Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Официальные оппоненты Тимошин Андрей Дмитриевич Актуальность проблемы Цель работы Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость работы Внедрение в практику Апробация работы Объем и структура работы Содержание работы Материал и методы исследования Результаты исследования и их обсуждение Алгоритм диагностической и лечебной тактики при заболеваниях внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы Информативность комплексной диагностики заболеваний ВЖП и ПЖ (n Практические рекомендации Список печатных работ по теме диссертации Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике и выборе лечебной тактики у больных с заболеваниями внепеченочных желч KULABUKHOV VLADIMIR AKIMOVICH (Russia)

Подобный материал:

• Акинфиев Сергей Николаевич автореферат диссертации, 1335.17kb.
• L. в экосистемах баренцева моря >03. 02. 04 зоология 03. 02. 08 экология Автореферат, 302.63kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 331.91kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 267.76kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 378.33kb.
• «Тобольская государственная социально-педагогическая академия им. Д. И. Менделеева», 345.4kb.
• Эволюция лирического героя в поэзии м. Турсун -заде, 1088.86kb.
• Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата политических наук, 643.82kb.
• «Связи с общественностью в условиях чрезвычайных ситуаций» Аннотация к диссертации, 83.66kb.
• Стенограмма защиты Белогуровым Сергеем Геннадьевичем диссертации на соискание ученой, 141.46kb.

КУЛАБУХОВ ВЛАДИМИР АКИМОВИЧ


МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


14.00.27 - хирургия


АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


Москва - 2007

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук


ванов Владимир Александрович


^ Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор ГУ РНЦХ РАМН


доктор медицинских наук, профессор

кафедры экспериментальной

и клинической хирургии МБФ РГМУ


^ Тимошин Андрей Дмитриевич


Горский Виктор Александрович

Автореферат разослан

2007 г.


Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор


Э.Д. Смирнова

^ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ


Несмотря на быстрое развитие и постоянное совершенствование инст­рументальных методов обследования больных, выявление опухолей и осо­бенно дифференциальная диагностика опухолей и доброкачественных забо­леваний внепеченочных желчных протоков (ВЖП) и поджелудочной железы (ПЖ) остается сложной задачей. [Харченко В.П., 2000; Шалимов А.А., 2000; Кубышкин В.А., 2003; Данилов М.В., 2004; Долгушин Б.И., 2004; Путов Н.В., 2005; Патютко Ю.И., 2007; Peyre C.G., 2004]. К сожалению, у основной массы больных опухоли этой локализации диагностируются на поздних ста­диях, что определяет неудовлетворительные результаты лечения [Брехов Е.И., 2000; Кубышкин В.А., 2003; Furukava H., 2002]. Лишь около 5 - 8 % пациентов с опухолями ПЖ могут быть радикально оперированы [Патютко Ю.И., 2007; Ayuso C. 2006]. У тех больных, которым была проведена ра­дикальная операция, 5-летняя выживаемость колеблется от 2 - 5% [Catalano C., 1998; Spencer J.A., 1998] до 20 - 25% [Bluemke D.A., 1995; Megibow A.J., 1995].

В хирургии внепеченочных желчных путей остается актуальной про­блема диагностики стриктур желчных протоков [Малярчук В.И., 2002; Ти­мошин А.Д., 2003; Чевокин А.Ю., 2003; Кубышкин В.А., 2003; Hart R.S., 2000; Mercado M.A., 2000; Lillemoe K.D., 2000]. Улучшение результатов ле­чения стриктур ВЖП сопряжено не только с техническими особенностями оперативных вмешательств, но и с ранней точной диагностикой уровня по­ражения и протяженности стриктуры желчных протоков [Гальперин Э.И., 2001; Климов А.Е., 2005].

В литературе противоречиво отражены сведения об информативности ультразвуковой диагностики, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), особенно в дифференци­альной диагностике опухолевых и воспалительных процессов в поджелудоч­ной железе [Del Maschio A., 1991; Singer E., 2007; Czako L. 2007; Patlas

M., 2007].

Особенностью хронического панкреатита (ХП) является склонность к тяжелым осложнениям заболевания, в результате которых в течение 10 лет умирают 30%, в течение 20 лет - более 50% больных [Минушкин О.Н., 2002]. Кроме того, регистрируется рост заболеваемости карциномой ПЖ, ко­торая развивается на фоне ХП. Поэтому, актуальной задачей является не только дифференциальная диагностика ХП и рака ПЖ, но и определение по­казаний к радикальным операциям у больных с ХП [Путов Н.В., 2005; Kim Y.H, 2005; Sand J., 2005; Herwick S., 2006; Schima W., 2006].

Большинство исследователей [Кармазановский Г.Г., 2006; Morgan D.E., 1997; Gohde S.C., 1997; Klein K.A., 1998;] считают РКТ томографию наиболее информативным методом оценки патологии ВЖП и ПЖ. Другие авторы [Лукьянченко А.Б., 2000; Черемисинов О.В., 2003; Кузин В.С., 2006; Robinson P.J., 2000; Pilleul F., 2005; Song S.J., 2007; Kinney T.P., 2007] отда­ют предпочтение МРТ.

Широкое внедрение в клиническую практику РКТ и высокопольной МРТ с использованием методики МР ХПГ позволяют улучшить диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний ВЖП и ПЖ, а также повы­сить точность предоперационной оценки распространенности опухолевого процесса [Procacci C., 2001; Shamiyeh A., 2005; Michl P., 2006; Tomimaru Y., 2006; Kim J.K., 2007; Scheiman J.M., 2007; Sidden C.R., 2007].

Именно эти обстоятельства обуславливают актуальность поиска новых дополнительных диагностических методов для определения возможности улучшения результатов диагностики заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы. В связи с чем, поставлены следующие цель и задачи исследования.


^ ЦЕЛЬ РАБОТЫ


Показать возможности МРТ в диагностике заболеваний внепече-ночных желчных протоков и поджелудочной железы в определении ха­рактера и распространенности патологического процесса и оценить зна­чение метода в выборе лечебной тактики у этих больных.


^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Систематизировать МР семиотику опухолей и рубцовых стриктур внепе-ченочных желчных протоков, опухолей поджелудочной железы и хрониче­ского панкреатита.
   
2. Показать диагностические возможности, роль и место МРТ в комплексной диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудоч­ной железы.
   
3. Определить значение МРТ в выборе лечебной тактики у больных с за­болеваниями внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы.
   
4. Разработать алгоритм диагностической и лечебной тактики основан­ный на применении МРТ, у больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы.
   

^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА


Разработан комплексный методологический подход к проведению МРТ у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ. Сформирован и представлен перечень наиболее значимых МР симптомов опухолевого поражения ВЖП и ПЖ, доброкачественных стриктур ВЖП и ХП, отражающий практически весь реальный спектр возможных изменений в этих органах. Выявлены и систематизированы патогномоничные дифференциально-диагностические МР критерии, позволяющие в большинстве случаев различать опухолевые и воспалительные заболевания ВЖП и ПЖ. Показана диагностическая цен­ность метода при определении первичной локализации патологического про­цесса и его распространенности, вовлечении смежных органов и близлежа­

щих магистральных сосудов. Определено значение МРТ в выборе лечеб­ной тактики у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ.


^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ


Внедрение в клиническую практику разработанного перечня основных МР симптомов опухолевого поражения ВЖП и ПЖ создает основу для рас­ширения возможностей ранней диагностики новообразований этих органов. Установлена ведущая роль МРТ в сложных диагностических случаях, когда результаты ранее проведенных ультразвуковых, эндоскопических исследо­ваний и РКТ не позволяют однозначно подтвердить или отвергнуть диагноз опухоли. Разработанные критерии взаимоотношений опухолей ВЖП и ПЖ с близлежащими магистральными сосудами позволяют, в большинстве слу­чаев, правильно определять инвазию опухоли в стенку сосуда и, соответ­ственно, точнее планировать вид и объем оперативного вмешательства.

Показаны преимущества МРХПГ в определении характера, уровня и протяженности стриктур ВЖП, как альтернативы рентгеновским методикам контрастирования желчевыводящих путей, особенно у пациентов после ре­конструктивных оперативных вмешательств и в случаях невозможности вы­полнения эндоскопических исследований.

Информации полученной при МРТ с использованием методики МРХПГ у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ в большинстве случаев оказывается достаточной, для того, чтобы дифференцировать хронический псевдотумо-розный "головчатый" панкреатит и опухоль головки ПЖ, оценить осложне­ния ХП и выбрать адекватную лечебную тактику.


^ ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ


Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирурги­ческих отделений ГКБ №64 и кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов. Материалы диссертации используются на практических занятиях, лекциях и семинарах по повышению квалификации врачей, в преподавании хирургии студентам IV курса РУДН из различных регионов страны и зарубежья, опубликованы в открытой печати в качестве научных статей, статей в помощь практическому здравоохранению.


^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ


Материалы и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на X Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва,2003), научно-практической конференции «Актуаль­ные вопросы абдоминальной хирургии» (Ташкент, 2004), конференции хи­рургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С.Семенова (Тверь, 2004), XII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), научно-практической конференции

врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицин­ской академии (Тверь, 2006), в материалах первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдо­минальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, 2006).

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании ка­федры факультетской хирургии РУДН и сотрудников городской клиниче­ской больницы № 64.


^ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ


Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания мате­риала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка ли­тературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содер­жит 25 таблиц, 69 рисунков и 1 схему. Библиографические данные включают в себя 219 литературных источника, в том числе 81 отечественных и 138 за­рубежных.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии РУДН на базе го­родской клинической больницы № 64 г. Москвы. В исследование включены 74 пациента с заболеваниями ВЖП и ПЖ, которые наблюдались за период с 2000 по 2007 годы. Из них: I группу составили 27(36,5%) больных с заболе­ваниями ВЖП; II группу - 47(63,5%) больных с заболеваниями ПЖ.

^ Материал и методы исследования

В I группу вошли 27(36,5%) пациентов с заболеваниями ВЖП. Мужчин
было женщин - 16(%). Средний возраст больных составил 55,6 ± 2,9

(от 17 до 81 лет). В I группе больных большинство составляли пациенты с доброкачественными заболеваниями ВЖП - 17(63,0%), в том числе 9(52,9%) больных после перенесенных оперативных вмешательств: у 3(17,6%) паци­ентов были выявлены рубцовые стриктуры билиодигестивных анастомозов и у 6(35,3%) ятрогенные рубцовые стриктуры общего желчного протока. Вос­палительные стриктуры ВЖП отмечены у 3(17,6%) больных. У остальных больных выявлено: у - 2(11,8%) первичный склерозирующий холангит; у -2(11,8%) пороки развития билиарной системы и у 1(5,9%) - синдром Мириз-зи. Опухоли желчевыводящих путей выявлены у 10(37,0%) больных, их них опухоли ВЖП - у 6(60,0%) пациентов и опухоли большого сосочка 12-перстной кишки (БСДК) - у 4(40,0%) больных.

Во II группу вошли 47(63,5%) пациентов с заболеваниями ПЖ. Муж­чин было 29(%), женщин - 18(%). Средний возраст больных составил 48,9±2,4 (от 24 до 85 лет). Из 47 больных II группы у 26(55,3%) выявлена опухоль головки или тела ПЖ и у 21(44,7%) - хронический панкреатит. Из наблюдавшихся больных с ХП большинство составляли пациенты с псевдо-туморозным "головчатым" панкреатитом - 9(42,9%) случаев. У 8(38,1%)

больных хронический панкреатит сочетался с жидкостными скоплениями. У 4(19%) был выявлен индуративный панкреатит (ИП).

Механическая желтуха наблюдалась у 55(74,3%) пациентов: с заболе­ваниями ВЖП - у 23(41,8%) пациентов и с заболеваниями ПЖ - у 32(58,2%) больных. Уровень билирубинемии колебался от 21 до 484 мкмоль/л. Желту­ха, чаще всего встречалась у больных со стриктурами ВЖП - 23(85,2%).

В I группе большинство больных 15(55,6%) имели блокаду прокси­мальных отделов желчевыводящих путей, из которых у 10(58,8%) пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков, у 5(50%) - опухолями ВЖП.

Дистальная блокада желчных протоков наблюдалась у 12(44,4%) паци­ентов, из них у 6(35,3%) - за счет протяженной стриктуры дистального отде­ла желчного протока, у 1(5,9%) - за счет стеноза БСДК и у 5(50%) - опухоли.

У 33(70,2%) пациентов II группы выявлялась только дистальная блока­да желчевыводящих путей, причиной которой в 21(63,6%) наблюдении яви­лась опухоль головки ПЖ и в 12(36,4%) - хронический панкреатит.

Распределение больных по стадии онкологического процесса представлено следующим образом: II стадия - у 4(11,1%) больных; III - у 11(30,6%) и IV - у 21(58,3%) пациента.

Гистологическая верификация диагноза проведена у 55(74,3%) наблю­давшихся пациентов, из них у 35(97,2%) больных с опухолями ВЖП и ПЖ, у 9(52,9%) со стриктурами ВЖП и у 11(52,4%) больных с ХП.

Интраоперационное подтверждение окончательного диагноза получено у 36(48,6%) больных, из них у 20(55,6%) пациентов с опухолями ВЖП и ПЖ, у 7(19,4%) со стриктурами ВЖП и у 9(25,0%) с ХП. Исследование гистоло­гического материала после пункции под контролем УЗИ проведено у 8(10,8%) больных с заболеваниями ПЖ. При ЭРХПГ биопсия выполнена 10(13,5%) больным со стриктурами и опухолями ВЖП и ПЖ с прорастанием в БСДК или 12-перстную кишку. Биопсия при ЧЧХГ проведена у 1(1,8%) больного с опухолью ВЖП.

Основными методами обследования больных явились: сбор анамнеза, осмотр больного и оценка сопутствующей патологии, клинический и биохи­мический анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатикография (ЭРХПГ), чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и чрескожная тонкоигольная тканевая биопсия под контролем УЗИ. Ультразвуковое исследование. Первым инструментальным методом для выявления заболеваний ВЖП и ПЖ являлось УЗИ с применением разрабо­танной на кафедре методики осмотра органов билиопанкреатодуоденальной области (В.А. Иванов, 1999). УЗИ было выполнено всем 74 больным.

Информативность УЗИ в диагностике заболеваний ВЖП составила 77,8%, - заболеваний ПЖ - 83,0%.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Среди 74 наблюдавшихся больных ЭРХПГ выполнена у 40(54,1%). Из них у 12(30,0%) пациентов в первой группе и у 28(70,0%) - во второй группе. Информатив­

ность ЭРХПГ в диагностике заболеваний ВЖП составила 75%, - заболеваний

ПЖ - 85,7%.

Чрескожная чреспеченочная холангиография выполнена 5(6,8%) больным (4 - с заболеваниями ВЖП и 1- с заболеваниями ПЖ).

Фистулография выполнена 5(6,8%) пациентам (3 с заболеваниями ВЖП и 2 с заболеваниями ПЖ).

Магнитно-резонансная томография. МРТ выполнена всем 74 пациентам на томографе «Magnetom Harmony» («Siemens», ФРГ), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1,0 Тл. Для визуализации органов брюшной по­лости необходимо получение Т1- и Т2-взвешенных изображений (Т1 ВИ и Т2ВИ) с использованием циркулярно-поляризованной поверхностной ка­тушки Body Array Coil. Для подтверждения наличия свободной жидкости (выпот, кисты), а также для проведения МР ХПГ, которая относится к поко­лению проекционных МР-изображений ВЖП и протока ПЖ использовали режим МР гидрографии (Т2ВИ). Для диагностики вовлечения в патологиче­ский процесс сосудов в протокол исследования была включена ультракорот­кая последовательность Т2-True FISP (Trufi) в коронарной и аксиальной про­екции, при этом изучали состояние прилежащих к измененному участку ПЖ чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и вены, селезеночных артерии и вены.

^ Результаты исследования и их обсуждение

С опухолями внепеченочных желчных протоков обследовано 6(8,1%) пациентов. Диагностика опухолей ОЖП представлена небольшим количест­вом специфических критериев и была основана на выявлении локального утолщения стенки желчного протока. Размеры выявленных образований ко­лебались: у 1(16,7%) пациента от 1,0 до 2.0 см; у 2(33,3%) - от 2,1 до 3,0 см; у 2(33,3%) - от 3,1 до 5,0 см и у 1(16,7%) пациента от 5,1 до 7,0 см. У всех пациентов этой группы было отмечено расширение внутрипеченочных желчных протоков, инфильтрация гепатодуоденальной связки. Из косвенных признаков неопластического процесса выявлено: у 1(16,7%) больного вовле­чение воротной вены, у 1(16,7%) - метастазы в печени, у 5(83,3%) - увеличе­ние лимфатических узлов, у 4(66,6%) - вовлечение в процесс смежных орга­нов (головки поджелудочной железы, печени, стенки двенадцатиперстной кишки). В одном случае опухоль локализовалась в области средней и верх­ней трети ОЖП и определялась инфильтратом по ходу гепатодуоденальной связки. На МР ХПГ сигнал от просвета ОЖП не дифференцировался, за счёт обструкции опухолевой тканью. В другом случае при поражении дистально-го отдела ОЖП была выявлена небольших размеров опухоль до 2,0 см, рас­положенная циркулярно, вызывающая сужение протока в зоне поражения и выраженное супрастенотическое расширение его более 1,5 см и явления внутрипеченочной холангиоэктазии. По результатам наблюдений у 4(66,6%) больных выявлены бифуркационные опухолевые стриктуры (по классифи­кации H. Bismuth): у -1 пациента IIIa; у - 1 пациента IIIb и у 2 больных - II типа. Во всех (100%) случаях опухоль проявлялась инфильтративным обра­зованием по ходу гепатодуоденальной связки, изоинтенсивного МР сигнала,

без четких контуров, вызывающим явления высокой обструкции билиарной системы и выраженную внутрипеченочную холангиоэктазию.

С опухолями БСДК обследовано 4(5,4%) больных. К прямым призна­кам опухоли БСДК относится визуализация непосредственно объемного об­разования. В наших наблюдениях четкая визуализация опухоли БСДК выяв­лена у двух пациентов, у одного пациента опухолевый узел имел округлую форму до 2,0 см с четкими ровными контурами, у другого пациента опухоле­вый узел до 3,0 см, вызывал деформацию 12- перстной кишки на уровне БСДК. У 2 пациентов были выявлены образования размерами от 3,0 до 5,0 см, без четких контуров, представленные в виде инфильтративного образо­вания в области медиальной стенки 12-перстной кишки, распространяюще­гося по стенке 12-перстной кишки и прорастающее экзофитно в область го­ловки ПЖ, что требовало дифференциальной диагностики с опухолью голов­ки ПЖ.

Косвенные признаки опухоли БСДК проявлялись нарушением билиар-ной проходимости и в 100% случаев характеризовались блокадой терми­нального отдела ОЖП, внутри- и внепеченочной холангиоэктазией. Причем расширение ОЖП при опухолях БСДК было более выраженным (от 1,5 до 3,0 см), чем при опухолях ВЖП и отмечалось у 75% пациентов. У 1 пациента расширение общего желчного протока было менее значимым до 1,5 см и у 2(50%) пациентов был выявлен увеличенный желчный пузырь. У большин­ства пациентов 3(75%) отмечались признаки обструкции главного панкреа­тического протока (ГПП) и его расширение.

У 3(75%) больных МР признаков метастазирования опухоли выявлено не было. У 1 пациента при операции выявлен одиночный метастаз в печени. Только у 1 больного определялась инфильтрация парапанкреатической клет­чатки и гепатодуоденальной связки. У 3(75%) больных отмечено увеличение региональных лимфатических узлов. В 1 случае отмечено вовлечение в про­цесс смежных органов (прорастание в головку ПЖ и по стенке 12-перстной кишки). У 1 больного определялся МР признак тесного контакта опухоли с верхней брыжеечной артерией и веной.

С доброкачественными стриктурами ВЖП обследовано 17(23%) па­циентов, преимущественно с послеоперационными рубцовыми стриктурами ОЖП и билиодигестивных анастомозов - 9(52,9%), у остальных 8(47,1%) па­циентов выявлено: у - 2 первичный склерозирующий холангит; у - 3 воспа­лительные стриктуры желчного протока; у - 2 пороки развития билиарной системы и у 1 - синдром Мириззи.

МР семиотика обструкций дистального отдела ОЖП изучена на при­мере 7(41,2%) пациентов: у 1(5,9%) пациента со стриктурой ТОХ (в анамнезе резекция желудка) и у 6(35,3%) больных со стриктурами дистального отдела ОЖП. Стриктуры терминального отдела ЖП характеризовалась наличием конусовидного сужения на фоне расширенного ОЖП. Протяженная стрикту­ра дистального отдела ОЖП характеризовалась обструкцией, неравномерной шириной просвета желчного протока, с участками сужения и деформации, неоднородностью структуры сигнала от желчи или полным отсутствием МР

сигнала в режиме гидрографии на уровне рубцового сужения, что отмечалось при полных стриктурах, распространяющихся до терминальных отделов. Выше места обструкции желчного протока во всех случаях выявлялось вы­раженное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, под­тверждающее наличие препятствия току желчи.

В случаях, когда причиной дистальной блокады ОЖП явилось воспа­ление ПЖ, при МРТ дифференцировалась увеличенная головка ПЖ, имею­щая неравномерно повышенный МР сигнал от железистой ткани, за счет отё­ка железы, мелких кистозных включений.

При первичном склерозирующем холангите (ПСХ) выявлялись харак­терные изменения МР картины желчных протоков, наличие чередования участков локального неравномерного расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, по типу «четок», а также неоднородный МР сигнал от желчи и отсутствие выраженного расширения желчных протоков на всех уровнях.

МР диагностика причин проксимальной блокады проведена у 10(58,8%), пациентов. Из них: у 2(11,8%) пациентов с врожденной патологи­ей желчевыводящих путей; у 1 (5,9%) пациента с ПСХ; у 1(5,9%) пациентки с синдромом Мириззи; у 2(11,8%) пациентов со стриктурой после лапаро­скопической холецистэктомии за счёт клипирования стенки желчного прото­ка; у 1 (5,9%) пациентки - в результате краевого повреждения желчного про­тока при выполнении холецистэктомии и у 3(17,6%) пациентов со стрикту­рой гепатикоэнтероанастомоза. Следует отметить, что у 4(23,5%) пациентов стриктура локализовалась в области ворот печени, что требовало дифферен­циальной диагностики с опухолью Клацкина.

При ятрогенных проксимальных стриктурах ВЖП после холецистэк-томии применяли МР ХПГ для уточнения проксимального уровня рубцовой стриктуры, при этом во всех случаях был диагностирован уровень и протя­женность стриктуры, за счет четкой визуализации проксимального и дис-тального отделов желчевыводящей системы.

При стриктурах билиодигестивных анастомозов оценить дистальный отдел ОЖП не представляется возможным за счет отсутствия МР сигнала от желчи. Поэтому функция билиодигестивного соустья оценивалась по кос­венным МР признакам - наличию застойного жидкостного содержимого в петле кишки анастомоза и наличию холангиоэктазии, а также рубцовых из­менений в области ворот печени.

МР критерии дистальной блокады ВЖП определялись по расширению ОЖП, выявленному у всех 7(100%) пациентов и расширению внутрипече-ночных ЖП, отмеченному в 85,7% наблюдениях. Причем расширение прото­ка более 1,5 см было отмечено у 2(28,6%) пациентов. Признаки холангита (неоднородная структура желчи в желчном протоке, а также утолщение его стенки) были незначительны и определялись у 2(28,6%) пациентов. У 4(57,1%) пациентов этой группы было выявлено расширение ГПП, инфильт­рация гепатодуоденальной связки определялась в 3(42,9%) случаях.

У 10(58,8%) больных с проксимальной блокадой отмечалось выражен­

ное расширение внутрипеченочных ЖП, при отсутствии расширения общего желчного протока. Явления холангиоэктазии у этой группы пациентов были более выражены и отмечены у 6(60,0%) пациентов. Во всех случаях расши­рения главного панкреатического протока не выявлялось. У 5(50,0%) паци­ентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков были отмечены ин-фильтративные изменения гепатодуоденальной связки.

С опухолью поджелудочной железы обследовано 26(35,1%) больных, из которых опухоль головки ПЖ выявлена у 20(76,9%) и опухоль тела у 6(23,1%) больных. К прямым МР признакам опухолей ПЖ мы относим изме­нение формы ПЖ и наличие объёмного образования, по МР характеристикам отличающегося от нормальной структуры железы в 100% случаев, четкая граница между пораженной опухолью и не измененной тканью железы. При опухоли головки и тела ПЖ у всех было выявлено локальное изменение формы железы, при этом очаговое изменение отмечено у 5(19,2%), диффуз­ное у 6(23,1%) и смешанное у 15(57,7%). Размеры объёмного образования колебались: у 2(7,7%) пациентов от 2,1 до 3,0 см; у 15(57,7%) от 3,1 до 5,0 см и у 9(34,6%) от 5,1 до 7,0 см. По МР характеристикам большинство состав­ляли образования солидного строения. У 2(7,7%) больных были выявлены дегенеративные изменения в опухолевом узле.

Из косвенных признаков опухоли ПЖ мы выявили признаки обструк­ции дистального отдела ОЖП и главного панкреатического протока и их расширение: до 1,5 см наблюдалось у 7(26,9%) больных; от 1,5 до 3,0 см - у 7(26,9%). У 12(46,2%) пациентов желчные протоки были не расширены. Расширение ГПП отмечено у всех 26(100%) пациентов. Внутрипеченочная холангиоэктазия выявлена у 13(50%) пациентов, а увеличенный желчный пу­зырь у 8(30,8%). Увеличение лимфатических узлов отмечено у 19(73,1%) больных, из них у 6(23,1%) имелись единичные лимфатические узлы и у 13(50%) - множественные. Метастатическое поражение печени отмечено в 6(23,1%) наблюдениях, метастазы выявлялись как очаги округлой формы, различного диаметра, имеющие повышенный МР сигнал на Т2 ВИ часто с зоной выраженного отёка и гипоинтенсивные на Т1 ВИ, где отечный компо­нент был выражен недостаточно. Инфильтрация опухолью парапанкреатиче-ской клетчатки дифференцировалась у 13(50%) пациентов, а инфильтрация гепатодуоденальной связки у - 6(23,1%). Вовлечение в опухолевый процесс верхней брыжеечной вены отмечено у 6(23,1%) пациентов; верхней брыже­ечной артерии у 5(19,2%); чревного ствола у 4(15,4%); селезеночной вены у 3(11,5%); селезеночной артерии у 1 и воротной вены у 5(19,2%) больных.

У 9(34,6%) больных выявлены признаки вовлечения в процесс смеж­ных органов: у 7(77,7%) было отмечено вовлечение 12-перстной кишки, у 1(11,1%) пациента прорастание капсулы правой доли печени и толстой киш­ки, у 1(11,1%) больного опухоль крючковидного отростка ПЖ прорастала поперечно-ободочную кишку. Вовлечение в процесс смежных органов оце­нивалось по наличию тесного контакта объёмного образования ПЖ и тканей прилежащих органов, отсутствия жировых прослоек и деформацией приле­жащего органа. МР признаками вовлечения 12-перстной кишки или приле­

жащей толстой кишки можно считать: образование неоднородной структуры, инфильтрирующее стенку кишки со стороны серозной оболочки; асиммет­ричное утолщение кишки, деформацию и сужение просвета, с чёткой грани­цей неизмененной стенки кишки.

МРТ выполнена 21(28,4%) пациенту с хроническим панкреатитом. Псевдотуморозный панкреатит (ПТП) выявлен у 9(42,9%) пациентов, инду-ративный панкреатит (ИП) у 4(19,0%), хронический панкреатит с псевдокис­тами у 8(38,1%) пациентов.

Во всех наблюдениях выявлялись изменения формы ПЖ при ПТП, у 6(66,7%) пациентов изменения были выявлены в области головки ПЖ, в 3(33,3%) случаях изменения носили диффузный характер.

При индуративном и хроническом панкреатите с парапанкреатически-ми скоплениями во всех случаях наблюдались диффузные изменения формы ПЖ. Неровные контуры ПЖ выявлены у всех обследованных, при ПТП - в области головки ПЖ, при остальных формах воспалительного процесса диф-фузно во всех отделах ПЖ. Изменение структуры ПЖ железы носили пре­имущественно смешанный характер, что отмечено у 6(66,7%) пациентов с ПТП, у 50% - с ИП и у 75% - с ХП с псевдокистами. Изменения наблюда­лись как в головке, так и в других отделах железы, диффузный характер из­менений отмечен в 33,3%, 50% и 25% соответственно. Увеличение головки ПЖ отмечено в 17(81%) наблюдениях, из них от 3,0 до 5,0 см у 11(64,7%) пациентов и более 5,0 см у 6(35,3%) пациентов. Кистозная трансформация структуры головки ПЖ выявлена в 12(57,1%) случаев, причем у 11(91,7%) пациентов за счет наличия мелких множественных кист.

Холангиоэктазия, выявлена у 12(57,1%) пациентов, расширение ОЖП было незначительным до 1,5 см. МР признаки внутрипеченочной холангио-эктазии отмечены у 7(33,3%) пациентов. Расширение ГПП и его извитость, наблюдались у 18(85,7%) пациентов, причем расширение было более выра­женным при панкреатите от 0,4 см до 1,0 см, чем при опухолях ПЖ, что яв­ляется результатом дегенеративных изменений. У 9(42,9%) пациентов этой группы в ГПП были обнаружены конкременты различного диаметра. У 16(76,2%) пациентов определялась инфильтрация парапанкреатической клетчатки, в 100% выявленная у больных с ИП, ХП с псевдокистами и в 44,4% наблюдениях при ПТП. У 7(33,3%) пациентов с распространением процесса на стенку 12-перстной кишки и желудка отмечались явления гастро - и дуоденостаза. У 9(42,9%) пациентов определялись псевдокисты ПЖ.

Результаты информативности МРТ в диагностике заболеваний ВЖП и ПЖ представлены в таблице 1.


Таблица 1

Из таблицы 1 видно, что максимальные значения информативности МРТ отмечены у больных с ХП - 95,2% и со стриктурами ВЖП - 94,1%. В диагностике опухолей ВЖП и ПЖ эти показатели ниже и соответствуют

90% и 88,4%.

Значение МРТ в выборе лечебной тактики у больных с заболевания­ми внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы

Среди наблюдавшихся пациентов с заболеваниями ВЖП пролечено 27(36,5%) больных. Хирургические операции в этой группе выполнены 12(44,4%) больным, эндопротезирование выполнено у 9(33,3%) пациентов, наружное дренирование у 3(11,1%) и консервативная терапия у 3(11,1%) па­циентов.

По результатам комплексного обследования, с учетом данных МРТ, 10(13,5%) больным с опухолями ВЖП и БСДК выполнены следующие мето­ды лечения: радикальное хирургическое лечение выполнено 5(50%) боль­ным, в том числе у 4 больных с опухолью БСДК. ПДР выполнена у 3(75,0%) больных с опухолью БСДК и 1(16,7%) больному с опухолью дистального от­дела ОЖП. Одной пациентке выполнена трансдуоденальная папилэктомия. В 5(50%) наблюдениях выполнено эндоскопическое протезирование. У 4 паци­ентов с опухолью Клацкина, методом декомпрессии билиарного тракта яви­лось: эндопротезирование правого долевого протока - у 2-х больных, - лево­го долевого протока - у 1 больного и желчного протока - у 1 больного. У од­ного пациента после ПДР, на МРТ выявлен рецидив неопластического про­цесса, с формированием проксимальной стриктуры, методом окончательного лечения явилась ЧЧХС с раздельным внутренним дренированием долевых протоков.

Среди 17(23,0%) пациентов с рубцовыми стриктурами ВЖП основным методом лечения явился хирургический, который был применен у 7(41,2%)


пациентов. Виды хирургических операций представлены в таблице 2.

У 3(42,9%) пациентов выполнили гепатикоэнтеростомию с энтероэнте-роанастомозом и отключением приводящей петли по Эппу. В остальных случаях были выполнены операции по формированию холедоходуоденоана-стомоза - у 2(28,6%) пациентов, гепатикодуоденостомия с резекцией пече­ночного протока - у 1(16,6%) больного. Бигепатикоэнтеростомия по Ру вы­полнена 1(14,3%) пациентке с проксимальной стриктурой ВЖП.

Наружные и внутренние дренирующие операции, выполненные у 3(17,6%) и 4(23,5%) пациентов, также являются методом выбора для деком­

прессии билиарного тракта у больных с механической желтухой, как в виде предоперационной подготовки, так и в виде основного способа лечения, у 3(17,6%) больных проводилось консервативное лечение. Следует отметить, что из 7 оперированных пациентов, у 3 были произведены различные методы предоперационной декомпрессии желчной гипертензии: в одном случае при­менялось эндопротезирование латексным стентом; в двух других случаях хо-лецистостомии (в одном наблюдении через культю шейки желчного пузыря по Praderi-Smith). Наружные виды дренирования были выполнены 3(17,6%) пациентам: в одном случае в виде холецистостомии, как способ предопера­ционной подготовки у больного с рубцовой стриктурой дистального отдела желчного протока и выраженной билиарной гипертензией, оцененной при МР ХПГ; в другом случае транспеченочное дренирование было выполнено с целью окончательного лечения у больной с проксимальной блокадой в ре­зультате рубцовой стриктуры гепатикоэнтероанастомоза, с выраженным фиброзом в области ворот печени. В третьем случае в качестве лечебной так­тики выбрано эхо-контролируемое санирование холангиогенных абсцессов печени, описанных при МРТ, у больной с рубцовой стриктурой гепатикоэн-тероанастомоза, осложнённой желчным свищём.

Внутреннее дренирование проведено 4(23,5%) пациентам как альтер­натива хирургического лечения. У двух пациентов данной группы было про­ведено внутреннее дренирование, после ЭПСТ. У одной пациентки с крае­вым ранением желчного протока установлен эндопротез в общий желчный проток, у другого пациента с ПСХ эндопротез был установлен в правый до­левой проток.

Среди наблюдавшихся пациентов с заболеваниями поджелудочной же­лезы пролечено 47(63,5%) больных. Хирургические операции в этой группе выполнены 22(46,8%) больным, эндопротезирование выполнено у 13(27,7%) пациентов, наружное дренирование у 1 больного и диагностическая лапаро-томия у 2(4,3%) пациентов. Консервативная терапия у 9 (19,1%) пациентов.

Среди 26(35,1%) пациентов с опухолями ПЖ основным методом лече­ния явился хирургический, который был применен у 13(50%) пациентов. Ха­рактер и вид выполненных хирургических операций представлен в таблице 3.


Таблица 3

Как видно из таблицы 3 основным методом оперативного лечения яви­лась ПДР, которую выполнили у 9(69,2%) больных. Панкреатэктомия вы­полнена у 1(7,7%) больного, ввиду распространенности процесса. Паллиа­тивные операции выполнены в 3(23,1%) наблюдениях.

Эндопротезирование у больных с опухолями поджелудочной железы выполнено у 7(26,9%) пациентов, консервативное лечение - у 4(%) больных. В 2 (5,6%) случаях при опухолях ПЖ оперативное вмешательство завершено диагностической лапаротомией.

Из 21 (28,4%) пациента с ХП хирургическое лечение выполнено у 9(42,9%). Необходимо отметить, что в одном случае до резекции головки ПЖ было выполнено эндоскопическое дренирование желчного протока, с целью разрешения механической желтухи. У одного пациента была выполнено эхо-контролируемое дренирование псевдокисты сальниковой сумки перед вы­полнением двух этапов хирургических дренирующих операций: гастроэнте-роанастомоза с энтероэнтероанастомозом и цистогастроанастомоза. Харак­тер и вид выполненных хирургических операций представлен в таблице 4.


Таблица 4

Из данных таблицы 4 видно, что основным методом хирургического лечения явилась резекция головки ПЖ выполненная у 5(55,6%) пациентов, из них в одном случае с наложением цистогастроанастомоза. Второе место по частоте выполнения занимали операции по формированию обходных ана­стомозов, выполненных у 2(22,2%) пациентов (гастроэнтероанастомоз, с эн-тероэнтероанастомозом, в одном случае в сочетании с цистогастроанастомо-зом). Среди наблюдавшихся больных с одинаковой частотой были выполне­ны абдоминизация ПЖ и ГПДР.

Внутреннее эндоскопическое дренирование применено у 6(28,6%) больных. Одному больному выполнено наружное эхо-контролируемое дре­нирование кисты. Консервативное лечение проведено 5(23,8%) пациентам.

Анализируя данные клинического исследования, с учетом роли МРТ, в диагностике заболеваний ВЖП и ПЖ в хирургической клинике РУДН разра­ботан алгоритм диагностической и лечебной тактики при заболеваниях вне-печеночных желчных протоков и поджелудочной железы. (Схема 1).

После сбора анамнеза и стандартного клинико-лабораторного исследо­вания определяется диагностическая тактика, основой которой является МРТ. Первым методом инструментальной диагностики является ультразву­ковое исследование, по результатам которой принимается решение о необхо­димости применения дополнительных методов исследования: определение уровня онкомаркеров, проведении биопсии под контролем УЗИ, КТ, выпол­нения рентгеноконтрастных методов исследования (ЭРХПГ, ЧЧХГ, при на­личии наружного желчного свища или дренажа в протоках - фистулогра-фия).


Схема 1

^ Алгоритм диагностической и лечебной тактики при заболеваниях внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы




Информативность комплексной диагностики заболеваний ВЖП и ПЖ представлена в таблице 5.

Таблица 5


^ Информативность комплексной диагностики заболеваний ВЖП и ПЖ (n =74)

Из таблицы 5 видно, что информативность комплексной диагностики при заболеваниях внепеченочных желчных протоков составила 96,2%, под­желудочной железы - 93,6 %.

Максимальные значения информативности в диагностике заболеваний ВЖП и ПЖ были получены при МРТ и составили соответственно 92,6% и 91,5%. Применение разработанного алгоритма диагностической и лечебной тактики у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ в большинстве случаев по­зволило не применять инвазивные рентгеноконтрастные методики исследо­вания (ЭРХПГ, ЧЧХГ), а информации полученной при МРТ оказалось доста­точной для отбора больных на радикальные операции у 37,8(28)% больных, на паллиативные операции у 43,2(32)% и отказаться от проведения эксплора-тивных лапаротомий.

ВЫВОДЫ

1. Систематизирование магнитно-резонансных признаков заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы позволяет по­высить информативность магнитно-резонансной томографии в диагностике рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков до 94,1%, - опухо­лей ВЖП до 90%, опухолей поджелудочной железы до 88,4 % и хроническо­го панкреатита до 95,2%.
   
2. Применение магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии при обструкции желчевыводящих протоков позволяет отказаться от применения инвазивных рентгеноконтрастных методик исследования (ЭРХПГ, ЧЧХГ), а использование магнитно-резонансной томографии в комплексной диагности­ке заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы позволяет считать этот метод исследования методом окончательной диагно­стики.
   
3. Информации получаемой при МРТ у больных с заболеваниями вне­печеночных желчных протоков и поджелудочной железы в подавляющем большинстве случаев оказывается достаточной для определения лечебной тактики, вида и объёма оперативного лечения.
   
4. Применение разработанного алгоритма диагностической и лечебной тактики у больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы с использованием МРТ повысило точность ком­плексной диагностики заболеваний ВЖП до 96,2%, заболеваний поджелу­дочной железы до 93,6%, что позволило у 37,8% наблюдавшихся больных выполнить радикальные операции, у 43,2 % - паллиативные операции и отка­заться от выполнения эксплоративных лапаротомий.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение МРТ обязательно при противоречиях клинической кар­тины и данных, полученных с помощью традиционного комплекса методов исследования, при подозрении на объёмные образования внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы, а также с целью дифференци­

альной диагностики опухолей поджелудочной железы и хронического псев-дотуморозного панкреатита.

2. Применение МРТ в комплексной диагностике с пункционной тон­коигольной биопсией под контролем УЗИ и определением онкомаркеров крови следует выполнять на завершающем этапе диагностики при выборе лечебной тактики.
   
3. МРТ и МРХПГ следует использовать в качестве основного неинва-зивного метода у больных с рубцовыми стриктурами внепеченочных желч­ных протоков и билиодигестивных анастомозов, как альтернатива рентгено-контрастным инвазивным методикам исследования (ЭРХПГ, ЧЧХГ);
   
4. Данные МРТ играют важную роль в комплексной диагностике забо­леваний внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы и позво­ляют определить тактику лечения: при хроническом псевдотуморозном пан­креатите и выставить показания к оперативному лечению, а при опухолях внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы осуществлять отбор больных для выполнения радикальных и паллиативных операций.
   

^ СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Резекция головки поджелудочной железы как метод хирургического лече­ния хронического индуративного панкреатита с поражением головки подже­лудочной железы. Малярчук В.И., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Кулабухов В.А. // Журнал «Вестник РУДН», серия «Медицина», № 3, 2003, С. 52 - 58.

2. Выбор метода оперативного вмешательства при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Маляр-чук В.И. Малюга В.Ю., Климов А.Е., Кулабухов В.А., Майкл Аладе. // Жур­нал «Анналы хирургической гепатологии», 2003, №2, том 8, С. 208 - 209.
   
3. Резекция головки поджелудочной железы как способ хирургического ле­чения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Малярчук В.И., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян
   

1. С., Кулабухов В.А.,Майкл Аладе. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» посвященной памяти У.А. Арипова, Ташкент 2004, 15-16 ноября. С. 95.
   

4. Выбор метода хирургического лечения хронического панкреатита с пре­имущественным поражением головки поджелудочной железы. Малярчук
   

2. И., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Габоян А.С., Кулабухов В.А., Аладе М. // Журнал «Вестник неотложной и восстановительной хирургии», Донецк, том
   

5. № 1, 2004, С. 50 - 54.
   

5. Диагностика и хирургическое лечение больных хроническим панкреати­том с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Ма-лярчук В.И., Иванов В.А., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Федоров А.Г., Кула-бухов В.А., Аладе М., Петенко О.Н. // Материалы конференции хирургов России «Достижения и проблемы современной клинической и эксперимен­тальной хирургии». - Тверь, 2004. - С. 126-128.
   
6. Панкреатэктомия как вариант хирургического лечения рака поджелудоч­ной железы на ранней стадии заболевания. Малярчук В.И., Иванов В.А., Пе­
   

тенко О.Н., Рыков В.М., Шашко К.Г., Кулабухов В. А., Кулабухова Е.А., Га-боян А.С. // Вестник РУДН. - М., 2004. - №3(27). - С. 92-94.

7. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита. Маляр-чук В.И., Иванов В.А., Климов А.Е., Малюга В.Ю., Федоров А.Г., Кулабухов
   
8. А., Кулабухова Е.А., Аладе М., Петенко О.Н. // Анналы хирургической ге-патологии, 2005. - Т.10, № 1. - С. 39-44.
   

8. Необходимость комплексного обследования пациентов с клиническим по­дозрением на рак поджелудочной железы. Малярчук В.И., Петенко О.Н., Иванов В.А., Кулабухов В.А., Габоян А.С. // Сборник научных работ «Акту­альные вопросы практической медицины». - М., 2005. - С. 72 - 76.
   
9. Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы. Малярчук В.И., Климов А.Е., Федоров А.Е., Бабаев Ф.А., Давыдова С.В., Пе-тенко О.Н., Кулабухов В.А.,Малюга В.Ю. Журнал «Хирургия» ACQA Azer-baycah Cerrah ve Qastroenteroloqlarm Assosiasiyasi 2005. №1. С. 49-54.
   

10. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике
опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита. Иванов В.А.,
Климов А.Е., Кулабухов В.А., Кулабухова Е.А. // Материалы 1 научно-
практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и
лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации», М., 2006. -

С. 56 - 58.

11. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний билиопан-креатодуоденальной области. Климов А.Е., Кулабухов В.А., Кулабухова Е.А. // Анналы хирургической гепатологии, 2006, т.11, №3.С. 202-203. Изд. «Ви-
    

дар».

12. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы. Климов А.Е., Кулабухов В.А., Кулабухова Е.А. // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. Успенские чтения. Выпуск 4. Тверь 2006. С. 164 - 166.
    

Кулабухов Владимир Акимович (Россия)

^ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


В диссертации представлены результаты обследования и лечения 74 пациентов: 27 больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков и 47 больных с заболеваниями поджелудочной железы. Проанализированы данные инструментальных методов диагностики, включающих ультразвуко­вую томографию, магнитно-резонансную томографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию. Разработан методологический подход к проведению МРТ у больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы, позволивший повысить точ­ность магнитно-резонансной томографии при рубцовых стриктурах внепече-ночных желчных протоков до 94,1%, - при опухолях ВЖП - 90%, при опухо­лях поджелудочной железы - 88,4 % и при хроническом панкреатите -95,2%. Полученные данные явились основой нового лечебно - диагностиче­ского алгоритма, что позволило повысить уровень комплексной диагностики при заболеваниях внепеченочных желчных протоков до 96,2% и поджелу­дочной железы до 93,6% и выполнить у 37,8 % больных радикальные опера­ции, у 43,2 % - паллиативные операции и отказаться от выполнения экспло-ративных лапаротомий.


^ KULABUKHOV VLADIMIR AKIMOVICH (Russia)

Magnetic resonance imaging in complex diagnosing and choice оf therapeutic management of patients with extrahepatic biliary duct

and pancreas diseases.


The thesis presents the results of 74 patients examination and therapy: 27 patients with exrahepatic biliary duct diseases and 47 patients with pancreas dis­eases. The information provided by instrumental diagnostic methods including ul­trasonic tomography, magnet resonance imaging, endoscopic retrograde cholan-giopancreaticography. The methodological approach to MRI implementation for the patients with extrahepatic biliary duct and pancreas diseases was developed, which made it possible to raise the accuracy of MRI for cicatricial extrahepatic bil­iary duct strictures up to 94,1%, for extrahepatic biliary duct tumors - up to 90%, for pancreas tumors - up tp 88,4% and for chronic pancreatitis - up to 95,2%. The findings were the foundations of the new therapeutic and diagnostic algorithm that enabled to raise the level of complex diagnosing for exrahepatic biliary duct dis­eases up to 96,2% and for pancreas diseases - up to 93,6% and that enabled to per­form major surgery on 37,8 % of patients, to perform palliative operations on 43,2% of patients and to stop implementing explorative laparotomies.