Geum.ru

Визнання доказової медицини

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
Визнання доказової медицини


Ставлення медичної громадськості світу до доказової медицини ще неоднозначне: від захоплення до більш ніж прохолоди, навіть до ігнорування. Ігнорують її, звичайно, ті медики, які зовсім не знають, що це таке. Часто-густо на запитання, що чекає співрозмовник від доказової медицини, отримуємо майже стандартну відповідь: “Нічого. Маю державний диплом, який надає мені право на лікування хворих так, як мене вчили”. Тоді продовжуємо діалог новим запитанням: “А чи відомо вам, що таке доказова медицина?”. Отримуємо відповідь: “Ні, вперше чую, мабуть, це чергова видумка якогось чиновника чи дисертанта”. Лише після того, коли повідомляєш, яку допомогу надає доказова медицина практичним лікарям у їх нелегкій діяльності, піднімає їх професіоналізм до світового рівня – негативізм співрозмовника змінюється на зацікавленість.

Дехто на заході доказову медицину трактує як “рекламний трюк”, “старий капелюх з новою стрічкою”, “увінчання чужих помилок замість власних”, порівнює з книгою кухаря, в якій представлена технологія виготовлення різних страв. Там, як і в доказовій медицині, все передбачено: і продукти, їх кількість, спеції, як виготовляти тощо. Та всі переконані і в тому, що нерідко привабливість страв значно поліпшується, коли кулінар вносить у їх виготовлення власний досвід. Щоправда, буває і навпаки. Тому особистий досвід лікаря і в наш час, тобто в час тріумфальної ходи доказової медицини, дуже важливий і потрібний, але орієнтуватись лише на свої почуття та інтуїцію, навіть на досвід своїх старших колег, тим більше ігнорувати досягнення висококласних лікарів і науковців світу – нерозумно і недопустимо.

Відомий фахівець в галузі доказової медицини, викладач медичної школи Лондонського університету і лікар загальної практики Тріша Грінхальх (2004) підкреслює, що критики називають доказову медицину все більш модним напрямком, який виходить від молодих, самовпевнених медиків. Вони прагнуть понизити працю досвідчених клініцистів шляхом поєднання епідеміологічного жаргону і маніпуляцій статистичними методами. Згідно іншого критичного визначення, “доказова медицина – це положення речей, коли жодне медичне втручання не може бути здійснено лікарем, медсестрою або ще ким-небудь, поки не будуть опубліковані результати декількох великих і коштовних випробувань або затверджені комітетом експертів рекомендації”.

Деякі критики ще більш категоричні: вони стверджують, що доказова медицина прагне замінити всі попередні досягнення суб’єктивно відібраними, довільними, узагальненими і зміщеними висновками невизначеної достовірності і повноти. Доказова медицина здійснюється людьми невідомих здібностей, досвіду і навичок з використанням методів, неясність яких перешкоджає оцінці початкових відомостей (James N.T., 1996).

Однак, як самостійний напрямок у медицині, зокрема у фармакотерапії, доказова медицина отримала визнання світової медичної громадськості, причому що називається на старті свого виникнення. І невдовзі у розвинених країнах світу вона сприяла значному підвищенню рівня лікувальної практики, стала одним з провідних факторів успішного реформування національних систем охорони здоров’я.

Не дивлячись на стрімке зростання визнання доказової медицини в світі, залишається деяка настороженість до неї, навіть нерозуміння того, навіщо проводити такі складні (і досить коштовні) по дизайну клінічні дослідження. В цьому контексті виникає таке питання, як результати, отримані в процесі мета-аналіза цих досліджень, можуть реально використовуватись в практичній охороні здоров’я? Крім того, практичним лікарям цікаво знати, яким дослідженням, аналізам і поглядам слід довіряти і чим керуватись у прийняті конкретних рішень?

Звичайно, що ці питання дуже важливі, тому вони постійно знаходяться в центрі уваги серйозних державних установ і організацій. Зокрема, суттєву допомогу в переході від емпіричних діагностичних і лікувальних рекомендацій до стандартів (клінічних рекомендацій) діагностики і фармакотерапії, які ґрунтуються на доказовій медицині, у США надає The National Guideline Clearinghouse (NGC) – електронна база даних доказових клінічних керівництв (рекомендацій, стандартів) – ссылка скрыта. Ця організація створена Агенством по оцінці досліджень в області охорони здоров’я і вивчення якості медичного обслуговування Департаменту охорони здоров’я і соціальних служб у співпраці з Американською медичною асоціацією планування охорони здоров’я. Вона надає лікарям, середнім медпрацівникам, організаторам охорони здоров’я всю необхідну інформацію по медичній практиці.

Широке розповсюдження доказова медицина отримала в економічно розвинутих країнах світу. В них постійно проводяться симпозіуми по проблемах клінічної епідеміології, доказової медицини і біоаналізу, масовим накладом видаються монографії, довідники і міжнародні журнали, зокрема: “Clinical Evidence”, “Evidence Based Medicine”, “ACP Journal Club” та ін., які інформують медичну громадськість світу по вказаним проблемам. У відповідності з принципами доказової медицини створений міжнародний Регламент наукових досліджень в медицині – Good Clinical Practice (GCP – належна клінічна практика). Він гарантує достовірність результатів і захист прав суб’єктів клінічних випробувань різних методів фармакотерапії. Найбільш важливі положення цього Регламенту включені в національні законодавства, що свідчить про визнання доказової медицини владними структурами багатьох країн світу.

Мало того, у багатьох країнах клінічні рекомендації офіційно визнані стандартами клінічної практики, бо вони, як вже вказувалось (стор.), розробляються професійними медичними об’єднаннями, університетськими центрами, крупними клініками та ін. Результати спеціального дослідження, в якому мета-аналізом було узагальнено 59 публікацій, засвідчують, що в 90 % випадків використання клінічних рекомендацій призводить до удосконалення програм лікування. І як наслідок забезпечується більш висока ефективність фармакотерапії у 9 з 11 пацієнтів.

На засадах доказової медицини успішно функціонують Міжнародна асоціація агентств по оцінці медичних технологій (INAHTA) і міжнародне товариство по оцінці технологій в охороні здоров’я (ISTANC). Тільки в базі даних ISTANC вже тепер нараховується понад 3 тис міждисциплінарних досліджень по оцінці клінічної, економічної і соціальної ефективності в медицині. Широко відома також діяльність Кокранівського товариства.

Значну допомогу в освоєнні принципів доказової медицини практичними лікарями надають владні структури деяких країн. Так, по ініціативі Міністерства охорони здоров’я Великої Британії всі медичні працівники країни безкоштовно отримують довідник “Clinical evidence” (починаючи з четвертого щорічного видання) і мають вільний доступ до його електронних версій (ссылка скрыта). Строк дії цієї ініціативи продовжений ще на 3 роки. Тепер будь-який користувач, який відвідує сайт цього довідника з сервера, може безкоштовно знайомитись зі всіма його матеріалами. При такій постановці справи не дивно, що в Англії більш ніж 80 % практичних лікарів визнали доказову медицину і з успіхом працюють на її засадах.

На жаль, в значно меншій мірі проводиться робота по визнанню і поширенню доказової медицини на теренах СНД, за виключенням Російської Федерації. Тут вже з 1996 року виходить “Міжнародний журнал медичної практики”, повністю присвячений доказовій медицині. В цьому ж році відкрито Російське відділення Кокранівського товариства, а в квітні 2001 року – Московський центр доказової медицини і фармакотерапії при факультеті фундаментальної медицини Московського державного університету. З урахуванням принципів доказової медицини в Росії розробляються (в значній мірі адаптуються західні) стандарти якості медичних послуг. Як стверджує проф. А.І. Вялков, окремі положення доказової медицини вже використовуються в нормативних документах МОЗ Росії. В 2003 р. Мінздравом цієї країни затверджена програма керівництва якістю медичної допомоги.

В останні роки в цій країні створено і видано ряд дуже інформативних довідників, зокрема: /”Клинические рекомендации + фармакологический справочник”/ Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М.: ГЭОТАР–МЕД, 2004. – 1184 с.; “Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная ситема)”. Выпуск IV. – М.: ЭХО, 2003. – 928 с. Почав систематично видаватись “Ежегодный справочник по доказательной медицине” (в 2003 році в 7 частинах), в якому вся інформація представлена лише з позицій доказової медицини.

На Україні доказова медицина все ще знаходиться в зародковому стані: ще не створений державний центр, відсутнє Українське відділення Кокранівського товариства, Кокранівська електронна бібліотека. Між тим, у нас вже створились необхідні умови для ліквідації відставання. На нашу думку ці центральні структури доказової медицини можна створити при Київському науково-дослідному інституті фармакології і токсикології АМН України. Тут працює багато класних фахівців по фармакології і токсикології, багатьох галузей клінічної медицини. Очолює його організатор науки світового рівня академік Олександр Вікторович Стефанов. Крім того, Державний фармакологічний Центр МОЗ України, успішно функціонуючий при цьому інституті, в регіонах України має свої відділення. Вони змогли би по сумісництву виконувати функції регіональних відділень державного центру доказової медицини.

Не дивлячись на відсутність центральних структур на Україні, зусиллями окремих ентузіастів, робота по визнанню доказової медицини вже розпочалась, хоча проводиться повільно. Шість років тому був заснований “Український медичний часопис” – перше науково-медичне видання, яке в Україні розпочало поширювати матеріали по доказовій медицині, публікуючи систематичні огляди, їх реферати, дайджести. Тут представлені матеріали провідних вітчизняних авторів у вигляді клінічних досліджень, поглядів на проблему, оглядів літератури, тощо. Тільки за останні 5 років на шпальтах цього журналу опубліковано близько 1000 наукових робіт, що сприяє активній пропаганді доказової медицини в країні (І.С. Зозуля, 2003).

Разом з тим, як про це свідчить директор Українського центру наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи проф.. А.Р. Уваренко (2004), ідеологія доказової медицини, як і методологія клінічної епідеміології, залишаються маловідомими широкій медичній громадкості України. У нас, як і деяких інших країнах пострадянського простору дуже повільно вводяться принципи доказової медицини у практику охорони здоров’я, тим більш у медичну науку. Через недостатній методологічний рівень все ще залишається низький рейтинг наукових досліджень і наших публікацій. По даним члена-кореспондента НАН України, професора В. Петрова, кількість публікацій українських вчених по проблемам клінічної медицини в міжнародних журналах стрімко падає. На сьогодні вона не перевищує 0,33 %, а в міжнародних електронних базах – 0,02 %, тоді як у Німеччині, Польщі і Росії відповідно 7,08 %, 0,29 % і 0,14 %. Таку ситуацію цей академік розцінює як катастрофу в області вітчизняних медичних досліджень.