Пособие для врачей и врачей-лаборантов Москва

Вид материала

Показания к определению кортизола и АКТГ.
Изменение показаний концентрации кортизола в биологических жидкостях при патологии.
Функциональные тесты для оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Показания к определению кортизола и АКТГ.

Измерение уровня АКТГ в плазме крови, совместно с измерением кортизола, используется для выявлений возможных нарушений функциональной активности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников.

Гиперкортицизм

1. АКТГ-зависимый синдром Иценко-Кушинга (до 90% всех случаев гиперкортицизма)

- болезнь Иценко-Кушинга, вызываемая опухолью гипофиза или гиперплазией кортикотрофов аденогипофиза

- АКТГ-эктопический синдром, вызываемый опухолями эндокринной и неэндокринной систем, секретирующими КРГ и/или АКТГ (клетки карциномы, локализованных в легких, средостении, тимусе, бронхах и т.п.).

2. АКТГ-независимый синдром Кушинга (встречается в 15-20% всех случаев)

- опухоль коры надпочечника (доброкачественная = кортикостерома или злокачественная = кортикобластома)

- микроузелковая дисплазия коры надпочечников

- макроузелковая гиперплазия коры надпочечников

3. Функциональный гиперкортицизм может наблюдаться при ожирении, гипоталамическом синдроме, сахарном диабете, алкоголизме, заболеваниях печени, беременности, депрессии

4. Экзогенный гиперкортицизм, связанный с длительным применением синтетических кортикостероидов при различных заболеваниях (например, бронхиальная астма,ревматоидный артрит и другие коллагенозы).

Гипокортицизм

Гипопитуитаризм с изолированным дефицитом АКТГ или пангипопитуитаризм
Хроническая (первичная) недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона)

Изменение показаний концентрации кортизола в биологических жидкостях при патологии.

В большинстве случаев болезнь Иценко-Кушинга биохимически характеризуется повышением концентрации АКТГ и кортизола в крови, особенно во вторую половину дня и ночью. Секретируемое за сутки количество АКТГ в 19 раз, а кортизола – в 7 раз выше, чем в норме. Возрастание продукции кортизола происходит благодаря комбинированному влиянию нескольких факторов: увеличение числа импульсов с высокой секреторной активностью, и повышением количества секретируемого в эти периоды секреции, увеличение базальной, внеимпульсной секреции кортизола. В результате у большинства больных БИК или отсутствует суточный ритм АКТГ и кортизола в крови, или значительно сглажен (перепад между утренним и вечерним уровнем составляет лишь 35-40%)

У пациентов с диагнозом болезни Иценко-Кушинга содержание свободного кортизола в слюне до лечения в утренние, дневные и вечерние часы значимо превышало аналогичные показатели у здоровых людей. ( Рис 2)

Результаты динамики свободной фракции гормона в слюне также демонстрируют нарушения суточного ритма свободного кортизола у пациентов с БИК до лечения. Содержание свободного кортизола в слюне в вечернее время снижается в среднем на 50% , в отличие от характерного для здоровых людей падения концентрации на 80-90% . В диагностике БИК чувствительность метода определения свободного кортизола в слюне в 22:00-23:00 ч по нашим данным и данным зарубежных авторов составляет 100%. Именно поэтому данный тест является наиболее информационным в постановке диагноза.

При ожирении суточный ритм АКТГ и кортизола в крови сохраняется, а экскреция свободного кортизола с мочой не увеличивается, что важно для проведения дифференциальной диагностики при подозрении на синдром Кушинга.

При первичной надпочечниковой недостаточности, в зависимости от степени её выраженности, уровень АКТГ обычно превышает 200 пг/мл, но может достигать 1000 пг/мл и выше, уровень кортизола при этом значительно снижен. При синдроме Кушинга, обусловленным опухолью, которая секретирует избыточные количества кортизола, и при микро- или макроузелковой гиперплазии надпочечников, концентрация АКТГ достаточно низка и может составлять менее 20 пг/мл в утренние часы. При гиперсекреции АКТГ аденогипофизом (болезнь Иценко-Кушинга) его плазменный уровень повышается и может колебаться от 50 до 200 пг/мл, уровень кортизола также значительно повышен. При эктопической продукции АКТГ концентрация гормона в крови повышается более значительно и колеблется от 200 до более 1000 пг/мл, уровень кортизола также значительно повышен. Часто бывает трудно провести дифференциальную диагностику между формами гиперпродукции АКТГ, так как его содержание в диапазоне 100-200 пг/мл характерно и для опухоли гипофиза, и для АКТГ-эктопического синдрома.

При гипопитуитаризме наблюдается значительное снижение как уровня АКТГ, так и концентрация кортизола. Гипоталамические нарушения и дефицит секреции АКТГ, как правило, являются следствием нарушения регуляции в структурах ЦНС. Изолированный дефицит АКТГ может быть следствием аутоиммунного процесса в самом гипофизе.

Функциональные тесты для оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы

Больные с надгипоталамическим уровнем нарушения обычно не отвечают выбросом АКТГ ни на гипогликемию, ни на введение КРГ. Нарушения на гипоталамическом уровне сопровождаются низким базальным уровнем АКТГ, а секреция АКТГ на введение КРГ может быть и повышенной, и пролонгированной.

В отличие от первичной надпочечниковой недостаточности, больные с гипопитуитаризмом могут не иметь выраженных клинических проявлений, несмотря на низкий уровень кортизола. Одновременное определение АКТГ и кортизола очень важно в диагностике нарушений гипофизарно-адреналовой функции. Низкий или даже нормальный уровень АКТГ при наличии низкого уровня кортизола с большой вероятностью говорит о низкой продукции и секреции АКТГ гипофизом.

В случае наличия высокого уровня АКТГ наиболее вероятно первичное нарушение надпочечников. Для подтверждения АКТГ-зависимой гипофункции надпочечников проводится тест с синактеном (АКТГ_1-24). У пациентов с длительной гипофизарной недостаточностью развивается атрофия коры надпочечников и в этом случае введение экзогенного АКТГ зачастую не приводит к выбросу кортизола.

В том случае, если уровень кортизола нормальный, а ответ железы на введение АКТГ адекватный, то дальнейшая оценка состояния гипоталамо - гипофизарной системы включает: 1) тест с КРГ, лучше использовать овечий нейропептид, так как он имеет лучшую фармакодинамику; 2) тест с инсулином (реакция системы на гипогликемический стресс).

Наиболее специфичным и надежным является тест с КРГ, который может обеспечить быстрый выброс АКТГ и последующее повышение кортизола. При этом кортизол рассматривается как более надежный маркер. У АКТГ слишком короткий период полужизни, поэтому можно пропустить подъем его уровня в крови.

В случае проведения теста с инсулином, гипогликемия должна быть выраженной с падением концентрации глюкозы не менее чем на 50%. Доза инсулина должна быть строго индивидуальной. Тест противопоказан пожилым или больным с сердечно-сосудистой патологией. В случае получения больными глюкокортикоидной терапии, для проведения выше обозначенных тестов, глюкокортикоиды должны быть отменены, если это возможно, не менее чем за один месяц. Короткий период приема глюкокортикоидов, например, перед операцией, не является ограничением для того или иного теста. Прием стероида прекращается за 24-48 ч.

В дифференциальной диагностике гиперкортицизма, обусловленного различными формами нарушений гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, решающее значение имеют топическая верификация и функциональные пробы. Пробы с дексаметазоном, АКТГ и метопироном не приводят к изменению содержания кортизола в крови и свободного кортизола в суточной моче при синдроме Кушинга, так как продукция гормонов опухолью, которая возникает в результате активации эктопических рецепторов и не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. При болезни Иценко-Кушинга наблюдается ответ коры надпочечников на вводимые стимулы или ингибиторы, поскольку функциональная связь гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, как правило, сохраняется.

Тест с АКТГ. Наиболее широко в мировой практике используется так называемый быстрый тест с применением АКТГ_1-24 (Синактен). Этот тест очень важен для диагностики как первичной, так и вторичной надпочечниковой недостаточности. Обычная доза Синактена короткого действия - 250 мкг внутривенно. Однако нами и другими зарубежными авторами было показано, что и более низкие дозы Синактена ( 5 -10 мкг) вызывают аналогичный прирост концентрации кортизола в крови.

Взятие крови проводится до введения и через 15, 30 и 60 мин после введения Синактена. В базальной порции крови определяют наряду с кортизолом и АКТГ. Считается, что ответ железы нормальный в том случае, если максимальный выброс кортизола через 30 мин достигает 550 нмоль/л и выше. В этом случае можно исключить первичную надпочечниковую недостаточность.

При болезни Иценко-Кушинга, когда наблюдается повышение активности коры надпочечников, на фоне чрезвычайно высокого исходного уровня кортизола повышения выброса кортизола на введение АКТГ может не регистрироваться. При опухолевом процессе (аденома коры надпочечников) изменение уровея кортизола в крови на введение АКТГ, как правило, отсутствует. Использование пролонгированного АКТГ в качестве функционального теста не желательно.

Принято считать, что введение АКТГ внутримышечно или внутривенно равнозначно по интенсивности и времени гормонального ответа.

Тест с кортикотропин-рилизинг фактором (кортиколиберином, КРГ). Для оценки функции гипофизарно-адреналовой системы могут быть использованы синтетические КРГ человека и КРГ овцы. КРГ овцы предпочтителен, так его действие более продолжительно. Обычно его вводят внутривенно в дозе 1 мкг/кг массы тела. Забор крови проводят до введения и через 15; 30; 60 мин после введения препарата. В случае необходимости совместно с этой пробой можно выполнять пробы с ТРГ и ГР-РГ. Пиковый выброс АКТГ регистрируется на 15-30 мин. Кортизол в крови увеличивается до максимальных значений через 30-60 мин.

Необходимо подчеркнуть, что нейропептид стимулирует наряду с АКТГ, выброс -липотропина и -эндорфина.

Тест с КРГ рекомендуется проводить при дифференциальной диагностике синдрома Кушинга и эктопическом АКТГ-синдроме. В случае локализации заболевания на гипоталамическом или гипофизарном уровнях, выброс кортизола будет снижен по сравнению с нормой. В том случае, если нарушение локализовано на гипоталамическом уровне, то выброс АКТГ наблюдается в пределах нормы. При болезни Кушинга (локализация нарушения на гипофизарном уровне) регистрируется нормальный или повышенный ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ, хотя в отдельных случаях ответ может отсутствовать. В случае эктопического синдрома, как правило, гормональный ответ на введение КРГ отрицательный, и лишь в редких случаях он может быть положительным. При синдроме Кушинга, когда повышенная продукция кортизола опухолью ингибирует секрецию АКТГ, гормональный ответ отрицательный.

Тест с инсулиновой гипогликемией. Общепризнана значимость этого теста, формирующего стрессорную ситуацию в оценке интегральной целостности всех звеньев комплекса гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. В случае отсутствия поломок в системе, на стресс, индуцированный гипогликемией, регистрируется значительный выброс КРГ, АКТГ и кортизола при снижении уровня глюкозы на 50% или до 3,3 ммоль/л.

Проба проводится утром натощак (голодание и отсутствие питья в течение 8-12 ч). Доза вводимого инсулина для взрослых 0,1 ед/кг массы тела, для детей - 0,10 ед/кг массы тела. Доза может быть увеличена до 0,15 ед/кг в случае инсулиновой резистентности (ожирение, акромегалия, синдром Кушинга) или уменьшена до 0,05 ед/кг при выраженном гипотиреозе и гипопитуитаризме. В случае развития осложнений проведение теста прерывается в/в введением глюкозы или 50% декстрозы для купирования возможного острого гипогликемического криза. Тест противопоказан больным с церебрососудистыми и сердечно-сосудистыми нарушениями и лицам старше 65 лет.

Взятие крови для определения глюкозы: 0; 15; 30; 45; 60; 90 и 120 мин. Проводится определение кортизола в крови. Минимальный уровень глюкозы регистрируется через 30-45 мин. В случае развития адекватной гипогликемии пиковая концентрация (возрастание более чем на 15 мкг% или 415 нмоль/л) кортизола регистрируется через 60-90 мин. В этом случае мы говорим о целостности функционирования системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников на всех уровнях.

Недостаточный прирост кортизола или его отсутствие заставляет заподозрить первичную или вторичную надпочечниковую недостаточность. В этом случае нельзя определить уровень нарушения и далее проводится тест с Синактеном для доказательства нормального функционирования коры надпочечников и тест с КРГ для оценки звена гипоталамус-гипофиз.

При болезни Иценко-Кушинга не наблюдается возрастания уровня кортизола в ответ на гипогликемию, тогда как больные с гипоталамическим синдромом, протекающим с ожирением, гипертонией и стриями, даже при увеличенном исходным содержанием кортизола в плазме реагируют дальнейшим повышением уровня кортизола.

Необходимо иметь в виду, что при стрессорной ситуации, высоком уровне плазменного кортизола, реакция на инсулин может быть снижена или отсутствовать. Аналогичная ситуация может быть при проведении терапии глюкокортикоидами больным синдромом Кушинга или болезни Иценко- Кушинга, а также у пациентов, страдающих депрессией, которая, как известно, сопровождается высоким содержанием кортизола в крови.

Тест с метопироном. К сожалению, в России препарат не зарегистрирован. Метопирон является ингибитором 11β-гидроксилазы и блокирует превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. В норме (при сохранении целостности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников) прием метопирона приводит к значительному повышению 11-дезоксикортизола в крови и снижению концентрации кортизола.

В современном исполнении он проводится следующим образом. Препарат вводится перорально в середине ночи в дозировке 2 г при массе тела пациента 70 кг; 2,5 г при массе 70—90 кг и 3 г при массе более 90 кг. На следующее утро в 8 ч утра берут кровь для определения содержания кортизола и 11 -дезоксикортизола.

Обязательное условие адекватности проведения пробы – снижение уровня кортизола до уровня менее 7,5 мкг% (206 нмоль/л). Повышение уровня 11 -дезоксикортизола говорит о том, что система гипоталамус-гипофиз реагирует адекватно на включение механизма обратной связи. Сниженный ответ не позволяет разграничить уровень поражения. Ответ повышен при болезни Иценко- Кушинга, снижен при глюкокортикоидной терапии и гормонально- активной аденоме надпочечников. Если у пациента наблюдается реакция на тест с АКТГ, но отсутствует реакция на метирапон, велика вероятность вторичной надпочечниковой недостаточности.

Тесты с дексаметазоном. Эти тесты в различных модификациях широко используются в клинической практике, в основном для выявления синдрома Кушинга и дифференциальной диагностики его форм, оценки целостности отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников.

Дексаметазон представляет собой синтетический стероид и не дает перекрестной реакции с антисыворотками при последующем определении кортизола в крови или моче. Проба основана на подавлении функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Короткий тест с дексаметазоном. Тест удобен тем, что в этом случае пациенты принимают дексаметазон перорально, в дозе 1 мг в 23.00-24.00 ч. Определение кортизола проводится в плазме крови утром в день приема препарата и на следующее утро. В том случае, если уровень кортизола в плазме не превышает 5 мкг% (135 нмоль/л), то диагноз болезни Иценко-Кушинга маловероятен, хотя и бывают редкие исключения. При наличии болезни Иценко-Кушинга содержание кортизола превышает 10 мкг% (275 нмоль/л).

Параллельно этот тест лучше оценивать и по концентрации свободного кортизола в слюне. У пациентов с БИК в активной фазе падение св. кортизола в слюне при провежении МДП не превышает 50%. А у пациентов в стадии ремиссии в условиях МДП содержание свободного кортизола в слюне снижается на 89  6%. Эти результаты полностью совпадают с результатами оценки теста по динамике кортизола в крови. Степень подавления уровня кортизола в крови составляла 88 10%.

Этот вариант дексаметазонового теста удобен для амбулаторных больных. Однако, необходимо помнить, что примерно у 13% больных с выраженным ожирением не происходит подавления секреции кортизола. Ложноположительные результаты характерны для больных нервной анорексией, алкоголизмом, хронической почечной недостаточностью, депрессией и при высоком уровне эстрогенов в крови (беременность, прием контрацептивов). Во всех этих случаях использование теста не рекомендуется.

Проявлению ингибирующего действия дексаметазона препятствует целый ряд препаратов: барбитураты, фенитоин, противоэпилептические средства, поскольку они значительно ускоряют процесс метаболизма дексаметазона и его концентрация не достигает нужного уровня.

Малый тест с дексаметазоном. Это один из ранних диагностических тестов, впервые предложен в 1960 г. Он широко использовался до появления предыдущего теста. Информативность и надежность его в диагностике синдрома Кушинга такая же, как при использовании пробы с 1 мг дексаметазона на ночь. При проведении этого теста определяется величина исходной суточной экскреции кортизола, затем больной получает стероид в дозе 0,5 мг каждые 6 ч в течение двух дней со сбором суточной мочи за каждые сутки.

Приблизительно у 95% больных синдромом или болезнью Иценко-Кушинга отсутствует ингибирующий эффект дексаметазона на продукцию кортизола. При этом в контрольной группе здоровых людей очень редко регистрируется ложноположительный результат. У здоровых людей он подавляет секрецию АКТГ, что ведет к снижению концентрации кортизола в крови, в слюне и величин его экскреции с мочой до 66% (при норме 230-650 нмоль/л в сыворотке крови утром уровень кортизола снижается до 30-140 нмоль/л). У больных с синдромом Кушинга, у которых механизм обратной связи нарушен, секреция АКТГ и кортизола не подавляется. Этот вариант теста помогает диагностировать синдром Кушинга, но не позволяет определить этиологию заболевания, он имеет очень высокую специфичность (100%), чувствительность (92%) и точность диагностики (93%).

Большой тест с дексаметазоном. Этот тест с высокой степенью надежности позволяет провести дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга и других форм эндогенной гиперпродукции кортизола. Наиболее распространенный вариант теста проводится в течение 2-х суток со сбором проб слюны утром и вечером или суточной мочи. Дексаметазон в дозе 2 мг назначают каждые 6 ч в течение 2-х суток. Лучше данную пробу проводить в условиях клиники.

Как правило, в случае АКТГ-зависимого синдрома Кушинга экскреция глюкокортикоидов уменьшается более чем на 50% от исходного уровня. Содержание свободного кортизола в слюне и общего кортизола в крови снижалось на 8310% и 6419% соответственно.

В случае же эктопированного АКТГ-синдрома или опухоли надпочечников, продуцирующей кортизол, ингибирующий эффект отсутствует. Надежность такого варианта пробы понижается, если в качестве маркера используется величина экскреции 17-оксикортикостероидов, а не кортизола. Несмотря на высокую надежность пробы, необходимо помнить, что около 20-25% пациентов с болезнью Иценко-Кушинга не отвечают достаточно выраженной супрессией даже на такие большие дозы дексаметазона. Вместе с тем, если подозрение на гипофизарный синдром Кушинга сохраняется, то целесообразно продолжить проведение пробы с 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч на 3-и и 4-е сутки, что приводит к ингибированию секреции кортизола до уровня <20 мкг/сутки.

Тест с десмопрессином. Способность вазопрессина и его аналогов стимулировать выброс АКТГ в кровь позволила использовать пробу с введением десмопрессина, агониста вазопрессина, в качестве теста при дифференциальной диагностике больных БИК, АКТГ-эктопированным синдромом и синдромом Кушинга. Вазопрессин (ВП), наряду с кортиколиберином, является важным регулятором секреции АКТГ гипофизом: связывание КРГ и ВП с соответствующими рецепторами на кортикотрофах (R1 - для КРГ и V3 - для ВП) стимулирует синтез ПОМК.

Пробу проводят утром натощак, вводя внутривенно 10 мкг десмопрессина. Отбор крови производится до и через 15; 30; 60; 90 и 120 мин после введения десмопрессина, в образцах проводят определение содержания АКТГ и кортизола.

После введения десмопрессина повышение АКТГ регистрируется на 15-30 минутах, а повышение кортизола на 30-45 минутах. Различия между пациентами с болезнью Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопическим синдромом наблюдаются в степени такого повышения. Для болезни Иценко-Кушинга характерно значительное повышение уровня АКТГ (5-10-кратное увеличение от исходного уровня с максимальным выбросом на 15-30 мин и постепенным снижением к 90-120 минутам), тогда как для больных с АКТГ-эктопированным синдромом это повышение не превышает 1,5-2,0 раз. У больных с синдромом Кушинга кортикотрофы не реагируют на введение десмопрессина и повышения уровня АКТГ в крови не регистрируется.

Заключение.

Таким образом, использование традиционных методов определения общего кортизола в крови общей циркуляции, суточной экскреции свободного кортизола с мочой и введенный в диагностическую практику метод определения свободного кортизола в слюне позволяют объективно оценить соотношение базальных концентраций свободных и связанных форм кортизола. Однако в ряде случаев необходимо проведение выше обозначенных функциональных тестов. Неинвазивный метод измерения концен-трации свободного кортизола в слюне предложен в качестве “ золотого стандарта” оценки глюкокортикоидной функции коры надпочечников.

1

4

3

Утро

Вечер

1

Литература

Н. П. Гончаров, Г. С. Колесникова «Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое применение» Москва, 2002, изд-во «Адамантъ».
Н. П. Гончаров, Г .В. Кация, Г.С. Колесникова, А. Д. Добоачева. Гормональный анализ в диагностике болезней эндокриннх желез., Москва,2009 г.
Гончаров Н. П, Кация Г.В, Марова И, Колесникова Г. С, Арапова С.Д, Рожинская Л. Я. « Использование ультрачувствительного метода определения биологически активного свободного кортизола в слюне для оценки глюкокортикоидной функции коры надпочечников» - Пробл.эндокрин. – 2008, №3, 27-35
Viardot A, Huber P, Puder JJ, Zulewski H, Keller U, Muller B. Reproducibility of nighttime salivary cortisol and its use in the diagnosis of hypercortisolism compared with urinary free cortisol and overnight dexamethasone suppression test.J Clin Endocrinol Metab. 2005 Oct; 90(10): 5730-6.
Putignano P, Toja P, Dubini A, Pecori Giraldi F, Corsello SM, Cavagnini F. Midnight salivary cortisol versus urinary free and midnight serum cortisol as screening tests for Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Sep; 88(9): 4153-7.
Castro M, Elias LL, Elias PC, Moreira AC. A dose-response study of salivary cortisol after dexamethasone suppression test in Cushing's disease and its potential use in the differential diagnosis of Cushing's syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Dec; 59(6): 800- 5.
Yaneva M, Mosnier-Pudar H, Dugue MA, Grabar S, Fulla Y, Bertagna X. Midnight salivary cortisol for the initial diagnosis of Cushing's syndrome of various causes. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jul; 89(7): 3345-51.

Список сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

БИК - болезнь Иценко-Кушинга

ВДКН - врожденная дисфункция коры надпочечников

ВП - вазопрессин

КРГ - кортиколиберин

КСГ - транскортин

МДП - малая дексаметазоновая проба

МСГ - меланоцитстимулирующий гормон

ПОМК - проопиомеланокортин

СГК - синтетические глюкокортикоиды

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦНС - центральная нервная система-