Реферат по курсу «Фармакологія» на тему: «Засоби які впливають на серцево-судину систему»
| Вид материала | Реферат |
- Правила виписування рецептів. Зміст наказу моз україни №117 від 30. 06. 94 р. Форми, 565.79kb.
- Реферат на тему, 36.97kb.
- 15 Які засоби впливають на виробничу діяльність підприємства?, 94.28kb.
- Реферат на тему, 119.13kb.
- Програми запобігання та ліку- вання серцево-судинних І судин- номозкових захворювань, 35.59kb.
- Реферат на тему: "Проекційний апарат І око", 53.19kb.
- Для студентів відділення екстернату ІІ курсу Перелік орієнтовних питань та практичних, 22.93kb.
- Назва реферату: Чинники, які впливають на розвиток демократії в Україні Розділ, 46.5kb.
- Реферат на тему: Засоби роботи з табличними даними, 142.73kb.
- Реферат на тему: Засоби індивідуального захисту органів дихання та шкірних покровів, 258.8kb.
НЕГЛІКОЗИДНІ (НЕСТЕРОЇДНІ) І НЕАДРЕНЕРГІЧНІ СИНТЕТИЧНІ КАРДІОТОНИКІ [7]
У зв'язку з поширеністю різних форм застійної серцевої недостатності, важкими результатами цієї патології і недоліками існуючих класів кардіотонічних засобів останніми роками проводився пошук нових синтетичних кардіотонічних препаратів неглікозідної і некатехоламінової структури. Серцеві глікозиди хоч і високоефективні, але їх застосування обмежується малою широтою терапевтичної дії, значною кількістю побічних явищ і протипоказань. Використання симпатоміметичних (адренергічних) препаратів (добутаміну, дофаміну і ін.) обмежене у зв'язку з необхідністю їх парентерального введення і короткочасністю ефекту.
Пошук нових неглікозидних і неадренергичних кардіотоників направлений на отримання препаратів з великою широтою терапевтичної дії, ефективністю при різних видах застійної серцевої недостатності, наявністю у них додаткових корисних при цій патології фармакологічних властивостей, зокрема судинорозширювальної дії, що не тільки поліпшило б скоротливу здатність міокарду, але і полегшувало («економізація») його діяльність (Прямі (периферичні) вазоділататори). В даний час отримані деякі синтетичні неглікозидні і неадренергічні кардіотоникі (амрінон, мілрінон, еноксимон, піроксимон, веснарінон, пімобендан і ін.). Проте ці препарати (за винятком амрінона і мілрінона) не знайшли ще широкого практичного застосування. Разом з тим можна припустити, що препарати цієї групи або близькі сполуки увійдуть до арсеналу вживаних кардіотонічних засобів.
Тому доцільно мати основну інформацію про ці препарати. Амрінон і мілрінон дозволені до застосування в деяких країнах. За наявними даними, однією з головних ланок в біохімічному механізмі дії цих препаратів є інгибірування фосфодіестерази (III), що веде до накопичення в клітинах міокарду циклічного АМФ (цамф), активації протєїнкінази, збільшенню надходження в клітини іонів кальцію і активації функції скоротливих білків. Не виключено, що позитивний інотропний ефект амрінона і його аналогів обумовлений також блокадою аденозінових рецепторів і зменшенням негативної інотропної дії ендогенного аденозіну.
АНТИАРИТМІЧНІ ПРЕПАРАТИ [5]
Нормалізуючий вплив на порушений ритм серцевих скорочень можуть надавати речовини, що відносяться до різних класів хімічних сполук і належать до різних фармакологічних груп. Так, при аритміях, пов'язаних з емоційною напругою, у хворих без серйозних захворювань серця антиаритмічний ефект можуть надавати заспокійливі (седатівні, транквілізіруючі) препарати. Антиаритмічною активністю володіє ряд засобів, що впливають на ефферентну і афферентную іннервації (холіноблокатори і холіноміметіки, адреноблокатори і адреноміметіки, місцеві анестетіки), деякі протиепілептичні препарати, препарати, що містять солі калію, антагоністи іонів кальцію і ін.
Разом з тим існує ряд препаратів, основною фармакологічною властивістю яких є нормалізуючий вплив на ритм серця при різних видах аритмій. Ці засоби, а також ряд адреноблокаторів, антагоністів іонів кальцію, лідокаїн та інші місцеві анестетіки, протисудомний препарат діфенін (у зв'язку з їх вираженою антиаритмічною активністю) об'єднують в групу антиаритмічних препаратів. Існують різні класифікації антиаритмічних препаратів. В даний час найбільш поширена класифікація Воген-Вільямса (Vaughan-Williams E. M.), підрозділяюча антіарітміки на 4 групи (класу).
I клас — мембраностабілізіруючі засоби (блокатори натрієвих каналів);
II клас — адреноблокатори;
III клас — препарати, уповільнюючі реполярізацию (блокатори калієвих каналів);
IV клас — блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію).
У механізмі дії всіх антиаритмічних препаратів провідну роль грає вплив на клітинні мембрани, на транспорт через них іонів (Na+, K+, Ca2+), а також пов'язана з цим дія на електрофізіологічні процеси в міокарді. Різні групи антиаритмічних засобів і окремі препарати розрізняються по впливу на ці процеси.
Загальні властивості препаратів I класу: блокада швидкого вхідного натрієвого струму, зменшення максимальної швидкості деполяризації, що приводить до збільшення порогу збудливості і пригноблення швидкості проведення збудження.
По впливу на процес реполярізациі (тривалість потенціалу дії) і кінетику відновлення натрієвих каналів препарати I класу підрозділяються на 3 підкласи:
клас IA — хінідин, новокаїнамід, етмозін, дизопірамід (подовжують фазу реполярізациі);
клас IB — місцеві анестетіки (лідокаїн, трімекаїн, піромекаїн), а також мексилетін, ідіфенін (прискорюють процес реполярізациі, швидке відновлення натрієвих каналів);
клас 1С — пропафенон, аймалін, етацизін, аллапінін (трохи впливають на процес реполярізациі, повільне відновлення натрієвих каналів).
Препарати II класу (адреноблокатори) зменшують вплив на серце адренергічних імпульсів, які можуть в певних умовах мати значення в патогенезі аритмій.
У механізмі антиаритмічної дії цих препаратів певну роль грає придушення під їх впливом активації аденілатциклази клітинних мембран і зменшення утворення циклічного АМФ, сприяючого передачі ефектів катехоламінів. Препарати цього класу зменшують збудливість міофібрілл і волокон Пуркиньє, зменшують швидкість проведення збудження. Більшість адреноблокаторів уповільнює синусний ритм, синоатріальную і атріовентрикулярну провідність, надає негативну інотропну дію.
Основний представник антиаритміків III класу аміодарон збільшує тривалість потенціалу дії і таким чином пролонгує рефракторні періоди міокарду і провідної системи серця, а також блокує калієвий струм сповільненого випрямлянням кардіоміоцитів. Він не робить істотного впливу на скоротливу здатність міокарду. Аміодарон має широкий спектр антиаритмічної дії і разом з тим є активним антиангінальним препаратом.
Зараховуваний до III класу орнід (бретілій) надає в основному симпатолітичну дію, обмежуючи таким чином вплив катехоламінів на міокард; разом з тим він збільшує, подібно аміодараїду, тривалість потенціалу дії. До антиаритміків III класу відноситься також відомий адреноблокатор соталол, у якого, проте, переважають ефекти, пов'язані з блокадою адренорецепторів серця, а також оригінальний вітчизняний антиаритмік нібентан.
Препарати IV класу (верапаміл, ніфедіпін і ін.) інгібірують повільний трансмембранний струм іонів кальцію в клітини міокарду, що сприяє зниженню автоматизму ектопічних вогнищ. Деякі антиаритмічні препарати (аміодарон, соталол) володіють в тому або іншому ступені властивостями різних класів.
Особливості механізму дії препаратів різних груп мають важливе значення для уточнення свідчень і протипоказань при призначенні того або іншого протиаритмічного препарату. При виборі препарату слід враховувати не тільки його специфічні антиаритмічні особливості, але і загальні фармакологічні властивості (вплив на інші функції і системи організму), а також можливі побічні ефекти. Питання про ефективність антиаритміків різних класів і їх безпеки при тривалому застосуванні піддається поглибленому вивченню. Необхідно враховувати, що антиаритмічні препарати надають у ряді випадків проаритмічну (аритмогенну) дію.
ЗАСОБИ, ПОЛІПШУЮЧІ КРОВОПОСТАЧАННЯ І МЕТАБОЛІЗМ МІОКАРДУ (АНТИАНГІНАЛЬНІ ЗАСОБИ) [6]
Порушення кровопостачання і метаболізму міокарду є основною причиною найбільш поширених захворювань серця: ішемічної хвороби серця (ІХС), стенокардії, інфаркту міокарду і ін. Тому широко застосовуються лікарські засоби, що впливають на основні патогенетичні ланки цих захворювань, зокрема засоби, що знижують потребу серця в кисні і поліпшуючі кровопостачання ішемізованного міокарду.
У зв'язку з широким використанням таких засобів при стенокардії їх стали називати антиангінальними препаратами (від angina pectoris), хоча застосовують їх не лише при «грудній жабі». У число цих засобів входять в основному органічні нітрати, адреноблокатори, деякі антагоністи іонів кальцію. По сумі фармакологічних властивостей, механізмам дії, показанням до застосування препарати цих груп розрізняються між собою.
Як антиангінальні (додаткові) засоби використовуються також препарати, що підвищують загальну стійкість тканин організму до гіпоксії (інгібітори перекисного окислення ліпідів — ПОЛ, антигіпоксанти) і поліпшуючі загальні процеси метаболізму.
НІТРАТИ І НІТРИТИ
Неорганічний і органічний нітрит (сполуки, що містять групи, — О—N=0) і органічні нітрати (групи, що містять —О—N02) з другої половини минулого століття застосовуються для купірування нападів «грудної жаби». Основними представниками групи нітриту є амілнітрит і натрію нітрит, а органічних нітратів — нітрогліцерин. Нітрит значно знижує артеріальний тиск, особливо при гіпертензії. Проте для лікування гіпертонічної хвороби їх не використовують, оскільки гіпотензивний ефект непостійний і нетривалий, може супроводжуватися побічними явищами (колапс і ін.). У вельми окремих випадках нітрит використовує при стенокардії для купірування больового синдрому.
Широко поширені як антиангінальні препарати органічні нітрати. У зв'язку з відмінностями в хімічній будові нітратів і особливостями їх фармакологічної дії, головним чином швидкості настання антиангінального ефекту і його тривалості, нітрати мають різне застосування. Нітрогліцерин швидко всмоктується слизистими оболонками і проникає безпосередньо в кров без первинного проходження через печінку, при цьому його ефективність не зменшується, що буває при пероральному введенні. Можливість сублінгвального (і трансбуккального) застосування нітрогліцерину має велике практичне значення. Сублінгвальні розчини і пігулки нітрогліцерину надають швидкий терапевтичний ефект і купірують напади стенокардії. Особливо швидкий ефект наступає при внутрішньовенному введенні спеціальних лікарських форм (розчинів) нітрогліцерину.
На відміну від нітрогліцерину такі нітрати, як нітросорбід, ерініт, діють при сублінгвальному застосуванні повільніше, але вони ефективніші при пероральному застосуванні. При прийомі всередину вони всмоктуються з шлунку поволі, але діють відносно тривало. Тому якщо нітрогліцерин застосовують головним чином для купірування гострих нападів стенокардії, то нітросорбід і аналогічні йому препарати — для попередження нападів і зменшення їх інтенсивності при хронічній коронарній недостатності. Останнім часом розроблені спеціальні лікарські форми нітрогліцерину (Нітрогранулонг, Сустак), ефективні при прийомі всередину і що надають пролонговану дію; призначені вони не для купірування, а для профілактики нападів стенокардії і підтримуючої терапії при хронічній ІХС і після перенесеного інфаркту міокарду.
Для цієї ж мети розроблені трансдермальні (нашкірні) лікарські форми нітратів. Спеціальними лікарськими формами є полімерні плівки, що містять нітрати (трінітролонг, дінітросорбілонг). При прикріпленні до слизистої оболонки рота вони діють відносно швидко і тривало (у міру вивільнення нітрогліцерину). Для надання швидкого ефекту розроблені також аерозольні форми нітрогліцерину (у балончиках для інгаляцій). За майже сторічний період застосування нітратів питання про механізм їх дії постійно привертало до себе увагу. Спочатку їх розглядали як міотропні спазмолітичні засоби, що безпосередньо розслабляють гладкі м'язи коронарних судин. Надалі за допомогою експериментальних досліджень було встановлено, що в механізмі дії нітрогліцерину певну роль грає його центральний гальмуючий вплив на симпатичний судинний тонус, зокрема його виборча дія на судинний компонент так званої первинної болі. (В. В. Закусов, Н. В. Каверіна).
По сучасних уявленнях, антиангінальний ефект нітрогліцерину пов'язаний в основному із загальною судинною дією препарату — розслабленням гладких м'язів периферичних судин, особливо з його веноділатірующим впливом. Тому нітрогліцерин розглядається як один з основних представників прямих (периферичних) вазоділататорів. Під впливом нітрогліцерину зменшується венозна притока крові до серця (знижується тиск в правому передсерді і в системі легеневої артерії), а також зменшується периферичний судинний опір. В результаті відбувається розвантаження міокарду, зменшується його напруга по подоланню опору викиду крові, знижуються потреба міокарду в кисні і енергетичні витрати серця. Зниження напруги на міокард сприяє перерозподілу кровотоку в міокарді на користь вогнища ішемії.
Разом із зменшенням ішемії поступово зникає больова імпульсация від ішемічного вогнища і припиняється больовий синдром. Ці властивості нітрогліцерину дають підставу застосовувати його в якості не тільки антиангінального засобу, але і засобу для лікування гострої і хронічної серцевої недостатності. Останнім часом обернена особлива увага на первинні — біохімічні механізми дії нітратів. Встановлено, що в регуляції тонусу кровоносних судин важливу роль грають фізіологічно активні речовини, що утворюються ендотелієм судин. Ендотелій продукує і виділяє цілий ряд речовин, що надають як судинорозширювальну, так і судинозвужувальну дію, зокрема простагландіни, простацикліни, тромбоксан, брадикинін, ацетилхолін і ін. За участю цих ендогенних речовин відбувається як би хімічна саморегуляція тонусу судин, істотно доповнююча функцію судинної нейрорегуляциі.
В середині 1980-х років в ендотелії знайдена ще одне раніше невідома високоактивна судинорозширювальна речовина, названа «ендотеліальний релаксируючий чинник» (ЕРЧ). Як з'ясувалося, дія цього чинника багато в чому схожа з дією нітратів. Подібно до останніх, ЕРЧ викликає активацію внутріклітинної гуанілатциклази, слідством чого є збільшення утворення циклічного гуанозін-3,5-монофосфату (цгмф), що є медіатором вазодилатації. Крім того, подібно до нітратів, ЕРЧ інгібірує агрегацію тромбоцитів, а також викликає дезагрегацію агрегованих тромбоцитів, що також пов'язане з активацією утворення цгмф. Подальшими дослідженнями була встановлена хімічна природа ЕРЧ: виявилось, що цей чинник є окислом (оксидом) азоту — N0. Джерелом утворення N0 в організмі є амінокислота — L-аргінін. Утворюючись в ендотелії, N0 диффундує в гладкі м'язи судин і приводить до їх релаксації. N0 ефективно інгібірує також агрегацію і «приклеювання» (адгезію) тромбоцитів і лейкоцитів до ендотелію судин.
Відкриття ЕРЧ і його ідентифікація з N0 з'явилися крупним внеском в розуміння механізмів лікувальної дії нітратів. Встановлено, що в організмі органічні нітрати частково перетворюються на нітрит і група N0 вивільняється. Вважають, що спазм коронарних (і інших) судин може бути пов'язаний з недостатнім утворенням ендотелієм ендогенного N0 або посиленням його деструкції. Органічні нітрати поповнюють в цих випадках резерви N0 в стінках судин. Таким чином, вони можуть певною мірою розглядатися як «донатори» NO. Окисел азоту грає важливу роль в регуляції функцій не тільки серцево-судинною, але і інших систем організму (травною, нервовою і ін.), процесів імунітету і ін. Оксид азоту є вельми нестабільною сполукою, він швидко інактиівуєтся в організмі (протягом 6—50с) під впливом кисневих радикалів. Тому вважають виправданим одночасне застосування з нітратами антиоксидантів (наприклад, токоферола ацетату).
Дія нітратів не обмежується впливом на коронарні судини, вони викликають розширення інших кровоносних судин (судин мозку, судин черевної порожнини). Крім того, вони надають спазмолітичну дію на м'язи жовчних шляхів, шлунково-кишкового тракту, сечоводів, матки, бронхів. У якому ступені дія на гладкі м'язи цих органів пов'язана з ефектами N0, поки недостатньо відомо. У «чистому» вигляді (як хімічна речовина) окисел азоту відносно високотоксична. У організмі вона утворюється, проте, в «фізіологічних» кількостях (квантами) і швидко метаболізує. З лікарських засобів вивільняється також в невеликих кількостях. Проте можливість побічних ефектів, пов'язаних з N0, не можна не враховувати при вивченні і створенні нових лікарських засобів, вивільняючих N0 або таких, що стабілізують ендогенний N0 в організмі.
ЗАСОБИ, ПОЛІПШУЮЧІ МОЗКОВИЙ КРОВООБІГ
В даний час немає препаратів, що вибірково діють на мозковий кровообіг. Разом з тим цілий ряд лікарських засобів, що володіють, спазмолітичною активністю, що викликають розширення судин і поліпшуючих кровообіг в різних органах і тканинах, можуть в тому або іншому ступені позитивно впливати на кровопостачання і метаболізм головного мозку, і тому знаходять широке застосування при порушеннях мозкового кровообігу.
Розширюють судини мозку (головним чином венули) органічні нітрати і нітрити. Як засоби для лікування порушень мозкового кровообігу вони, проте, не мають застосування.
Менш різке, але триваліше розширення судин мозку (без виборчої дії на ємкісні судини) викликають пуринові алкалоїди (кофеїн, теобромін) і їх похідні. У минулому при порушеннях мозкового кровообігу відносно широко використовували еуфіллін. З сучасних препаратів цієї групи порівняно широке застосування має пентоксифілін.
В деякій мірі знижують тонус судин і підсилюють мозковий кровообіг міотропні спазмолітичні препарати папаверин, дибазол і ін.
Розширює судини мозку нікотинова кислота, яка надає також гіполіпідемічну дію.
Широке застосування при порушеннях мозкового кровообігу отримав препарат винпоцетин (кавинтон).
Відносно широко використовують також антагоністи іонів кальцію, зокрема, циннаризин (стугерон), флунаризин і нимодипін (останній володіє
відносно селективною цереброваскулярною дилататорною дією).
Велике значення для поліпшення мозкового кровопостачання мають засоби, нормалізуючі метаболічні процеси мозку, зокрема ноотропні препарати (наприклад, Пірацетам).
Природно, що при атеросклеротичних враженнях судин мозку позитивний ефект повинні надавати антисклеротичні препарати (наприклад, гіполіпідемічні препарати), а при тромбозах судин мозку — тромболитичні засоби (активатори фібринолізу, антикоагулянти, антиагреганти).
У позалікарняній практиці при щодо легких формах порушень мозкового кровообігу широко використовують деякі комбіновані препарати, що містять папаверин, но-шпу, кофеїн, дибазол, нікотинову кислоту і ін. (наприклад, Ксантінолу никотинат, Никоверін, Нікошпан, Папазол, Пікамілон, Теодібаверін і ін.).
Особливе місце займають лікарські засоби, вживані для лікування мігрені. Крім анальгетичних, нестероїдних протизапальних засобів для купірування і попередження головного болю і інших явищ, що спостерігаються при мігрені, використовуються препарати, що впливають на тонус мозкових судин. Широке застосування мають, зокрема, препарати, що містять, похідні алкалоїдів. Крупним досягненням останнім часом є створення антимігреневих препаратів — блокаторів центральних серотонінових рецепторів. Основним препаратом цієї групи є суматріптан.
ПЕРИФЕРИЧНІ ВАЗОДІЛАТАТОРИ І СПАЗМОЛІТИЧНІ (МІОТРОПНІ) ПРЕПАРАТИ РІЗНИХ ФАРМАКОЛОГІЧНИХ
І ХІМІЧНИХ ГРУП [6]
Починаючи з 1970-х років в комплексній терапії серцевої недостатності, гострого інфаркту міокарду, артеріальній гіпертензії набули широкого поширення засоби, що розширюють дистальні ємкісні (венули) і (або) резистивні (артеріоли) судини. Зменшуючи венозну притоку до серця і (або) системний судинний опір, вони знижують навантаження на міокард, покращують функціональну діяльність серця, зменшують потребу міокарду в кисні, знижують артеріальний тиск.
Лікарські засоби, що надають таку дію, почали називати периферичними (або міотропними) вазоділататорами. Фармакологічні властивості препаратів цієї групи можуть бути вельми корисними при різних захворюваннях серцево-судинної системи. При серцевій недостатності вони можуть виступати в ролі «помічників» (або навіть «конкурентів») кардіо-стимулюючих препаратів (серцевих глікозидів і ін.), можуть бути ефективними засобами лікування гіпертензій і купірування гіпертонічного кризу.
Ще в середині 1950-х років було запропоновано (П. Е. Лукомський, А. Л. М'ясників) використовувати периферичну судинорозширювальну дію адреноблокатора фентоламіну в комплексній терапії серцевої недостатності. Фентоламін був також рекомендований для застосування в гострому періоді інфаркту миокарду. Проте у зв'язку з побічними ефектами препарати групи фентоламіну широко не використовувалися. Надалі як високоефективний периферичний вазоділататор знайшов застосування при артеріальній гіпертонії і хронічній серцевій недостатності виборчий постсинаптичний адреноблокатор — празозин.
Непряму вазоділататорну дію надають разом з адреноблокаторами антагоністи іонів кальцію, інгібітори ангіотензинконвертуючого ферменту (див.), блокатори рецепторів ангіотензину, активатори калієвих каналів, антисеротонінові препарати, а також якоюсь мірою препарати загальної спазмолітичної дії (папаверин, но-шпа і ін.). Нікотинова кислота також розширює периферичні судини.
Проте під периферичними (прямими) вазоділататорами прийнято мати на увазі препарати, що впливають безпосередньо на механізми скорочення гладком’язових кліток найдистальніших відділів судинної системи (артеріоли і венули), що визначають в основному резистивність периферичних судин і депонування крові у венозному руслі.
До прямих вазоділататорів в першу чергу належать органічні нітрати (нітрогліцерин, нітросорбід і ін.), натрію нітропрусид, молсидомин, апрессин, діазоксид.
Ці препарати діють тією чи іншою мірою вибірково (або невибірково) на ємкісні (венозні) і резистивні (артеріальні) судини. Так звані нітровазоділататори — нітрати, нітрити, а також молсидомін більше впливають на ємкісні судини (венули); натрію нітропрусид — на резистивні судини (артеріоли) і на вени; диазоксид і апрессин — переважно на резистивні судини.
Фармакологічні особливості різних препаратів цієї групи визначають приватні свідчення для їх застосування.
Всі периферичні вазоділататори повинні застосовуватися під ретельним контролем при строгому дотриманні доз. Вони можуть значно знизити системний артеріальний тиск, викликати колаптоїдний стан, погіршити кровопостачання серця.