Левенець І. В. Судова психіатрія: Навчальний посібник
| Вид материала | Документы |
- Програма курсу "Судова медицина" Перелік основних судово-медичних термінів Список літератури, 1182.44kb.
- Робоча навчальна програма на 2010-2011 навчальний рік Судова медицина І психіатрія, 230.34kb.
- Судова психіатрія, 12295.65kb.
- Практикум з педагогіки вищої школи: Навчальний посібник за модульно-рейтинговою системою, 411.72kb.
- Дмитриченко М. Ф., Навчальний посібник, 2529.95kb.
- Дмитриченко М. Ф., Навчальний посібник, 2842.03kb.
- Мусієнко М. М., Панюта О. О. Біотехнологія рослин. Навчальний посібник, 5445.72kb.
- Навчальна програма дисципліни "судова психіатрія" (для спеціалістів) Київ 2009, 227.24kb.
- Наталя Чабан навчальний посібник з історії української культури мвс україни, 9171.9kb.
- Рекомендовано Міністерством освіти України як навчальний посібник для студентів архітектурних, 1979.84kb.
Реактивними або психогенними станами називаються тимчасові, такі, які минають, зворотні психічні розлади, що виникають як реакція у відповідь на вплив психогенної травми.
Реактивні стани складають дві основні підгрупи –неврози та реактивні (психогенні) психози, що часто є предметом розгляду в судовій психіатрії. Основною клінічною ознакою другої групи є продуктивна психотична симптоматика, яка відсутня при неврозах.
Неврози (невротичні, пов’язані зі стресом тасоматоформні розлади – F-40, F-48) – це такі форми реактивних станів, виникнення яких пов’язане не стільки з гострими психогенними травмами, скільки з довготривалими конфліктами. Усі види неврозів об’єднуються деякими загальними характерними ознаками. В розвитку неврозів велике значення мають особливості особи, котрі відображають слабкість вищої нервової діяльності і низьку межу фізіологічної витривалості стосовно різних
за своєю значимістю психогеній. Отже, виникнення неврозу залежить від типу вищої нервової діяльності і характеру ситуації, котра внаслідок індивідуальних особливостей особи виявляється для неї вибірково патогенною та невирішеною.
У практиці прийнято підрозділяти неврози на три основні форми: 1) істеричний невроз, 2) невроз настирливих станів, 3) неврастенія.
Серед неврозів у судово-психіатричній практиці частіше зустрічаються істеричні, клінічна картина яких надзвичайно різноманітна. Виокремлюють з певною часткою схематичності чотири основні групи істеричних розладів: 1) психічні розлади, 2) рухові розлади, 3) сенсорні порушення, розлади чутливості, 4) вегетативні порушення.
Психічні порушення характеризуються переважанням емоційних розладів – страхів, коливань настрою, станів подавленості і депресії, при цьому за зовнішньою виразістю, експресивністю, патетикою і театральністю часто приховуються поверхневі емоції. В деяких випадках реакція на травмуючу ситуацію виявляється в підсиленні фантазування. Зміст фантазій відображає прагнення до уникання непідсильної стресової ситуації.
Серед рухових розладів, з одного боку, – це істеричні напади, паралічі, парези, з іншого – гіперкінези.
Істеричні напади характеризуються виразністю, довготривалістю, супровод-жуються сльозами, стогнанням, криками. Істеричні розлади рухової сфери, зазвичай, не залежать від інервації, а відповідають уявленням про анатомічне ділення кінцівок (“параліч” однієї руки, обох ніг або рук, усіх чотирьох кінцівок). Істеричні контрактури відзначаються в м’язах кінцівок, іноді в м’язах шиї, тулуба. Нерідко трапляються явища астазії-абазії (відмова ходити при повній збереженості опорно-рухового апарату). Іноді при тривалих паралічах відбуваються вторинні м’язові атрофії. При істеричному паралічі голосових зв’язок проявляється істерична афонія (втрата гучності голосу). При істеричному мутизмі зберігається здатність до письмової мови і не порушуються рухи язиком, тому хворі іноді видають незрозумілі звуки. Дуже характерними є істеричні гіперкінези, які виявляються в тремтінні різної амплітуди. Гіперкінези підсилюються при хвилюванні і зникають у спокійній обстановці, Іноді спостерігаються тільки у формі судомних скорочень окремих груп м’язів. Судомні явища мові виявляються в істеричним затинанням.
Сенсорні порушення найчастіше виявляються в пониженні або втраті шкірної чутливості. Характерно, що зміни чутливості також не відповідають зонам інервації, а відображають уявлення про анатомічну будову кінцівок і частин тулуба. Дуже частими є порушення діяльності окремих органів чуття – істерична сліпота (амавроз) і глухота. Нерідко істерична глухота поєднується з істеричним мутизмом, тоді виникає картина істеричної глухонімоти (сурдомутизм).
Вегетативні порушення займають велике місце у клінічній картині істеричного неврозу. Спазм гладкої мускулатури часто обумовлює такі симптоми, як відчуття стискання горла (істеричний ком), непрохідності стравоходу, нестача повітря.
Нерідко трапляється істерична рвота, що не пов’язана з яким-небудь захворюванням шлунково-кишкового тракту і зумовлена спазмом (пілороспазмом). При хвилюванні відзначаються серцебиття, тахікардія, аритмія, задишка, проноси й інші розлади внутрішніх органів із масивною вегетативною симптоматикою. Функціональні розлади, які виникають в умовах травматизуючої симптоматики, зумовлюють вихід із цієї ситуації. Зафіксовані такі реакції “втечі в хворобу” надалі можуть по-вторюватися в суб’єктивно складних ситуаціях. Елементи агравації є частим явищем, що зустрічається при судово-психіатричній експертизі істеричних неврозів.
Неврози нав’язливих (настирливих) станів або обсесивно-фобічні стани.
У практиці судово-психіатричної експертизи проводити оцінку настирливостей доводиться зазвичай рідше, ніж істероневротичних станів. Прийнято розрізняти дві основні групи настирливих станів:
• настирливості, зміст яких має абстрактний, відсторонений, афективно-нейтральний характер;
• чуттєво-образні настирливості, з афективно-насиченим, переважно тяжким змістом.
До абстрактних настирливостей можна віднести, наприклад, настирливі мудрування (розумова жуйка), настирливе рахування (калькуляція), настирливі пригадування, повторення та ін.
Переважно важкі за змістом, чуттєво-образні, афективно-насичені настирливі стани є більш різноманітними:
1) настирливі, постійно виникаючі сумніви щодо правильності і закінченості своїх дій, вчинків, наприклад, “чи зачинив двері”, хоч перевіряв;
2) настирливі уявлення, котрі, не дивлячись на їх вочевидь неправдивий характер, явну абсурдність, приймаються за дійсність, наприклад, у матері, котра поховала дитину, раптом з’являється чуттєво-образне уявлення, що дитина похована була живою;
3) настирливі спогади – нестримне, настирливе згадування якого-небудь не-приємного, негативно-забарвленого випадку або такого ж характеру події з минулого, не дивлячись на постійні зусилля не думати про це;
4) настирливі страхи (фобії). Вони особливо різноманітні за змістом, характеризуються нестримністю, та, не дивлячись на безглуздість, неможливістю подолати їх. Іноді виникає настирливий безглуздий страх висоти, високих місць (гіпсофобія), страх перебування в закритому приміщенні (кляустрофобія), страх відкритого простору, самому виходити з дому або переходити вулицю (агорафобія). Відомі й інші страхи: страх перед натовпом людей (антропофобія), страх раптової смерті (танатофобія), страх перед гострими предметами (айхмофобія), побоювання спільноти, гурту (петтофобія) або навпаки – самотності, залишатися насамоті (монофобія). Частими є страхи перед хворобами, можливістю заразитися невиліковною чи заразною хворобою, при відсутності обґрунтованих на те причин (нозофобія), страх захворіти раком (канцерофобія), страх заразитися сифілісом
(сифілофобія) тощо;
5) настирливі дії, ритуали, думки, рухи (компульсії), що скоюються супроти волі і бажання хворих, не дивлячись на намагання останніх їх стримати, усвідомлення їх безглуздості і боротьбу мотивів щодо їх здійснення. Це покашлювання, витягування рук, шиї, нестримне бажання плювати вниз, навіть у театрі, настирливі антипатії – мимовільно виникаючі цинічні думки і висловлювання про поважних осіб або рідних, про релігію тощо. Чимало настирливих дій супроводжує фобії, виникає разом з ними і має характер ритуалів. Ці ритуали, які мають значення певного роду заклинань, спрямованих на попередження неминучого нещастя, вчиняються всупереч розуму, щоби подолати настирливий страх.
При судово-психіатричній експертизі потрібно мати на увазі, що в більшості випадків хворі з неврозом настирливих станів унаслідок критичного до них ставлення і свідомої боротьби з ними не скоюють кримінальних дій, пов’язаних з явищами настирливості. Так, наприклад, був описаний один випадок, коли у хворого виникало нестримне бажання розбити за ноги об стіну свою єдину дитину, яку він дуже любив. При появі такого потягу його охоплював жах, і він, боячись зробити це мимоволі, панічно тікав із дому. Настирливі потяги, як правило, не виконуються, чим відрізняються від імпульсивних дій.
Неврастенія. В характері її клінічного перебігу велику роль відіграє довготривалість психотравмуючої ситуації, недостатність сну, відпочинку, постійне психічне напруження. Підвищена збудливість і лабільність нервової системи, що повільно з’являється на початку захворювання, в подальшому супроводжується підвищеною виснажливістю, швидкою стомлюваністю, “подразливою слабкістю”, нездатністю зосередитися на основній роботі. Характерні головні болі, порушення сну, непереносимість звичайних світлових і звукових подразників. Настрій, здебільшого понижений, розвивається виснаження, депресія, вегетативні розлади. Перебіг неврастенії довготривалий і залежить від типу вищої нервової діяльності і тривалості дії психотравмуючої ситуації.
Судово-психіатричне значення неврастенії є найменшим серед неврозів, реактивних станів, тому що вона дуже легко розпізнається і ніколи не супроводжується психотичною симптоматикою та порушенням критичних можливостей.
Реактивні психози. За клінічними ознаками, гостротою, характером і три-валістю перебігу, реактивні психози можна розділити на гострі шокові реактивні психози, підгострі реактивні психози (котрі на початку можуть мати й гостру стадію), а також затяжні реактивні психози.
Гострі шокові реактивні психози. Їх виникнення пов’язане з впливом гострої, раптової та дуже сильної психогенної травми, що становить загрозу для життя, найчастіше при масових катастрофах (пожежах, землетрусах, паводках, транспортних катастрофах та ін.), тяжкому потрясінні, пов’язаному з несподіваною звісткою, арештом тощо. Гострі шокові реакції трапляються рідко і клінічно
виявляються в двох формах – гіпокінетичній і гіперкінетичній.
Гіпокінетична форма або психогенна психомоторна загальмованість виявляєть-ся раптово виникаючим станом повного знерухомлення: людина нерухомо застигає, не може зробити жодного руху, “стовбеніє від жаху”, не може промовити ні слова (мутизм). Цей стан триває від кількох хвилин до кількох годин, супроводжується вегетативними порушеннями та глибоким потьмаренням свідомості, за типом сноподібного оглушення з наступною повною амнезією.
Гіперкінетична форма, психогенне психомоторне збудження – раптово виника-юче, хаотичне, безглузде рухове збудження, що виражається у недиференційованих і нецілеспрямованих рухах, вигуках, невмотивованій втечі, нерідко в напрямку небезпеки.
Вегетативні порушення представлені виразною тахікардією, різким зблідненням або почервонінням, профузною пітливостю і проносом. Стан збудження су-проводжується потьмаренням свідомості з наступною амнезією.
До гіперкінетичної форми шокових реакцій відносять також гострі психози страху. В їх клінічній картині провідним симптомом є панічний, нестримний страх, який відображається в міміці, руховому збудженні і спрямовує всю поведінку таких хворих. Іноді психомоторне збудження змінюється психомоторною загальмованістю, хворі ніби застигають у позі, що виражає жах, відчай.
Гострі шокові реакції тривають від кількох годин до кількох днів і так само, як і інші стани психомоторного збудження, супроводжуються наступною амнезією.
Підгострі реактивні психози, це один із найпоширеніших у судово-психіатричній клініці типів реактивних психозів. Їх тривалість – від 2–3 тижнів до 2– 3 місяців. У практиці розрізняють такі форми підгострих реактивних психозів:
– психогенна депресія;
– психогенний праноїд, галюциноз;
– істеричні психози (маячноподібні або маревні фантазії, синдром Ганзера, псевдодеменція, пуерілізм, синдром здичавіння, істеричний ступор).
Психогенна депресія. Виділяють чотири її основні варіанти: 1) проста депресія; 2) депресивно-параноїдний; 3) астено-депресивний; 4) депресивно-істеричний синдроми.
У клінічній картині депресій ведучими є емоційні розлади, що супроводжу-ються психомоторною загальмованістю. При простій депресії, яка розвивається у безпосередньому зв’язку з психотравмуючою ситуацією, клінічні прояви можуть коливатися від незначно вираженої пригніченості до порівняно глибокої загальмованості, нуді. Депресивна реакція закінчується повним видужанням.
Депресивно-параноїдний синдром виявляється повільним, поступовим розвит-ком і наростанням стану пригніченості, якому передує безсоння, довготривалий період осмислення та переробки в психіці травмуючого пережиття. Свідомість хворих грубо не порушується, хоча при збереженості формальної орієнтації навколишнє середовище сприймається ними невиразно, відзначаються явища
деперсоналізації та дереалізації. Поряд із цим виявляється і маячна інтерпретація навколишнього. Іноді виникає синдром Кандинського-Клерамба, представлений у цих випадках окремими компонентами у вигляді відчуття внутрішньої розкритості, зчитування думок. Депресія супроводжується психомоторним загальмовуванням і, наростаючи, може перейти в депресивний ступор. Перебіг хвороби, як правило, дов-готривалий (2–3 місяці), при цьому хворі втрачають у вазі, в них відзначаються вегетативні зрушення – тахікардія, болі і відчуття важкості в ділянці серця, коливання артеріального тиску. Нерідкими є вперті суїцидальні тенденції та спроби. При зміні ситуації або лікуванні, насамперед, зникає маячна (маревна) інтерпретація оточуючого. Депресія стає менш глибокою та більш адекватною, поступово проходить психомоторна загальмованість, з’являється критика до перенесеного хворобливого стану.
Астено-депресивні стани починаються з явищ нервово-психічного виснаження, яке досягає ступеня глибокої астенії. З подальшим розвитком захворювання наростає психомоторна загальмованість. Афект тоскного настрою має маловиразний характер, заміщуючись станом одноманітного психічного зниження, апатії, пригнічення всіх функцій психіки. Загальмованість, уповільненість темпу психічних процесів, підвищення порогу сприйняття відображають зміну свідомості за типом оглушення. В подальшому поглибленні стан депресії може перейти у в’ялий ступор, який відзначається особливо несприятливим перебігом. При зворотньому розвитку психічна діяльність поступово відновлюється, однак довгий час ще спостерігається стан постреактивної астенії.
Істерична депресія в судово-психіатричній практиці зустрічається найчастіше. Вона розвивається після короткого істеричного збудження. Клінічна картина відрізняється особливою яскравістю і жвавістю симптоматики, часто поєднується з іншими істеричними проявами – псевдодеменцією, пуерілізмом, маячноподібними фантазуваннями. Афект нуді, тоскного настрою при істеричній депресії характеризується надзвичайною виразністю. Правдивої психомоторної загальмованості в цих випадках немає. Іноді нудь поєднується з гнівливістю, депресія набуває ажитованого характеру. Нерідко хворі наносять собі пошкодження або скоюють демонстративні суїцидальні спроби. Вони не схильні до маячних ідей самозвинувачення. Частіше їм властиві зовнішньо звинувачувальні тенденції, поряд із цим вони висловлюють перебільшені побоювання з приводу свого здоров’я. Істерична депресія протікає на фоні істерично звуженої свідомості з коливаннями психомоторних проявів. При поглибленні реактивного стану істерична депресія переходить в істеричний ступор, однак її перебіг загалом є благополучним. Вихід із хворобливого стану може відбутись одразу ж після зміни психотравмуючої ситуації чи проведеного лікування, але може бути і поступовим – т. зв. літичний вихід.
Психогенний параноїд і галюциноз. Реактивний, психогенний параноїд виникає, як правило, після арешту, в місцях позбавлення волі, після напруженої безсонної ночі у зв’язку з усвідомленням того, що відбулося. В початковій стадії у
хворих з’являється незрозуміла тяжка тривога, загальне емоційне напруження та неспокій. Все навколишнє сприймається й оцінюється хворим крізь марення. Зміст параноїду в прямій чи опосередкованій формі відображує травмуючу ситуацію; такий стан триває до місяця. Звичайно після переводу в умови стаціонару маячна інтерпретація зникає, критика до перенесених хворобливих переживань відновлюється поступово, проходячи крізь період сумнівів і подвійного ставлення до того, що сталося.
У судово-психіатричній клініці значно частіше зустрічається підгострий психогенний галюцинаторно-параноїдний синдром. У цих випадках у початковому періоді психотичного стану активна психічна діяльність стає затрудненою, відзначаються явища дереалізації та хибного впізнання. Поступово цілеспрямоване мислення заміщується безперервним плином уявлень. Розгортаються спогади давно забутих епізодів. Поряд із напливом думок з’являється відчуття “витягування”, “зчитування думок”, “внутрішньої розкритості”; це поєднується з іншими слуховими псевдогалюцинаціями. Хворі сповіщають про внутрішні голоси, які втручаються в хід їх думок, звучать всередині голови, відтворюють процес слідства. З’являється також відчуття зміненості власного організму, явища деперсоналізації. На висоті гострого психотичного стану, на тлі наростаючого афекту страху переважають істинні вербальні галюцинації, зміст яких безпосередньо пов’язаний із травмуючою ситуацією. “Голоси” мають множинний характер, часто у вигляді діалогу обговорюють поведінку хворого, погрожують, віщують смерть. Поряд із цим хворим може причуватися плач їх дітей, рідних, крики, волання про допомогу тощо. Іноді бувають і зорові порушення сприйняття: хворим привиджуються рідні, близькі, озброєні люди, направлені на них рушниці чи інша зброя та ін.
Велике місце в клінічній картині займають маячні ідеї відношення, переслідування, а також маячення зовнішнього впливу, постійної підконтрольності своїх дій, впливу зі сторони гіпнозом або якимись апаратами. Всі маячні ідеї об’єднані загальним змістом, пов’язаним із психогенно травмуючою ситуацією. На висоті гострого психотичного стану переважає страх. При переводі в стаціонар у психічному стані хворих відбуваються різкі зміни. Спочатку зникають галюцинації; напружений афект страху змінюється депресією, загальною астенією. Маячення набувають резидуального характеру і не виявляють тенденцій до подальшого розвитку. Однак повна критика до пережитого довгий час не відновлюється.
У судово-психіатричній клініці дуже рідко зустрічаються психогенні галюцинози, при яких основне місце займають слухові галюцинації.
Істеричні психози
Маячноподібні (маревні) фантазії – це мінливі, нестійкі фантастичні ідеї, які
не складаються у визначену систему. В одних випадках синдром маячноподібних
фантазій розвивається гостро на тлі істерично звуженої свідомості. Маячноподібні
побудування відрізняються мінливістю, рухливістю, летючістю. Переважають
нестійкі ідеї величі, багатства, що у фантастично-гіперболізованій формі відображають прагнення до реабілітації та втечі від тяжкої непереносимої ситуації. Хворі розповідають про свої польоти на інші планети, невичерпні скарби, якими вони володіють, великі відкриття, що мають загальнодержавне значення тощо. На відміну від маячень маячноподібні фантазії характеризуються жвавістю, рухомістю, відсутністю стійкої впевненості хворого в їх достовірності, а також безпосередньою залежністю від зовнішніх обставин. Зміст цих висловлювань протирічить основному тривожному фону настрою, змінюється від зовнішніх моментів, питань лікаря. В інших випадках маячноподібні фантастичні ідеї мають більш складний і стійкий характер, виявляючи тенденцію до систематизації. Такі хворі можуть годинами говорити про свої “проекти”, “праці”, підкреслюючи, що в порівнянні з “великим значенням” зроблених ними винаходів їх вина мізерна. В період зворотного розвитку реактивного психозу на перший план виступає ситуаційно-обумовлена депресія, фантастичні висловлювання блідніють, пожвавлюючись лише на час хвилювання хворих, що пов’язано з впливом додаткових маячних переживань.
Синдром Ганзера (псевдодеменції) вперше був описаний німецьким психіатром Ганзером у 1987 р. Основними проявами синдрому є гострий виникаючо-присмерковий стан, явища мимомовлення, мимодіяння (невірні відповіді на поставлені запитання і неправильні дії у відповідь), істеричні розлади чутливості й іноді істеричні галюцинації. Явище мимомовлення або мимоговоріння полягає в тому, що хворі не здатні дати правильні відповіді на прості запитання, не можуть назвати рік, числа, не вірно рахують години, пальці в себе на кінцівках, інколи дають прямо протилежні відповіді, називаючи підлогу стелею, ліжко дверима і т. д. У той же час основні ознаки та зміст відповідей залишаються в сенсі запитання, тобто оз-начають години, числа, колір, групи однорідних предметів. Симптом мимодії виявляється тим, що хворий не може виконати звичні дії – вдіти одяг, запалити тощо. Хворобливий стан перебігає гостро і триває кілька днів, після одужання настає амнезія цього періоду.
Псевдодеменцією або неправдивим недоумством називається істеричного типу психогенна реакція, яка виявляється в неправильних відповідях (мимомовленні) та невірних діях (мимодіянні), що демонструють раптове глибоке недоумство, деменцію, яка зникає потім без сліду. На відміну від синдрому Ганзера псевдодеменція виникає на тлі істерично звуженої, але присмерково потьмареної свідомості.
При сучасному терапевтичному втручанні, а іноді й без лікування псевдодеменція піддається редукції за 2–3 тижні та відбувається повне відновлення всіх психічних функцій.
Синдром пуерілізму. Його назва походить від латинської слова puer – хлопчик і означає “впадіння в дитинство”. Протікає у формі істерично звуженої свідомості. Найбільш характерними та стійкими симптомами пуерілізму є дитяча мова, дитяча моторика і дитячі емоційні реакції. Хворі своєю поведінкою відтворюють
особливості психіки дитини: говорять тонким голосом із примхливими дитячими інтонаціями, по-дитячому будують вислови, сюсюкають, до всіх звертаються на “ти”, називають оточуючих “дядечками”, “тіточками”, використовують зменшувальні форми в назвах предметів та ін. Емоційні реакції також оформляються по-дитячому: хворі примхливі, ображаються, надувають губи, плачуть, коли їм нe дають те, що вони вимагають. Однак у поведінці пуерильних хворих можна помітити відображення всього життєвого досвіду дорослої людини, збереженість окремих навичок і звичок (автоматизованих рухів при прийнятті їжі, палінні). Цим поведінка пуерильних хворих суттєво відрізняється від власне дитячої поведінки. В судово-психіатричній практиці окремі риси пуерилізму, що включаються в клінічну картину інших реактивних психозів, зустрічаються частіше, ніж цілісний пуерильний синдром. Через кілька днів стан пуерилізму, як і псевдодементний стан, переважно закінчується одужанням чи може перейти в ступор або симуляцію.
Синдром “здичавіння” або психічного регресу - це один із найрідкісніших реактивних розладів. Він характеризується розпадом психічних функцій на фоні істерично зміненої свідомості, поведінкою, що відтворює образ “дикої людини”. Іноді поряд із розпадом психічних функцій відзначається продуктивна симптоматика у вигляді явищ істеричного перевтілення. Здебільшого хворі знаходяться в стані тривалого психомоторного збудження: вони ходять на чотирьох кінцівках, повзають, їдять просто з підлоги або з миски, без столової ложки, кидаються, ричать, виявляють інші агресивні тенденції. На час одужання проявляється підвищена збудливість, подразливість, іноді є амнезія гострого періоду.
Психогенний ступор має клінічний прояв у повній знерухомленості і мутизмі. Тоді, коли існує психомоторна загальмованість, яка не досягає ступені ступору, говорять про передступорозний стан. Психогенний ступор може виявлятись як самостійна форма реактивного психозу, однотипна на весь термін перебігу захворювання, і як остання його стадія при поступовому поглибленні хворобливого стану. За особливостями психопатологічних проявів можна визначити чотири варіанти ступору: істеричний, депресивний, галюцинаторно-параноїдний, в’ялоастенічний. Найчастіше зустрічається істеричний ступор. У деяких випадках він виникає гостро, як самостійна форма реакції безпосередньо після травмуючої події, переживання (наприклад, арешту). Але, зазвичай, ступор розвивається поступово, фактично як останній етап при зміні різних істеричних синдромів. Основною рисою, що визначає клінічну картину істеричного ступору, є емоційне напруження, що забарвлює всі психопатологічні прояви цього синдрому. Не дивлячись на нерухомість і мутизм, міміка і пантоміміка таких хворих виразні, відображають напружений афект. Вираз обличчя хворого злобний, занепокоєний, іноді ж міміка вказує на застигле страждання, відчай. На тлі психомоторної загальмованості виявляються істеричні симптоми. Нерідко такі хворі вирячують очі, вираз обличчя може мати псевдодементний або пуерильний характер так само, як й окремі стереотипні рухи. Свідомість у хворих цієї групи змінена за типом
афективно-звуженої. Хоча хворі тривалий час відмовляються від їжі, їх фізичний стан залишається переважно відносно добрим. Вихід із ступорозного стану може бути раптовим і поступовим.
При депресивному ступорі передступорозний чи ступорозний стан виникає як наслідок поглиблення психомоторного гальмування, що супроводжує психогенну депресію. Вихід із ступорозного стану частіше буває через повторну стадію психогенної депресії з наступною частковою амнезією. Деякий час у хворих залишаються явища постреактивної астенії.
Галюцинаторно-параноїдний ступор також формується поступово. Ця форма психогенного ступору виникає після галюцинаторно-параноїдного синдрому. Після виходу зі ступору хворі зберігають спогади про перенесені ними маячні та галюцинаторні переживавння.
Астенічний ступор виникає після астено-депресивного синдрому. Тут на перше місце виступає повна знерухомленість, що супроводжується в’ялим м’язевим тонусом. Повільно формуються ступорозні стани, які разом із в’ялим перебігом мають найбільш несприятливий прогноз і часто набувають затяжного характеру.
Затяжні рективні психози тривають півроку, рік і більше. Залежно від клінічних особливостей і закономірностей динаміки перебігу захворювання практично поділяють три типи затяжних реактивних психозів.
У першій групі характерним є одноманітний, непрогрідієнтний перебіг. На весь час захворювання зберігається певний чітко визначений психопатологічний синдром, найчастіше – це істерична депресія, псевдодеменція, псевдодементно-пуерильний синдром або маячноподібні фантазії. Ведучий синдром залишається зафіксованим у стадії зворотного розвитку. При цьому довше зберігаються ті симптоми, з яких почався реактивний стан. Цей тип перебігу затяжних реактивних психозів прогностично найсприятливіший.
Особливістю другої групи затяжних реактивних психозів є перебіг, який трансформується, характеризується зміною психогенних синдромів із тенденцією до поглиблення реактивного стану, що має вираз у постійному зростанні психомоторної загальмованості. Вихід із психозу проходить через зворотній розвиток психомоторної загальмованості, причому окремі компоненти цього цілісного синдрому залишаються надовго зафіксованими у вигляді ізольованих фізичних моносимптомів (паралічів, парезів, мутизму та ін.).
Найнесприятливішим є третій, в’ялопрогредієнтний тип перебігу затяжних реактивних психозів, що супроводжується глибокими порушеннями життєдіяльності організму. Характерною особливістю цієї групи є стани психомоторної загальмованості, котрі виникають на ранніх стадіях прогресуючого фізичного виснаження. Перебіг цієї групи затяжних реактивних психозів не виявляє безпосередньої залежності від причин, яка викликала захворювання. Навіть припинення кримінальної справи не призводить до видужання. Зворотній розвиток психотичного стану у всіх його проявах має ніби частковий характер, відновлення
окремих психічних функцій виявляється неповним.
Судово-психіатрична експертиза реактивних психозів. При вирішенні питання про час виникнення реактивного стану, наявність чи відсутність психотичних розладів у період скоєння протиправних дій слід пам’ятати, що зазвичай реактивні порушення появляються після вчинення протиправних дій; цьому сприяють обстановка проведення слідчих дій, факт затримання і взяття під варту. Скоєння кримінальних дій у стані реактивного психозу трапляється в практиці дуже рідко, іноді в стані депресії вчиняються спроби самогубства або вбивства близьких за типом розширеного самогубства. При реактивному параноїді хворі, котрі вважають себе переслідуваними, захищаючись від уявних переслідувачів, також можуть скоювати тяжкі агресивні вчинки. Звісно, що коли протиправні дії були вчинені в стані реактивного психозу, потрібно говорити про неосудність стосовно цих діянь. У більшості ж випадків реактивні стани виникають після скоєння правопорушення як реакція на тяжку психогенно травмуючу ситуацію, що склалася. Тоді перед експертами стає питання не про осудність, а про психічний стан, який розвинувся після правопорушення та про можливість досліджуваного предстати перед судом і нести покарання. Ці питання, регламентовані статтями 19, 20 ККУ та ст. 206 КПКУ, становлять одну зі специфічних особливостей судово-психіатричної експертизи реактивних станів.
При гострих і підгострих реактивних психозах, які мають короткочасний характер і є повністю зворотними, видужання настає, зазвичай, ще під час перебування особи на стаціонарній експертизі. Тому вирішення питання про про-довження слідства, можливість участі досліджуваного в судовому процесі чи перебування в місцях позбавлення волі не викликає утруднень. Труднощі ж виникають при вирішенні тих же питань при затяжних реактивних психозах, що характеризуються різноманіттям варіантів перебігу та різним закінченням. Відповідно до вищезазначених законодавчих актів основним завданням при експертизі хворих затяжними реактивними психозами є визначення глибини і тяжкості хворобливого стану та можливість його прогнозування.
Затяжні реактивні психози, клінічна картина яких характеризується однотипним або трансформованим перебігом із переважанням істеричних синдромів (істеричної деменції, псевдодеменції, пуерилізму тощо), не дивлячись на затяжний характер, у прогностичному плані є найсприятливішим. Тому в подібних випадках можна позитивно вирішувати питання про осудність, але через тривалість перебігу реактивного психозу хворих потрібно направляти на примусове лікування до видужання, після чого вони можуть предстати перед судом і нести відповідальність.
При затяжних реактивних психозах, клінічна картина яких трансформується, з переважанням депресивних, депресивно-параноїдних і галюцинаторно-параноїдних синдромів, експертні труднощі пов’язані зі складністю їх диференціальної діагностики з шизофренією. Саме в цих випадках іноді остаточний діагноз може бути виставлений лише тільки після виходу хворих із реактивного стану. Однак
встановлення реактивного походження захворювання також ще остаточно не визначає можливих судово-експертних рішень, тому що реактивні психози з параноїдними синдромами можуть виявитися несприятливими як за перебігом, так і за особливостями виходу з психотичного стану. Враховуючи можливість діагностичних розходжень, а також формування різних за глибиною наступних постреактивних змін особистості, найбільш доречним у таких випадках є направлення цих хворих на примусове лікування до виходу з хворобливого стану. Засуджених також слід направляти на лікування в психіатричні заклади місць позбавлення волі. Переважно такі заходи дуже ефективні. Після відповідної активної терапії, в тих випадках, коли виявляється психогенне походження захворювання, хворі можуть притягатися до кримінальної відповідальності і предстати перед судом (обвинувачені) або ж продовжувати відбування покарання (засуджені) після одужання.
Хворі на затяжні реактивні психози з в’ялопрогредієнтним перебігом становлять найменш численну групу. Властиве для цієї групи довготривале прогредієнтне захворювання з наступним формуванням змін психіки за органічним типом позбавляє хворих здатності і можливостей, необхідних при виконанні процесуальних вимог, що ставляться до особи, котра притягається до відповідальності за скоєний у стані осудності злочин, тому встановлення ознак, характерних для прогностично-несприятливої групи, визначає експертне рішення, оскільки цей варіант перебігу затяжних реактивних психозів за всіма клінічними особливостями потрібно розглядати як хронічне душевне захворювання, що виникло після скоєння злочину. Звичайно, остаточному вирішенню питання про можливість предстати перед судом і нести покарання передує направлення хворих на примусове лікування, яке є необхідним етапом, що дозволяє більш визначено говорити про характер перебігу захворювання після переводу в умови стаціонару та проведення активної терапії. При експертизі засуджених у подібних тяжких випадках правомірною є постановка питання про застосування ст. 48 ККУ, статей 408, 421 КПКУ.
У рідкісних випадках судово-психіатричної експертизи при вирішенні питання про дієздатність у цивільних справах (вступ до шлюбу, складання заповіту, дарчої тощо), коли реактивні стани частіше виникають після здійснення цивільно-правового акту, тільки глибокі реактивні розлади вважаються тимчасовими, які тягнуть за собою недійсність укладених у такому стані цивільно-правових угод і рішень. Розлади ж легкого та помірного ступеня не позбавляють хворих правильно і відповідально вести свої справи.
У процесуальних діях свідками не можуть бути особи, котрі виявляють ознаки реактивних станів будь-якої форми. З урахуванням думки експертів-психіатрів повинні братися до уваги й показання потерпілих, які знаходяться в реактивному стані.