолщении или истончении можно говорить тогда, когда волокна выделялись своим большим или меньшим диаметром как по отношению к другим своим участкам, так и в отношении всей сети эластических волокон препарата. Набухание предшествовало всем другим типам изменений. Это видно из того, что часто к участкам нормального строения прилежат набухшие, а затем «разволокненные», обесцвеченные участки волокна. «Разволокненные» волокна наблюдались реже и на небольших участках. «Разволокнение» начиналось с набухания волокна. Характерно «разворачивание» волокна в ленту, слабее преломляющую свет. Обесцвечивание волокон удавалось обнаружить только по несколько большей способности преломлять свет и по складкам, в которых еще заметна окраска. Истончению подвергались целые группы волокон. Волокна в виде обрывков и клочков разделялись на короткие утолщенные, имеющие неправильную форму клочки, напоминающие дуги, крючки. Значительная часть волокон была представлена в виде зерен, палочек, хорошо окрашивающихся резорцин-фуксином в темно-синий цвет и красителем Верхгофа в черный. В фиброзных бляшках при БП эластических волокон выявлено не было. Они располагались в основном вокруг бляшек. При этом эластические волокна были прямыми и короткими.

Аргирофильные волокна, выявленные по методу Гомори, расположенные в трабекулах и базальных мембранах кавернозных тел при ЭД и БП, имели извитой, волнообразный характер, местами древовидно ветвясь. Было отмечено появление множества волокон с варикозными расширениями по ходу волокна с более интенсивной импрегнацией, чем в местах ровных и прямых волокон. Иногда они формировали цепочки из мельчайших зернышек, неравномерно и слабо импрегнирующихся в черный цвет. В среднем толщина волокон при ЭД и БП составила 1,12±0,13 и 1,14±0,11 мкм соответственно. Толщина волокон превышала значения в группах I и II (значение p<0,001), где этот показатель составил 0,94±0,09 и 0,97±0,11 мкм. Объем волокон в трабекулах при ЭД и БП составил 18,78±3,29% и 12,98±2,37% соответственно (различия достоверны при p<0,001). В белочной оболочке при ЭД и БП аргирофильных волокон мы не обнаружили. Фиброзные бляшки при БП также не содержали данных волокон.

В группе пациентов с ЭД и БП отмечали увеличение количества гранул серебра на 1 ядро ГМК, ФБ и снижение в ЭК (данные статистически достоверны при p<0,05). Измеряя площадь ОЯОР у пациентов с ЭД и БП, мы выявили увеличение их суммарной площади в ГМК, ФБ и снижение площади в ЭК (p<0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Морфометрические параметры области ядрышковых организаторов гладкомышечных клеток, фибробластов, эндотелиоцитов в норме, при эректильной дисфункции и болезни Пейрони
Показатели		I группа	Эректильная дисфункция	Болезнь Пейрони
Среднее количество гранул на 1 ядро, шт.	Гладкомышечные клетки	1,46±0,62* n=318	1,61±0,92* n=1035 p=0,004	1,65±0,73* n=1089 p=0,00004
	Фибробласты	1,22±0,41* n=300	1,41±0,61* n=904 p=0,007	1,43±0,61* n=622 p=0,002
	Эндотелиоциты	2,09±1,00* n=363	1,59±0,88* n=993 p=0,005	1,49±0,75* n=905 p=0,01
Средняя площадь области ядрышковых организаторов, мкм2	Гладкомышечные клетки	1,47±0,58* n=318	1,65±0,79* n=1035 p=0,0000001	1,69±0,68* n=1089 p=0,01
	Фибробласты	1,22±0,33* n=300	1,49±0,54* n=904 p=0,0000001	1,46±0,52* n=622 p=0,001
	Эндотелиоциты	2,16±0,96* n=363	1,66±0,76* n=993 p=0,02	1,52±0,63* n=905 p=0,0000001
Примечание: * – р≤0,05.

Условно разделив ФБ и ЭК по количеству гранул серебра на 1 ядро, мы получили, что ФБ с количеством гранул серебра более 2 на 1 ядро у пациентов с ЭД и БП составили 5 и 4% соответственно. В то время как в I группе таких клеток мы не обнаружили. Количество ФБ с количеством гранул серебра от 1 до 2 в I группе 100%, у пациентов с ЭД и БП 94 и 95% соответственно. В I группе число ЭК до 3 гранул серебра на 1 ядро составило 88%, а число клеток с числом гранул серебра более 3 – 12%. У пациентов с ЭД аналогичные показатели в ЭК составили 94 и 6%, а у пациентов с БП – 95 и 5%.

У пациентов с ЭД между числом ЭК, содержащих более 3 гранул серебра, и числом ФБ, содержащих более 2 гранул на 1 ядро, была обнаружена обратная корреляция (r=-1,0; p=0,04). У пациентов с БП при аналогичных параметрах коэффициент корреляции составил – r=-0,46; p=0,01. У пациентов с ЭД и БП обнаружена корреляция между числом ФБ, содержащих более 2 гранул серебра на 1 ядро, и числом ГМК – r=-1,0, p=0,03; r=-1,0, p=0,02 соответственно.

При проведении морфометрических измерений процентного содержания коллагена III типа в кавернозных телах ПЧ у пациентов с ЭД отмечено увеличение его процентного содержания (20,09±4,25%, р<0,05), а при БП – уменьшение (15,43±4,32%, p<0,05) относительно группы I (17,20±4,94%, p<0,05). У пациентов с БП в фиброзных бляшках, расположенных в кавернозных телах, мы определили слабую экспрессию коллагена IV типа в экстрацеллюлярном матриксе. Процентное содержание коллагена IV типа в кавернозных телах было увеличено у пациентов с ЭД (17,87±5,52%, p<0,05) и БП (18,28±4,82%, p<0,05) относительно I группы (14,01±5,52%, p<0,05).

При анализе ассоциаций между количеством гранул серебра на 1 ядро ФБ, ГМК, ЭК и процентной долей коллагена IV и III типа у пациентов с ЭД были обнаружены следующие корреляции:

- между числом гранул серебра на 1 ядро в ГМК и процентной долей коллагена IV типа – умеренная связь (r=0,52, p=0,00001);

- между количеством гранул серебра на 1 ядро ФБ и процентной долей коллагена IV типа (r=-0,25; p=0,00000002);

- между количеством гранул серебра на 1 ядро в ЭК и процентной долей коллагена IV типа (r=-0,32, p=0,0025);

- между количеством гранул серебра на 1 ядро ФБ и коллагеном III типа кавернозных тел ПЧ (r=0,35, p=0,0049).

Количество гранул серебра на 1 ядро в ГМК и процентная доля коллагена III типа в кавернозных телах не коррелировали между собой (r=-0,02, p=0,898).

Полученные нами данные позволили установить, что в тканях ПЧ у мужчин с возрастом и страдающих ЭД и БП развивались стереотипные изменения. В белочной оболочке и кавернозных телах ПЧ происходило увеличение содержания коллагеновых волокон, снижение содержания эластических волокон и ГМК, что могло приводить с возрастом к ослаблению эрекции, а при ЭД и БП лежать в основе ведущих клинических проявлений болезни.

Кроме этого, у пациентов с ЭД и БП морфометрическими методами нами выявлены качественные изменения коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон в тканях ПЧ (истончение волокон). Мы зафиксировали основные формы повреждения эластических волокон: фрагментацию, разволокнение, появление «обрывчатых» волокон в виде зерен, палочек, крючков.

В белочной оболочке при ЭД амплитуда и длина коллагеновых волокон была значительно уменьшена относительно группы I. Это может понижать растяжимость ПЧ и тем самым лежать в основе развития ЭД.

Выявленная нами сниженная активность ЭК кавернозных тел у мужчин старше 40 лет может указывать косвенно на развитие так называемой эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе развития ЭД, тем более, что у пациентов с ЭД и БП активность этих клеток снижена, а ФБ – повышена. Как следствие этого происходит фиброз кавернозных тел с развивающейся кавернозной недостаточностью и развитием ЭД.

Таким образом, использованные методы (гистохимический, морфометрический) позволяют объективизировать морфологическую диагностику ЭД и БП.


ВЫВОДЫ


1. У мужчин без нарушения эректильной функции в фазу покоя наблюдается магистральный кровоток со сглаженным антеградным, нулевым или ретроградным диастолическим компонентом. Фаза полной эрекции характеризуется высокой систолической скоростью кровотока, появлением дикротического зубца на допплерограмме, сниженным антеградным диастолическим компонентом. Капиллярный кровоток мужчин без нарушения эректильной функции характеризуется среднеамплитудными пульсовыми колебаниями, преобладанием медленных колебаний обычной амплитуды и активным механизмом регуляции.

2. Основными нарушениями пенильной гемодинамики при органической эректильной дисфункции являются: структурные изменения сосудистой стенки и кавернозных тел, недостаточный артериальный приток, избыточный венозный дренаж. Основные нарушения микроциркуляции заключаются в снижении интенсивности перфузии в кавернозной ткани, уменьшении объёма кровотока в артериолах, явлениях застоя крови в венулах, гипоксии кавернозной ткани.

3. В тканях полового члена мужчин с возрастом, а также при органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони отмечено увеличение содержания коллагеновых волокон, уменьшение содержания эластических волокон и гладкомышечных клеток. Среди качественных изменений волокон преобладало утолщение, укорочение длины и амплитуды коллагенового волокна в белочной оболочке. При болезни Пейрони отмечено появление фиброзных бляшек в кавернозных телах полового члена.

4. В тканях полового члена с возрастом, при органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони снижается морфофункциональная активность эндотелиальных клеток. У пациентов с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони возрастает морфофункциональная активность фибробластов и гладкомышечных клеток, при этом с возрастом в общей популяции клеток она не изменяется.

5. Коллагены III и IV типа распределены в тканях полового члена в виде преобладающего фибриллярного компонента экстрацеллюлярного матрикса. Количество данных коллагенов у мужчин с возрастом не изменяется. При органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони в кавернозных телах возрастает содержание коллагена IV типа. Содержание коллагена III типа возрастает у мужчин с эректильной дисфункцией и снижается при болезни Пейрони.

6. Для диагностики органической эректильной дисфункции следует применять морфометрическое исследование с определением основных параметров – доли коллагеновых и эластических волокон в кавернозных телах и белочной оболочке полового члена, количества гладкомышечных клеток в кавернозных телах, изменений длины и амплитуды коллагенового волокна в белочной оболочке.

7. В развитии органической эректильной дисфункции и болезни Пейрони можно выделить основные звенья пато- и морфогенеза: «субклиническая травма»; воспалительная реакция в белочной оболочке; формирование фиброзной бляшки (только для болезни Пейрони); структурные изменения сосудистой стенки с уменьшением объема кровотока в артериолах и избыточный венозный дренаж; снижение морфофункциональной активности эндотелиальных клеток; снижение интенсивности перфузии кровью кавернозных тел и ишемия тканей полового члена; активация фибробластов; синтез коллагеновых волокон и снижение содержания гладкомышечных клеток и эластических волокон; фиброз кавернозных тел с кавернозной недостаточностью; органическая эректильная дисфункция.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки пенильной гемодинамики полового члена показано проведение ультразвукового исследования в покое и на фоне интракавернозного фармакотеста.
   
2. Для оценки базального кровотока, микрососудистого тонуса и осцилляции в микроциркуляторном русле показано проведение лазерной допплеровской флоуметрии полового члена.
   
3. Для морфологической диагностики органической эректильной дисфункции следует применять окраски для выявления коллагеновых, эластических волокон и гладкомышечных клеток с последующим проведением морфометрического исследования, направленного на определение их содержания в тканях ПЧ.
   
4. Применение компьютерного анализа изображений в патологоанатомической практике следует использовать для диагностики субкомпенсированных и декомпенсированных форм органической эректильной дисфункции. Это позволит объективизировать и облегчить постановку данного диагноза. В качестве объективных критериев диагностики необходимо использовать процентное содержание гладкомышечных клеток, коллагеновых и эластических волокон кавернозных тел полового члена, определять длину и амплитуду волны коллагеновых волокон белочной оболочки.
   
5. Данные активности фибробластов, гладкомышечных и эндотелиальных клеток позволяют оценивать состояние эректильной ткани полового члена. Оценка ядрышковой активности клеток должна включать в себя кроме подсчета гранул серебра на 1 ядро также разграничение различных клеточных популяций по активности ядрышкового аппарата для выявления процентного содержания наиболее активных субклонов.
   
6. Проводить операцию фаллопротезирования после выявления органического поражения тканей полового члена по результатам биопсии.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


1. Климачев В.В,. Неймарк А.И,. Гервальд В.Я, Бобров И.П., Музалевская Н.И. Особенности эластической ткани белочной оболочки и кавернозных тел полового члена у больных с эректильной дисфункцией // Сборник научных трудов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию проф. П.Г. Подзолкова «Актуальные вопросы современной патологии». – Красноярск, 2008. – С.211-213.

2. Климачев В.В, Гервальд В.Я, Бобров И.П. Компьютерный анализ коллагена полового члена при эректильной дисфункции // Материалы Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции «Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике». – Челябинск, 2008. – С. 150-151.

3. Гервальд В.Я. Особенности эластической ткани полового члена при эректильной дисфункции // Материалы X городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь-Барнаулу». – Барнаул, 2008. – Т. 2. – С. 75-76.

4. Неймарк А.И., Климачев В.В., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Авдалян А.М., Музалевская Н.И., Гервальд И.В., Алиев Р.Т., Казымов М.А. Соединительно-тканный каркас полового члена в норме и его особенности у пациентов с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони // Морфология. – 2009. – Т. 136, № 6. – С. 75-79.

5. Неймарк А.И., Климачев В.В., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Гервальд И.В., Музалевская Н.И. Воспаление и склероз в белочной оболочке полового члена при болезни Пейрони // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов». – Санкт-Петербург, 2009. – С. 225-226.

6. Климачев В.В., Неймарк А.И., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Музалевская Н.И. Изменения аргирофильного каркаса полового члена у пациентов с эректильной дисфункцией // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов». – Санкт-Петербург, 2009. – С. 156-158.

7. Гервальд В.Я. Активность ядрышковых организаторов клеток кавернозной ткани полового члена при эректильной дисфункции и болезни Пейрони // Материалы XI городской научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу». – Барнаул, 2009. – Т. II. – С.18-19.

8. Неймарк А.И., Климачев В.В., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Музалевская Н.И. Изменения коллагена белочной оболочки полового члена при болезни Пейрони // VIII межрегиональная научно-практическая конференция урологов Сибири «Инновационные технологии в урологии». – Омск, 2009. – С.26-27.

9. Неймарк А.И., Климачев В.В., Гервальд В.Я., Музалевская Н.И., Бобров И.П., Гервальд И.В., Алиев Р.Т. Кавернофиброз: Морфологические критерии, первые шаги к классификации // Тезисы. Информационные материалы I урологической конференции «Актуальные вопросы урологии». – Москва, 2009. – С. 201-202.

10 Бобров И.П, Авдалян А.М., Климачев В.В., Лазарев А.Ф., Гервальд В.Я., Долгатов А.Ю., Самуйленкова О.В., Коригинг М.В., Кобяков Д.С. Модификация гистохимического метода выявления ядрышковых организаторов на гистологических срезах // Архив патологии. – 2010. – № 3. – С. 35-37.

11. Неймарк А.И., Климачев В.В., Гервальд В.Я. Активность ядрышковых организаторов (AgNOR) фибробластов и эндотелиальных клеток кавернозной ткани полового члена при эректильной дисфункции // Современные аспекты урологии, онкоурологии. – Красноярск, 2010. – С. 271-272.

12. Климачев В.В., Неймарк А.И., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Авдалян А.М., Мяделец М.Н., Музалевская Н.И., Гервальд И.В., Алиев Р.Т., Казымов М.А. Особенности изменений эластических волокон полового члена у пациентов с эректильной дисфункцией и болезнью Пейрони // Российский медико-биологический вестник. – 2010. – № 1. – С. 12-18.

13. Климачев В.В., Неймарк А.И., Гервальд В.Я., Бобров И.П., Авдалян А.М., Мяделец М.Н., Музалевская Н.И., Гервальд И.В., Алиев Р.Т., Казымов М.А. Патоморфология болезни Пейрони // Вестник Алтайской науки. – 2010. – № 1(8). – С. 13-16.

14. Гервальд В.Я., Бобров И.П., Долгатов А.Ю. Морфология пениса // VI международная Пироговская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых. Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск № 1. – Москва, 2011. – С. 281.

15. Гервальд В.Я., Климачев В.В., Неймарк А.И., Музалевская Н.И., Бобров И.П., Гервальд И.В., Алиев Р.Т., Долгатов А.Ю. Формы повреждения эластических волокон полового члена при эректильной дисфункции // Вестник НГУ. Серия: биология, клиническая медицина. – 2011. – Т. 9, № 2. – С. 151-155.


Соискатель В.Я. Гервальд