Н. Н. Блохина на правах рукописи пирогов сергей Сергеевич эндоскопические методики в уточняющей диагностике и лечении больных с пищеводом барретта 14. 00. 14. онкология автореферат диссертации
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- На правах рукописи бурлаков александр Сергеевич реконструктивная хирургия в лечении, 750.38kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 856.79kb.
- На правах рукописи, 375.95kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 1241.4kb.
- На правах рукописи, 351.3kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 672.22kb.
- Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
- Современная тактика системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в комплексном лечении, 651.21kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 321.48kb.
Таблица 2. Соответствие этапов неопластической прогрессии типу метаплазированного эпителия в пищеводе.
| Тип эпителия | Этап неопластической прогрессии | |||
| слабая дисплазия | умеренная дисплазия | тяжелая дисплазия | адено карцинома | |
| КМ плоского эпителия, в тч | 19 (76±8,5%) | 5 (71,4±17,1%) | 3 (100%) | 12 (100%) |
| неполная | 12 (48%) | 1 (14,3%) | 2 (66,7%) | 2 (16,7%) |
| полная | 1 (4%) | - | - | - |
| неуточненная | 6 (24%) | 4 (57,1%) | 1 (33,3%) | 10 (83,3%) |
| КМ кардиального эпителия | 5 (20±8%) | 2 (28,6±17,1%) | - | - |
| КМ фундального эпителия | 1 (4±3,9%) | - | - | - |
| Кардиальный эпителий | - | - | - | - |
| Фундальный эпителий | - | - | - | - |
| ВСЕГО | 25 (100%) | 7 (100%) | 3 (100%) | 12 (100%) |
Некоторые аспекты эпидемиологии ПБ
На следующем этапе нами произведен анализ ряда эпидемиологических показателей у больных исследованной группы. Установлено, что кишечная метаплазия плоского эпителия наиболее часто выявляется у пациентов в возрасте 60 – 69 лет (35,6%) и, несколько реже - в возрасте 50 – 59 лет (24,7%), причем несколько чаще отмечается у мужчин (57,5%). Средний возраст пациентов с кишечной метаплазией плоского эпителия составил 59,5±1,4 года. При анализе частоты неопластической прогрессии ПБ в различных возрастных группах выявлено, что подавляющее большинство случаев дисплазии эпителия ПБ и аденокарцинома на его фоне обнаруживались в возрастных группах 60 – 69 лет и старше 70 лет (Табл. 3).
Таблица 3. Частота различных этапов неопластической прогрессии ПБ в разных возрастных группах пациентов
| Возраст | Данные морфологического исследования | |||
| слабая дисплазия | умеренная дисплазия | тяжелая дисплазия | адено карцинома | |
| младше 30 лет | 1 (4,0±3,9%) | - | - | - |
| 30 - 39 лет | 1 (4,0±3,9%) | - | - | - |
| 40 - 49 лет | 4 (16,0±7,3%) | - | 1 (33,3±27,2%) | 1 (8,3±8%) |
| 50 - 59 лет | 8 (32,0±9,3%) | 3 (42,9±18,7)% | - | - |
| 60 - 69 лет | 11 (44±9,9%) | 2 (28,6±17,1)% | 1 (33,3±27,2%) | 6 (50,0±14,4)% |
| старше 70 лет | - | 2 (28,6±17,1)% | 1 (33,3±27,2%) | 5 (41,7±14,2)% |
| ВСЕГО | 25 (100%) | 7 (100%) | 3 (100%) | 12 (100%) |
Подавляющее большинство случаев умеренной (85,7%), тяжелой (100%) дисплазии и аденокарциномы (91,7%) на фоне ПБ выявлено у мужчин. Кроме того, обнаружено, что у 6 из 10 больных, перенесших гастрэктомию, в пищеводе установлена именно кишечная метаплазия плоского эпителия, причем у 5 из них – на различных этапах неопластической прогрессии и у всех таких пациентов наблюдался длинный (3,89±0,76 см) сегмент ПБ.
Уточняющие эндоскопические методики в диагностике ПБ
Установлено, что даже при использовании современных видеоэндоскопических систем все типы метаплазированного эпителия в пищеводе, проксимальнее КЭП визуализируются как ярко-красные участки различной протяженности, что затрудняет диагностику ПБ.
Нами произведена оценка чувствительности, специфичности и суммарной диагностической точности рутинной эзофагоскопии в диагностике ПБ (по всем биоптатам), которые составили 75,8%±3,3%, 28,5±2,4%, и 52,1%±2,9% соответственно. Такие результаты нельзя признать удовлетворительными.
Поэтому для выявления достоверных признаков кишечной метаплазии плоского эпителия нами были апробированы уточняющие эндоскопические методики, в частности хромоэндоскопические, методы структурной детализации изображения и NBI, а также две разработанные комплексные уточняющие эндоскопические методики.
При высокой чувствительности (96,9±9,9%) специфичность и точность хромоэзофагоскопии с р-ром Люголя в диагностике ПБ оказались невысокими (15,4±7,5% и 56,1±8,7% соответственно), что связано с тем, что неокрашенные участки слизистой оболочки пищевода были представлены различными типами метаплазированного эпителия и участками нарушения целостности плоского эпителия
При апробации хромоэзофагоскопии с р-ром метиленового синего для диагностики ПБ установлено, что среди биоптатов как из окрашенных метиленовым синим участков слизистой оболочки пищевода, так и из неокрашенных наиболее часто встречается кишечная метаплазия плоского эпителия (48,3% и 38,5% случаев соответственно) - Табл. 4. То есть окраска раствором метиленового синего не является специфичной в отношении кишечной метаплазии плоского эпителия, имея низкую чувствительность (47,5±6,8%) и специфичность (54,8±9,6%), что обеспечивает и невысокую общую точность диагностики ПБ - 51,2±8,2%. В то же время, по нашим данным, мозаичное окрашивание длинного сегмента ПБ метиленовым синим может косвенно свидетельствовать о наличии тяжелой дисплазии эпителия, а также фокусов аденокарциномы на его фоне.
Таблица 4. Результаты морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода при хромоэзофагоскопии с метиленовым синим
| Данные морфологического исследования | Кол-во биоптатов | |
| окрашенные | неокрашенные | |
| КМ плоского эпителия | 14 (43,8±8,8%) | 15 (38,5±7,8%) |
| КМ кардиального эпителия | 3 (9,4±5,2%) | 10 (25,6±7%) |
| КМ фундального эпителия | 1 (3,1±3,1%) | - |
| слабая дисплазия эпителия | 2 (6,3±4,3%) | 6 (15,4±5,8%) |
| тяжелая дисплазия эпителия | 1 (3,1±3,1%) | - |
| аденокарцинома | 1 (3,1±3,1%) | 1 (2,6±2,5%) |
| кардиальный эпителий | 1 (3,1±3,1%) | 3 (7,7±4,3%) |
| фундальный эпителий | 3 (9,4±5,2%) | 2 (5,1±3,5%) |
| плоский эпителий | 2 (6,3±4,3%) | 1 (2,6±2,5%) |
| грануляционная ткань | 4 (12,5±5,8)% | 1 (2,6±2,5%) |
| ВСЕГО | 32 (100%) | 39 (100%) |
Далее с целью выявления кишечной метаплазии плоского эпителия в пищеводе нами апробирована инстилляция 1,5% р-ра уксусной кислоты (в монорежиме). Среди морфологических заключений по биоптатам из «набухших» участков слизистой оболочки пищевода наибольшие и сравнимые доли составили кишечная метаплазия плоского эпителия и кишечная метаплазия кардиального эпителия – 31,8% и 30,1% соответственно. Кроме того, достаточно часто (в 15,9% случаев), специфическое «набухание» отмечалось и при кардиальном эпителии без кишечной метаплазии. Подобные результаты обусловили невысокую специфичность методики (31,7±3,9%) при сравнительно высокой чувствительности - 88±7%, что привело к ее неудовлетворительной точности в диагностике ПБ - 59,8±5,4%.
При использовании функции структурной детализации изображения в монорежиме, для оценки архитектоники слизистой оболочки пищевода в пределах сегмента метаплазированного эпителия было выявлено, что более чем 40% случаев виллезной архитектоники представлены кишечной метаплазией кардиального эпителия (Табл. 5). Таким образом, данная методика обеспечила при сравнительно низкой чувствительности (37,9±10,4%) высокую специфичность – 82,8±5,7%, что позволило добиться суммарной диагностической точности диагностики ПБ на уровне 60,3±8,1%.
Таблица 5. Варианты морфологических заключений по биоптатам из участков слизистой оболочки пищевода с виллезной архитектоникой (методика структурной детализации в монорежиме)
| Морфологическое заключение | Кол-во биоптатов |
| КМ плоского эпителия | 11 (35,5±8,6%) |
| КМ кардиального эпителия | 13 (41,9±8,9%) |
| слабая дисплазия эпителия | 2 (6,5±4,4%) |
| аденокарцинома | 1 (3,2±3,2%) |
| кардиальный эпителий | 4 (12,9±6,0%) |
| Всего | 31 (100%) |
Использование технологии NBI в монорежиме по признаку «виллезной архитектоники» обеспечило умеренную как чувствительность, так и специфичность и точность диагностики ПБ - 66,7±14,4%, 75±21,2% и 70,8±17,8%. Диагностические ошибки в этих случаях были обусловлены тем, что по данным морфологического исследования биоптатов из участков слизистой оболочки пищевода с виллезной архитектоникой кишечная метаплазия плоского эпителия выявлялась лишь – 32% наблюдений, а в 40% была установлена кишечная метаплазия кардиального эпителия.
Относительно невысокие уровни чувствительности и специфичности всех апробированных уточняющих эндоскопических методик, использованных в монорежиме, побудили нас к разработке и апробации комплексных уточняющих эндоскопических подходов для диагностики ПБ.
Первой, предложенной нами, методикой была комплексная эзофагоскопия с предварительной инстилляцией 1,5% раствора уксусной кислоты и последующей оценкой архитектоники слизистой оболочки пищевода с использованием методики структурной детализации. Такой подход позволяет оценить архитектонику ямок слизистой оболочки пищевода, так как визуальная картина «набухания» железистого эпителия в пищеводе сопровождается расширением ямок его слизистой оболочки. Использование структурной детализации в этом случае позволяет дополнительно подчеркнуть тип архитектоники ямок. Установлено, что более половины (68,2%) биоптатов, в которых определена кишечная метаплазией плоского эпителия, были взяты из участков слизистой оболочки с виллезной архитектоникой, в то время как для кардиального эпителия без кишечной метаплазии оказался более характерен (67,7%) церебральный тип архитектоники слизистой оболочки пищевода (Табл. 6).
Таким образом, эта разработанная методика диагностики ПБ обладает при умеренной чувствительности (68,2±5,9%) высокой специфичностью 91±6,4%, что обеспечивает суммарную диагностическую точность на уровне 79,6±6,1%. Это позволяет рекомендовать ее в качестве одной из основных для эндоскопической диагностики ПБ.
Таблица 6. Варианты архитектоники при различных типах метаплазии при комплексной эзофагоскопии со структурной детализацией
| | Тип метаплазированного эпителия | ||
| Тип архитектоники слизистой оболочки пищевода | КМ плоского эпителия | КМ кардиального эпителия | Кардиальный эпителий |
| виллезный | 11 (68,2±10,7%) | 19 (48,7±8,0%) | 6 (19,4±10,7%) |
| церебральный | 5 (22,7±8,9%) | 15 (38,5±7,8%) | 12 (67,7±11,1%) |
| овальный | 1 (4,5±4,4%) | 2 (5,1±3,5%) | 3 (9,7±8,4%) |
| отсутствие «набухания» | 1 (4,5±4,4%) | 3 (7,7±4,3%) | 1 (3,2±5,1%) |
| ВСЕГО | 22 (100%) | 39 (100%) | 19 (100%) |
Вторая, предложенная нами комплексная уточняющая эндоскопическая методика для диагностики ПБ – эзофагоскопия с инстилляцией раствора уксусной кислоты с последующей визуализацей архитектоники слизистой оболочки пищевода в узкоспектральном пучке света (NBI). Такой подход позволил не только четко визуализировать регулярность и тип архитектоники ямок слизистой оболочки пищевода, но и оценивать рисунок ее капиллярного русла. Установлено, что при использовании этой методики в 86,1% случаев кишечная метаплазия плоского эпителия визуализируется как участки с виллезной архитектоникой слизистой оболочки пищевода (Табл. 7)
В целом, такой подход обеспечивает как высокую чувствительность (86,1±3,3%) в выявлении ПБ по признаку виллезного характера архитектоники слизистой оболочки пищевода, так и высокую специфичность – 83,3±6,1%, что позволяет достичь и высокой диагностической точности – 84,7±4,7%. Это дает основание предложить и данную комплексную методику для надежной диагностики ПБ.
Таблица 7. Типы архитектоники слизистой оболочки пищевода при КМ плоского эпителия (комплексная эзофагоскопия с NBI)
| Тип архитектоники | Кол-во больных (%) |
| виллезный | 31 (86,1±5,8%) |
| церебральный | 2 (5,6±3,8%) |
| овальный | 1 (2,8±2,7%) |
| нерегулярный | 2 (5,6±3,8%) |
| ВСЕГО | 36 (100%) |