На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Показатели копулятивной функции, пенильной гемодинамики и микроциркуляции ПЧ у мужчин без нарушения эректильной функции и при ЭД. В результате анализа данных, полученных в процессе исследования у мужчин без нарушения эректильной функции (контрольная группа живых лиц), сумма баллов по опроснику МИЭФ составила 60,2±0,1 баллов.
Динамика ультразвуковых показателей пенильного кровотока в норме: наиболее существенное изменение площади поперечного сечения кавернозных тел наблюдали в фазу ригидной эрекции ПЧ в соответствии с физиологическими механизмами эрекции, когда происходит максимальное заполнение кавернозных синусов артериальной кровью, при этом градиент увеличения эректильной площади составляет более 270%. Диаметр кавернозных тел в состоянии покоя колебался в пределах 0,08±0,04 см, в состоянии тумесценции достигал 0,15±0,04 см.
Кровоток в фазу покоя полового члена является магистральным со сглаженным антеградным, нулевым или ретроградным диастолическим компонентом. В латентную фазу увеличивается систолическая и диастолическая составляющие допплерограммы. Фаза тумесценции характеризуется высокой систолической скоростью кровотока, появлением дикротического зубца на допплерограмме, сниженным антеградным диастолическим компонентом. В фазу полуригидного состояния кавернозных тел кровоток характеризуется высоким суженным систолическим и нулевым или ретроградным диастолическим компонентами. В ригидную фазу эрекции пиковая часть допплерограммы снижается. В фазу детумесценции пик допплерограммы снижается более значительно и определяется антеградный диастолический компонент. В соответствии с фазами развития эрекции происходят синхронные изменения систолической скорости кровотока в кавернозных артериях.
В контрольной группе живых лиц с нормальными показателями системного артериального давления и отсутствием жалоб на нарушение эрекции в состоянии релаксированного полового члена скорость кровотока в глубокой дорсальной вене не превышает 6—8 см/с. После введения вазоактивного препарата при использовании цветового или энергетического кодирования четко определяется постепенное замедление кровотока по этой вене, начинающееся в фазу тумесценции, что визуально заметно по снижению интенсивности кодирования просвета сосуда. Венозный отток в начальных стадиях эрекции сохраняется и тумесценция ПЧ происходит главным образом за счет усиленного артериального притока. Во время полной эрекции эмиссарные вены сдавливаются между расширенными синусами и белочной оболочкой, и отток крови из кавернозных тел прекращается. В фазу ригидной эрекции постепенно наступает полное прекращение движения кровотока по стволу вены. Кровоток не регистрируется, сигналов при цветовом дуплексном кодировании (ЦДК) и энергетическом кодировании кровотока нет. В микроциркуляторном русле ПЧ мужчин без нарушения эректильной функции преобладают медленные ритмы с частотой 1-10 колебаний в минуту с наибольшим внутрисосудистым сопротивлением при этих ритмах и активным механизмом микроциркуляции.
В результате анализа данных мужчин, страдающих ЭД, полученных в процессе исследования, средний балл по шкале МИЭФ составил 43,6±4,8 балла. По ультразвуковой картине внутренний диаметр кавернозных артерий не превышал 0,06±0,01 см в покое и 0,09±0,10 см в фазу тумесценции, эректильная площадь кавернозных тел – 0,90±0,05 см2 в покое и 2,3±0,2 см2 в фазу максимальной эрекции, градиент прироста составил 256%. У всех пациентов эхоструктура кавернозных тел была представлена мелкими гиперэхогенными включениями от 1 до 3 мм в диаметре в различной степени выраженности от единичных, расположенных ближе к головке полового члена до диффузных, занимающих всю кавернозную ткань. Такая неоднородность пещеристой ткани может соответствовать фиброзу кавернозных тел.
У больных с ЭД было отмечено уменьшение пиковой систолической скорости кровотока в кавернозных артериях, особенно в фазу максимальной эрекции, прирост не превышал 45%. Повышение диастолического компонента, наличие патологического венозного дренажа сопровождалось ускорением скорости кровотока в фазу максимальной эрекции в глубокой дорсальной вене в среднем до 8 см/с. При этом индекс резистентности составил 0,9±0,1 в покое и 0,8±0,2 в фазу тумесценции.
В результате УЗИ ПЧ были выявлены основные нарушения, приводящие к развитию ЭД: снижение эластичности и растяжимости трабекулярной гладкой мускулатуры, упругоэластических свойств структур сосудистой стенки, недостаточный артериальный приток в кавернозные тела в фазу максимальной эрекции. В результате чего не полностью заполняются синусы кавернозных тел кровью, что ведет к недостаточному блокированию вен субтуникального подоболочечного сплетения. В силу этого эрекция не достигает своего пикового ригидного состояния. Недостаточная динамика индекса резистентности является следствием уменьшения эластических свойств сосудистой стенки и снижения периферического сопротивления в синусах кавернозных тел. Замещение пещеристой ткани фиброзной нарушает ее замыкательную функцию и создает условия для возникновения патологического венозного дренажа.
Оценка общего состояния микроциркуляции у всех пациентов зарегистрировала изменение показателей базального кровотока, ритма и амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока. Динамика параметров лазерной допплеровской флоуметрии по сравнению с группой сравнения свидетельствует о внутрисосудистых нарушениях микроциркуляции. Они выражены в резком снижении среднего потока крови и статистически значимых колебаний скорости эритроцитов, увеличении коэффицента вариации, снижении миогенного тонуса и повышении нейрогенного тонуса в прекапилляре, снижении показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции.
Все вышеперечисленные микроциркуляторные нарушения в ПЧ при ЭД свидетельствуют о снижении интенсивности перфузии кровью кавернозной ткани и уменьшении объема кровотока в артериолах, явлениях застоя крови в венулах, приводящего к увеличению числа эритроцитов в венулярном звене. Повышение симпатической вазомоторной активности и уменьшение показателя шунтирования (в большей степени за счет снижения миогенного тонуса и в меньшей степени за счет повышения нейрогенного) сопровождается поступлением значительного объема крови в нутритивное звено на фоне спазма шунтов при активации симпатического вазомоторного рефлекса. Наблюдается снижение индекса эффективности микроциркуляции за счет быстрых колебаний кровотока на фоне ишемизации ткани, а также снижение частоты медленных колебаний и амплитуды пульсовых колебаний при снижении притока крови в микрососуды, возрастании тонуса артериол и застое крови в капиллярах. Амплитуды быстрых и медленных колебаний увеличиваются при выраженном застое крови в венулах. В результате усиления симпатической импульсации и кровотока по артериоловенулярным шунтам активный механизм микроциркуляции преобладает над пассивным.
Выявленные нами нарушения кровотока в микроциркуляторном русле при ЭД указывают на спастическую форму микроциркуляторных нарушений – снижение притока крови за счёт спазма приносящих сосудов. Показатель микроциркуляции снижен, пульсовые колебания низкоамплитудные, амплитуды медленных колебаний и вазомоторная активность компенсаторно увеличены.
Изменения соединительнотканного каркаса полового члена человека с возрастом при ЭД и БП. При гистологическом исследовании срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, удалось отграничить белочную оболочку от кавернозной ткани. Волокна циркулярного слоя белочной оболочки формировали четко различимые волны в обеих группах, между которыми располагались ядра фибробластов и фиброцитов. Кавернозные тела при гистологическом исследовании представляли собой четко различимые трабекулы со спавшимися кавернами. Каверны, как правило, были пусты или в них обнаруживали единичные эритроциты. Волокнистые элементы трабекул в обеих исследуемых группах не отличались по гистологическому строению друг от друга. Среди трабекул определялись веретеновидной формы ядра ГМК. Также, в трабекулах определяли единичные сосуды, содержащие эритроциты. Отличий в строении кавернозных тел и белочной оболочки в группах I и II мы не обнаружили.
При гистохимической окраске на коллаген пикрофуксином по ван Гизону, на кислые ГАГ по Хейлу и Стидмену, гликопротеины по Мак Манусу, особых изменений не удалось обнаружить. При окраске по ван Гизону с возрастом отмечали визуальное утолщение стенок сосудов за счет периваскулярного увеличения содержания коллагеновых волокон, окрашивающихся в ярко красный цвет.
В кавернозных телах ГМК трабекул окрашивались в желтый цвет и формировали хаотичные пучки с веретеновидной формы ядрами. Цитоплазма некоторых ГМК была вакуолизирована, ядра таких клеток приобретали округлую форму.
Морфометрическое исследование коллагеновых волокон белочной оболочки и кавернозных тел ПЧ показало увеличение в группе мужчин старше 40 лет процентного содержания коллагеновых волокон в кавернозных телах и белочной оболочке, при этом нами было отмечено утолщение коллагеновых волокон в кавернозных телах и белочной оболочке. При измерении длины и амплитуды волны коллагеновых волокон было отмечено снижение данных параметров во II группе (табл. 1).
Возраст пациентов и процентное содержание коллагеновых волокон в белочной оболочке ПЧ коррелировали между собой (r = 0,40, p = 0,00005).
| Таблица 1. Морфометрические изменения коллагеновых волокон в белочной оболочке и кавернозных телах полового члена у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет | ||||
| Показатели | I группа | II группа | ||
| Белочная оболочка | Кавернозное тело | Белочная оболочка | Кавернозное тело | |
| Доля волокон, % | 61,39±1,84* n=400 | 20,21±1,44* n=400 | 61,76±3,17* n=400 | 22,15±1,57* n=400 |
| Толщина волокон, мкм | 2,19±0,28 n=400 | 1,75±0,06* n=400 | 2,21±0,25 n=400 | 1,77±0,09* n=400 |
| Длина волны, мкм | 47,79±2,98* n=400 | - | 45,63±5,47* n=400 | - |
| Амплитуда волны, мкм | 31,24±2,69* n=400 | - | 29,72±2,57* n=400 | - |
| Примечание: * – р≤0,05. | ||||
По нашим данным, процентное содержание ГМК в трабекулах кавернозных тел мужчин в возрасте до 40 лет составило 44,61±1,37%, а в группе мужчин старше 40 лет отмечали их снижение до 40,71±3,38% (различие между данными достоверны при p≤0,05). Коэффициент корреляции Спирмена между возрастом мужчин и процентным содержанием ГМК в кавернозной ткани ПЧ составил – r = -0,57, p = 0,00005.
Оценивая содержание кислых и нейтральных ГАГ в белочной оболочке и кавернозных телах ПЧ с возрастом, нам не удалось выявить каких-либо различий. Нейтральные ГАГ хорошо были представлены в базальных мембранных ГМК кавернозных тел, в стенках сосудов, где степень выраженности реакции была умеренно выраженной (++), в белочной оболочке степень реакции оценивали как выраженную (+++). Содержание кислых ГАГ, выявленных реакциями по Стидмену и Хейлу, тоже не показало особых различий в их содержании в тканях ПЧ у мужчин обеих возрастных групп. Отмечали преимущественное их содержание в базальных мембранах кавернозных тел, где степень выраженности реакции можно оценить как умеренную (++), в базальных мембранах ГМК – степень выраженности реакции слабая (+), в стенках сосудов эндотенония (ареолярная область) – степень выраженности реакции слабая (+). В белочной оболочке полового члена реакция либо отсутствовала, либо, на наш взгляд, была слабо положительной.
В белочной оболочке эластические волокна формировали густую нерегулярную сеть из переплетающихся волокон темно-синего (по Вейгерту) и черного (по Верхгофу) цвета, на которых располагались коллагеновые волокна. В обеих группах основная часть эластических волокон имела слабо выраженную извитость и множество ответвлений, единичные волокна были короткими и прямыми. В кавернозных телах эластические волокна располагались в трабекулах каверн и вокруг сосудов. Морфометрическое исследование эластических волокон показало, что в группе мужчин старше 40 лет отмечалось снижение процентного содержания эластических волокон в белочной оболочке и трабекулах кавернозных тел ПЧ, а также было отмечено их истончение (табл. 2).
| Таблица 2. Морфометрические изменения эластических и аргирофильных волокон в тканях полового члена у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет | ||||
| Показатели | I группа | II группа | ||
| Белочная оболочка | Кавернозное тело | Белочная оболочка | Кавернозное тело | |
| Доля эластических волокон,% | 7,43±1,27* n=400 | 11,03±1,27* n=400 | 6,27±1,02* n=400 | 8,18±2,20* n=400 |
| Толщина эластических волокон, мкм | 1,23±0,19* n=400 | 1,17±0,17* n=400 | 1,15±0,16* n=400 | 1,09±0,16* n=400 |
| Доля аргирофильных волокон,% | _ | 16,29±1,74 n=400 | _ | 16,14±1,61 n=400 |
| Толщина аргирофильных волокон, мкм | _ | 0,94±0,09* n=400 | _ | 0,97±0,11* n=400 |
| Примечание:* – р≤0,05. | ||||
При проведении морфометрического исследования аргирофильных волокон нами отмечено их утолщение у мужчин старше 40 лет (см. табл. 2). Процентное содержание данных волокон в кавернозной ткани ни в одной из исследуемых групп не отличалось. Между возрастом мужчин и процентным содержанием аргирофильных волокон нами выявлена сильная прямая положительная корреляция (r = 0,71; p = 0, 0004), несмотря на отсутствие достоверных отличий в их содержании в исследуемых группах. Можно предположить, что с возрастом происходит их увеличение в тканях ПЧ. Мы не зафиксировали изменений в связи с исключением из исследования мужчин старше 60 лет, так как у них встречались соматические заболевания, которые не позволяли нам включить их в исследование.
Морфометрическое исследование ГМК и ФБ показало, что площадь ОЯОР этих клеток достоверно не отличалась в обеих исследуемых группах, а вот площадь ОЯОР ЭК во II группе была ниже (1,89±0,88 мкм2), чем в I группе (2,08±0,93 мкм2).
Коллаген III типа в тканях ПЧ в обеих группах был обнаружен в основном в базальных мембранах каверн, отмечена слабая экспрессия данного коллагена в трабекулах кавернозных тел. В белочной оболочке отмечали умеренную экспрессию данного белка, распределение было неравномерным, очаговым в виде гранул.
Коллаген IV типа был выявлен в базальных мембранах ГМК, а также в медии и базальных мембранах артерий. В белочной оболочке данный тип белка не обнаружен.
Содержание коллагенов III и IV типов в кавернозных телах достоверно не отличалось в обеих возрастных группах.
При морфометрическом исследовании микропрепаратов белочной оболочки ПЧ пациентов с ЭД и БП было выявлено снижение длины и амплитуды коллагеновых волокон, утолщение волокон и увеличение их процентного содержания. При БП отмечено нарушение оригинальной архитектоники белочной оболочки. Коллагеновые волокна окрашивались неравномерно в красный цвет. Отмечали фрагментацию коллагеновых волокон. Вокруг фиброзных бляшек в белочной оболочке у пациентов с БП определяли воспалительный инфильтрат (лимфоцитарно-макрофагальный). При этом плотность воспалительного инфильтрата составила 20±4 клеток на 1 мм2. Воспалительный инфильтрат вокруг фиброзных бляшек был обнаружен у 8 из 13 (61,5%) пациентов. У 6 из 13 (47%) пациентов фиброзные бляшки были обнаружены не только в белочной оболочке, но и в кавернозных телах ПЧ.
При окраске на гликопротеины по Мак-Манусу и кислые ГАГ по Хейлу и Стидмену в тканях ПЧ при ЭД и БП не было выявлено отличий от I группы в распределении ГАГ и степени выраженности реакции.
Процентное содержание ГМК в трабекулах кавернозных тел у пациентов с ЭД и БП снижалось (38,90±2,94% и 38,55±1,48% соответственно) в сравнении с I группой (44,61±1,37%), а доля коллагеновых волокон и их толщина возрастала.
При окраске на эластические волокна резорцин-фуксином по Вейгерту и красителем Верхгофа в тканях ПЧ при ЭД и БП отмечено, что эластические волокна распределены неравномерно и снижено их процентное содержание в белочной оболочке и трабекулах кавернозных тел относительно I группы. Кроме этого, были отмечены изменения эластических волокон в виде набухания, разволокнения, обесцвечивания, образования глыбок, истончения, зафиксированного морфометрическими методами, сочетавшиеся с утолщением структур (табл. 3).
| Таблица 3. Морфометрические параметры эластических волокон в тканях полового члена | |||
| Группы исследования | Доля содержания эластических волокон (%) | Толщина эластических волокон, мкм | |
| I группа | Белочная оболочка | 7,43±1,27* n=400 | 1,23±0,19* n=400 |
| Трабекулы кавернозной ткани | 11,03±1,27* n=400 | 1,17±0,17* n=400 | |
| Эректильная дисфункция | Белочная оболочка | 3,12±0,31* n=300 | 1,04±0,18* n=300 |
| Трабекулы кавернозной ткани | 2,60±0,84* n=300 | 1,01±0,11* n=300 | |
| Болезнь Пейрони | Белочная оболочка | 4,11±1,67* n=130 | 0,94±0,46* n=130 |
| Трабекулы кавернозной ткани | 2,75±1,61* n=130 | 0,92±0,34* n=130 | |
| Примечание: * – р≤0,05. | |||