1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст
| Вид материала | Документы |
- 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями, 987.34kb.
- 1. Затвердити Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається), 1937.56kb.
- 1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз, 1678.36kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)., 608.42kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1248.35kb.
- ""хвороба крона. Дивертикульоз І дивертикуліт товстої кишки", 57.3kb.
- Стандарти та нормативи, 1516.09kb.
- Дисципліни, закріплені за кафедрами кафедра фізичної реабілітації, 209.62kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ №286, 1922.4kb.
- Державна програма «Надання медичної допомоги гематологічним хворим в Україні на період, 3798.6kb.
Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)
Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45
Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88
Рецензент: - д. мед. наук, професор Полінкевич Б.С.
Стандарт розглянуто і затверджено:
ЗЦЗМС – дата
МОЗ – дата
Перфорація порожнистого органа – це ускладнений перебіг захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкої та товстої кишок, коли внаслідок нетравматичного порушення цілісності стінки органа його вміст проникає до вільної черевної порожнини.
При патології шлунка або дванадцятипалої кишки причиною перфорації найчастіше є виразкова хвороба, рідше – пухлина шлунка, а при перфорації кишки її джерелом може бути пухлинний процес, дивертикул, стороннє тіло.
При перфорації виразки розрізняють перфорацію хронічної або гострої виразки. За локалізацією визначають виразки малої та великої кривизни, передньої або задньої стінки шлунка, кардіальні та пілоричні виразки. При локалізації виразки у дванадцятипалій кишці – бульбарні та післябульбарні виразки. Пухлини, які ускладнюються перфорацією, можуть локалізуватися в будь-якій частині шлунка та товстої кишки.
Клінічний перебіг перфорації може бути типовим, з бурхливими проявами, коли вміст шлунка або кишки потрапляє до вільної черевної порожнини, або атиповим – коли шлунково-кишковий вміст, внаслідок прикриття перфоративного отвору, не розповсюджується по черевній порожнині, що маніфестується «стертою клінічною картиною». Атипові форми перфорації та стан хворого в період уявного благополуччя є найбільш складними в діагностичному плані.
Захворюваність. В Україні захворюваність на перфоративні гастродуоденальні виразки становить 1,88 на 10 тис. населення з коливанням від 1,08 до 2,57 на 10 тис. населення в різних регіонах. Хірургічна активність складає 99,1% (від 95,9 до 100%), а післяопераційна летальність – 3,44% (від 0,64 до 5,64%). Частка пізно госпіталізованих пацієнтів становить від 0 до 20% і складає 12,5% в середньому по країні. Післяопераційна летальність серед госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання становить 13,73% (від 0 до 33,3%).
Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі
А. Основне завдання на догоспітальному етапі – запідозрити наявність перфорації і в екстреному порядку госпіталізувати хворого до хірургічного стаціонару.
Підгрунтям для підозри діагнозу перфорації порожнистого органа може бути:
– гострий початок захворювання, «кинджальний біль»;
– наявні ознаки подразнення очеревини в початковому періоді, внаслідок впливу на неї шлунково-кишкового вмісту;
– зникнення печінкової тупості.
Б. Перед транспортуванням до лікарні хворому вводять у шлунок зонд, але промивання не роблять:
а) при важкому стані під час транспортування проводять інфузійну терапію;
б) вводити аналгетичні засоби забороняється.
Діагностика перфорації порожнистого органа
в умовах стаціонару
А. Хворий має бути оглянутий черговим хірургом:
а) ретельно збирається анамнез захворювання з визначенням часу виникнення больового синдрому, його характеру (гострий початок, «кинджальний біль»);
б) при огляді слід особливо звертати увагу на локалізацію болю, наявність напруження м’язів черевної стінки, симптомів подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга);
в) обов’язково проводиться перкусія з визначенням печінкової тупості та аускультація живота з визначенням наявності та характеру перистальтики.
N.B.! Ступінь виразності симптомів залежить від часу, який пройшов з моменту перфорації.
Б. Клінічний прояв захворювання має три стадії розвитку:
а) Перша стадія - стадія абдомінального шоку – триває до 6 годин після перфорації:
– хворий у вимушеному положенні, з підтягнутими до живота ногами, вкритий холодним потом;
– дихання поверхневе, за грудним типом;
– живіт втягнутий;
– пальпаторно – різке напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;
– перкуторно – відсутня печінкова тупість – над печінкою «тимпаніт».
б) Друга стадія - стадія уявного благополуччя – від 6 до 12 годин:
– проходять ознаки больового шоку;
– на перше місце починають виходити ознаки інтоксикації внаслідок розвитку перитоніту.
в) Третя стадія – стадія перитоніту – понад 12 годин з моменту перфорації:
– зростає інтоксикація, що проявляється загостренням рис обличчя, тахікардією, здуттям живота, відсутністю перистальтичних шумів, зростанням симптомів подразнення очеревини.
N.B.! За наявністю прикритої перфорації клінічна картина менш виразна, а при поєднанні перфорації та кровотечі має місце зростання клініки перитоніту, анемії та ознак внутрішньої кровотечі.
Лабораторні передопераційні дослідження
– Клінічне дослідження крові та сечі.
– Група крові та Rh–належність крові.
– Коагулограма.
- Глюкоза крові.
Інструментальні передопераційні дослідження
А. Рентгенологічне дослідження – оглядова рентгенографія черевної порожнини в вертикальному положенні хворого з метою вияву вільного газу під куполом діафрагми.
N.B.! При наявності вільного газу в черевній порожнині визначаються абсолютні показання до невідкладного хірургічного втручання:
– для виявлення прикритої перфорації шлунка або 12-палої кишки, при сумнівних результатах оглядової рентгенографії, проводять пневмогастрографію:
– у шлунок вводять зонд, евакуюють його вміст і потім у положенні хворого на лівому боці в шлунок вводять за допомогою шприца Жане 500-700 мл повітря (проба Неймарка);
– при наявності технічної можливості проводять фіброгастродуоденоскопію, яка поєднує огляд слизової оболонки та пневмопробу внаслідок інсуфляції повітря у шлунок.
Б. Усім хворим, особливо віком понад 40 років, виконують ЕКГ для виключення черевної форми інфаркту міокарда.
В. В сумнівних випадках роблять лапароскопію, яка дозволяє уточнити наявність перитоніту та візуально – наявність перфорації.
N.B.! У разі відмови хворого від госпіталізації та/або якщо він самовільно залишив лікувальний заклад, заповнюється форма відмови від госпіталізації чи робиться запис в карті стаціонарного хворого з підписом не менш ніж двох лікарів, або трьох медичних працівників, які знаходяться в цей час на чергуванні в лікарні. В такому випадку черговий лікар робить активний виклик до поліклініки за місцем проживання хворого або до «Швидкої медичної допомоги».
Передопераційна підготовка
А. Перед операцією в шлунок вводиться зонд і проводиться евакуація його вмісту без промивання шлунка.
Б. Випорожнюється сечовий міхур і проводиться гігієнічна обробка операційного поля.
В. При важкому стані хворого, наявності дегідратації, протягом 1-2 годин до операції, разом з лікарем-анестезіологом, необхідно провести інтенсивну трансфузійну і медикаментозну терапію до рівня нормалізації життєвоважливих функцій.
Г. За 30-40 хвилин до операції необхідно почати антимікробну терапію антибіотиками широкого спектра дії в лікувальному режимі.
Анестезіологічне забезпечення операції
Операція виконується під загальною анестезією з застосуванням штучної вентиляції легень.
Диференційована хірургічна тактика
А. Головна мета операції при перфорації порожнистого органа – врятувати життя
хворому.
а) Для вибору методу операції враховують:
– час, який пройшов з моменту перфорації;
– характер патологічного процесу, що призвів до перфорації;
– вік хворого та наявність супутніх захворювань;
– розповсюдженість перитоніту та характер перитонеального випоту.
б) Обов’язковим елементом операції є санація та дренування черевної порожнини (при технічній можливості операція повинна завершуватись проведенням назогастроєюнального зонда для призначення післяопераційного ентерального харчування).
Б. При перфоративній виразці шлунка:
– в перші 6 годин з моменту перфорації, за відсутності розповсюдженого перитоніту і наявності підготовленої бригади хірургів, показано виконання резекції шлунка або висічення виразки при розташуванні її в пілоричному відділі з пілоропластикою та СВ або СПВ;
– при більш великому проміжку часу, перитоніті та важкому стані хворого виконують операцію – висічення виразки або ушивання перфоративного отвору.
В. При перфоративній виразці дванадцятипалої кишки:
– в перші 12 годин з моменту перфорації, за відсутності розповсюдженого перитоніту, важких супутніх захворювань і за наявності підготовленої бригади хірургів показано виконання радикальної операції в обсязі ваготомії, переважно стовбурової, висічення виразки та пілоропластики;
– при локалізації виразки на задній стінці кишки, особливо за наявності кровотечі або ризику її виникнення, виразка повинна прошиватися при виконанні пілоропластики або екстеріоризуватися (виводитись за порожнину кишки);
– ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки показано хворим до 20 років, при гострих виразках та виразках без запальних змін, за наявності розповсюдженого перитоніту та наявності у хворих важких супутніх захворювань, коли операція повинна бути малотравматичною та короткочасною.
Г. При перфорації пухлини шлунка:
– проводиться резекція шлунка за онкологічними показаннями;
– при відсутності клінічних та технічних можливостей – ушивання перфоративного отвору або тампонада його за методом Опеля-Полікарпова.
Д. При перфорації товстої кишки методи операції залежать від етіологічного фактора,
виразності перитоніту, загального стану хворого і локалізації перфоративного отвору:
– резекція різних відділів ободової кишки з анастомозом і захисною колостомою або проведенням інтубаційного зонда за анастомоз;
– обструктивна резекція або двостовбурова стома за Мікуличем;
– ушивання перфоративного отвору з проксимально сформованою захисною колостомою або без неї.
Е. При перфорації тонкої кишки:
– ушивання перфорації при відсутності розповсюдженого перитоніту або виведення петлі тонкої кишки з перфорацією у вигляді стоми;
– резекція петлі тонкої кишки з перфорацією з накладанням анастомозу при відсутності розлитого перитоніту або з формуванням стоми за Мікуличем.
Нагляд та лікування хворих із неускладненим перебігом
післяопераційного періоду
А. Після операції хворий переводиться до відділення інтенсивної терапії, за його відсутності – до хірургічного відділення.
Б. Проводиться комплекс лікувальних заходів, спрямованих на корекцію дегідратації, перитоніту та поновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
В. Клінічні аналізи крові та сечі виконуються на другу добу після операції та перед випискою хворого зі стаціонару.
Г. При розвитку ускладнень, їх діагностика та лікування проводяться в залежності від виду ускладнення, яке виникло.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М. П. Жданова
| | ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України ___________ № ___________ |
1.4. СТАНДАРТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З УСКЛАДНЕНИМИ ГРИЖАМИ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Ускладнені грижі черевної стінки
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій):
A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти надання медичної допомоги хворим з ускладненими грижами черевної стінки, призначено для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з ускладненими грижами черевної стінки
A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки
A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45
Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90
Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40
Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,
д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,
тел. (+044) 497-52-19
Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)
Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Шилкіна О.О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45
Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88
Рецензент: - д. мед. наук, професор Бондаренко М.М.
Стандарт розглянутоі затверджено:
ЗЦЗМС – дата
МОЗ – дата
А. Защемлення грижі – гостре стискання грижового вмісту у грижових воротах:
а) еластичне защемлення виникає раптово, в результаті перенапруження м’язів черевної стінки та звуження грижових воріт;
б) калове защемлення розвивається поступово, внаслідок кишкової гіпотонії та переповнення вмістом привідної петлі кишки, яка передавлює відвідну (обидва види защемлення супроводжуються странгуляцією кишки та її брижі, викликаючи гостру непрохідність кишки та її некроз).
Б. Защемленням ускладнюються грижі різної локалізації, найчастіше - коса пахова і стегнова (найчастіше защемлюється тонка кишка, великий чепець, товста кишка, а також позаочеревинні органи при ковзних грижах).
В. Різновиди защемлення: ретроградне (коли защемлюється третя петля, розташована поза грижовим мішком у черевній порожнині); пристінкове (здавлюється протибрижова стінка кишки без порушення кишкового пасажу, але з виникненням некрозу та перитоніту); грижа Літре (стискання в грижовому мішку дивертикула Меккеля, що швидко некротизується через погане кровопостачання).
Г. У патогенезі защемлення грижі спочатку виникає больовий синдром, який може послідовно змінюватись непрохідністю кишки, перитонітом, запаленням грижі.
Д. За наявності защемлення або підозрі на нього необхідно встановити наявність грижоносійства і термін появи болю (труднощі зустрічаються при діагностиці защемлення внутрішніх гриж і гриж рідкісної локалізації).
Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі
А. При гострому болі в животі необхідно виявити наявність грижоносійства та детально обстежити грижонебезпечні місця:
а) при виникненні гострого болю і невправимості грижі, хворого слід направити
до хірургічного стаціонару з діагнозом „защемлення грижі»;
б) при самовільному вправленні защемленої грижі хворого також слід направити
до хірургічного стаціонару.
N.B.! Категорично протипоказано насильне вправлення защемленої грижі.
Б. Протипоказано призначення знеболюючих і спазмолітичних препаратів, місцеве використання тепла і холоду.
В. Хворого необхідно доставляти до лікувального закладу на автомобільному транспорті
в положенні лежачи на спині.
Організація первинної лікувально-діагностичної допомоги
при надходженні в стаціонар
А. Діагноз защемленої грижі встановлюється за наявності напруженого, невправимого, болючого випинання у грижонебезпечному місці або у грижоносія; такого хворого необхідно госпіталізувати до хірургічного відділення для невідкладної операції.
Б. За наявності грижі, що самостійно вправилася, хворі госпіталізуються в хірургічний стаціонар для динамічного нагляду.
В. Виявлення при динамічному нагляді у хворого із защемленою грижею, що самостійно вправилася, перитонеальних ознак потребує невідкладної лапаротомії.
Г. Відсутність ускладнень після самостійного вправлення защемленої грижі потребує вирішення питання оперативного лікування грижі в плановому порядку.
Д. Наявність гострої непрохідності кишки або перитоніту у хворого із защемленою грижею потребує короткочасної інтенсивної підготовки пацієнта до невідкладної операції.
Лабораторна діагностика при підозрі на защемлену грижу
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Глюкоза крові.
– Група крові, резус–належність крові.
Інструментальні та апаратні дослідження черевної порожнини
при защемленій грижі
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– УЗД за показаннями.
Передопераційна підготовка
– За наявності дегідратації проводять медикаментозну та інфузійну підготовку.
– Випорожняють сечовий міхур.
– Проводять гігієнічну обробку операційного поля.
– За наявності клінічних ознак евакуаторних порушень шлунково-кишкового тракту проводять випорожнення шлунка через зонд.
Диференційована хірургічна тактика при хірургічному
лікуванні защемленої грижі
А. При защемлених грижах показана невідкладна операція (протипоказань до хірургічного втручання при защемленій грижі не існує).
Б. Операція при защемленій грижі повинна початися не пізніше 2 годин після госпіталізації хворого до стаціонару (затримка операції за рахунок розширення обсягу обстеження хворого не потрібна).
В. При самостійному вправленні защемленої грижі до госпіталізації в стаціонар, коли термін защемлення складав 2 години і більше, а клінічна картина не дозволяє виключити некротичні зміни в кишці, хворі підлягають невідкладній операції, як і при защемленій грижі, або невідкладній лапароскопії.
Г. Розтин шкіри достатнього розміру виконується над грижовим випинанням:
а) хірургічне втручання може проводитись під місцевим знеболенням, а при розширенні обсягу втручання або великих грижах - під загальним знеболенням;
б) проводити розтин защемлюючого кільця до розтину грижового мішка протипока-зано;
в) розтин защемлюючого кільця проводиться після фіксації рукою хірурга вмісту грижового мішка, при цьому після його розтину проводиться ревізія вмісту мішка на життєздатність защемленого органа та адекватність кровообігу в ньому;
г) при самостійному вправленні защемленого органа в черевну порожнину, в ході операції необхідно його обов’язково витягти для огляду та оцінки наявності порушень кровообігу (якщо це технічно неможливо, показана герніолапаротомія або серединна лапаротомія для проведення ревізії).
Д. При защемлених вентральних грижах необхідно провести ревізію грижового мішка, з урахуванням його багатокамерності та ліквідувати злуковий процес:
а) життєздатна кишка швидко набуває звичайного вигляду, забарвлення її стає рожевим, серозна оболонка стає блискучою, візуалізується перистальтика, судини брижі пульсують (перед вправленням у черевну порожнину в брижу кишки вводять місцевий анестетик);
б) нежиттєздатна кишка має темне забарвлення, тьмяну серозну оболонку, дряблу стінку, відсутня перистальтика кишки та пульсація судин брижі;
в) при сумніві у життєздатності кишки, показана її резекція (крім зміненої кишки, необхідно резектувати не менше 40 см привідної і 20 - 25 см відвідної кишки з анастомозом «кінець в кінець», при некрозі термінального відділу тонкої кишки формують ілеотрансверзоанастомоз «кінець в бік» або «бік у бік» після резекції зміненої кишки).
Е. При флегмоні грижового мішка при паховій або стегновій грижі, хірургічне втручання проводиться у два етапи:
а) операція починається з лапаротомії:
– при некрозі тонкої кишки виконується резекція кишки з накладанням анастомозу;
– кишка, яка підлягає резекції, зашивається наглухо з обох кінців і після цього виконують герніотомію;
– резектована защемлена кишка видаляється через герніотомічний отвір з ушиванням очеревини і дренуванням гернітомної рани без пластики грижових воріт.
Є. При флегмоні грижового мішка при вентральній грижі, хірургічне втручання проводиться шляхом висічення всіх запально змінених тканин черевної стінки окаймляючими розтинами, з виведенням за межі черевної порожнини защемленого органа.
Післяопераційне лікування при неускладненому перебігу
післяопераційного періоду
– Догляд за хворим (дихальна гімнастика, вібромасаж, раннє вставання).
– Введення перфузійних розчинів (2-3 доби).
- Введення аналгетичних препаратів
- Стимуляція перистальтики