Исторический экскурс в учение об умственной отсталости Причины умственной отсталости

Вид материала

Документы

Содержание Первая группа. Вторая группа. П олигофрения, возникшая на почве врожденного сифилиса; О Третья группа. Астеническая форма умственной отсталости Стеническая форма умственной отсталости Дисфорическая форма умственной отсталости

Подобный материал:

• Лекция XV, 949.89kb.
• Приложение Тест «Общие сведения об умственной отсталости», 971.19kb.
• Программа для детей с тяжелой и умеренной степенями умственной отсталости, 918kb.
• Дифференциация умственной отсталости от задержки психического развития, 19.46kb.
• Развитие самосознания младших школьников с легкой степенью умственной отсталости, 89.07kb.
• Клиника и этиология умственной отсталости, 246.39kb.
• Диагнозы, 312.36kb.
• Клинико-психопатологические особенности умственной отсталости детей и подростков, 394.78kb.
• Рекомендации по обучению чтению неслышащих детей с умеренной и тяжелой степенью умственной, 157.32kb.
• Положение России в системы современных международных экономических отношений Глобальная, 47.98kb.

27

В 1967 г. А. Хорус (A. Chorus) предложил классификацию, которая значи­тельно отличалась от всех остальных. Он выделяет 4 группы больных в зависи­мости от сроков созревания их психики:

1) психика формируется к 20 годам;

2) психика никогда не достигает зрелости;

3) психика частично дефективна вследствие низкого вербального интеллекта;

4) психика развивалась в условиях бедной стимуляции в раннем детстве.

Данная классификация не предполагает диагностику умственной отстало­сти во всем многообразии форм и вариантов. При определении временных гра­ниц для определения групп упускаются вопросы диагностики, и поэтому сис­тематика становится несостоятельной в плане профилактики, лечения и составления коррекционно-развиваюших программ для детей и подростков с различными формами и вариантами умственной отсталости.

Для цели социального и педагогического прогноза создавались системати­ки, в основу которых были положены культуральные факторы или способности детей с умственной отсталостью к социальной адаптации или обучению. Клас­сификации, основывающиеся на уровне приспособляемости к условиям жиз­ни, учитывают и коэффициент интеллектуальной одаренности (L. Rosensweig, J. Long, 1960 и др.).

Л. Каннер (L. Kanner, 1955) предложил деление олигофрении на 3 типа:

1) «абсолютное слабоумие», к которому он относит больных с «действитель­ными» нарушениями познавательных, эмоциональных и конструктив­но-волевых способностей. Они не способны к независимому существо­ванию;

2) «относительное слабоумие». Психическая неполноценность людей это­го типа определяется «культурными» особенностями. Уровень больных данной группы меняется в зависимости от требований жизни;

3) «кажущееся слабоумие». Людей этого типа психометрически могут оце­нивать не так, как в жизни (в зависимости от обстоятельств).

Данная классификация учитывает культурные условия, в которых находит­ся человек, и подчеркивает их влияние на его интеллектуальные особенности. Но она практически не позволяет отграничить легкую степень психического недоразвития от нормы. Дети с легкой степенью умственной отсталости явля­ются одной из наиболее распространенных групп ОПН, которая должна быть отдифференцирована как от нормы, так и от более тяжелых форм умственной отсталости.

Классификация Американской ассоциации по изучению психического недоразвития выделяет шкалы для оценки интеллекта и поведения. Интеллек­туальная шкала выявляет несколько степеней психического недоразвития: по­граничная, легкая, умеренная, «тяжелая», «глубокая». С помощью поведенчес­кой шкалы оценивается степень адаптивного поведения (R. Heber, 1959).

Вышеописанные классификации подвергаются постоянной критике, так как с их помощью невозможно точно оценить ни уровень интеллектуального раз­вития, ни качественную характеристику психического недоразвития.

28

К. Инграм (С. Ingram, 1953) и Дж. Гондро (J. Gandreau, 1966) создали клас­сификацию для педагогов. Они выделяют 3 группы учеников:

1) способные к обучению в массовых или вспомогательных школах;

2) способные к приобретению навыков самообслуживания;

3) вовсе неподдающиеся воспитанию.

Определение коэффициента одаренности, степени социальной приспособ­ленности и изучение степени обучаемости, по мнению этих авторов, позволя­ет оценить интеллектуальную неполноценность.

М. Кле (М. Cleugh, 1957) предлагает более подробную классификацию, вы­деляя 2 группы детей с умственной отсталостью:

1) «субнормальные» (тупые; корригируемые отсталые; очень тупые);

2) необучаемые (воспитуемые; невоспитуемые).

Классификации Инграма, Гондро и Кле имеют узко направленное практи­ческое значение. Отсутствие анализа структуры интеллектуального дефекта делает данные классификации недостаточными даже для работы педагогов. Они не выделяют наиболее сохранные или наиболее пострадавшие стороны психи­ки, и поэтому на их основе выбор наиболее адекватных методов обучения раз­ных типов детей с умственной отсталостью невозможен.

Существуют также морфологические классификации (R. Masland, 1958; N. Malamut, 1964; L. Crome, J. Stern, 1967 и др.). Наибольший след в анатомо-морфологическом и этиологическом направлениях учения о слабоумии во вто­рой половине XIX — начале XX в. оставили психиатры В. Гризингер, В. Айр-ленд, Б. Морель, Д. Бурневиль, В. Вейганд, Э. Крепелин.

Английский психиатр В. Айрленд (1838—1909) сделал одну из первых по­пыток классифицировать слабоумие по анатомо-морфологическим и этиоло­гическим признакам. Он различал 10 групп идиотии в зависимости от рас­стройств, которые лежат в их основе: генетический, микроцефалический, эпилептический, гидроцефалический, травматический, воспалительный и др.

В. Айрленд сделал попытку указать социальные факторы, которые в разной степени влияют на возникновение слабоумия. Эта классификация до конца XIX в. была исходной для других классификаций в данном направлении. В на­стоящее время она не может быть использована для диагностики форм умствен­ной отсталости, поскольку не учитывает более легкие степени психического

недоразвития.

Французский психиатр В. Магнан (V. Magnan, 1897) предлагал классифи­кацию слабоумия, учитывая и этиологические, и анатомо-физиологические факторы. Он выделял три группы больных:

1) неуравновешенные в отношении интеллекта;

2) неуравновешенные в отношении чувств;

3) импульсивные, у которых главным образом нарушена воля.

Данная классификация слабоумия дезорганизует представление о слабоумии, так как не учитывает основные признаки слабоумия. Отдельные компоненты психической жизни человека в них представлены изолированно друг от друга.

29

Приведенные выше классификации не могут применяться для диагности­ки и коррекции умственной отсталости, поскольку не отражают всех много­численных градаций, которые можно наблюдать среди детей и подростков с психическим недоразвитием.

Умственная отсталость — обширная группа разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваний, которые имеют различные клинические проявления, хотя можно назвать и ряд общих (Г. Е. Сухарева, 1965; В. В. Ковалев, 1995):

□ результат дизонтогенеза головного мозга;

□ ведущие нарушения — интеллектуальная недостаточность и недоразви­тие эмоциональной сферы;

□ отсутствие прогредиентности.

В отечественной психиатрии наиболее известны систематики М. С. Певз-нер (1959), С С. Мнухина (1961), Г. Е. Сухаревой (1965), Д. Н. Исаева (1982), В. В. Ковалева (1995).

В основу классификации Г. Е. Сухаревой (1965) положены 2 основных кри­терия: «хроногенный фактор», то есть этап эмбриогенеза, на котором проис­ходило действие вредности, и качество вредности. Эта классификация имеет этиопатогенетическое и клиническое содержание. Все клинические формы умственной отсталости (по Г. Е. Сухаревой — олигофрении) подразделены на 3 основные группы, и есть еще одна группа, формально не имеющая номера, но по своей сути являющаяся четвертой группой.

Первая группа. Олигофрении эндогенной природы (поражение генератив­ных клеток родителей):

П болезнь Л. Дауна;

П истинная микроцефалия;

□ энзимопатические формы олигофрении с наследственными нарушения­ми различных видов обмена — фенилпировиноградная олигофрения, га-лактоземия, сукрозурия, другие энзимопатические формы олигофрении;

П формы олигофрении в сочетании с недоразвитием костной системы, кожи и слабоумием (дизостозические и ксеродермические олигофрении).

Первая группа олигофрении включает неосложненные формы заболевания, связанные, прежде всего, с генетической патологией и проявляющейся в не­доразвитии интеллектуальной, речевой, сенсорной, моторной, неврологичес­кой и соматической сферах.

Вторая группа. Эмбриопатии и фетопатии:

□ олигофрения, обусловленная вирусом краснухи, которой мать перебо­лела во время беременности (рубеолярная олигофрения);

□ олигофрении, обусловленные другими вирусами (грипп, паротит, инфек­ционный гепатит, цитомегалия);

П олигофрения, обусловленная токсоплазмозом и листериозом;

П олигофрения, возникшая на почве врожденного сифилиса;

О олигофрении, обусловленные гормональными нарушениями у матери и

токсическими факторами (экзо- и эндотоксическими агентами); О олигофрения, обусловленная гемолитической болезнью новорожденных.

30

Вторая группа олигофрении включает осложненные формы заболевания, связанные с синдромами нарушения нервной системы: церебрастеническим, неврозоподобным, психопатоподобным, эпилептиформным, апатико-адина-

мическим.

Третья группа. Олигофрения, возникающая в связи с различными вреднос­тями, действующими во время родов и в раннем детстве (до 3-летнего возраста):

О олигофрения, связанная с родовой травмой и асфиксией;

□ олигофрения, вызванная черепно-мозговой травмой в постнатальном периоде (в раннем детстве);

□ олигофрения, обусловленная перенесенными в детстве энцефалитами, менингоэнцефалитлми и менингитами.

В условной четвертой группе Г. Е. Сухарева (1965) называет атипичные фор­мы олигофрении. Внутри этой группы имеется множество форм, связанных с прогрессирующей гидроцефалией, локальными дефектами развития головно­го мозга, эндокринными нарушениями и другими факторами.

Клинико-патогенетическая классификация Г. Е. Сухаревой (1965,1974) имеет большое значение для изучения особенностей детей и подростков с умственной отсталостью с медицинской и психологической стороны. Для дифференциаль­ной диагностики важно различать болезненные симптомы, которые могут иметь большое значение в недоразвитии ребенка или при органической деменции.

Придерживаясь патогенетического подхода и учитывая время поражения, локализацию и этиологию, М. С. Певзнер(1959) представила классификацию, в которой представлены 5 форм слабоумия.

Форма ]. Проявляется в диффузном, но относительно поверхностном не­доразвитии или поражении коры головного мозга, без грубых нарушений лик-вообращения и выпадений того или иного анализатора, без привычных нару­шений эмоционально-волевой сферы.

Форма 2. Отличается сочетанием поверхностного диффузного недоразви­тия коры головного мозга с нарушением ликвообращения.

Форма 3. Характеризуется диффузным поражением коры головного мозга, которое сочетается с локальными нарушениями. В зависимости от локализа­ции поражения делится на подгруппы:

1) с нарушением слуха и речи;

2) с нарушением зрительной афферентации;

3) с нарушением двигательных систем и др.

Форма 4. Отличается поверхностным поражением коры головного мозга, сочетающимся с поражением подкорковых областей.

Форма 5. Проявляется поверхностным поражением коры головного мозга, которое сочетается с недоразвитием или поражением лобных отделов, что вы­ражается в недоразвитии познавательной деятельности.

Под руководством М. С. Певзнер впервые в нашей стране были развернуты комплексные исследования по изучению недифференцированной олигофре­нии, а также сложных дефектов, включающих умственную отсталость, речевое недоразвитие, сенсорные и двигательные дефекты.

31

При изучении структуры дефекта при олигофрении М. С. Певзнер (1959) опиралась на нейрофизиологические и нейропсихологические исследования А. Р. Лурия (1956). Это позволило ей установить в самой структуре интеллекту­ального дефекта закономерную зависимость, или иерархию, симптомов, а также обосновать клиническую классификацию олигофрении.

По структуре клинических проявлений выделяют неосложненные и ослож­ненные формы олигофрении. Осложненные формы чаше возникают при воз­действии на развивающийся мозг неблагоприятных факторов на более поздних стадиях внутриутробного развития в сочетании с повреждающим воздействи­ем асфиксии и родовой травмы. В этих случаях интеллектуальный дефект со­провождается рядом нейродинамических и энцефалопатических расстройств. При этом может иметь место более выраженная степень недоразвития или по­вреждения локальных корковых функций, например, речи, отдельных видов праксиса, гнозиса. Подобная форма олигофрении нередко имеет место у детей с церебральным параличом, также она может наблюдаться у детей с гидроце­фалией.

К осложненным формам относят также олигофрению с психопатоподоб-ным поведением. Для этой формы олигофрении характерно сочетание интел­лектуального дефекта с недоразвитием личностных компонентов, недостаточ­ностью критического отношения к себе и окружающим, сопровождающихся выраженными нарушениями поведения, часто срасторможенностью влечений, что проявляется особенно ярко в препубертатном и пубертатном возрастах. Подобную форму олигофрении нередко наблюдают при семейном алкоголиз­ме и особенно при алкогольном синдроме плода.

Среди осложненных форм выделяют также олигофрению с нарушением функции лобных долей мозга, впервые описанную М. С. Певзнер (1959). При этой форме олигофрении наблюдается своеобразная структура интеллектуаль­ной и эмоционально-личностной недостаточности. Характерны выраженные нарушения целенаправленной деятельности, критики, самоконтроля. На фоне недоразвития познавательной деятельности у этих детей отчетливо выступают нарушения эмоционально-волевой сферы, недоразвитие личности. Дети не способны к психическому напряжению, им свойственен благодушно-эйфори-ческий фон настроения, они плохо учитывают ситуацию, некритичны к себе и окружающим. Эту форму олигофрении М. С. Певзнер рассматривала как ати­пичную (1959).

Одним из первых в России учитывал патофизиологические механизмы при создании классификации умственной отсталости С. С. Мнухин (1948, 1961). Используя клинико-физиологический анализ, он выделил 3 формы умствен­ной отсталости:

1) астеническая;

2) стеническая;

3) атоническая.

Критериями для их дифференциации послужили клинические проявления, а также конституциональные особенности высшей нервной деятельности ре­бенка.

32

Подробное клиническое, экспериментально-психологическое и электроэн­цефалографическое изучение форм психического недоразвития позволило С. С. Мнухину и Д. Н. Исаеву (1965) выделить 4-ю форму умственной отста­лости. Д. Н. Исаев (1982) не только подробно описал ее, но и выделил вариан­ты других форм «общего психического недоразвития» и сформулировал пред­ставление о системном поражении ЦНС при них. Данная классификация включает в себя ряд форм и вариантов:

I. Астеническая форма:

1) основной вариант;

2) брадипсихический вариант;

3) дислалический вариант;

4) диспрактический вариант;

5) дисмнестический вариант.

II. Стеническая форма:

1) уравновешенный вариант;

2) неуравновешенный вариант.

III. Атоническая форма:

1) аспонтанно-апатический вариант;

2) акатизический вариант;

3) мориоподобный вариант.

IV. Дисфорическая форма.

В основе клинических проявлений выделенных нами (Д. Н. Исаев, 1982) форм умственной отсталости лежат присущие им нейродинамические сдвиги.

Астеническая форма умственной отсталости, характеризующаяся дисгар­моничностью психических проявлений, отличается тем, что перцепция, речь, житейская ориентировка, память развиваются лучше, чем временные и про­странственные представления, конструктивные способности, чтение, письмо, счет и воспроизведение последовательных рядов представлений и движений. Недостаточен уровень моторной зрелости, нарушено образование связей между зрительной и моторной системами. Внимание неустойчивое, работоспособ­ность истощаемая, легко развивается утомляемость. Аффективно-волевая сфе­ра отличается незрелостью, лабильностью, возбудимостью и довольно быстро наступающей истощаемостью. У одних больных преобладают выраженные ре­чевые расстройства, у других — затруднения в пространственной организации движений, у третьих — своеобразные инфантильные изменения памяти с пре­обладающим расстройством репродукции, у четвертых — никаких других, кро­ме основных расстройств (истощаемости, утомляемости, эмоциональной не­устойчивости и др.) не отмечается. Еще одной части больных свойственна преобладающая замедленность психических процессов. Описанные психопа­тологические особенности, часто наблюдающиеся у этих больных вегетатив­ные, экстрапирамидные расстройства и пароксизмальные явления, атакже ре­зультаты ЭЭГ и биохимических исследований можно трактовать как показатель

33

недоразвития или раннего повреждения нескольких функциональных систем: энергетической, эмоциональной, пространственной ориентировки, зритель­но-моторной координации и др., структурно связанных с глубинными отдела­ми мозга (гипоталамо-таламического уровня).

Стеническая форма умственной отсталости — сравнительно равномерное недоразвитие как интеллектуально-мнестических, так и эмоционально-воле­вых сторон психики. Интеллектуальная активность этих детей отличается луч­шим в сравнении с больными другими формами выполнением вербальных за­даний, однако наиболее продуктивна их манипулятивная деятельность, отражающая удовлетворительное внимание и зрительно-моторную координа­цию. Наряду с этим выявляются недостаточная логичность и замедленность мышления, малый объем практических знаний, сниженная память и ограни­ченность интересов, овладение школьными навыками идет у них почти в пря­мом соответствии с общим уровнем психической отсталости. В основе доста­точно организованного и устойчивого поведения лежат малоизмененные влечения. В посильной для них умственной и физической деятельности про­являют удовлетворительное прилежание. Из выявленных двух вариантов этой формы у больных первого — ровное поведение, активность в меру их познава­тельных способностей, старание, добродушие и общительность, у больных вто­рого — выраженные аффективные нарушения, проявляющиеся в эмоциональ­ной неустойчивости, вспыльчивости и неупорядоченном поведении. Учитывая клинические особенности, результаты изучения ЭЭГ, вызванных потенциалов, кожно-гальванических рефлексов можно предположить, что психическая от­сталость этих больных зависит от недоразвития различных и вероятно многих корковых структурно-функциональных систем, ответственных, в первую оче­редь, как за процессы отвлеченного мышления, так и за наиболее высокие и тонкие эмоции. Причем нарушение созревания этих систем происходит более или менее равномерно. Отсутствие у этих больных значительных изменений метаболизма также косвенно подтверждает меньшее участие в происхождении этой формы глубинных структур, ответственных за регуляцию обмена веществ.

Больные с атонической формой умственной отсталости характеризуются плохой способностью к мотивированному, целесообразному, устойчивому и плановому поведению. Они отличаются снижением психического напряжения, нарушением целенаправленной активности, выражающейся в почти бесцель­ной суетливости, нарушении сосредоточения, изменении инстинктивных про­явлений, недостаточной дифференцированности эмоций. Относительно ши­рокий круг используемых речевых шаблонов контрастирует с малым объемом осмысленно освоенных понятий. Характерны также недостаточная заинтере­сованность, редкие и нестойкие побуждения, отсутствие или слабость моти­вов для адекватного ситуации поведения. У одного варианта этой формы на передний план выступают бедность инициативы, бездеятельность и беспомощ­ность, у другого — постоянное двигательное беспокойство при отсутствии аф­фективного напряжения, у третьего благодушие сочетается с некоторой рас-торможенностью, многоречивостью, а иногда и дурашливостью. Больные этой формой хуже, чем вербальные, выполняют манипулятивные задания. У них нарушены зрительно-моторные связи, что обнаруживается при выполнении

34

заданий на координацию и построение конструкций. Клинические проявле­ния этой формы нами связываются в первую очередь с недоразвитием или повреждением лимбико-лобных, медио-базальных мотивационныхсистем. Не­полноценность этих структур — не только помеха для адекватного функцио­нирования мозга в целом, но и препятствие для его созревания в целом. Наря­ду с этим имеются данные для констатации неполноценности нижнестволовых, лимбических структур и вовлечения других образований мозга.

Дисфорическая форма умственной отсталости отличается выраженной ап-розексией, хаотическим поведением, обнаженностью влечений и протрагиро-ванным эмоциональным напряжением. Эти дети постоянно раздражительны, плаксивы, всем недовольны, капризны и легко разряжают свой «аффектив­ный накал» вспышками агрессии, разрушительными действиями, что приво­дит к ухудшению и без того низкой интеллектуальной продуктивности, нару­шает контакт с окружающими и препятствует участию в игровой, учебной и трудовой деятельности.

Вышеприведенная классификация умственной отсталости Д. Н. Исаева и С. С. Мнухина (1982) позволяет врачам изучать особенности каждой формы и варианта и подбирать наиболее оптимальные пути лечения, а психологам и педагогам-дефектологам — находить особенности психического отклонения и проводить максимально дифференцированные психолого-педагогические коррекционные мероприятия. Все это дает возможность для осуществления более полноценной, комплексной социально-психологической адаптации и абилитации детей и подростков с умственной отсталостью.

Традиционно все формы умственной отсталости по глубине интеллектуаль­ного дефекта делят на три степени:

1) дебильность (легкая степень умственной отсталости);

2) имбецильность (средняя степень умственной отсталости);

3) идиотия (тяжелая степень умственной отсталости).

Однако в 8—9-м пересмотрах МКБ ВОЗ предполагается не три, а четыре степени интеллектуальной недостаточности. Определение степени умственной отсталости производится путем психометрического тестирования и подсчета интеллектуального коэффициента IQ (отношение психического возраста к паспортному).

В соответствии с МКБ-10 ВОЗ (1994), приняты следующие условные пока­затели IQ:

□ психическая норма — 100-70;

□ легкая степень умственной отсталости — 69—50;

□ умеренная (средняя) степень — 49-35;

□ тяжелая (резко выраженная) степень — 34-20;

□ глубокая степень — 20 и ниже.

В классификации умственной отсталости МКБ-10 ВОЗ (1994) содержатся шифр для статистической обработки и диагностические формулировки. В по­яснении к классификации диагностическая формулировка увязывается с кон­кретным повреждающим агентом и хроногенным фактором, указываются со-

35

путствующие расстройства. В этой классификации предусмотрены и поведен­ческие нарушения, которые часто бывают у умственно отсталых детей и еще более затрудняют их социальную адаптацию.

Классификация раздела «Умственная отсталость» представлена следующим образом:

□ Легкая умственная отсталость.

□ Умеренная умственная отсталость.

□ Тяжелая умственная отсталость.

□ Глубокая умственная отсталость.

□ Другая умственная отсталость.

□ Неуточненная умственная отсталость.

О Минимальные поведенческие нарушения или их отсутствие.

□ Значительные поведенческие нарушения, требующие внимания или ле­чебных мер.

□ Другие поведенческие нарушения.

□ Поведенческие нарушения не определены.

Данная классификация не содержит старых «штампов» при определении степени умственной отсталости и является более дифференцированной. Деле­ние по степени выраженности дефекта имеет определенное клиническое зна­чение, поскольку глубина поражения влияет на особенности клинических про­явлений. Также оно имеет и практическое значение, поскольку в зависимости от степени выраженности дефекта решается вопрос о типе учреждения, куда рекомендуют направить ребенка для обучения. Но количественное определе­ние степени интеллектуальной недостаточности не отражает всей структуры дефекта и особенностей клинической картины. IQ должно являться не осно­ванием для диагноза, а лишь частью комплексной психолого-медико-педаго­гической диагностики и коррекции. МКБ-10 не учитывает качественного своеобразия структуры дефекта и не может рассматриваться как наиболее аде­кватная при психологической коррекции детей и подростков с умственной от­сталостью.

В рассмотренных в данном разделе классификациях умственной отсталос­ти учитываются различные факторы, в первую очередь, степень выраженнос­ти интеллектуального дефекта.

Однако для оценки всего клинического разнообразия больных недостаточ­но характеристики только одного интеллектуального функционирования. Сим­птоматика умственно отсталых богаче. И особенно важно то, что на обучаемо­сти, продуктивности и приспособляемости больных сказывается не только тяжесть интеллектуального дефекта, но и другие нарушения психики. Это в первую очередь касается больных с легкой степенью умственной отсталости, численность которых составляет около 85% всей популяции умственно отста­лых. Более того, именно они в подавляющем большинстве случаев становятся предметом заботы разных специалистов. В связи с этим педагог с целью наи­большей эффективности обучения и врач для наилучшей диагностики и лече­ния, оценивая больного с легкой степенью умственной отсталости, должны учитывать не только неспособность к выработке сложных понятий и обобще-

36

ний, ограниченность абстрактного мышления, отсутствие пытливости, конк­ретность, ригидность и подражательность мышления, при неплохой ориен­тировке в обычной ситуации и удовлетворительной практической осведомлен­ности, но и возможные индивидуальные особенности предпосылок интеллекта и эмоционально-волевых проявлений.