Огляд літератури з питань ефективності та безпеки застосування лікарських засобів 01. 01. 30. 06
| Вид материала | Документы |
- Огляд літератури з питань ефективності та безпеки застосування лікарських засобів 01., 702.65kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ від 31 грудня 2003 року №637 Про затвердження, 21.95kb.
- Тематичний план лекцій з дисципліни „Контроль якості лікарських засобів для студентів, 11.5kb.
- План лекції Сутність основних засобів та їх відтворення Показники стану та ефективності, 1892.33kb.
- Висновки та рекомендації 14 Право на захист від катувань І жорстокого поводження, 2274.39kb.
- Закону України «Про лікарські засоби», 269.92kb.
- Міністерство охорони здоров’я України нака, 930.72kb.
- Про затвердження Інструкції про порядок застосування засобів ваговимірювальної техніки, 232.54kb.
- Шановні колеги !, 48.62kb.
- Нізацію виконання абзацу 1 пункту 4 Порядку державної реєстрації (перереєстрації) лікарських, 109.59kb.
Побічні реакції при медичному застосуванні ліків в Україні: віковий аспект
Частина перша
О.П. Вікторов, ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, м. Київ
Раціональна фармакотерапія.-№2.-2010.-С. 6-14
Проблеми, пов’язані з безпечним застосуванням лікарських засобів (ЛЗ) в медичній практиці протягом багатьох років знаходяться в центрі інтересів як суспільства, так і сучасної медичної науки та охорони здоров’я. Відомо, що побічні реакції (ПР) ЛЗ не тільки суттєво впливають на медико-біологічні параметри хворих, але несуть у своєму підґрунті соціальні проблеми, збільшуючи витрати на лікування пацієнтів та фармакотерапевтичні заходи «прикриття» ПР, продовження термінів непрацездатності, інвалідизацію, а іноді являють собою серйозну загрозу для життя. На жаль, кількість ПР при медичному застосуванні ЛЗ у світі, в тому числі й в Україні, постійно збільшується. Це пов’язано в першу чергу з тим, що не було, немає та, імовірно, не буде абсолютно безпечних ліків (А.П. Викторов и соавт., 2007; О.П. Вікторов, 2009). Згідно з даними ВООЗ (2004), загальна кількість осіб літнього та старечого віку (після 65 років), які при вживанні фармакотерапевтичних заходів являють собою абсолютну групу ризику щодо розвитку ПР ЛЗ, у країні постійно збільшується.
Відповідно до міжнародних підходів (ВООЗ, Директиви ЄС), такі групи ризику включають (А.П. Викторов и соавт., 2007; О.П. Вікторов, 2009):
- Дітей раннього віку (особливо недоношених і немовлят), осіб літнього і старечого віку, вагітних;
- Хворих із ураженням органів біотрансформації та екскреції лікарських речовин і їх активних метаболітів;
- Пацієнтів з обтяжним анамнезом (алергологічним та ін.);
- Хворих, яким проводився тривалий курс фармакотерапії;
- Пацієнтів, що застосовують одночасно більше 4 лікарських засобів (при цьому фармакодинамічні та фармакокінетичні процеси стають непрогнозованими);
- Хворих, які застосовували лікарські засоби, що викликають подібні побічні реакції.
На процес розвитку ПР впливає безліч різноманітних факторів.
Відповідно до сучасних поглядів (ВООЗ, 2004), існує декілька важливих груп факторів ризику розвитку ПР: соціальні чинники, фактори з боку організму хворого, лікарського засобу та довкілля. Серед них вікові інтегральні особливості пацієнтів є одним з найважливіших.
Фактори ризику розвитку несприятливих ПР ЛЗ підрозділяють (ВООЗ, Директиви ЄС, 2001; Д.В. Рейхард, 2007; А.П. Викторов и соавт., 2007; О.П. Вікторов, 2009):
І. Соціальні чинники;
ІІ. Особливості вихідного стану організму (фізіологічні та патофізіологічні);
ІІІ. Фактори з боку ЛЗ;
IV. Фактори зовнішнього середовища.
Якщо оцінювати клініко-фармакологічні особливості впливу ліків на пацієнтів літнього й старечого віку, то слід звернути увагу, що існує ряд особливостей фармакокінетики та фармакодинаміки в цьому віковому періоді. Прийнято вважати, що у людей старших 60 років зменшуються секреторна й моторна функції, уповільнюється всмоктування в шлунково-кишковому тракті (ШКТ), що знижує біодоступність лікарських засобів, які застосовують ентерально. Проте це не завжди так. Чи коректно відраховувати літній вік від 60 років? Зазначені функції можуть бути збережені в більш старшому віці та, навпаки, суттєво послаблені у молодих пацієнтів. Збільшення тривалості контакту ЛЗ із всмоктувальною поверхнею має сприяти збільшенню обсягу абсорбції – тобто поліпшенню біодоступності. Щодо фармакодинаміки, то зміни щільності та чутливості рецепторів, зниження активності ферментів у літньому віці можливі й у осіб молодого віку. Більше значення має поліморбідність, поліпрагмазія та політерапія (одночасне лікування всіх супутніх захворювань). Тому головне завдання лікаря – вибрати з численного арсеналу ЛЗ максимально прийнятні для терапії конкретного пацієнта, враховуючи співвідношення користь/ризик (А.П. Викторов и соавт., 2007; О.П. Вікторов, 2009).
Загальні принципи призначення ЛЗ людям літнього віку не відрізняються від таких для інших вікових груп, проте зазвичай необхідне застосування препарату в більш низьких дозах (В. Безруков, Л. Купраш, 2005). У пацієнтів цієї вікової категорії ПР при проведенні фармакотерапії розвиваються в цілому частіше, ніж у інших вікових групах. Це пов’язано як з особливостями фармакокінетики і фармакодинаміки лікарських речовин у людей літнього віку (Л.Б. Лазебник и соавт., 2005), так і з поліморбідністю, що часто спостерігається у цих пацієнтів і потребує призначення їм комплексної терапії. У зв’язку з цим людям літнього віку, як правило, одночасно призначають кілька ЛЗ. Внаслідок цього змінюється відповідь на їх застосування та підвищується імовірність виникнення ПР, часто вони мають атиповий перебіг, особливо при використанні препаратів для лікування серцево-судинних захворювань. Все це потребує більш ретельного моніторуванння лікарської терапії (Л.Б. Лазебник и соавт., 2005). Тому основна мета лікування людей літнього віку – усунення чи зменшення вираженості хворобливих симптомів і поліпшення якості життя.
З 1996 р. по 1.10.2009 р. в Україні було зареєстровано 8958 повідомлень про ПР при медичному застосуванні ЛЗ у пацієнтів 60 років і старших (27,9%) (для порівняння, цей показник для дітей різних вікових груп становив 13,14%; а для дорослого контингенту хворих – 32,8%). Тобто майже кожний третій пацієнт, у якого реєструється ПР, був людиною літнього та старечого віку. Відмічали й гендерні особливості у цьому віковому періоді: за кількістю реєстрацій ПР жінки переважали чоловіків майже вдвічі.
Розглядаючи геріатричний аспект ускладнень фармакотерапії, необхідно враховувати наступні моменти при лікуванні хворих відповідного віку (Байрак Д.М., 2009):
- Ризик виникнення ПР від застосовуваних ЛЗ у пацієнтів літнього віку в 5-7 разів вищий, ніж у молодших;
- Особи літнього віку в 2-3 рази частіше, ніж пацієнти молодого та середнього віку, госпіталізуються у зв’язку з ПР ЛЗ;
- Найбільша кількість смертельних випадків, які пов’язані з ПР ЛЗ у пацієнтів літнього та старечого віку, припадає на вік 80-90 років;
- При призначенні трьох або більше препаратів, пов’язаних із ПР у старечому віці, ймовірність їх виникнення збільшується в 10 та більше разів.
Як свідчать дані, за системними проявами ПР в 2008 р. в Україні переважали алергічні реакції (60,0%), серцево-судинні (12,1%) та реакції з боку ШКТ (11,8%). ТОП-10 ЛЗ із найчастішими проявами ПР становили:
цефтриаксон ← амоксицилін та його комбінації з інгібіторами ензимів ← диклофенак натрію ← розчини електролітів та їх комбінації ← пентоксифілін, еналаприл, ципрофлоксацин ← декстран ← амлодипін (О.П. Вікторов та спіавт., 2009).
Проведений аналіз свідчить, що в ТОП-10 ЛЗ, які найчастіше викликали ПР, представники серцево-судинних препаратів становили 60%, антибіотики – 20%, НПЗЛЗ та інфузійні розчини – по 10% відповідно. У зв’язку з цим для проведення раціональної фармакотерапії у таких пацієнтів слід надавати перевагу тим ЛЗ, які в різних рандомізованих клінічних дослідженнях виявили себе як ефективні та безпечні. Ці препарати не лише забезпечують виживаність при різних порушеннях в організмі, але й знижують абсолютний і відносний ризик виникнення ПР.
Побічні реакції при медичному застосуванні ліків в Україні: віковий аспект
Частина друга
О.П. Вікторов,ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, м. Київ
На жаль, відповідно до рівня наших сучасних знань, існує досить обмежена кількість фармакологічних груп ЛЗ, представники яких мають зазначені властивості, зменшують потребу в госпіталізації пацієнтів літнього і старечого віку, а також сприяють нормалізації якості їх життя. Існує певний перелік ЛЗ, що досить часто призначаються пацієнтам у віці 60 років із метою нормалізації кровообігу, поліпшення процесів обміну та пам’яті. До них належать ноотропні, метаболічні й антиоксидантні препарати, які не мають реального впливу на перебіг та результати захворювань органів кровообігу. Тому їх не слід призначати пацієнтам літнього і старечого віку без вагомих підстав, особливо для тривалого застосування, оскільки прийом цих ЛЗ протягом значного періоду становить серйозну клінічну проблему не лише щодо вибору (або комбінації) оптимального препарату, його дозування, але й забезпечення безпеки. Нерідко хворим літнього віку доводиться призначати препарати з різних груп ЛЗ із односпрямованим фармакодинамічним ефектом. Відомо, що трициклічні антидепресанти, препарати беладони, протипаркінсонічні, антигістамінні та деякі антиаритмічні ЛЗ (дизопірамід) виявляють антихолінергічну дію. Оскільки оптимальне функціонування різних систем у літньому віці зумовлене холінергічними механізмами, то при одночасному застосуванні вказаних ЛЗ ризик розвитку ПР набагато вищий. При цьому клінічні симптоми ускладнень фармакотерапії можуть бути найрізноманітнішими як за своїми проявами (тахікардія, сухість у роті, закріп), так і за тяжкістю (затримка сечі, розлади свідомості, порушення координації з падіннями). Неправильне трактування зазначених симптомів і недооцінка їх можливого зв’язку із прийомом антихолінергічних препаратів може стати джерелом діагностичних помилок, а отже, призвести до неадекватної терапії та запізнілої відміни «підозрюваного» препарату. У ряді випадків розвиток надлишкового фармакодинамічного ефекту становить для пацієнтів більш серйозні проблеми, ніж те захворювання, з приводу якого було призначено препарат. Так, приблизно у половини хворих літнього віку на фоні лікування метилдопою, цинаризином та іншими препаратами розвивається лікарський паркінсонізм, що порушує якість життя.
Відомо, що ПР ЛЗ можуть виникати внаслідок взаємодії ліків.
За даними ДФЦ МОЗ України, в 2007-2008 рр. внаслідок взаємодії ЛЗ при їх медичному застосуванні розвиток ПР реєстрували у 22,6% випадків. На тепер розрізняють такі види медикаментозних лікарських взаємодій (А.П. Викторов и соавт., 2005; Л.В. Деримедведь и соавт., 2006):
- фармацевтична, пов’язана з фізико-хімічними взаємодіями лікарських речовин поза організмом (екстракорпоральна);
- фармакокінетична, пов’язана зі зміною фармакокінетичних характеристик фармакологічних речовин;
- фармакодинамічна, пов’язана зі зміною ефектів препаратів.
- Фармацевтична взаємодія зазвичай відбувається поза організмом при виробництві препаратів, у клінічній практиці при змішуванні препаратів в одному шприці або інфузійній системі. Так у результаті взаємодії може утворюватись непридатна для вживання волога маса. Наприклад, це відбувається при одночасному застосуванні порошків аскорбінової кислоти, ментолу, камфори бромистої, феназолу, кофеїну з бензоатом натрію.
Особливості взаємодії ЛЗ на етапі всмоктування залежать від швидкості та повноти всмоктування. На цей процес впливає зміна швидкості всмоктування. Вона має значення в тих випадках, коли важливо швидко досягти максимальної дії препарату.
До основних механізмів медикаментозної взаємодії не етапі всмоктування належать:
- зміна кислотності шлункового вмісту;
- вплив на швидкість проходження хімусу через ШКТ;
- конкуренція через транспортні системи тонкої кишки;
- пригнічення мікрофлори кишечнику.
Лікарські речовини системної дії з місця введення надходять у кров. У крові відбувається їх взаємодія з білками плазми крові та форменими елементами. В результаті цього утворюється вільна і зв’язана фракції лікарської речовини, що призводить до зміни швидкості її метаболізму та елімінації, а в ряді випадків – до зміни характеру розподілу в органах і тканинах. Перш за все подібні взаємодії характерні для речовин із високим ступенем зв’язування з білками крові.
Побічні реакції при медичному застосуванні ліків в Україні: віковий аспект
Частина третя
О.П. Вікторов, ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, м. Київ
Лікарські речовини, що мають більшу спорідненість до певного білка і перешкоджають зв’язуванню з ним препарату, можуть значно посилити терапевтичний і токсичний ефект останнього, різко підвищуючи його вміст у крові. Суттєве значення це має для ЛЗ, що зв’язуються з білками на 85%. Найбільш відомим терапевтично значимим є «витиснення» ЛЗ із їх зв’язування з білками крові при одночасному призначенні з антикоагулянтами, пеніцилінами, пероральними протидіабетичними лікарськими засобами, дигітоксином, метотрексатом. Лікарські речовини можуть виступати також як індуктори та інгібітори ферментів метаболізму, зменшуючи чи збільшуючи час їх напіввиведення. Сильними індукторами печінкового метаболізму є барбітурати, карбамазепін, фенітоїн, рифампіцин, мепробамат, дифенгідрамін, трифлуоперазин, кодеїн та ін.; активними індукторами є ментол, кава, алкоголь, а також деякі харчові добавки. Ряд токсикантів – ацетон, бензол, ДДТ (4,4-дихлордифенілтрихлоретан) та інші підвищують активність печінкового метаболізму. Водночас інші токсичні речовини (плюмбум, меркурій, нікель, арсен, феноли, чоритихлористий вуглець, анілін та ін.) знижують її. Слід зазначити, що індукція активності мікросом печінки зазвичай розвивається повільно. Приблизно лише через 7-10 поєднаних прийомів лікарських речовин, одна з яких впливає на печінковий метаболізм, виявляють клінічно значиму зміну концентрації іншої лікарської речовини. При цьому значна концентрація в крові препарату-індуктора істотно не впливає на ступінь індукції ферментів. Якщо визначають індукцію печінкових ферментів, для досягнення бажаного терапевтичного ефекту слід підвищити дозу препарату, метаболізм якого стимулюється.
Інгібування ферментів печінки зазвичай відбувається швидше, ніж індукція. Як правило, для розвитку феномену інгібування досить досягнення певної концентрації препарату-інгібітора. Ця концентрація можу бути досягнута навіть при його першому прийомі. Чим вище концентрація препарату-інгібітора в крові (тобто чим вища доза), тим більша ймовірність розвитку лікарських взаємодій, пов’язаних з інгібуванням ферментів печінки. При пригніченні печінкового метаболізму необхідно знизити дозу препарату, метаболізм якого пригнічений, або збільшити інтервал між його прийомами. В іншому разі різко підвищується ймовірність розвитку ПР, пов’язаних із передозуванням.
Оскільки заздалегідь неможливо розрахувати ступінь індукції (інгібування) печінкового метаболізму, то тривале сумісне застосування лікарських речовин з індукторами чи інгібіторами печінкового метаболізму є показаннями до проведення терапевтичного лікарського моніторингу.
Фармакологічні взаємодії лікарських засобів пов’язані з такими основними механізмами:
- Конкуренція зв’язування з рецепторами. Конкурувати можуть як агоністи, так і антагоністи.
- Зміна кінетики лікарських речовин у місці дії. Це може бути пов’язано зі зміною їх всмоктування, розподілу, метаболізму та елімінації.
- Вплив на синаптичну передачу. Так, резерпін призводить до виснаження запасів катехоламінів, що руйнуються моноамінооксидазою. Якщо одночасно з резерпіном застосовувати інгібітори моноамінооксидази, то порушується метаболізм катехоламінів, що призведе до різкого підвищення АТ.
- Взаємодія ефектів ЛЗ, якщо вони викликають протилежні ефекти.
У ряді випадків фармакологічні взаємодії лікарських речовин можуть призводити до розвитку ПР.
Закінчення у наступному номері
О правилах без исключений, или Что такое лечение без опасности ?
А.П. Викторов
Подготовила Ольга Радучич
Здоров’я України.-№4(233).-2010.-С.24-25
Сегодня все участники терапевтического процесса – и врач, и пациент, и производитель – прекрасно понимают, что современная фармакология временно переживает этап отсутствия великих открытий и грандиозных успехов, новаторских разработок оригинальных лекарственных молекул и появления принципиально новых медико-биологических закономерностей, достойных увековечения, и движется по пути усовершенствования уже существующих классов и отдельных препаратов, повышения профиля безопасности, оптимизации технологии производства.
Конечными точками этого процесса является создание лекарственного средства, имеющего преимущества в отношении эффективности и безопасности по сравнению с препаратами-предшественниками и аналогами.
О современных проблемах контроля за эффективностью и безопасностью лекарственных средств при их медицинском применении корреспонденту «Медичної газети «Здоров’я України» рассказал консультант Управления пострегистрационного надзора ГП «Государственный фармакологический центр» МЗ Украины, заведующий отделом клинической фармакологии лаборатории функциональной диагностики ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Алексей Павлович Викторов.
Персонализированная медицина и безопасность лекарственных средств
Д.Сычев, И.Игнатьев, В.Кукес
Вісник фармакології та фармації.-№1.-2010.-С.18-27
В статье представлено понятие «персонализированная медицина» - которая пытается найти подходы к выбору лекарственных средств и их доз на основании индивидуальных особенностей пациента. Основным инструментом персонализированной медицины является, прежде всего, фармакогенетическое тестирование. А фармакогенетика – это наука, изучающая роль генетических особенностей организма в формировании фармакологического ответа организма человека на ЛС, индивидуального фапмакологического ответа. Авторами представленоразвитие этой области медицины и в том числе и в России. .
Поліпрагмазія та безпечність фармакотерапії
О.Олещук
Вісник фармакології та фармації.-№1.-2010.-С.28-34
Для досягнення ефективної фармакотерапії та уникання поліпрагмазії слід дотримуватись,на думку автора, наступних рекомендацій щодо призначення ЛЗ:
Призначення кількісного мінімуму фармакологічних засобів із виключенням одночасного застосування декількох односпрямованих, взаємно несумісних або «необов’язкових» препаратів.
Тільки обгрунтована політерапія – одночасне застосування декількох лікарських засобів або форм за умови їхньої максимальної біологічної сумісності.
Багатоцільова монотерапія, тобто застосування лікарських препаратів і форм із можливостями використання системних ефектів одного з лікарських засобів для одночасної корекції порушених функцій декількох органів або систем.
Застосування фіксованих комбінацій ЛЗ (polypills) з вивченими особливостями фармакокінетики та взаємодії.
І найголовніше, дотримуватися принципу «Medice, non nocere – лікарю, не зашкодь».
Моніторинг безпеки та ефективності лікарських засобів у стаціонарах закладів охорони здоров’я: кроки до впровадження та перспективи
О.Матвєєва
Вісник фармакології та фармації.-№1.-2010.-С.37-41
Збір інформації про побічні реакції (ПР) лікарських засобів (ЛЗ) можездійснюватися різними методами. В Україні станом на сьогодні основна кількість повідомлень про ПР ЛЗ отримується методом спонтанних повідомлень. Іншим методом є моніторинг стаціонарних закладів охорони здоров’я (ЗОЗ). В статті представлено як впровадження у систему охорони здоров’я цьогометоду дозволить об’єктивізувати уяву про безпеку ЛЗ як на державному рівні, так і у кожному ЗОЗ.
Побічні реакції ліків та вилучення їх з обігу: питання та проблеми
С.В.Сур
Вісник фармакології та фармації.-№2.-2010.-С.36-40
В презентації представлено проблеми якості ЛЗ в Україні. Протягом 2002-2009 рр. не було повідомлень Держлікінспекції про підтвердження зв’язку між ПД/ПР та неналежною якістю ЛЗ. Загальний рівень якості ЛЗ в Україні за цей період суттєво підвищився. Показано, що потребує змін наказ МОЗ №497 від 12.12.2001 р. у частині підстав для тимчасової заборони та лабораторного контролю ЛЗ у зв’язку із повідомленням по ПД/ПР. Автори доводять, що очевидно, підставою для тимчасової заборони ЛЗ може бути лише підтверджене повідомлення про серйозні непередбачувані ПД/ПР.
Опыт мониторирования спонтанных побочных реакций в «ГласкоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина»
И. Лапчинская, А.Марков
Вісник фармакології та фармації.-№3.-2010.-С.10-13
«ГласкоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина» была в числе первых крупных компаний на украинском рынке, которая приняла активное участие в процессе налаживания системы фармаконадзора в Украине. Этап сбора и оценки ПР после выхода препарата (вакцины) на рынок чрезвычайно важен, поскольку в популяции спектр и тяжесть ПР отличаются от таковых, полученных в клинических исследованиях третьей фазы. Таким образом, показано, что результаты проводимых клинических испытаний мало показательны для использования в реальной жизни, так как редкие и отстроченные ПР зачастую остаются незамеченными.
Фармаконадзор при использовании антиретровирусной терапии
И.Перегинец
Вісник фармакології та фармації.-№1.-2010.-С.35-36
В презентации представлен проект, который инициирован Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 6 странах и в Украине в том числе. Проект направлен на улучшение фармаконадзора при лечении ВИЧ-инфекции.