Geum.ru

Стандарт лікування віл-позитивних людей, які є споживачами ін’єкційних наркотиків

Вид материалаДокументы

Содержание


Абсцес головного мозку
Таблиця 18. Емпірична терапія бактеріального абсцесу головного мозку
Подобный материал:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   41

Абсцес головного мозку


Відділене капсулою накопичення мозкового детриту, лейкоцитів, гною і бактерій. Причиною абсцесу головного мозку можуть бути бактерії, грибки, гельмінти тощо. Серед бактерій найчастішим збудником виявляють альфа стрептокок, який зустрічається в 70% випадків. В 36% його супроводжують інші бактерії. Золотистий стафілокок виявляється методом посіву у 10-15% хворих . Анаероби виділяються в 40-100%, при чому в 20-40% це бактероїди. Частота виділення ентеробактерій сягає 23-33% випадків, особливо часто у хворих з вираженими імунологічними порушеннями. ВІЛ-інфіковані мають високий ризик розвитку абсцесу головного мозку грибкового походження. До встановлення етіології запального процесу антибактеріальні препарати призначаються емпірично.

Таблиця 18. Емпірична терапія бактеріального абсцесу головного мозку

Фактор
Препарат

Середній отит або мастоїдит
Цефалоспорини III-IV покоління + метронідазол

Синусит
Цефалоспорини III-IV покоління + метронідазол + тейкопланін, ванкоміцин (при підозрі на присутність MRSA)

Одонтогенний сепсис
Пеніцилін + метронідазол

Проникаюча ЧМТ, нейрохірургічні операції
Тейкопланин або ванкоміцин + цефалоспорини III-IV покоління

Абсцес, емпієма легень

Пеніцилін + метронідазол + ко-тримоксазол

Бактеріальний ендокардит
Тейкопланін або ванкоміцин + аміноглікозид

Причина невідома
Цефалоспорини III-IV покоління+ метронідазол + тейкопланін або ванкоміцин

Після ідентифікації збудника необхідна корекція антибіотикотерапії відповідно до отриманих результатів. Антибіотки призначають у максимальних добових дозах.

    1. Сепсис


Сепсис розглядають як інфекційно-індукований синдром, який характеризується клінічними симптомами та ознаками, що включають лихоманку, лейкоцитоз (лейкопенію), тахікардію та тахіпное. Пошуки специфічної терапії на тлі невдачі лікування сприяли формуванню нового погляду на патофізіологію сепсису, як більш складну проблему, ніж власне запальний процес, особливо у пацієнтів з імунодефіцитом.

Доказовими медичними інтервенціями у лікуванні сепсису визнані: рання діагностика інфекції, хірургічна санація септичних вогнищ, раціональна антибіотикотерпія і підтримувальна інтенсивна терапія, яка спрямована на адекватне забезпечення тканинної перфузії, оксигенації та клітинного метаболізму.

Виділяють наступні стадії захворювання: сепсис, важкий сепсис, септичний шок. Основною відмінністю сепсису від тяжкого сепсису є відсутність органної дисфункції. При важкому сепсисі виникають ознаки органної дисфункції, які при неефективному лікуванні прогресивно наростають і супроводжуються декомпенсацією. Результатом декомпенсації функції органів є септичний шок, який формально відрізняється від тяжкого сепсису гіпотензією. При цьому проявляється поліорганна недостатність, в основі якої лежить ураження капілярів і пов’язані з цим грубі метаболічні порушення.

Основними збудниками сепсису є бактерії, рідше сепсис може зумовлюватися вірусами, грибками, паразитами. Серед грам-позитивних мікроорганізмів найчастіше сепсис викликають S.aureus, S.epidermidis, Enterococcus spp, S.pneumoniae, зростає кількість метицилінрезистентних штамів. Серед грам- негативних паличок основним збудниками сепсису є E.coli, Pseudomonas spp, Klebsiella spp.

У більшості випадків антибактеріальну терапію при сепсисі призначають емпірично, дотримуючись принципу де-ескалаційної терапії. Принцип де-ескалаційної терапії полягає у призначенні антибіотиків широкого спектру дії, обов’язковим посівом мікробіологічної флори з вогнища сепсису та корекцією антибактеріальної терапії через 48-72 години від її початку.

Найчастіше використовують комбінацію двох антибіотиків. Об’єктивними аргументами на користь призначення комбінованої терапії є:
  • неможливість диференціювати збудник виключно на підставі клінічної картини;
  • висока ймовірність полімікробної природи сепсису;
  • ризик резистентності полімікробної природи сепсису.

При сепсисі антибіотики необхідно застосовувати тільки внутрішньовенно, підбираючи максимальні дози. Тривалість антибактеріальної терапії визначається індивідуально. Необхідно досягти стійкого регресу запальних змін у первинному інфекційному вогнищі, переконатись у зникненні бактеріємії і відсутності нових інфекційних вогнищ, зупинити реакцію системного запалення. Але навіть за наявності швидкого покращення самопочуття і клініко-лабораторної динаміки тривалість антибіотикотерапії не повинна бути менше 15-20 днів, особливо у ВІЛ-інфікованих СІН. Як правило, триваліша антибактеріальна терапія показана при стафілококовому сепсисі з бактеріємією (особливо за наявності метицилінрезистентних штамів) та локалізації септичного вогнища в кістках, ендокарді та легенях.

Відміну антибіотикотерапії можна здійснити через 4-7днів після нормалізації температури тіла і санації первинного осередку інфекції.

Препаратами вибору для лікування сепсису є карбопенеми (іміпенем, меропенем), цефалоспорини IV-III (цефепім, цефтріаксон, цефтазидим), фторхінолони IV (моксифлоксацин) та кліндаміцин, у випадку виділення метицилінрезистентних штамів показано застосування глікопептидів (тейкопланін або ванкоміцин).