1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст
| Вид материала | Документы |
- 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями, 987.34kb.
- 1. Затвердити Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається), 1937.56kb.
- 1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз, 1678.36kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)., 608.42kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1248.35kb.
- ""хвороба крона. Дивертикульоз І дивертикуліт товстої кишки", 57.3kb.
- Стандарти та нормативи, 1516.09kb.
- Дисципліни, закріплені за кафедрами кафедра фізичної реабілітації, 209.62kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ №286, 1922.4kb.
- Державна програма «Надання медичної допомоги гематологічним хворим в Україні на період, 3798.6kb.
| | ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України _02.04.2010___ № 297____ |
1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини
Зміст
1.1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострими
запальними захворюваннями органів черевної порожнини ...................................... 1
1.2. Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострою
шлунково-кишковою кровотечею ................................................................................... 11
1.3. Стандарти надання медичної допомоги хворим з
перфорацією порожнистого органу ................................................................................. 23
1.4. Стандарти надання медичної допомоги хворим з ускладненими
грижами черевної стінки ................................................................................................... 28
1.5 Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострою
непрохідністю кишок ......................................................................................................... 32
1.6. Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострим
перитонітом ........................................................................................................................ 37
1.1. СТАНДАРТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ГОСТРИМИ ЗАПАЛЬНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)
A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями (гострі апендицит, холецистит, панкреатит), призначені для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини
A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки
A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45
Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90
Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40
Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,
д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,
тел. (+044) 497-52-19
Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)
Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45
Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88
Рецензент: - д.мед.наук, професор Запорожченко Б.С.
Стандарт розглянуто затверджено:
ЗЦЗМС – дата
МОЗ – дата
А. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини є найбільш численною частиною гострої хірургічної патології, що зумовлює поняття «гострий живіт» (під поняттям «гострий живіт» маються на увазі різні захворювання та стани, які супроводжуються запаленням чи подразненням очеревини і потребують невідкладної хірургічної допомоги).
Б. До запальних хірургічних захворювань органів черевної порожнини належать такі захворювання, як гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит:
а) основним проявом цих захворювань є біль у черевній порожнині, характер якого відрізняється в залежності від виду патологічного процесу;
б) другим проявом гострого запалення органів черевної порожнини є інтоксикація, яка посилюється при посиленні деструкції органа та розповсюдженні запального процесу на очеревину.
В. Серед гострих запальних захворювань чільне місце (80%) посідають гострий апендицит та гострий холецистит, останніми роками зростає кількість хворих, які надходять до хірургічного стаціонару з діагнозом гострий панкреатит.
Г. Особливості запальних уражень органів черевної порожнини:
– прогресуючий перебіг захворювання;
– розповсюдження запального процесу на черевну порожнину;
– можливість виникнення численних ускладнень, що загрожують життю хворого.
Д. Хворі з запальними захворюваннями органів черевної порожнини потребують термінового кваліфікованого хірургічного огляду, консультацій суміжних фахівців, використання сучасних методів обстеження та надання диференційованої невідкладної допомоги.
Е. Захворюваність на гострі запальні захворювання органів черевної порожнини.
а) Захворюваність на гострий апендицит:
– в Україні захворюваність на гострий апендицит становить 20,7 на 10 тис. населення з коливанням від 13,8 до 31,1 на 10 тис. населення у різних регіонах;
– хірургічна активність складає 99,6% (від 96,9 до 100,0%), а післяопераційна летальність – 0,05% (від 0 до 0,13%);
– частка пацієнтів, госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання, становить від 4,9 до 31,2% і складає 20,9% в середньому у країні, а післяопераційна летальність серед них – 0,15% (від 0 до 0,4%);
– серед хворих на гострий апендицит спостерігається два вікових «піки»: серед осіб 18-25 років та 60-80 років. Для першої категорії характерною ознакою є перевага простої та флегмонозної форм запалення, для останньої – гангренозна форма апендициту.
б) Захворюваність на гострий холецистит:
– в Україні захворюваність на гострий холецистит (ГХ) становить 6,25 на 10 000 населення з коливанням від 1,48 до 10,8 на 10 тис. населення у різних регіонах;
– за частотою ГХ посідає третє місце серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини;
– у 94-96% хворих причиною виникнення ГХ є жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ);
– частка госпіталізованих пацієнтів пізніше 24 годин з початку захворювання становить від 10,1 до 66,8% в різних регіонах і складає 46,5% в середньому в Україні;
– хірургічна активність при ГХ, найчастішому і найсерйознішому ускладненні ЖКХ, становить 57,5-58,0% з коливанням від 36,3 до 90,5% в різних регіонах;
– післяопераційна летальність коливається від 0,28 до 3,01% (в середньому по Україні 0,94 - 0,81%), а при пізній госпіталізації – від 10,1 до 66,8% (в середньому 46,3-46,5%).
в) Захворюваність на гострий панкреатит:
– в Україні захворюваність на гострий панкреатит (ГП) становить 6,7-6,95 на 10 тис. населення (від 2,8 до 12,4 в різних регіонах);
– протягом останніх 20 років ГП залишається на другому місці за частотою серед гострої хірургічної патології органів черевної порожнини;
– загальна летальність при цьому захворюванні коливається від 4,5 до 15%, при деструктивних формах вона становить 24-60%, а післяопераційна досягає 70% (по Україні в середньому 14,1-14,66%);
– хірургічна активність при ГП становить 10,6-11,0% з коливанням від 4,9 до 21,7% в різних регіонах;
– частка пацієнтів, госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання, становить від 12,3 до 51,7% в різних регіонах і складає 38,1-39,2% в середньому в Україні. Післяопераційна летальність при пізній госпіталізації коливається від 0 до 42,9% (в середньому 16,3-19,7%).
Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі
А. Хворого з підозрою на запальне захворювання органів черевної порожнини необхідно доставити до хірургічного стаціонару машиною невідкладної допомоги або, за наявності болю в животі, хворий може звернутися по допомогу самостійно.
Б. При підозрі на гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини категорично протипоказано:
а) використання аналгетичних засобів;
б) використання місцевих та загальних теплових процедур;
в) промивання шлунка;
г) використання проносних засобів, клізм.
В. При категоричній відмові хворого від хірургічного огляду та госпіталізації, він та його родина повинні бути попереджені про можливість виникнення негативних наслідків із відповідним занотуванням у медичній карті, підписаній хворим.
N.B.! У випадку самовільного залишення хворим приймального або хірургічного відділення до встановлення діагнозу або виконання операції, необхідно сповістити про це поліклініку за місцем проживання для активного відвідування хворого хірургом поліклініки вдома.
Г. При гострому апендициті:
– основний симптом гострого апендициту – біль у правій здухвинній ділянці;
– наявність болю в животі завжди повинна викликати підозру на гострий апендицит;
– підозра на гострий апендицит зумовлює необхідність огляду хірургом та лабораторного дослідження.
Д. При гострому холециститі:
– гостре виникнення болю у верхньому правому квадранті живота після погрішності у харчуванні, особливо у людей з жовчнокам’яною хворобою, хронічним холециститом викликає підозру на гострий холецистит;
– встановлений діагноз або підозра на гострий холецистит вимагає перебування хворого в хірургічному стаціонарі;
– можливе призначення спазмолітиків та місцево – холоду.
Е. При гострому панкреатиті:
– наявність болю, який локалізується над пупком і виникає після погрішності у харчуванні, вживанні алкоголю, нудота, нестримне блювання викликають підозру гострого панкреатиту;
– наявність гострого панкреатиту потребує стаціонарного лікування, в залежності від проявів захворювання в хірургічному відділенні або у відділенні інтенсивної терапії;
– на догоспітальному етапі можливе призначення спазмолітиків та місцево – холоду.
Організація лікувально-діагностичної допомоги
при надходженні в стаціонар
Завданням лікаря приймального відділення є встановлення попереднього діагнозу, формування діагностичної програми для його уточнення.
а) При гострому апендициті:
Атипова клінічна картина спостерігається:
– при тазовому, ретроцекальному та позаочеревинному розташуванні червоподібного відростка;
– у хворих дитячого, похилого віку, вагітних жінок;
– в перші години захворювання біль в епігастрії (епігастральна стадія);
– за наявності хронічної патології органів черевної порожнини, малого тазу, грудної клітки, сечовидільної системи, системних захворювань.
У цих випадках слід перевірити наявність патогномонічних симптомів, у тому числі провести ректальне пальцеве дослідження (симптом Куленкампфа), визначити різницю ректальної та аксилярної температури.
У сумнівних випадках – показана госпіталізація, динамічний нагляд протягом 6 годин (огляд через кожні 2-3 години з дослідженням стану «білої» крові та фіксації клінічних проявів у карті стаціонарного хворого).
б) При гострому холециститі:
– хворим із підозрою на гострий холецистит, навіть за наявності ускладнень, ніяких лікувальних процедур (за відсутності порушення вітальних функцій) не призначають до проведення термінового обстеження та встановлення діагнозу;
– характер клінічних проявів гострого холециститу зумовлюється вірулентністю інфекції, ступенем запальних змін у жовчному міхурі, імунореактивністю організму, наявністю важкої супутньої патології;
– відсутність класичних клінічних проявів (місцевого болю, напруження м’язів у правому підребер’ї, наявності болючого жовчного міхура при пальпації) потребує дослідження та оцінки патогномонічних симптомів (Кера, Мерфі, Георгієвського, Ортнера-Грекова, Менделя, Щоткіна-Блюмберга), перкуторних і аускультативних даних;
– хворі з ускладненнями, що загрожують життю: розповсюдженим перитонітом, гнійним холангітом, механічною жовтяницею з виразною ендогенною інтоксикацією або поліорганною недостатністю - госпіталізуються до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною підготовкою до термінової операції;
– хворим із сумнівним діагнозом або холециститом з різним ступенем клінічних місцевих і загальних проявів без порушення вітальних функцій, проводиться комплекс лабораторних і апаратних досліджень, консультацій з подальшою госпіталізацією до хірургічного відділення для динамічного нагляду та консервативної терапії.
в) При гострому панкреатиті:
– при встановленні діагнозу гострий панкреатит лікар приймального відділення на основі клінічних проявів захворювання, даних фізикальних методів дослідження та лабораторних даних, повинен визначити ступінь важкості захворювання;
– при легкій формі захворювання госпіталізацію хворого проводять до хірургічного відділення, а при важкій формі – до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною консервативною терапією.
Лабораторна діагностика при підозрі на гостре запальне захворювання
органів черевної порожнини
– При запальних захворюваннях органів черевної порожнини в приймальному відділенні виконують загальні клінічні аналізи крові та сечі, глюкозу крові, у відділенні визначають групу крові та її резус-належність.
– При гострому холециститі досліджують білірубін, АЛТ, АСТ, амілазу крові, креатинін, залишковий азот, коагулограму.
– При гострому панкреатиті – білірубін, АЛТ, АСТ, амілазу крові, креатинін, залишковий азот, коагулограму, діастазу сечі.
Інструментальна діагностика гострих запальних захворювань
органів черевної порожнини
А. При гострому апендициті:
– у хворих віком понад 40 років або за показаннями, виконують ЕКГ і призначають оглядову рентгенографію черевної порожнини та грудної клітки.
Б. При гострому холециститі:
– призначають УЗД жовчного міхура і органів черевної порожнини;
– ЕКГ;
– за показаннями проводять фіброгастроскопію, оглядову рентгенографію черевної та грудної порожнин;
– за наявності рекомендацій консультантів застосовують інші методи дослідження.
В. При гострому панкреатиті:
– проводиться динамічне сонографічне дослідження підшлункової залози, жовчного міхура, позапечінкових проток, печінки та черевної порожнини на наявність змін, характерних для біліарного панкреатиту, розширення позапечінкових жовчних проток та наявність вільної рідини в черевній порожнині;
– за показаннями виконується комп’ютерна томографія для визначення некротичних змін у підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині.
N.B.! При сумнівному діагнозі гострого запального захворювання органів черевної порожнини показана лапароскопія.
Диференційована лікувальна тактика
А. При гострому апендициті:
– діагноз гострого апендициту потребує екстреної операції;
– операція апендектомія з локального доступу проводиться під загальним або місцевим знеболенням;
– за наявності клінічних ознак розповсюдженого перитоніту апендектомія повинна проводитись із середньо-серединного лапаротомного доступу під загальним знеболюванням;
– за наявності апендикулярного інфільтрату операція не проводиться, а призначається терапія протимікробними та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами (при нагноєнні апендикулярного інфільтрату – абсцес розтинається без видалення відростка);
– при невпевненості в діагнозі гострого апендициту проводяться консультації суміжних фахівців (уролог, гінеколог, терапевт) із виконанням необхідних досліджень і діагностичних процедур;
– за неможливості виключити діагноз гострого апендициту показана діагностична лапароскопія або вступає в дію правило Коупа – виконується операція.
Б. При гострому холециститі:
– лікування хворого з гострим холециститом повинне починатися з медикаментозної терапії, мета якої – купірування запального процесу в жовчному міхурі та зменшення проявів ендотоксикозу;
– наявність гострого холециститу, ускладненого перитонітом, є абсолютним показанням для невідкладної операції протягом 2–3 годин після встановлення діагнозу (проміжок часу 2-3 години використовується для короткотермінової підготовки хворого до оперативного втручання);
– при неефективності проведення медикаментозної терапії протягом 24-48 годин, що підтверджується клінічними проявами, даними лабораторних досліджень та динамічної сонографії, рекомендують відстрочене хірургічне втручання;
– зменшення клінічних і сонографічних проявів гострого холециститу під впливом медикаментозної терапії дозволяє рекомендувати планове хірургічне втручання при наявності калькульозного холециститу (безкамінцевий холецистит лікується хірургічним методом тільки в стані гострого запалення за наявності деструктивних процесів у жовчному міхурі).
В. При гострому панкреатиті:
– методом вибору при лікуванні гострого панкреатиту є комплексна патогенетична медикаментозна терапія та інтенсивна терапія гемодинамічних та волемічних розладів;
– при госпіталізації хворого з діагнозом гострий панкреатит, терміновій операції підлягають хворі за наявності панкреатогенного перитоніту або біліарного панкреатиту (холедохокалькульоз, запальні зміни в жовчному міхурі);
– біліарний панкреатит (ознаки гострого панкреатиту в сполученні з гострим запаленням жовчного міхура, холедохокалькульозом) встановлюється при наявності клініко-інструментальних даних про патологічні зміни у жовчовивідній системі;
– за необхідності проведення хірургічного втручання при неінфікованому гострому панкреатиті, перевагу необхідно надавати використанню малоінвазивних технологій;
– при інфікованому панкреатиті вибір методу оперативного втручання залежить від розповсюдженості запального процесу та технічних можливостей клініки (малоінвазивні, лапаротомні).
Диференційована хірургічна тактика при лікуванні гострих
запальних захворювань органів черевної порожнини
А. При гострому апендициті:
● операція вибору – апендектомія із доступу Волковича-Дьяконова або, при наявності достатнього досвіду та устаткування – ендоскопічна апендектомія;
● при плануванні хірургічної операції у зв’язку з гострим апендицитом необхідно використовувати одноразове введення антибіотику (цефалоспорини І-ІІ покоління, інгібіторозахищені пеніциліни) для профілактики ранової інфекції;
● при деструкції червоподібного відростка та розповсюдженні запалення за його межі одноразове профілактичне застосування антибактеріального засобу переходить до лікувального його призначення у післяопераційному періоді;
● при простому або флегмонозному апендициті виконується типова апендектомія:
– брижа відростка прошивається, перев’язується з наступним перетинанням при відкритій апендектомії або коагулюється біполярним електродом і перетинається при лапароскопічній операції;
– кукса відростка біля купола сліпої кишки при відкритій операції перев’язується під затискачем, перетинається скальпелем і вкривається кисетним та Z-подібним швами, а при відеолапароскопічній методиці - кукса обробляється лігатурним методом (для цього використовується петля Рьодера або кліпса, що накладається за допомогою кліп-аплікатора);
● при виявленні апендикулярного інфільтрату в процесі операції:
– при пухкому інфільтраті виконується апендектомія з санацією та дренуванням здухвинної ямки;
– при щільному інфільтраті – активні маніпуляції по видаленню відростка не проводяться!;
● при виявленні апендикулярного інфільтрату до операції:
– динамічний нагляд, терапія протимікробними та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами, фізіотерапевтичне лікування можуть проводитись при достеменному виключенні інфільтрату пухлинного походження;
– при нагноєнні апендикулярного інфільтрату проводиться його позаочеревинний розтин та дренування, без пошуку та видалення відростка;
● за наявності деструктивного апендициту з явищами перитоніту, обсяг хірургічного втручання залежить від розповсюдженості перитоніту:
– при місцевому не відокремленому перитоніті втручання проводиться із стандартного хірургічного доступу в правій здухвинній ділянці, операція закінчується дренуванням черевної порожнини після її санації;
– при відокремленому перитоніті (параапендикулярному абсцесі) санація абсцесу проводиться при виконанні апендектомії антеградним або ретроградним методом;
– при розповсюдженому перитоніті апендектомія і санація черевної порожнини повинні виконуватись із середньо-серединної лапаротомії;
● дренування черевної порожнини повинне проводитись рукавично-трубчастими дренажами, або трубчастими дренажами з силікону, які проводяться через окремі проколи черевної стінки (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини не виправдане);
● показаннями для встановлення відокремлюючих тампонів є:
– невпевненість у гемостазі після видалення відростка;
– невпевненість у повному видаленні відростка;
– апендикулярний інфільтрат при невидаленому відростку;
– періапендикулярний абсцес з флегмоною купола сліпої кишки;
● червоподібний відросток та інші видалені тканини підлягають гістологічному дослідженню;
● патологічна рідина із черевної порожнини та абсцесу забирається для бактеріологічного дослідження.
Б. При гострому холециститі:
● Усі втручання в залежності від терміну їх виконання з моменту госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, відстрочені та планові:
– екстрена операція виконується в будь-який час при наявності гострого холециститу, ускладненого розповсюдженим перитонітом (час для підготовки хворого до операції не перевищує двох годин);
– термінова операція виконується при збереженні та зростанні місцевих та системних ознак гострого холециститу, пов’язаних із ендогенною інтоксикацією, протягом 2-24 годин після госпіталізації хворого;
– відстрочена операція виконується на протязі 24-72 години з часу госпіталізації хворого, як правило пацієнтам, котрим була показана термінова операція, але яка не була виконана через відмову від неї хворого, з наступною згодою на операцію в зв’язку з погіршенням загального стану;
– планова операція виконується пацієнтам з жовчнокам’яною хворобою через 1-3 місяці після нападу гострого холециститу.
● Доопераційна підготовка хворого:
– проводиться випорожнення шлунка через уведений зонд;
– проводиться випорожнення сечового міхура;
– обробляється ділянка хірургічного втручання;
– за 30-40 хвилин до операції з метою профілактики післяопераційних ранових ускладнень вводять антибіотик.
● Алгоритм вибору методу операції:
– операція вибору при гострому холециститі є відеолапароскопічна холецистектомія або холецистектомія із лапаротомного доступу, яка виконується в умовах загального знеболення з ШВЛ та застосуванням міорелаксантів;
– у важких хворих із тяжкою супутньою патологією, коли ризик наркозу надто великий, можливе виконання мінімального хірургічного втручання – холецистостомії під місцевою інфільтраційною анестезією;
– при виконанні холецистектомії перевага повинна надаватися видаленню жовчного міхура від шийки, з роздільною обробкою кукси міхурових протоки та артерії;
– наявність інфільтрату в ділянці шийки жовчного міхура може бути причиною видалення його «від дна» або відкритим методом на пальці хірурга, що полегшує орієнтацію в межах інфільтрату;
– при застосуванні відеолапароскопічної методики наявність інфільтрату є приводом конверсії до лапаротомної операції.
● При гострому холециститі є абсолютні та відносні показання до холедохотомії:
Абсолютні показання:
– наявність конкрементів, що пальпуються у гепатохоледоху;
– підозра на наявність конкрементів за даними УЗД та розширення холедоха більш ніж 1,3-1,5 см, виявлене при виконанні операції;
– гнійний холангіт;
– наявність холедоходигестивних нориць.
Відносні показання:
– наявність жовтяниці в анамнезі та при оперативному втручанні;
– невеликі конкременти в жовчному міхурі при широкій міхуровій протоці;
– потовщення стінок гепатохоледоху внаслідок холангіту.
N.B.! При важкому стані хворого і неможливості провести повноцінну ревізію позапечінкових жовчних проток виконують їх зовнішнє дренування.
N.B.! Після видалення жовчного міхура операція завершується дренуванням черевної порожнини трубчастими дренажами (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини протипоказане).
N.B.! Видалений жовчний міхур та інші видалені тканини направляються для гістологічного дослідження. Запальна рідина та гній із абсцесів направляються на бактеріологічне дослідження.
В. При гострому панкреатиті:
● Усі втручання в залежності від терміну їх виконання з моменту госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, ранні відстрочені та ранні планові операції:
– екстрена операція при гострому панкреатиті виконується при явищах панкреатогенного перитоніту і перевага при її виконанні повинна надаватися мініінвазивним технологіям для ревізії черевної порожнини та її дренування;
– термінова операція виконується в перші 2-24 години з часу госпіталізації хворого при явищах біліарного панкреатиту з деструкцією жовчного міхура, ознаками холедохокалькульозу та механічної жовтяниці, підтверджених клініко-лабораторними та інструментальними методами;
– рання планова операція виконується при виявленні гнійних ускладнень в строки від 12-14 і більше діб після початку захворювання.
● Обсяг хірургічних прийомів при гострому панкреатиті:
– при набряковій формі гострого панкреатиту маніпуляції на підшлунковій залозі не проводяться;
– наявність ураження головки підшлункової залози, запальні зміни жовчного міхура, жовчнокам’яна хвороба та холедохокалькульоз потребують виконання холецистектомії з зовнішнім дренуванням холедоху, а при біліарній гіпертензії при незміненому міхурі та жовчних протоках – холецистостомії;
– при некротичному панкреатиті хірургічне втручання слід проводити при виникненні інфікованого процесу в підшлунковій залозі та в клітковинних просторах навколо неї;
– при розвитку гнійного процесу без ураження черевної порожнини необхідно проводити дренування гнійних порожнин із позаочеревинних доступів;
– за наявності секвестрів - вони видаляються, за наявності запальних інфільтратів за ходом низхідного відділу товстої кишки та позаду дванадцятипалої кишки - вони розкриваються і дренуються широкими трубчастими дренажами;
– формується панкреатооментобурсостомія або панкреатооментолапаростомія для широкого підходу до підшлункової залози;
- за наявності клінічних та інструментальних (КТ) ознак неадекватного дренування ділянки підшлункової залози та позаочеревинного простору, показана повторна операція, обсяг якої обумовлюється індивідуально, в залежності від виявленої патології.
Протоколи терапії
протимікробними (антимікробними) засобами