Geum.ru

Клінічна епідеміологія як методологічна основа доказової медицини

Вид материалаДокументы

Содержание


Клінічна епідеміологія
Подобный материал:
Клінічна епідеміологія як методологічна основа

доказової медицини

Намагання визначити прогноз захворювань, тобто передбачити ймовірність їх виникнення, перебігу і завершення, виникли ще в глибокій давнині, одночасно з появою медичної практики. Адже кінцеві результати хвороби (видужає людина чи помре, залишиться працездатною чи стане інвалідом) завжди (і перш за все) цікавили пацієнтів, їх близьких, лікарів. Крім того, від уміння лікаря прогнозувати перебіг захворювання в значній мірі залежала його професійна репутація. Звичайно, в той час прогноз захворювань міг грунтуватись лише на емпіричному врахуванні наявних симптомів, значення яких оцінювалось лікарями давнини нерідко з вражаючою тонкістю і глибиною. Класичним прикладом може бути перогностичне значення описаних Гіппократом (460-377 рр. до н.е.) змін зовнішнього вигляду хворого, відомих зараз як facies Hippocratica. Праці цього вченого, зокрема його „Prognosticum”, містять багато відомих на той час прогностично значимих ознак хвороб, зокрема положення хворого у ліжку, вираз його обличчя, забарвлення і температура шкіри тощо.

З часом, у звязку з розвитком наукової медицини, прогнозування захворюваннь все більш стало спиратись на діагностику, зокрема на визначення нозологічної належності захворювання, його етіологію і патогенез, враховувалось вчення про індивідуальну і громадську гігієну. Значний вклад у розвиток прогнозу, як особливого виду пізнавальної діяльності лікаря, внесли наші співвітчизники – М.І. Пирогов, С.П. Боткін, Г.А. Захарін, А.А. Остроумов та ін. Вони запорукою достовірного медичного прогнозування вважали досягнення медичної науки і суспільно-історичної практики, відзеркальнених через призму власного клінічного досвіду лікаря. С.П. Боткін (1888) підкреслював, що знання лікаря, його досвід і мистецтво обумовлюють більшу чи меншу ймовірність завбачення.

Вже давно в клінічній медицині викристалізувалось 4 типи прогностичних задач: 1) прогнозування стану здоровя здорових людей в обстановці впливу на них патогенних факторів, зокрема в екстремальних ситуаціях; 2) прогнозування ризику захворювання; 3) прогнозування перебігу хвороби; 4) прогнозування її закінчення. Дві останні задачі тісно повязані між собою, тому розглядались і вирішувались паралельно, причому в кожному випадку захворювання. В наш час вони вирішуються клінічною епідеміологією.

Клінічна епідеміологія – наука, яка вивчає закономірності розповсюдження будь-яких захворювань, здійснює прогнозування їх у кожного конкретного пацієнта на основі вивчення клінічного перебігу хвороби в аналогічних випадках. Для цього нею використовуються відповідні наукові методи вивчення груп хворих, що забезпечує точність прогнозів. На відміну від інших медичних наук клінічна епідеміологія всі свої проблеми вирішує безпосередньо на людях і ні в якому разі на тваринах або елементах людського організма – культурі тканин, клітинних мембран тощо. Клінічна епідеміологія здійснює методологічне забезпечення клінічних досліджень, їх обєктивну оцінку, по суті є методологічною основою доказової медицини.

Термін „клінічна епідеміологія” виник з найменувань двох „споріднених” наук: клінічної медицини і епідеміології. Клінічною вона називається тому, що вирішує клінічні проблеми, відповідає на різноманітні медичні питання та рекомендує відповідні клінічні рішення, які грунтуються на самих надійних фактах. Вона називається епідеміологією, так як значна кількість її методів дослідження у свій час була запропонована епідеміологами і допомога конкретному хворому тут розглядається в контексті великої популяції, до якої належить і сам пацієнт.

Як наука клінічна епідеміологія сформувалась в кінці 80-х – початку 90-х років ХХ століття. Спочатку вона займалась виключно кількісною оцінкою терапевтичної ефективності нових лікарських засобів. У подальшому її принципи і біостатистичні методи поширились на всі галузі теоретичної і практичної медицини. Тепер вона стала „мовою сучасної науки”, тобто наукою сугубо самостійною і обєктивною. Зважаючи на її суттєве зачення для медицини, клінічна епідеміологія – є обовязковим предметом для студентів багатьох університетів розвинутих країн.

У практичному плані клінічна епідеміологія забезпечує доказову медицину необхідними методами біостатистики, обєктивними критеріями достовірності і способами узагальнення результатів клінічних досліджень. Це, перш за все, відноситься до клінічних випробувань різних методів лікування і управління, в результаті чого до мінімуму зменшується кількість помилок – стандартних, випадкових тощо. Цим самим забезпечується висока достовірність, включаючи прогнози. Згідно вимог клінічної епідеміології максимум зусиль у клінічних випробуваннях витрачається не на регістрацію змін у перебігу захворювань, а на вирішення глобальних кінцевих результатів дослідження, як-то, захворюваність, летальність, якість життя, інвалідізація тощо. Так, результати клінічних випробувань хінідину і лідокаїну підтвердили наявність у них протиаритмічних властивостей. Вони дійсно відновлюють серцевий ритм, таким чином запобігають загибелі пацієнтів, у яких розвинулась шлуночкова тахіаритмія через інфаркт міокарда. Але тривале застосування цих засобів для профілактики серцевих аритмій призводить до збільшення смертності хворих відповідно на 0,8 – 2,9% і 33%.

Клінічна епідеміологія грунтується на наступних положеннях:
  • у більшості випадків прогноз, діагноз та результати лікування для конкретного хворого однозначно не визначені і тому вони повинні виражатись через ймовірність;
  • ці ймовірності для конкретного хворого краще всього оцінюються на грунті попереднього досвіду, накопиченого лікарями відносно груп аналогічних хворих;
  • так як клінічні спостереження проводяться на вільних у своїй поведінці хворих і лікарями з різним рівнем знань і персональною думкою, в результатах не виключаються систематичні помилки, які ведуть до необєктивних висновків;
  • будь-які спостереження, включаючи клінічні, піддаються впливу випадковості;
  • для уникнення неправильних висновків лікар повинен покладатися на дослідження, які грунтуються на суворих наукових принципах з використанням методів з мімізації систематичних і обліку випадкових помилок.

Слід зауважити, що будь-які біологічні явища не можуть вважатись еквівалентом клінічних ефектів аж до тих пір, поки не буде встановлений їх прямий взаємозвязок. Це положення клінічної епідеміології часто ілюструється результатами лікування хворих на ВІЛ – інфекцію (Р.Флетчер і співавт., 1998). Виходячи з патогенезу цього захворювання, можна передбачити, що такі кінцеві клінічні наслідки як опортуністичні інфекції, саркома Капоші і смерть, можна було б покращити з допомогою втручань, які утруднюють пониження числа лімфоцитів СDY і зменшують рівень антигена р24. Однак, як встановлено, ці маркери не дають повної уяви щодо прогресування ВІЛ – інфекції і реакції на лікування, наприклад зидовудином, дидезоксиінозином чи дидезоксицитидином. Тому наївно допускати, що вплив втручання лікаря на долю ВІЛ – інфекції може здійснюватись виключно за рахунок фізіологічних параметрів. Тут кінцевий результат визначається іншими факторами. Отже, клінічні рішення повинні грунтуватись на безпосередніх даних щодо покращення клінічних результатів.

Будь-яка клінічна наука, тим більш клінічна епідеміологія особливо переконлива, коли забезпечує хоча б в якійсь мірі кількісний підхід. Частково це обумовлено тим, що кількісні результати більш переконливі, дають можливість оцінити помилку, полегшують обмін інформацією між лікарями, лікарями і пацієнтами. Деякі клінічні наслідки, як наприклад, смерть, хвороба або інвалідизація, завжди і в повній мірі представляються в цифрах. Не дивлячись на те, що якісні спостереження в клінічній практиці також важливі, вони клінічною епідеміологією серйозно не враховуються.

Звичайно, не завжди вдається точно прогнозувати той чи інший клінічний результат. Скоріше можна визначити його ймовірність, тим більш, що клінічна епідеміологія це допускає.

Крім того, важливими для клінічної епідеміології є кінцеві результати: як для хворих, так і медичного персоналу. Вони на Заході в англомовному варіанті представляються у вигляді пяти „D”, зокрема:
  • смерть (Death) пацієнта, тим більш коли вона передчасна;
  • захворювання (Disease), яке завжди сприймається пацієнтом як небезпечна хвороба;
  • дискомфорт (Discomfort) у вигляді болю, нудоти, задишки, свербіжу, шуму у вухах тощо;
  • інвалідизація (Disability) – нездатність до звичайної тдіяльності вдома, на роботі, під час відпочинку;
  • незадоволеність (Dissantispation) – емоційна реакція на хворобу і проводиме лікування, наприклад, туга або гнів.

Саме ці явища лікарі намагаються зрозуміти, завбачити, обговорити та змінити в процесі лікування хворих.

По даним професорів Гарвардського університету Роберта Флетчера і Сюзани Флетчер, і професора університету штату Вашінгтон Едуарда Вагнера – авторів відомої монографії ”Клінічна епідеміологія”, традиційне клінічне навчання у медичних вузах зорієнтовано на пізнання механізмів розвитку захворювань на основі інформацій, отриманої з біохімії, анатомії, фізіології та інших фундаментальних наук. Вони визначають науковий світогляд студентів-медиків. Така освіта виховує переконання в тому, що вияснення деталей захворювання у конкретного хворого складає сутність медицини і, отож, знаючи механізми хвороби, можна передбачити перебіг її, правильно лікувати.

Однак, клінічні прогнози, які грунтуються лише на знаннях механізмів захворювання, слід розглядати лише як гіпотези, які повинні витримати перевірку в клінічних випробуваннях (стор.). Справа в тому, що механізми розвитку багатьох захворювань розкриті лише частково, а на завершення їх суттєво впливає багато факторів, зокрема генетичних, фізичних, соціальних. Тому для лікарів, які бажають мати надійну інформацію щодо свого конкретного хворого, знання в галузі клінічної епідеміології на стільки ж необхідні, як і з анатомії, патології, біохімії, фармакології. Тому клінічну епідеміологію слід також розглядати як одну з фундаментальних наук, на якій грунтується сучасна медицина.

Однією з досить важких, але важливих проблем клінічної епідеміології є прогнозування перебігу захворювання. Адже у захворівшої людини одразу жвиникає багато запитань, зокрема: ”В якій мірі небезпечна хвороба? Чи існує ризик смерті? Чи болітиме? Чи можливе видужання? Як захворювання відібється на звичайному образі життя?”. На ці та багато інших подібних запитань покликана дати відповідь клінічна епідеміологія. Для цього нею розроблена відповідна методологія, згідно якої проводяться прогностичні дослідження.

Прогноз краще всього описується ймовірністю виникнення змін у будьякий момент розвитку захворювання. В принципі це може бути зроблено при спостереженні кагорти хворих до тих пір, поки очікуваний результат не наступить у всіх в кого він може настати. Зауважемо, що під кагортою розуміють групу осіб, які попередньо були обєднані будь-якою ознакою і яких спостерігали протягом відповідного проміжку часу, щоби прослідкувати, що наступить в майбутньому.

Звичайно, не завжди вдається точно прогнозувати той чи інший клінічний результат. Скоріше можна визначити його ймовірність, тим більше, що клінічна епідеміологія, це допускає. Прикладами можуть бути: напади стенокардії виникають у одного зі 100 чоловіків середнього віку на рік; паління збільшує ризик смерті у будь-якому віці вдвічі; у жінок естерогени в два рази зменшують ризик переломів зумовлених остеопорозом.

Вивчення та використання клінічної епідеміології вимагає від досить зайнятого практичною роботою лікаря додаткової затрати зусиль та часу. А нащо це йому потрібно?

По-перше, лікар постійно отримає інтелектуальне задоволення та почуття впевненості, нерідко замість здивування та розчарування.

По-друге, значно зростає ефективність сприйняття медичної інформації, бо тепер лікар може, виходячи з фундаментальних принципів, швидко розібратись, які джерела інфоції заслуговують довіри і можуть бути використаними для підвищення ефективності і безпечності лікування.

По-трерє, завдячуючи принципам клінічної епідеміології лікарі будь-якого профілю медицини отримують єдину наукову базу, бо операються, перш за все, на добре організовані і достовірні результати клінічних випробувань.

По-четверте, клінічна епідеміологія дозволяє клініцисту судити про те, в якій мірі його зусилля в боротьбі з іншими факторами – біологічними, фізичними, соціальними, здатні позитивно вплинути на результати лікування. Іншими словами, лікар переконується в тому, що він в змозі зробити і чого не всилі.

Впливові структури сучасного суспільства західних країн прискорили визнання клінічної епідеміології, зокрема у звязку з появою економічних проблем лікування.

Вартість медичної допомоги досягла такого рівня, коли навіть саі багаті люди не встані оплатити всі бажані види послуг. Але в той же час встановлено, що використання нових клінічних методів зовсім не обовязково супроводжується адекватними позитивами у клінічних наслідках. Отже, для хворого корисні далеко не всі загальноприйняті чи дуже коштовні види лікування. Звідси зявилась впевненість у тому, що медична допомога повинна грунтуватись на результатах самих суворих дослідженьі оцінюватись з урахуванням фінансових затрат, які суспільство може собі дозволити. Крім того, конкретні пацієнти все частіше розглядаються в якості складової частини великих груп аналогічних хворих. Це допомагає не тільки робити більш точні індивідуальні прогнози, але й відбирати найбільш доцільні шляхи використання обмеження фінансових ресурсів для оптимальної допомоги, при чому можливо більшій кількості людей.

Отже, головною метою клінічної епідеміології слід вважати активне введення методів клінічного спостереження і аналізу даних, які забезпечують прийняття правильних рішень в лікуванні хворих і в економіці.