Пособие для врачей и врачей-лаборантов Москва
| Вид материала | Документы |
- Пособие для врачей -москва 2005- министерство здравоохранения и социального, 482.51kb.
- Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров, а также врачей, 2459.51kb.
- Агрессия. Формы проявления и коррекции, 32.04kb.
- Методические рекомендации мр 0003-10, 364.62kb.
- Пособие для врачей удк 616. 14-08, 543.32kb.
- Е. А. Фокина пути освоения техники гинекологических операций учебное пособие, 185.1kb.
- Учебно-методическое пособие минск Белмапо 2006, 314.28kb.
- Пособие для врачей Минск, 2006 удк 616. 8-053. 2(476), 404.21kb.
- Пособие для врачей Пенза 2003 министерство здравоохранения российской федерации, 548.25kb.
- Методическое пособие для врачей. М., 2004., 93.79kb.
Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Общие сведения.
АКТГ образуется в результате протеолитического расщепления проопиомеланокортина (ПОМК), состоящего из 241 аминокислотного остатка. ПОМК служит источником для образования еще нескольких соединений: - и -меланоцитстимулирующие гормоны (-МСГ и -МСГ), β-эндорфины, - и -липотропные гормоны.
АКТГ состоит из 39 аминокислотных остатков, продуцируется кортикотрофами передней доли гипофиза. Он стимулирует синтез и секрецию глюкокортикоидов (прежде всего, кортизола) корой надпочечников. Его трансформация происходит преимущественно в печени и в небольшом количестве - в почках. Биологическая активность АКТГ связана с амино-концевым фрагментом молекулы. Именно поэтому синтетические аналоги АКТГ1-24, АКТГ1-23 и АКТГ1-20 в молярной концентрации имеют такую же биологическую активность, как и целая молекула нативного АКТГ1-39. В крови общей циркуляции он не связывается с другими белками, поэтому период его полужизни не превышает 10 минут. Его трансформация происходит преимущественно в печени и в почках (в небольшом количестве). Биологическая активность АКТГ исчезает быстрее, чем его иммунная активность.
Импульсные периоды секреции кортизола клетками коры надпочечников возникают под влиянием АКТГ, секреция которого гипофизом также изменяется в течение суток (максимальное содержание утром и минимальное вечером). Количество секреторных импульсов секреции АКТГ в большинстве случаев совпадает с таковым для кортизола, причем подъем концентрации АКТГ в крови опережает начало повышения содержания кортизола приблизительно на 10 мин.
Таким образом, время сбора образцов крови имеет принципиальное значение, оптимальный вариант 08.00 – 10.00 ч.
В настоящее время повысилась надежность методов иммунноанализа АКТГ в плазме крови. Базальный его уровень колеблется в широком диапазоне – от 20 до 80 пг/мл. Выбор оптимального коммерческого набора – очень важный момент в работе лаборатории. Большие колебания концентрации АКТГ диктуют необходимость параллельного определения и кортизола.
Сравнительная характеристика методов определения АКТГ.
| Характеристика метода | Название метода, результаты измерения |
| | • Иммунорадиометрический анализ (Immunotech, Франция) •• Электрохемилюминисцентный анализатор Elecsys (Hoffmann-La Rоche, Швейцария) |
| Чувствительность | • 1,2 пг/мл •• 1,0 пг/мл |
| Специфичность | • 0,1% перекреста с α-МСГ •• 1,65 перекреста с ПОМК |
| Исследуемый материал | Плазма с ЭДТА (0,2 мл 5% раствора на 5 мл крови) Выраженный суточный ритм |
| Объем плазмы для анализа | 0,5 мл |
| Подготовка анализа | Немедленно центрифугировать с охлаждением, использовать пластиковые или силиконированные стеклянные пробирки |
| Подготовка пациента | Не требуется |
| Нормальные величины | • 7-55 пг/мл (утро) •• 10-60 пг/мл (утро); 0-30 пг/мл (вечер) |
| Диагностическое значение | ↑ Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), врожденная дисфункция коры надпочечников, АКТГ-эктопический синдром, синдром Нельсона, посттравматические и постоперационные состояния ↓ Вторичная надпочечниковая недостаточность, рак или аденома коры надпочечников, гипопитуитаризм, прием глюкокортикоидов |
Кортизол (гидрокортизон). Общие сведения.
Кортизол представляет собой С-21 стероид с активными функциональными гидроксигруппами в 11, 17 и 21 положениях. В настоящее время определение кортизола в образцах плазмы или сыворотки крови, полученных в утренние и вечерние часы, является первичным подходом для оценки состояния глюкокортикоидной функции надпочечников в рутинной диагностике. У здоровых людей перепад между концентрацией кортизола в утренние и дневные часы достигает 50%, а между утренним и вечерними - 350% .
Кора надпочечников секретирует кортизол в свободной форме. Попадая в кровоток, кортизол связывается с белками плазмы крови. Более 90% кортизола связывается со специфическим транспортным белком – транскортином (КСГ) и в небольшом количестве – с альбумином. В связанном состоянии кортизол теряет биологическую активность, и лишь свободный кортизол обеспечивает его активирующий эффект а на ткани-мишени взаимодействую со специфическим рецепторным аппаратом.
Определение общего кортизола в сыворотке крови
Концентрация кортизола в крови определяется как уровнем активности системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники, так и его метаболическим клиренсом. Содержание свободной биологически активной фракции кортизола не превышает 3%. Изменение связывающей способности транскортина под влиянием как экзогенных, так и внутренних факторов, может существенно влиять на концентрацию общего кортизола в крови, изменяя его метаболический клиренс. Поэтому во многих случаях определение количественных параметров общего кортизола не отражают клиническую картину заболевания.
По общепринятым представлениям, транспортные белки служат резервуаром для гормонов и тем самым увеличивают продолжительность их жизни. Благодаря этому механизму регулируется как скорость их метаболизма, так и доступность к рецепторам тканей мишеней. Свободный кортизол ответственен также за механизм регуляции секреции глюкокортикоидов по принципу отрицательной обратной связи.
Важно отметить, что в физиологических условиях уровень свободного кортизола коррелирует с уровнем общего кортизола. Однако при повышении уровня общего кортизола свыше 680 нмоль/л связывающая емкость транскортина достигает своего предела и тем самым нарушается взаимное соответствие показателей общего и свободного кортизола. Увеличение концентрации последнего в несколько раз превышает интенсивность прироста общего кортизола в крови.
Существует несколько “прямых” методов, позволяющих оценить количество кортизола, которое продуцируется надпочечниками в течение суток. Один из них метод разведения стабильного изотопа (масс-спектрография). В разных работах сообщается об уровне продукции кортизола у здоровых людей от 8,0 до 25,0 мг/день (5,7-6,8 мг/м2/день). При синдроме и болезни Кушинга она возрастает до 30,99,3 мг/день, а при надпочечниковой недостаточности его продукция резко падает.
Общий кортизол. Сравнительная характеристика методов.
| Характеристика метода | Название метода, результаты измерения |
| | • Автоматический люминесцентный анализатор Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnostics, Великобритания) •• Электрохемилюминесцентный анализатор Elecsys (Hoffmann-La Roche, Швейцария) ••• Радиоиммунологический метод (ВОЗ, ЭНЦ) •••• Автоматизированная система Autodelfia (Финляндия) ••••• Иммуноферментный метод (IBL, Германия) |
| Чувствительность метода | • 3 нмоль/л •• 0,5 нмоль/л ••• <20,0 нмоль/л •••• 15,0 нмоль/л ••••• 0,4 нмоль/л |
| Исследуемый материал | Сыворотка или плазма 09.00–11.00 ч (выраженный суточный ритм и реакция на стресс) |
| Специфичность | • Перекрест с 11-дезоксикортизолом – 1,3%. кортикостероном - 10,2%, кортизоном – 1,3%, преднизолоном – 31,6% •• Перекрест с кортикостероном - 5,8%, 11-дезоксикортизолом - 41%, 21-дезоксикортизолом - 45% •••• Перекрест с преднизолоном 62,7%, с кортизоном 34,7%, кортикостероном – 27,7% ••••• Перекрест с преднизолоном 57,0%, с кортизоном и кортикостероном – 2.5% |
| Подготовка пациента | Не требуется |
| Нормальные величины | • Утро 123-626 нмоль/л, вечер 46-389 нмоль/л •• Утро 171-536 нмоль/л, вечер 64-327 нмоль/л ••• Утро 160-660 нмоль/л •••• Утро 201-681 нмоль/л ••••• Утро 138-689 нмоль/л, вечер 55-331 нмоль/л |
| Диагностическое значение | Болезнь Иценко–Кушинга, аденома и рак надпочечников, синдром эктопической продукции АКТГ Болезнь Аддисона, вторичная надпочечниковая недостаточность, ятрогенная надпочечниковая недостаточность, ВДКН |
Как видно из представленной таблицы, все используемые методы обеспечивают достаточно приемлемый диапазон колебаний его нормативного уровня, что важно для интерпретации результатов, полученных в разных лабораториях.
При оценке клинической значимости количественных параметров уровней кортизола необходимо всегда помнить, что он является стрессорным гормоном и повышение его уровня является следствием активации системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Такие состояния как острое заболевание, травма, хирургическое вмешательство, депрессия, особенно большая, алкоголизм, страх, голодание, анорексия невроза, хроническая почечная недостаточность сопровождаются повышением уровня кортизола.
Определение общего кортизола без учета связывающей емкости транскортина может приводить в некоторых случаях к диагностическим ошибкам. Так, например, это может иметь место при беременности, при использовании гормональных контрацептивов, содержащих эстрогены. В этом случае существенное увеличение уровня циркулирующего кортизола обусловлено не активацией его синтеза и секреции, а связано с повышением емкости транскортина. Тем самым увеличивается период полужизни кортизола и уменьшается скорость его инактивации и выведения из организма. Необходимо иметь в виду, что нормализация уровня кортизола после родов или прекращения приема контрацептивов может занимать несколько недель.
Увеличение концентрации транскортина может быть также при гиперфункции щитовидной железы, диабете, при ряде заболеваний кроветворной системы. Cнижение концентрации этого транспортного белка наблюдается при гипотиреозе, заболеваниях печени, нефротическом синдроме, множественной миеломе, ожирении. Нельзя забывать, что любое изменение концентрации транскортина ведет и к изменению уровня общего кортизола в крови.
Следует иметь в виду, что прием L-дофа или пирогенных препаратов может стимулировать выброс АКТГ, тогда как прием амфитамина стимулирует выброс кортизола. Повышение уровня кортизола можно наблюдать при стрессорных ситуациях, после наркоза, при беременности, ожирении, гипертиреозе, тогда как гипотиреоз, цирроз печени, гепатит приводят к снижению концентрации кортизола в крови, моче и слюне.