1. Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини Зміст
| Вид материала | Документы |
- 1. Клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями, 987.34kb.
- 1. Затвердити Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається), 1937.56kb.
- 1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз, 1678.36kb.
- Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю (хнн)., 608.42kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1248.35kb.
- ""хвороба крона. Дивертикульоз І дивертикуліт товстої кишки", 57.3kb.
- Стандарти та нормативи, 1516.09kb.
- Дисципліни, закріплені за кафедрами кафедра фізичної реабілітації, 209.62kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ №286, 1922.4kb.
- Державна програма «Надання медичної допомоги гематологічним хворим в Україні на період, 3798.6kb.
Примітки:
– зафіксований колаптоїдний стан на висоті геморагічної атаки є свідченням крововтрати важкого ступеня, або понад 30% ОЦК;
– хірургічна тактика при важкій та вкрай важкій крововтраті ідентична;
– вказані лабораторні показники коректні у разі тривалості кровотечі більше 12 годин;
– *величини в мл для хворого вагою 70-80 кг.
Оцінка стійкості гемостазу
А. Стійкість гемостазу – поняття клініко-ендоскопічне, тому ізольований висновок лікаря-ендоскопіста про відсутність кровотечі без урахування клінічних даних не є правомірним.
Ознаками нестійкого гемостазу є:
а) клінічні та лабораторні показники:
– колаптоїдний стан хворого при блюванні кров’ю та наявності мелени;
– наявність лабораторних ознак збільшення крововтрати;
– рецидив зафіксованої кровотечі за даними клінічного та динамічного лабораторного спостереження;
б) ендоскопічні ознаки якості гемостазу за Forest.
Б. Наявність будь-якої клінічної або ендоскопічної ознаки, що характеризує нестійкий гемостаз, а також їх співставлення є основою для загального висновку про нестійкість гемостазу.
Правила поповнення крововтрати та корекції дефіциту ОЦК
А. Метою відновлення крововтрати є:
– поповнення дефіциту рідкої частини крові для покращення мікроциркуляції, перфузії органів і тканин та покращення доставки кисню;
– кількісне відновлення дефіциту переносників кисню – еритроцитів.
N.B.! Зволікання з початком інфузійно-трансфузійної терапії після встановлення діагнозу кровотечі неприпустиме.
Б. Для реалізації інфузійно-трансфузійної терапії у хворих із шлунково-кишковою кровотечею обов’язковим є забезпечення надійного венозного доступу:
– катетеризація одної чи двох периферійних вен при кровотечі легкого та середнього ступеня тяжкості;
– додаткова катетеризація центральної вени при кровотечі важкого та вкрай важкого ступеня;
– регулярний контроль ЦВТ, який необхідний для корекції темпу інфузії.
В. По закінченні трансфузії необхідно провести контроль вмісту еритроцитів та концентрації гемоглобіну в периферійній крові.
Алгоритм розрахунку інфузійно-трансфузійної терапії
Принципи інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати
| Рівень* | Об`єм крововтрати | Загальний об`єм трансфузії (у % до деф. ОЦК) | Інфузійно-трансфузійні середовища | ||||||||
| деф. ОЦК (%) | % від маси тіла | крововтрата (мл) (для хворого масою тіла 70 кг) | кристалоїди (фізіол.р-н, р-н Рінгера, р-н Рінгера-лактат) | колоїди | еритроцитарна маса | кріопреципітат** | тромбоконценрат*** | ||||
| синте-тичні | натуральні | ||||||||||
| ГЕК ІІІ – ІІ, Гелофу-зин | плазма | альбу- мін | |||||||||
| I | 10-20 | 1-1,5 | 500,0-1000,0 | 200-300 (до 2,5 л) | 10-15 мл/кг | 10 мл/кг | - | - | - | - | - |
| II | 21-30 | 1,5-2,0 | 1000,0-1500,0 | 200 (до 3 л) | 10 мл/кг | 10 мл/кг | 5-10 мл/кг | - | 5-10 мл/кг | - | - |
| ІІI | 31-40 | 2,0-2,5 | 1500,0-2000,0 | 180 (до 4 л) | 7 мл/кг | 10 мл/кг | 10-15 мл/кг | 200 мл | 15-20 мл/кг | - | - |
| ІV | 41-70 | 2,5-3,6 | 2000,0- 3500,0 | 170 (до 5 л) | 7-10 мл/кг | 10-20 мл/кг | 15-20 мл/кг або > | 200 мл, або > | 30 мл/кг або > | 5-10 доз | Вибірково 4-10 од. |
* - при крововтраті ІІІ- IV рівнів до терапії бажано підключити штучний переносник кисню перфторан у дозі
2,5-5 мл/кг маси тіла
**- об`єм 1 дози кріопреципітату дорівнює 15 мл
***- 1 одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5109 тромбоцитів, одна терапевтична доза його містить від 4 до 10 одиниць
1. Розрахувати належний ОЦК, що складає: для чоловіків - 70 мл/кг; для жінок – 60 мл/кг; для вагітних - 75 мл/кг маси тіла.
2. Розрахувати об’єм крововтрати або дефіцит ОЦК за формулою Moore:
Htналежн. – Htфакт.
дефіцит ОЦК належн х ---------------------- ,
Htналежн.
де Htналежн. = 45% для чоловіків і 42% - для жінок;
Hbналежн. - Hbфакт.
або дефіцит ОЦК належн х ,-----------------------
Hbналежн.
де - Hbналежн. = 150 г/л.
3. Визначити відсоток дефіциту ОЦК від належного ОЦК: .
4. По відсотку дефіциту ОЦК, згідно з програмою інфузійно-трансфузійної терапії (Клигуненко О.М., 2002), визначити рівень кровозаміщення та загальний об’єм інфузії.
5. Користуючись таблицею, скласти програму багатокомпонентної інфузійно-трансфузій-ної терапії.
Приклад: чоловік масою тіла 70 кг, Ht – 25%, Hb – 65 г/л.
1. ОЦК належний = 70 кг Ч 70 мл/кг = 4900 мл.
2. Об’єм крововтрати (за гематокритом) = , або
3. Відсоток крововтрати від належного ОЦК (за Ht) = .
4. Рівень кровозаміщення, згідно з програмою інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати (Клигуненко О.М., 2002) – IV. Загальний об’єм трансфузії – 6630 мл (170%).
5. Програма інфузійно-трансфузійної терапії:
■ розчинів електролітів – 700 мл;
■ препаратів желатину, гідроксиетилкрохмалю, – 700 мл;
■ білкових фракцій крові: розчину альбуміну людини – 200 мл, СЗП – 1400 мл;
■ еритроцитарної маси 2100 мл;
■ фактор VІІІ коагуляції крові 5 доз;
■ тромбоконцентрат 4-10 од вибірково.
6. Технологія проведення інфузійно-трансфузійної терапії:
■ інфузійну терапію перфузійними розчинами починають з розчинів електролітів, паралельно через другий венозний доступ вводять препарати желатину, гідроксиетилкрохмалю;
■ в цей час необхідно замовити і розморозити одногрупну плазму та підготувати еритроцитарну масу;
■ перед переливанням еритроцитарної маси необхідно визначити придатність її до трансфузії, перевірити групу крові і провести проби на групову та індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта;
■ при гострій масивній крововтраті, що відповідає ІV рівню, неможливості зупинити кровотечу хірургічними методами необхідно розглянути питання про застосування фактору згортання крові VII.
Алгоритм замісної терапії
1. Проводиться інфузійно-трансфузійна терапія з розрахунку:
● свіжозаморожена плазма – 10 – 15 мл/кг;
● фактор VІІІ коагуляції крові 1 – 2 дози;
● концентрат тромбоцитів 1 – 2 дози;
● з урахуванням лабораторних даних: фібриноген ≥ 0,5 г/л (бажано > 1г/л), тромбоцити > 50 Ч 109/л (бажано 100), рН ≥ 7,1.
2. Якщо кровотеча продовжується – вводиться фактор згортання крові VII з розрахунку 100 мг/кг, контроль гемостазу через 15 – 20 хвилин.
3. При кровотечі, що триває вводиться повторна доза фактору згортання крові VII з розрахунку 100 мг/кг, контроль гемостазу, лабораторні дані.
4. Якщо кровотеча продовжується, проводиться повторна інфузійно-трансфузійна терапія (фактор VІІІ коагуляції крові, свіжозаморожена плазма, еритроцитарна маса), контроль гемостазу, лабораторні дані.
5. Якщо не вдалося зупинити кровотечу, знову вводиться фактор згортання крові VII з розрахунку 100 мг/кг, контроль гемостазу, лабораторні дані.
Диференційована лікувальна тактика при гострій
шлунково-кишковій кровотечі
А. Обсяг лікувальної допомоги при активній кровотечі:
а) активна кровотеча із верхніх відділів ШКГ (стравохід, шлунок, ДПК) у хворих із важким ступенем крововтрати є підставою для направлення пацієнта із приймального відділення до операційної зали у зв’язку з абсолютними показаннями до термінового ендоскопічного обстеження, проведення реанімаційних заходів при необхідності операції і можливої невідкладної операції (лабораторне дослідження крові, проведення інструментальних методів дослідження проводиться паралельно з передопераційною підготовкою та увідним наркозом);
б) за час передопераційної підготовки на операційному столі, після введення зонда у шлунок необхідно, при можливості, виконати ендоскопічне дослідження з метою уточнення локалізації джерела кровотечі (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка):
- при можливості, виконується зупинка кровотечі, яка продовжується, одним
із ендоскопічних методів, що розцінюється як тимчасова і яка не замінює
операцію;
- проведений тимчасовий гемостаз дозволяє зменшити крововтрату до її зупинки
хірургічними методами і надає час для проведення гемостатичної терапії і попов-нення крововтрати.
Б. Обсяг лікувальної допомоги при важкій крововтраті та крововтраті середнього
ступеня при нестійкому гемостазі:
а) наявність хронічної або гострої виразки шлунка та дванадцятипалої кишки з нестійким гемостазом є підставою для проведення протягом 12-24 годин інтенсивної терапії, спрямованої на поповнення крововтрати та стабілізацію клінічних показників, з подальшим ургентним оперативним втручанням (виконання ургентних операцій в терміни понад дві доби від початку кровотечі значно підвищує ризик розвитку післяопераційних ускладнень);
б) наявність хронічної або гострої виразки шлунка та дванадцятипалої кишки з нестійким гемостазом у пацієнтів старше 60 років з тяжкими супутніми захворюваннями, при нестабільному гемостазі, коли ризик хірургічного втручання конкурує з ризиком рецидиву кровотечі, перевагу слід надавати ендоскопічним методам досягнення стійкого гемостазу (у цієї групи хворих інтенсивна терапія може продовжуватись протягом 8-10 діб в умовах обмеженого рухового режиму, терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, дієтотерапії та динамічного нагляду за хворим);
в) наявність гострого геморагічного гастриту, гастродуоденіту, синдрому Малорі-Вейса є основою для використання ендоскопічних методів остаточної зупинки кровотечі (виконання травматичної операції у хворих з цією патологією доцільне лише у разі кровотечі, що продовжується та/або багаторазово рецидивує, тому що хірургічне втручання не має в собі патогенетичного компонента і не має переваг перед ендоскопічними методами гемостазу);
г) ендоскопічні методи гемостазу підкріплюються терапією гемостатичними засобами та симптоматичною терапією;
д) при крововтраті середнього ступеня тяжкості, джерелом яких є доброякісні або злоякісні пухлини шлунка, показані використання ендоскопічних методів місцевого гемостазу на фоні загальної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати та динамічного нагляду (рецидив кровотечі є показанням до проведення невідкладного, по відношенню до факту рецидиву кровотечі, оперативного втручання з метою остаточного гемостазу);
е) рецидив кровотечі в умовах стаціонару є показанням до виконання термінового оперативного втручання.
В. Обсяг лікувальної допомоги при крововтраті середнього ступеня тяжкості при
стійкому гемостазі:
– при крововтраті середнього ступеня тяжкості та стійкому гемостазі проводиться консервативна терапія, яка скерована на компенсацію стану хворого, і в залежності від джерела кровотечі, визначається подальша лікувальна тактика.
Г. Обсяг лікувальної допомоги при крововтраті легкого ступеня тяжкості:
– при крововтраті легкого ступеня тяжкості та стійкому гемостазі, незалежно від етіології крововтраті, проводиться нагляд за хворим та контроль стійкості гемостазу, а також консервативне лікування основного захворювання (при встановленому діагнозі лікування проводиться в умовах ліжкового режиму протягом 5-8 діб у хірургічному стаціонарі, з подальшим визначенням лікувальної тактики).
Д. Обсяг лікувальної допомоги при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу.
В умовах відділення інтенсивної терапії виконується комплекс місцевих гемостатичних заходів:
– гемостатична терапія аналогом соматостатину (октреотид 100-200 мкг тричі на добу в/м);
– встановлюється зонд Блекмора-Сенстакена;
– у спеціалізованих центрах можливе виконання ендоскопічного клипіювання варикозних вузлів, що кровоточать, або їх склеротерапія з використанням полідоканолу (0,5-1% розчин по 2-3 мл в один вузол загальною дозою до 30 мл);
– неефективність загальних та місцевих гемостатичних заходів визначає необхідність термінового або невідкладного оперативного втручання (абсолютним протипоказанням до операції є розвиток печінкової недостатності з проявами коми);
– одночасно з гемостатичними заходами проводиться комплексна терапія печінкової недостатності.
Хірургічна тактика при гострих шлунково-кишкових кровотечах
А. Характер оперативних втручань при шлунково-кишкових кровотечах:
а) екстренна операція - виконується у хворих протягом 2 год. після доставки до стаціонару при наявності інтенсивної кровотечі та стану хворого в стадії декомпенсації або субкомпенсації життєво важливих функцій; такі хворі надходять до операційної безпосередньо із приймального відділення після первинної приблизної діагностики (усі діагностичні та лікувальні заходи, пов’язані із стабілізацією життєвих функцій організму, виконуються під час скороченої передопераційної підготовки та самої операції, яка є одним із реанімаційних заходів);
б) термінова операція – виконується у хворих протягом 2 – 24 год. після надходження до стаціонару, при стані хворого в стадії субкомпенсації або відносній компенсації, з кровотечею, яка продовжується, або з нестійким гемостазом чи рецидивом кровотечі після її зупинки (термінові операції виконуються в будь-який час доби після встановлення факту кровотечі, після проведеної передопераційної підготовки хворих та організації операції);
в) відстрочена операція - виконується у денний час при нестійкому гемостазі після поповнення крововтрати та стабілізації життєвих функцій протягом 24 – 72 год. після надходження хворого до стаціонару.
Б. Характер та обсяг оперативних втручань визначається чотирма головними обставинами:
– характером патологічного процесу, який обумовлює кровотечу;
– станом хворого;
– кваліфікацією наявної хірургічної бригади;
– матеріальним забезпеченням оперативного втручання.
а) При кровотечах із гострих виразок шлунка, дванадцятипалої кишки, а також при гострому геморагічному гастриті виконується гастродуоденотомія з прошиванням виразки та ерозій, які є джерелом кровотечі (операція завершується стовбуровою або селективною ваготомією за винятком вкрай важкого стану хворого).
б) При виразках пілоричного відділу шлунка та дванадцятипалої кишки, при наявності підготовленої хірургічної бригади, виконується висічення виразки або її екстериторизація з прошиванням судини, яка кровоточить, з пілородуоденопластикою та одним з видів ваготомії (за винятком вкрай важкого стану хворого).
в) При кровотечі із хронічної виразки шлунка адекватним за обсягом втручанням є резекція шлунка, а в разі тяжкого стану хворого можливе виконання висічення виразки (рішення про виконання даної операції повинне бути узгоджене зі станом хворого, наявністю підготовлених хірургів і матеріальним забезпеченням);
– при сумнівах у доброякісному характері виразки операцією вибору повинна стати резекція шлунка за онкологічними принципами (якщо стан хворого та кваліфікація чергової бригади дозволяє виконання втручання такого обсягу);
– при неможливості забезпечити всі умови для виконання типової резекції шлунка, проводиться сегментарна резекція з висіченням виразки або гастротомія з прошиванням кровоточивої виразки та біопсією виразки.
В. При синдромі Малорі-Вейса виконується гастротомія з прошиванням розривів слизової оболонки кардіального відділу шлунка (при необхідності виконується антирефлюксна операція та обов’язково перев’язується ліва шлункова артерія при кровотечі, яка
триває).
Г. Кровотечі, обумовлені доброякісними або злоякісними пухлинами шлунка, є показаннями до резекції шлунка в обсязі, відповідному характеру та локалізації пухлини (у випадках неможливості виконання радикальної резекції шлунка, проводиться перев’язка позаорганних судин, які забезпечують кров’ю ділянку патологічного процесу, з доповненням її гемостатичним втручанням на джерелі кровотечі).
Д. При кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка використовується гастротомія з прошиванням варикозно розширених вен кардіального відділу шлунка і стравоходу.
Післяопераційне лікування при неускладненому
післяопераційному періоді
А. Хворі з кровотечею із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з крововтратою важкого або середнього ступеня тяжкості, які перенесли радикальне хірургічне втручання, виписуються із стаціонару на 12-14 день після операції під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки.
Б. Хворі, які перенесли кровотечу із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з крововтратою важкого або середнього ступеня тяжкості і які перенесли паліативні хірургічні втручання, потребують проведення перед випискою контрольного ендоскопічного дослідження для вирішення питань про подальше медикаментозне лікування, або планову радикальну операцію і терміни її проведення.
В. Хворі, які перенесли радикальні або паліативні операції у зв’язку з кровотечею із злоякісних пухлин, після виписки направляються під нагляд онколога.
Г. Хворі, які перенесли гостру шлунково-кишкову кровотечу будь-якого генезу з крововтратою середнього або легкого ступеня важкості, потребують контрольної ендоскопії на 12-14 день після надходження у стаціонар для вирішення питань про подальшу лікувальну тактику в залежності від встановленого клінічного діагнозу.
Д. Хворі, які перенесли кровотечу із варикозно розширених вен стравоходу при синдромі портальної гіпертензії, виписуються на 12-14 день під нагляд гастроентеролога або переводяться в терапевтичний стаціонар для продовження лікування при наявності постгеморагічної анемії та печінкової недостатності.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М. П. Жданова
| | ЗАТВЕРДЖЕНО наказ МОЗ України ___________ № ___________ |
1.3. СТАНДАРТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ПЕРФОРАЦІЄЮ ПОРОЖНИСТОГО ОРГАНУ
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Захворювання шлунка ускладнені перфорацією
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій):
A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти надання медичної допомоги хворим з перфорацією полого органу, призначено для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею
A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки
A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45
Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90
Ліщишина О.М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40
Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,
д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,
тел. (+044) 497-52-19