Административный регламент
| Вид материала | Регламент |
СодержаниеВ Комитет по здравоохранению Руководитель организации заявителя |
- Административный регламент, 421.8kb.
- Административный регламент определяет сроки и последовательность действий при осуществлении, 317.48kb.
- Административный регламент предоставления государственной услуги в виде государственной, 637.43kb.
- И к действиям в условиях Чрезвычайных ситуациях I. Общие положения настоящий Административный, 184.42kb.
- Административный регламент, 179.21kb.
- Конституцией Российской Федерации; Основами закон, 204.75kb.
- Дерации от 16 июля 2007 года №149 утверждён Административный регламент исполнения государственной, 92.83kb.
- Верховного Совета Российской Федерации, 1992, №16, ст. 834, Собрание закон, 877.69kb.
- Проект административный регламент оказания муниципальной услуги «Музейно-экскурсионное, 201.77kb.
- Регламент определяет порядок, сроки и последовательность действий (административных, 161.01kb.
В Комитет по здравоохранению
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в части:
| | |
| ___* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; ___* деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации; ___* деятельность по обороту психотропных веществ, внесенных в Список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. | |
* Выполняемые работы:
| | Приобретение | | Хранение | | Реализация | | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| | Использование в медицинских целях | | Использование в научных и учебных целях | | Использование в экспертной деятельности | | |||
| | Отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) | | Отпуск физическим лицам | | Использование в ветеринарии | | |||
| | Перевозка | | Уничтожение | | | | |||
| Регистрационный № | | , выданного | | ||||||
(наименование лицензирующего органа)
| на срок с | | по | |
в связи с:
| | | * реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| | | * изменением наименования юридического лица | |||||||||||||||||||||
| | | * изменением адреса места нахождения юридического лица | |||||||||||||||||||||
| | | * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, | |||||||||||||||||||||
| | перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, юридическим лицом | ||||||||||||||||||||||
| | _____ | * реорганизацией юридических лиц в форме слияния | |||||||||||||||||||||
| | _____ | * изменением наименования лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||||||||
| | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||||||||||||||||||||
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | | | ||||||||||||||||||||
| 2 | Сокращенное наименование | | | ||||||||||||||||||||
| 3 | Фирменное наименование | | | ||||||||||||||||||||
| 4 | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | | | ||||||||||||||||||||
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | | 1. Адрес: | | | | 1. Адрес: | | | ||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | Основание использования: | | | Основание использования: | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | | | | Основание изменения: | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | 2. Вид обособленного | | | 2. Вид обособленного | | ||||||||||||||||||
| | объекта: | | | | объекта: | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| 6 | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | | | ||||||||||||||||||||
| 7 | Государственный регистрационный номер (основной) | | | ||||||||||||||||||||
| 8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | | Выдан | | | | Выдан | | | ||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | (орган, выдавший документ, адрес) | | | (орган, выдавший документ, адрес) | | ||||||||||||||||||
| | Дата выдачи | | | Дата выдачи | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | Бланк серия | | | | Бланк серия | | | ||||||||||||||||
| | № | | | | № | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| 9 | Идентификационный номер налогоплательщика | | | ||||||||||||||||||||
| 10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | | Код подразделения | | | Код подразделения | | ||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | Адрес налоговой инспекции | | | Адрес налоговой инспекции | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| 11 | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | | Выдан | | | | Выдан | | | ||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | (орган, выдавший документ) | | | (орган, выдавший документ) | | ||||||||||||||||||
| | Дата выдачи | | | Дата выдачи | | ||||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| | Бланк серия | | | | Бланк серия | | | ||||||||||||||||
| | № | | | | № | | | ||||||||||||||||
| | | | | | | ||||||||||||||||||
| 12 | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | | Выдан | | | ||||||||||||||||||
| | | (орган, выдавший документ) | | ||||||||||||||||||||
| | Дата выдачи | | | ||||||||||||||||||||
| | Бланк: серия | | № | | | ||||||||||||||||||
| | | | |||||||||||||||||||||
| 13 | Контактный телефон, факс | | |||||||||||||||||||||
| 14 | Адрес электронной почты | | |||||||||||||||||||||
* Нужное указать.
в лице ,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ,
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
| « | | » | | 20 | | г. | Руководитель организации заявителя |
(ФИО, подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450).
Приложение № 5
к административному регламенту Комитета по здравоохранению предоставления государственной услуги
«Лицензирование деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)»
Регистрационный номер: ___________________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)