На правах рукописи

НЕГОДАЕВА

Елена Викторовна

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА И лечебной физкультуры В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГОНАРТРОЗОМ

14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Областном клиническом госпитале для ветеранов войн (Екатеринбург)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Широков Василий Афонасьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Потапчук Алла Аскольдовна

доктор медицинских наук, профессор Гаврилова Елена Анатольевна

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «11» марта 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_____» ____________ 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович

Актуальность проблемы

Остеоартрозом коленных суставов (ОАКС) страдает не менее трети населения планеты в возрасте старше 60 лет (Sadovski R, 2001). Одним из основных симптомов заболевания является боль, которая приводит к существенному нарушению двигательной активности пациентов, ухудшает качество жизни и способствует развитию состояния депрессии (Насонова В.А., 2003). Медикаментозная терапия ОАКС требует значительных материальных затрат, как непосредственных, так и скрытых, связанных с расходами на лечение побочных эффектов (Hurley M.V., 1998).

В этой ситуации возрастает значение физических методов лечения, которые включены как в международные, так и в Российские рекомендации лечения ОАКС (EALAR, 2003; рекомендации американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS) по лечению остеоартрита коленных суставов, 2003; Лесняк О.М., 2006). Дозированные, умеренные физические нагрузки могут существенно уменьшить боль, улучшить функциональные показатели и увеличить амплитуду движений в суставах. К тому же это чуть ли не единственный способ лечения, не требующий значительных финансовых затрат на покупку оборудования или лекарственных средств. При условии активного участия больного в процессе лечения специальная гимнастика может применяться в течение длительного времени (Hurley M.V., 2002).

В последние годы растет число работ, подтверждающих, что снижение силы и дисфункция четырехглавой мышцы бедра, выполняющей главную стабилизирующую функцию коленного сустава, являются факторами риска остеоартроза коленных суставов (ОА коленных суставов). Обращается внимание на мышечную слабость и нарушения проприоцепции, на индекс массы тела (Насонова В.А., 2003; Lewek M.D., 2004). Поэтому укрепление квадрицепса имеет огромное значение для функционирования коленного сустава (Hurley M.V., Scott D.L., 1998).

В настоящее время изучается эффективность занятий в домашних условиях (O’Reilly S., Doherty M. 1999; Petrella R., 2001, 2002), а также разрабатываются различные гимнастические комплексы (Fransen M., 2003; Messer S. et al., 2004; Roddy, 2005). Имеются работы об эффективности сочетания изометрического напряжения и изотонического сокращения четырехглавой мышцы бедра (O’ Reilly S. et al., 1999; Sadovski R., 2001) в восстановительном лечении ОАКС.

Опубликовано несколько кокрановских обзоров по чрезкожной электронейростимуляции нервов при хронической боли - TENS (Carroll 2002, 2006), в которые были включены более 100 статей. В них отмечалось, что исследования не показывают, какие воздействия приводят к снижению боли, и отсутствуют данные по отдаленным результатам. Нам не встретилось работ по использованию электростимуляции четырехглавой мышцы бедра у больных с остеоартрозом коленных суставов. Поэтому, учитывая существенную роль четырехглавой мышцы бедра в патогенезе ОАКС, представляет интерес использование последовательного (комбинированного) воздействия лечебной физкультуры (специально разработанного комплекса) и электростимуляции синусоидальными модулированными токами, предполагая их потенцирующий эффект.

Цель работы

Разработать и научно обосновать новую медицинскую технологию восстановительного лечения и вторичной профилактики больных с остеоартрозом коленных суставов с использованием комбинированного воздействия электростимуляции синусоидальными модулированными токами и лечебной физкультуры.

Задачи исследования

Дать клиническую характеристику больных с остеоартрозом коленных суставов.
Оценить связь между продолжительностью болевого анамнеза, выраженностью болевого синдрома и слабостью четырехглавой мышцы бедра и ухудшением электронейромиографических показателей у пациентов с гонартрозом.
Исследовать клинико-ортопедические, инструментальные и функциональные показатели до и после лечения с использованием программы физических упражнений для укрепления квадрицепса в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов.
Изучить динамику анализируемых клинико-ортопедических, инструментальных и функциональных показателей в результате применения стимуляции квадрицепса синусоидальными модулированными токами в комплексной терапии пациентов с гонартрозом.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности воздействия программы физических упражнений для укрепления квадрицепса и стимуляции его синусоидальными модулированными токами.
Оценить клиническую эффективность применения ЛФК (специально разработанного комплекса с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра) и электростимуляции этой мышцы синусоидальными модулированными токами, а также их комбинированного использования в восстановительном лечении больных с ОА коленных суставов.
Изучить отдаленные результаты лечебного воздействия комбинированного применения ЛФК и электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов.

Научная новизна

Разработана новая медицинская технология восстановительного лечения больных с остеоартрозом коленных суставов в виде комбинированного применения электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры.

Научно обоснована возможность эффективного воздействия программы упражнений для укрепления квадрицепса на основные звенья болевого и суставного синдромов у пациентов с гонартрозом и доказаны ее анальгетический, метаболический и локомоторнокорригирующий лечебные эффекты.

Впервые для лечения остеоартроза коленных суставов применен метод электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра (патент № 2008100482/14(000529) от 05.11.2008).

Показано, что комбинированное применение специальных упражнений для укрепления квадрицепса и электростимуляции его синусоидальными модулированными токами значимо снижает интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, купирует проявления суставного синдрома, повышает подвижность коленного сустава, уменьшает тяжесть гонартроза по индексу WOMAC, расширяет двигательный режим пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Впервые с позиции клинической эффективности, переносимости, безопасности, влияния на проявления заболевания проведен сравнительный анализ различных методов восстановительного лечения больных с остеоартрозом коленных суставов.

Установлена корреляционная связь между слабостью четырехглавой мышцы бедра, степенью тяжести поражения по данным электронейромиографии, возрастом больного, длительностью и тяжестью течения гонартроза.

Практическая значимость

В работе разработана и апробирована программа физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра, а также доказана возможность ее применения в сочетании с электростимуляцией синусоидальными модулированными токами этой мышцы в восстановительном лечении больных с ОА коленных суставов (улучшение клинических, инструментальных, функциональных показателей).

Это позволяет использовать данную медицинскую технологию в восстановительном лечении пациентов с гонартрозом и рекомендовать ее включение в схемы санаторно-курортного лечения.

Определены оптимальные параметры режимов физических упражнений, последовательность проведения лечебных мероприятий, уточнены принципы отбора артрологических больных для назначения процедур.

Разработаны и апробированы информационно-обучающие технологии, предложены рекомендации по самостоятельным занятиям пациентов с гонартрозом в домашних условиях. Высокая эффективность метода в купировании основных синдромов гонартроза является основанием для его широкого применения в схемах лечения артропатий различного генеза.

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично разработал формализованную историю болезни для обработки полученных результатов, организовал выполнение процедур лечебной физкультуры и электростимуляции синусоидальными модулированными токами пациентам в выборках, их клиническое и инструментальное обследование, лично провел исследование функциональных показателей в динамике, сформировал базу данных и провел статистический анализ полученных данных.

Положения, выносимые на защиту

Физические способы лечения являются патогенетически обоснованными, эффективными методами в комплексной терапии больных с остеоартрозом коленных суставов.
Лечебное действие программы физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра проявляется значимым снижением интенсивности боли и скованности в покое, увеличением амплитуды движений и улучшением функциональных показателей коленных суставов у больных с гонартрозом.
Использование электростимуляции синусоидальными модулированными токами в восстановительном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов позволяет значительно повысить эффективность патогенетической терапии, причем сочетанное использование СМТ-стимуляции и ЛФК дает достоверно более высокий терапевтический эффект.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Материалы работы доложены на научно-методическом обществе физиотерапевтов и врачей восстановительной медицины г. Екатеринбурга и Свердловской области (2007–2008), на Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008), Дне врача общей практики (Екатеринбург, 2008).

В результате проведенного исследования разработана, апробирована и внедрена в лечебную практику программа физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра, а также ее сочетание с электростимуляцией синусоидальными модулированными токами в восстановительном лечении больных с ОА коленных суставов.

Разработаны, апробированы и внедрены в лечебную практику информационно-обучающие технологии, рекомендации по самостоятельным занятиям пациентов с гонартрозом в домашних условиях.

Апробация и публикации материалов исследования

Методики лечения апробированы и успешно используются в клинике Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя инвалидов войн, внедрены в лечебно-профилактических учреждениях г. Екатеринбурга (ГКБ №41, ФГУН «Екатеринбургский Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора»), г. Каменск-Уральского (МСЧ ФГУП «ПО Октябрь»), г. Калуги (ГУЗ «Калужская областная больница») и в учебный процесс Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна - в рецензируемом ВАК издании, 2 учебно-методических пособия, 1 пособие для врачей с грифом УМО, получено решение о выдаче патента на изобретение за № 2008100482/14(000529) от 05.11.2008.

Объем и структура работы

Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц и 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, отражающей результаты собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация имеет библиографию, представленную 202 источниками, из них 144 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические и инструментальные методы исследования

Исследование проведено на базе Областного госпиталя для ветеранов войн среди пациентов с ОАКС. Пациенты были обследованы в стандартном объёме согласно медико-экономическим стандартам с проведением клинических, биохимических исследований, иммунологического исследования (Зав. лабораторией Полканова И. П.). Также все пациенты были проконсультированы физиотерапевтом и специалистом ЛФК.

Критериями включения в группу являлись: диагноз ОА коленных суставов 1, 2, 3 стадии по Kellgren-Lawrens, поставленный на основании диагностических критериев ОА Института ревматологии РАМН и в соответствии с диагностическими критериями Американской Коллегии Ревматологов (1991г.), отсутствие общих противопоказаний к занятиям ЛФК и к проведению электролечения со стимулирующими параметрами, подострый период заболевания, наличие реактивного синовита 1-2 балла, информированное согласие больного.

Критериями исключения из исследования являлись: 4 стадия остеоартроза коленных суставов, подтвержденная рентгенологически по Kellgren-Lawrens, острый период заболевания, реактивный синовит 3 балла, наличие у больных других ревматологических заболеваний, а также общих противопоказаний к занятиям ЛФК и к проведению электролечения со стимулирующими параметрами.

Все пациенты до и после лечения были обследованы с использованием Международных тестов: Оксфордской шкалы для коленного сустава (по J.Dawson и соавт., 1998), функционального индекса WOMAC, Шкалы оценки коленного сустава (по J. N. Insall и соавт., 1976), визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (Карих Т.Д., 1990, Белова А.Н., 2002), теста «Время прохождения 15 м». Динамическую подвижность суставов определяли путем оценки углов активного сгибания суставов при помощи угломера для суставов конечностей №2 (большой). Сила четырехглавой мышцы бедра оценивалась по 10-бальной подшкале мышечной силы шкалы оценки коленного сустава (по J.Insall и соавт., 1976). Исходные показатели шкал и тестов у пациентов всех наблюдаемых групп статистически не отличались (р > 0,05).

Для изучения функционального состояния четырехглавой мышцы бедра и иннервирующих ее ветвей бедренного нерва были использованы методы стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) и интерференционной (поверхностной) электромиографии (ЭМГ). При проведении стимуляционной ЭНМГ исследовались параметры: амплитуда М-ответа (мВ), скорость распространения возбуждения (СРВ) по бедренному нерву (м/с). При проведении интерференционной (поверхностной) ЭМГ оценивалась амплитуда биоэлектрической активности (БЭА) при произвольном максимальном мышечном сокращении (мкВ). Исследование проводилось по общепринятой методике на компьютерном комплексе «Нейро МВП - 4» фирмы «Нейрософт». Год выпуска - 2006. Производитель – Россия (г. Иваново). Исследования выполнялись врачом-нейрофизиологом, к.м.н. Н. З. Таланкиной в специально оборудованном кабинете с постоянной температурой, влажностью и достаточной вентиляцией. Первичное и повторное (после окончания курса лечения) ЭНМГ - исследование больных проводились в одно и то же время суток.

Рентгенологическое обследование с выполнением стандартных проекций (переднезадней и боковой) проводилось на цифровом рентгенологическом аппарате Siemens Iconos R – 200, выпуск 2006 года.

Для математической обработки материала использовались методы описательной статистики, включающие оценку среднего арифметического (М) и как мера рассеяния доверительный интервал (ДИ). Результаты представлены в виде M ± ДИ. Оценку различий между группами, имеющих количественный тип данных, производили параметрическим методом. В соответствии с этим и учитывая, что распределение в группах было нормальным, был выбран метод Стьюдента. За уровень значимости различий было выбрано p < 0,05. Статистическая обработка результатов исследования включала проведение корреляционного анализа методом Пирсона (учитывая нормальность распределения в группах) с вычислением коэффициента корреляции (r).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием статистического пакета NCSS 2003.

Методики лечения

С целью изучения эффективности различных лечебных комплексов проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование открытым сравнительным методом 207 пациентов с ОА коленных суставов, которые методом случайных чисел были разделены на 4 группы. В группах не отмечалось существенных различий по профессиональному составу, возрасту, сопутствующей патологии, которые могли влиять на исход заболевания. Все пациенты получали аналогичное медикаментозное лечение – нестероидные противоспалительные препараты в дозе 100-150 мг в сутки в пересчете на диклофенак, гипотензивную и сосудистую терапию. Срок лечения составлял 28 дней.

В 1 группе (ЛФК) 54 пациента (32 мужчины и 22 женщины) получали специально разработанную программу ЛФК. Они выполняли ежедневно комплекс физических упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра (квадрицепс).

Во 2 группе (СМТ) 46 пациента (28 мужчин и 18 женщин) получали стимуляцию квадрицепса синусоидальными модулированными токами от аппарата «Амплипульс-8», (ТУ 4 – 87 ЕХ 2.893.063 ТУ – ЛУ), завод-изготовитель - ПО «Радиоприбор» г. Великие Луки, год выпуска – 2006. Курс лечения составлял 10 процедур, проводимых ежедневно.

В 3 группе (ЛФК+СМТ) 47 пациентов (27 мужчин и 20 женщин) принимали комбинированное лечение. Они получали ежедневно в течение 10 дней СМТ-стимуляцию квадрицепса от аппарата «Амплипульс-8». Через 3-4 часа больные выполняли комплекс физических упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра.

В 4 группе (сравнения) - ЛФК (обычный комплекс) + СМТ (в нестимулирующих параметрах). 60 пациентов (34 мужчины и 26 женщин) получали ежедневно в течение 10 дней воздействие СМТ на четырехглавую мышцу бедра в нестимулирующих параметрах от аппарата «Амплипульс-8». Через 3-4 часа пациенты выполняли комплекс физических упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав. В эту программу входили изометрические, изотонические упражнения для мышц нижних конечностей (Мошков В. Н., 1977). Занятия проводились малогрупповым методом (4-6 человек) с методистом ЛФК, продолжительность его составляла от 25 до 35 минут.

Занятия ЛФК для пациентов исследуемых групп проводились на протяжении всего срока лечения.

Все пациенты прослеживались в течение 1-2 лет после проведения курса лечения по результатам почтовых анкет и повторных госпитализаций. При этом сравнивалась частота изменения клинически важных признаков.

Дизайн исследования: рандомизированное клиническое исследование с факториальным дизайном.

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Клинические наблюдения и исследования выполнены у пациентов с ОАКС 1 - 3 стадии, среди них женщин 86 (41,5%) в возрасте от 30 до 84 (средний возраст 59 ± 10,2 лет) лет и мужчин 121 (58,5%) в возрасте от 28 до 84 лет (средний возраст 57 ± 9,4 лет).

I стадия ОА диагностирована у 43 больных (21%), II - у 141 больных (68%), III - у 23 пациентов (11%) (рис. 1)

Рис. 1. Распределение больных ОА по стадии заболевания

Нормальные значения индекса массы (ИМТ) тела у больных с гонартрозом наблюдались лишь у 5 мужчин (4,1 %) и у 7 женщины (8,1 %). У 87,6 % мужчин и 79,1 % женщин ИМТ был выше 30, а у 42 % мужчин и 36,8 % женщин значительно превышал норму (был выше 35) что свидетельствует о наличии этого фактора риска у подавляющего большинства исследуемых (рис.2)

Рис. 2. Показатели индекса массы тела у больных с гонартрозом

Клинически синовит коленных суставов устанавливали на основании припухлости суставов, которую оценивали в баллах в зависимости от степени выраженности синовита. 0 баллов - припухлости нет, 1 балл - припухлость сомнительная, 2 балла - припухлость явная, 3 балла - припухлость выраженная (Норина С.В., 2007).

Ведущими жалобами у наблюдавшихся нами больных были боли в суставах (92%), утренняя скованность (71%), ограничение движений в суставах (92%), нарушение функции ходьбы (89%).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

В связи с имеющимися данными о снижении силы квадрицепса у больных ОАКС (Насонова В.А., 2003; Lewek M.D., 2004), представляет интерес применение специального комплекса физических упражнений для укрепления мышц, окружающих коленный сустав, с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра. Поскольку нам не встретилось работ по использованию электростимуляции четырехглавой мышцы бедра у больных с ОАКС, мы изучили возможность использования стимуляции квадрицепса синусоидальными модулированными токами у больных с остеоартрозом коленных суставов.

Для детального сравнительного анализа полученных результатов нами было использовано понятие эффект от лечения: процентное отношение количества человек, у которых симптом в процессе лечения регрессировал, к числу больных, имевших данный симптом до лечения.

Получены данные, что занятия лечебной физкультурой оказывают положительное влияние на боль при остеоартрозе. Так, эффективность воздействия занятий в первой группе составила 66%, а в четвертой группе – 38%. СМТ-стимуляция квадрицепса оказывает более ощутимое влияние на боль, чем занятия ЛФК (эффективность – 70%). Сочетание методов в третьей группе дает потенцирующий эффект (эффективность – 74%) (табл. 1).

Таблица 1

Эффективность воздействия различных методик у больных с гонартрозом по жалобам

Жалобы	Группы (эффективность %)				Уровень значимости различий между группами, p
Жалобы	1 (n=54)	2 (n=46)	3 (n=47)	4 (n=60)	1-2	1-3	1-4	2-3	2-4	3-4
Боль	66±3,2*	70±2,9*	74±3,3*	38±4,8	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05
Утренняя скованность	64±2,9*	72±3,2*	82±3,1*	39±4,4	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05
Ограничение движения	71±3,4*	66±3,1*	73±2,9*	38±3,2	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05
Нарушение функции ходьбы	71±3,1*	60±3,3*	76±3,2*	37±2,9	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05

Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Изучаемые методы лечения оказывают также положительное влияние на скованность у больных с гонартрозом. Эффективность в первой группе составила 64%, во второй – 72%, в третьей- 82%, в четвертой – 39%. То есть, СМТ-стимуляция квадрицепса и ее сочетание с ЛФК значительнее всего уменьшают утреннюю скованность. На такую жалобу как ограничение движения в коленных суставах выполнение программы упражнений для квадрицепса в первой группе оказывало более сильное влияние (эффективность 71%), чем СМТ-стимуляция квадрицепса (эффективность 66%) во второй группе. Эффективность в третьей группе составила 73%, в четвертой группе - 38%. Следовательно, наилучшим образом на ограничение движения в коленных суставах влияет ЛФК для укрепления квадрицепса и сочетание методик лечения. Функция ходьбы улучшилась лучше всего в группе 1 (71%) и в 3 группе (76%), а во 2 и 4 группах – соответственно 60% и 37% (табл. 1).

Таким образом, преимущественное воздействие на боль и утреннюю скованность при ОАКС оказывает СМТ-стимуляция квадрицепса по сравнению с занятиями упражнениями, а на жалобы, связанные с движением, более существенно влияют занятия упражнениями для укрепления периартикулярных мышц. Сочетание физических упражнений и СМТ-стимуляции квадрицепса по всем жалобам дает наиболее выраженный положительный эффект.

Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий у больных всех групп до и после проводимой терапии оценивалась общая функция коленного сустава при помощи Оксфордской шкалы для коленного сустава. Статистически значимое улучшение показателей Оксфордской шкалы наблюдалось после курсового лечения в группе ЛФК, в группе СМТ, в группе ЛФК+СМТ (р > 0,05). В четвертой группе сравнения также отмечалось улучшение, но оно оказалось статистически не значимо (р > 0,05) (рис. 3.).

Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Рис. 3. Динамика показателей Оксфордской шкалы для коленного сустава под влиянием различных лечебных комплексов

Для более точной качественно-количественной оценки боли, скованности и функции коленного сустава, а также определения эффективности применяемых лечебных воздействий до и после курса лечения использовался функциональный индекс WOMAC.

У больных первых трех групп отмечена достоверная положительная динамика (р < 0,05). Показатели четвертой группы сравнения достоверно не менялись в процессе лечения, р > 0,05 (табл.2).

Таблица 2

Динамика показателей нормализованного значения индекса WOMAC под влиянием различных лечебных комплексов

Функциональный	индекс WOMAC	До лечения (баллы)	После лечения (баллы)
	ЛФК	47,2 ± 8,8	68,8 ± 9,4*
Группы	СМТ	48,6 ± 9,1	66,7 ± 8,6*
	ЛФК+СМТ	45,8 ± 9,6	72,8 ± 9,3*
	Контрольная	50,1 ± 6,4	62,2 ± 7,1

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

Для детальной оценки болевого синдрома и функционального состояния коленных суставов, а также эффективности применяемых лечебных комплексов больным всех групп до и после курса лечения применялась шкала оценки коленного сустава (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей шкалы оценки коленного сустава под влиянием различных лечебных комплексов у больных с ОАКС

Шкала оценки коленного сустава		До лечения (баллы)	После лечения (баллы)
Группы	ЛФК	53,4 ± 7,8	68,2 ± 8,6
	СМТ	48,9 ± 9,8	67,4 ± 9,4
	ЛФК+СМТ	47,6 ± 8,7	71,1 ± 9,2*
	Контрольная	51,1 ± 7,4	64,5 ±8,1

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

У больных первой и второй групп после лечения отмечена тенденция к улучшению. У больных третьей группы под влиянием сочетанного воздействия ЛФК и СМТ отмечена достоверная положительная динамика. В четвертой группе сравнения также отмечалось улучшение, но оно оказалось статистически не значимо (р > 0,05) (табл.3).

Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий и количественной оценки болевого синдрома больными всех групп до и после курса лечения использовалась комбинированная визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ).

Под влиянием курсового воздействия ЛФК, СМТ и ЛФК+СМТ получена статистически достоверная положительная динамика уменьшения болевого синдрома по ВАШ (р < 0,05). В четвертой группе сравнения также отмечалось уменьшение боли в коленных суставах, но оно оказалось статистически не значимо (р > 0,05) (рис. 4).

Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Рис. 4. Динамика показателей визуально-аналоговой шкалы при использовании различных лечебных комплексов

Для исследования локомоторной функции до и после лечения пациентам с гонартрозом проводили тест «Время прохождения 15 м» в максимальном темпе (рис.5). Статистически значимое улучшение (р < 0,05) наблюдалось после курсового лечения в 1 и 3 группах (ЛФК и ЛФК+СМТ). В группе СМТ наблюдалась тенденция к улучшению. Скорость передвижения пациентов в четвертой группе сравнения также увеличилась, но статистической достоверности не отмечалось (р > 0,05) (рис.5).

Примечание: * - достоверные различия показателей до и после лечения (р<0,05).

Рис. 5. Динамика показателей теста «Время прохождения 15 м» при использовании различных лечебных комплексов

Для того чтобы определить, оказывают ли применяемые лечебные воздействия на силу четырехглавой мышцы бедра, и выявить степень этого влияния, больным всех групп до и после курса проводилась оценка силы квадрицепса. Измерение проводилось по 10-бальной подшкале мышечной силы шкалы оценки коленного сустава.

Статистически значимое увеличение силы четырехглавой мышцы бедра наблюдалось после курсового лечения в первой и третьей группах (ЛФК и ЛФК+СМТ), р < 0,05. В группе СМТ наблюдалась тенденция к улучшению, а в четвертой группе сравнения улучшение оказалось статистически не значимо, р > 0,05 (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей силы четырехглавой мышцы бедра при использовании различных лечебных комплексов

Сила квадрицепса		До лечения (баллы)	После лечения (баллы)
Группы	ЛФК	3,9 ± 0,9	5,7 ± 0,8*
	СМТ	3,5 ± 0,9	5,2 ± 0,7
	ЛФК+СМТ	4,1 ± 0,7	6,9 ± 0,9*
	Контрольная	3,8 ± 0,6	4,9 ± 0,8

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

Для сравнительного анализа полученных результатов международных шкал и индексов была составлена сводная таблица статистической значимости различий показателей, полученных при воздействии изучаемых лечебных комплексов у больных с ОАКС (табл. 5).

Таблица 5

Оценка эффективности лечения больных с гонартрозом

по результатам международных шкал

Шкалы	Уровень значимости различий между группами, р
Шкалы	1-2	1-3	1-4	2-3	2-4	3-4
Оксфордская шкала для коленного сустава	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05
Индекс WOMAC	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05
Шкала оценки коленного сустава	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05	<0,05
Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05
Тест « Время прохождения 15 м»	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	>0,05	<0,05
Мышечная сила квадрицепса	>0,05	>0,05	<0,05	<0,05	>0,05	<0,05

Примечание: серым цветом выделены показатели, имеющие статистически достоверные различия (р<0,05)

По Оксфордской шкале, по индексу WOMAC, по ВАШ статистически значимые различия наблюдались между четвертой группой сравнения и группами 1 (ЛФК), 2 (СМТ) и 3 (ЛФК + СМТ) (р < 0,05). По шкале оценки коленного сустава, тесту «Время прохождения 15 м» и по показателям силы четырехглавой мышцы бедра статистически значимые различия наблюдались между четвертой группой сравнения и группами 1 (ЛФК) и 3 (ЛФК + СМТ) (р < 0,05). Между остальными парами групп сравнения различия были статистически незначимые (р > 0,05).

При сравнении показателей, полученных в исследуемых группах, по результатам большинства международных шкал и индексов статистически значимые различия были получены между четвертой группой сравнения и группами 1 (ЛФК), 2 (СМТ) и 3 (ЛФК + СМТ), а также по показателям силы квадрицепса между 2 и 3 группами (р < 0,05). По шкале оценки коленного сустава, тесту «Время прохождения 15 м» и по показателям силы четырехглавой мышцы бедра во второй и четвертой группах полученные результаты отличались, но статистически незначимо (р > 0,05). По результатам большинства международных шкал и индексов между группами ЛФК, СМТ и ЛФК + СМТ статистически значимых различий не наблюдалось, р > 0,05 (табл. 5).

Физические упражнения для укрепления квадрицепса, также как его стимуляция синусоидальными модулированными токами по результатам большинства международных шкал и индексов оказывают сопоставимое по эффекту воздействие. На двигательную функцию пациентов с ОАКС, на увеличение силы квадрицепса в большей степени влияют упражнения по сравнению с его стимуляцией. Сочетание упражнений для укрепления квадрицепса и его стимуляции синусоидальными модулированными токами по всем международным шкалам и индексам имеет статистически достоверное преимущество по сравнению с применением упражнений для периартикулярных мышц и СМТ в нестимулирующих параметрах.

Для выяснения эффективности применяемых лечебных воздействий больным всех групп до и после курса лечения проводилось электронейромиографическое исследование нижних конечностей (ЭНМГ). Показатели ЭНМГ до лечения у пациентов с гонартрозом во всех наблюдаемых группах статистически не отличались (р > 0,05).

По результатам стимуляционной ЭНМГ статистически значимые различия наблюдались при сравнении показателей М – ответа, полученных в группах СМТ и ЛФК + СМТ. Скорость распространения возбуждения по ветвям бедренного нерва, во всех изучаемых группах не претерпела статистически значимых изменений (р > 0,05). По результатам интерференционной ЭМГ отмечена статистически значимая положительная динамика амплитуды биоэлектрической активности при произвольном максимальном мышечном сокращении в группах ЛФК и ЛФК + СМТ, р < 0,05 (табл. 6).

Таким образом, СМТ-стимуляция квадрицепса статистически значимо улучшала показатели функционального состояния аксонов бедренного нерва. Это свидетельствует как об улучшении аксоплазматического тока и метаболических процессов в бедренном нерве, так и об улучшении функциональных показателей четырехглавой мышцы бедра. Под влиянием физических упражнений для укрепления квадрицепса наблюдалась тенденцию к увеличению амплитуды М – ответа при проведении стимуляционной ЭНМГ (табл. 6).

Таблица 6

Динамика ЭНМГ-показателей бедренного нерва

до и после проведенного лечения

Группы	Стимуляционная ЭНМГ				Интерференционная ЭМГ
	М - ответ, мВ		СРВ, м/с		Амплитуда, мкВ
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
1	3,8 ± 0,6	4,7 ± 0,5	47,4 ± 7,8	50,3 ± 5,8	19,4 ± 1,7	33,4± 1,9*
2	3,7 ± 0,7	5,3 ± 0,4*	50,4 ± 7,8	52,4 ± 6,3	20,4 ± 2,1	25,6 ± 1,8
3	3,5 ± 0,7	5,4 ± 0,5*	48,4 ± 7,8	53,4 ± 5,7	18,7 ± 2,2	35,5± 2,5*
4	3,9 ± 0,5	4,3 ± 0,6	49,6 ± 7,8	51,8 ± 4,9	23,4 ± 1,8	28,7 ± 2,0

Примечание * - достоверные различия (р<0,05).

По результатам интерференционной электромиографии СМТ-стимуляция квадрицепса позволила получить лишь тенденцию к улучшению, тогда как физические упражнения для укрепления квадрицепса статистически значимо увеличили амплитуду биоэлектрической активности при произвольном максимальном мышечном сокращении, что связано с более полным вовлечением мышечных волокон в процесс сокращения.

Полученные данные подтверждают, что наблюдается активизация трофических процессов в мышцах и улучшение их функционального состояния как в результате выполнения физических упражнений, направленных на укрепление четырехглавой мышцы бедра, так и после электростимуляции ее синусоидальными модулированными токами, причем их сочетание дает потенцирующий эффект.

Методом корреляционного анализа исследовалась взаимосвязь между слабостью и степенью поражения четырехглавой мышцы бедра, выраженностью и давностью болевого синдрома, возрастом больного и нарушением функции коленных суставов. Установлена сильная обратная взаимосвязь длительности болевого анамнеза и возраста наблюдаемых пациентов с функциональными показателями коленного сустава и с силой квадрицепса (r =-0,7) и сильная прямая взаимосвязь с выраженностью боли (r =0,6). С показателями ЭНМГ длительность болевого анамнеза и возраст имеют средней степени обратную взаимозависимость (r =-0,3).

Полученные данные демонстрируют, что чем старше пациент с гонартрозом и продолжительнее его болевой анамнез, тем сильнее боль в коленных суставах, слабее четырехглавая мышца бедра, хуже функциональные показатели коленного сустава и ниже результаты ЭНМГ.

При сравнительном анализе результатов эффективности различных лечебных комплексов у больных с гонартрозом выявлен более высокий лечебный эффект в 3 группе (ЛФК+СМТ). В четвертой группе сравнения выявлена лишь тенденция к улучшению. В понятие эффекта от лечения мы включили данные положительной динамики жалоб и результатов объективного клинико-инструментального обследования (табл.7).

При сравнении полученных результатов используемых лечебных методик в 1-ой группе (ЛФК) и во 2 группе (СМТ) эффективность была практически одинакова. Улучшение составляло соответственно 62,9% и 63,1%, значительное улучшение в этих группах - 12,9% и 10,9%. У 20,5% (ЛФК) и 21,7% (СМТ) динамики не наблюдалось, а у 3,7% в группе ЛФК и у 4,3% в группе СМТ (у 2 пациентов в каждой из групп) отмечалось ухудшение. В 3 группе (ЛФК + СМТ) эти показатели были наилучшими: значительное улучшение составило 14,9%, улучшение – 63,8%, без перемен – 19,2%, а ухудшение наблюдалось лишь у 1 больного (2,1%).

Эффективность лечения в 4-ой группе сравнения: значительное улучшение составило 10,0%, улучшение – 41,7%, без перемен – 40,0%, а ухудшение наблюдалось у 5 больных (8,3%). Сравнивая уровень значимости полученных различий в исследуемых группах (р), следует отметить, что статистически достоверные различия наблюдались между первыми тремя группами и контрольной (р<0,05). По показателю «значительное улучшение» наиболее значимая положительная динамика наблюдалась в группе ЛФК + СМТ.

Таким образом, при комбинированном применении электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры наблюдается значительное улучшение клинических, инструментальных и функциональных показателей у пациентов с ОА коленных суставов (табл.7).

Таблица 7

Эффективность лечения больных с ОА коленных суставов

Результаты лечения (абсолютное значение и процент)	Группы				Уровень значимости различий между группами, р
Результаты лечения (абсолютное значение и процент)	1 (n=54)	2 (n=46)	3 (n=47)	4 (n=60)	1-2	1-3	1-4	2-3	2-4	3-4
Значительное улучшение	7 (12,9%)	5 (10,9%)	7 (14,9%)	6 (10,0%)	>0,05	>0,05	<0,05	<0,05	>0,05	<0,05
Улучшение	34 (62,9%)	29 (63,1%)	30 (63,8%)	25 (41,7%)	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05
Без перемен	11 (20,5%)	10 (21,7%)	9 (19,2%)	24 (40,0%)	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05
Ухудшение	2 (3,7%)	2 (4,3%)	1 (2,1%)	5 (8,3%)	>0,05	>0,05	<0,05	>0,05	<0,05	<0,05

Была проведена оценка эффективности лечения пациентов с гонартрозом через год после курса комбинированной терапии. У 42 больных (89%) отмечено урежение частоты обострений в течение года и уменьшение интенсивности болевого синдрома. Пациенты в среднем на несколько дней сокращали продолжительность приема обезболивающих средств и снижали дозировку неспецифических противовоспалительных препаратов.

ВЫВОДЫ

У обследованных больных, представленных преимущественно старшей возрастной группой, существенным фактором риска развития остеоартроза коленных суставов является избыточный вес. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале составляет в среднем 5,8 баллов.
Установлена корреляционная связь между продолжительностью болевого анамнеза, выраженностью болевого синдрома и слабостью четырехглавой мышцы бедра и ухудшением электронейромиографических показателей у пациентов с гонартрозом.
Программа физических упражнений с преимущественным воздействием на квадрицепс оказывает статистически значимое положительное влияние на функциональное состояние мышцы, подтвержденное электромиографическими исследованиями, улучшает опорную функцию коленного сустава, увеличивает скорость ходьбы, уменьшает боль в суставах и улучшает общее самочувствие пациентов с остеоартрозом коленных суставов.
Стимуляция квадрицепса синусоидальными модулированными токами статистически значимо улучшает электромиографические показатели функционального состояния аксонов бедренного нерва у больных с гонартрозом, позволяет усилить аналгетический эффект, вызывает регресс клинических признаков заболевания.
СМТ – стимуляция оказывает более выраженный аналгетический эффект по сравнению с физическими упражнениями, а специальные упражнения значительно улучшают функциональные показатели коленного сустава.
Общая эффективность лечения в группе ЛФК составила 76%, в группе СМТ – 74%. При комбинированном применении электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра и лечебной физкультуры получена большая терапевтическая эффективность, которая составила 79%.
При оценке эффективности лечения пациентов с гонартрозом через год после проведенного курса комбинированной терапии у 89% больных отмечено урежение частоты обострений в течение года и уменьшение интенсивности болевого синдрома, что позволило снизить дозировку и продолжительность приема обезболивающих средств.

Практические рекомендации

В схемы восстановительного лечения пациентов с остеоартрозом коленных суставов рекомендуется включать программу физических упражнений с преимущественным воздействием на четырехглавую мышцу бедра.
Для самостоятельных занятий в домашних условиях пациентам с гонартрозом предлагаются разработанные и апробированные информацонно-обучающие технологии, рекомендации по выполнению специальных упражнений.
В восстановительном лечении больных с остеоартрозом коленных суставов рекомендуется использование новой апробированной методики СМТ-стимуляции четырехглавой мышцы бедра и ее сочетание со специально разработанным комплексом лечебной физкультуры.
Процедуры СМТ-стимуляции четырехглавой мышцы бедра осуществляются от аппарата «Амплипульс-8» по биполярной методике расположения электродов. Положение больного – лёжа на спине. Активный электрод с диаметром гидрофильной прокладки 1,5 – 2 см фиксируется в зоне проекции двигательной точки прямой головки четырёхглавой мышцы бедра, а пассивный ориентируется на дистальном участке этой мышцы. Биполярное расположение электродов на мышце обеспечивает эффективную ее фибрилляцию с периодическими сокращениями. Используется переменный режим (Р 1), род работы II «посылки-паузы», частота модуляции 50 Гц, глубина модуляции в процессе лечения увеличивается от 75% до >100%, длительность посылок – 4 с, пауз – 6 с, сила тока от умеренных до выраженных безболезненных сокращений мышцы по 10 минут на каждую конечность. Курс лечения составляет 10 процедур, проводимых ежедневно.
Предложенная медицинская технология может быть использована в лечебно-профилактических учреждениях в комплексном лечении остеоартроза коленных суставов. Рекомендуется включать в схемы санаторно-курортного лечения пациентов с гонартрозом данный патогенетически обоснованный, эффективный и безопасный метод восстановительной терапии.
Для контроля эффективности лечения у больных гонартрозом, помимо учёта клинических симптомов заболевания и регистрации интенсивности болевого синдрома, выраженности отёка в области коленного сустава и периартикулярных тканей, увеличения амплитуды активных движений в коленном суставе, рекомендуется проведение электронейромиографии нижних конечностей.

Список работ опубликованных по теме диссертации

Негодаева Е.В. Об эффективности физических упражнений, направленных на укрепление квадрицепса, в лечении остеоартроза коленного сустава / Е.В. Негодаева, В.А. Широков // РеаСпоМед: Матер. Всерос. науч. форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. – М., 2008. – С. 192.
Негодаева Е.В. Сравнение эффективности физических упражнений и синусоидально модулированной стимуляции в лечении остеоартроза коленных суставов / В.А. Широков, Е.В. Негодаева, А.Ю. Исупов // РеаСпоМед: Матер. Всерос. науч. форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. – М., 2008. – С. 301.
Негодаева Е.В. Что лучше в лечении гонартроза: укрепление четырехглавой мышцы бедра физическими упражнениями или стимуляция синусоидальными модулированными токами? / В.А. Широков, Е.В. Негодаева, А.Б. Исупов, Н.З.Таланкина // Уральский медицинский журнал. – 2008. – №3 (43). – С. 112 - 115.
Негодаева Е.В. Роль физических упражнений, направленных на укрепление квадрицепса, в лечении больных с гонартрозом / В.А. Широков, Е.В. Негодаева, А.Б. Исупов, Н.З. Таланкина // Современные технологии восстановительной медицины − АСВОМЕД: Матер. Х Междун. конф., 3 - 9 мая, 2008 Сочи. – Сочи, 2008. – С. 285 - 287.
Негодаева Е.В. Применение физических упражнений, направленных на укрепление квадрицепса, в восстановительном лечении остеоартроза коленного сустава / В.А. Широков, Е.В. Негодаева, А.Б. Исупов, Н.З. Таланкина: Учебно-методическое пособие. – Екатеринбург, 2008. – 14 с.
Негодаева Е.В. Школа здоровья: Остеопороз / О.М. Лесняк, Л.П. Евстигнеева, Н.М. Кузнецова, Е.В. Негодаева: Руководство для врачей. – М., «ГЭОТАР - Медиа», 2008. – 64 с.
Негодаева Е.В. Опыт применения стимуляции синусоидальными модулированными токами квадрицепса и физических упражнений при гонартрозе / В.А. Широков, Е.В. Негодаева: Матер. III Всеросс. съезда врачей-профпатологов. – Новосибирск, 24-26 сентября 2008. – Новосибирск, 2008. – С. 338 - 339.
Негодаева Е.В. Способ лечения остеоартроза: пат. № 2008100482/14(000529) Рос. Федерация / Широков В.А., Негодаева Е.В., Исупов А.Б., Таланкина Н.З.; опубл. 05.11.08.
Негодаева Е.В. Комбинированное применение лечебной физкультуры и электростимуляции синусоидальными модулированными токами четырехглавой мышцы бедра в восстановительном лечении остеоартроза коленных суставов / Е.В. Негодаева, В.А. Широков, А.Б. Исупов: Учебно-методическое пособие. – Екатеринбург, 2008. – 20 с.

Blog

На правах рукописи

На правах рукописи