Темы: Определение понятия «опухоль», «опухолеподобные образова­ ния». Принципы построения классификаций в медицине. Вопросы, подлежащие изучению на кафедре хирургической сто­матологии и челюстно-лицевой хирургии*

Вид материала

Изложение

Содержание «одонтогенные опухоли» Цель обучения «кисты челюстей» Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы И хрящеобразующие опухоли. Цель обучения

Подобный материал:

• Литература Т. Г. Робустова «Хирургическая стоматология» М., 2003 Руководство по хирургической, 93.18kb.
• Календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для студентов 5-го, 28.19kb.
• Тематичний І календарний план лекцій з хірургічної стоматології до модуля №1: «Пропедевтика, 37.23kb.
• Планирование восстановительных операций в челюстно- лицевой области. Показания и противопоказания., 268.88kb.
• Рымарчук Александр Михайлович методические рекомендации, 1277.73kb.
• Малаховская Анна Александровна методические рекомендации, 277.08kb.
• Фурман Руслан Леонидович методические рекомендации, 284.56kb.
• Матусяк Игорь Янович методические рекомендации, 622.92kb.
• Малаховская Анна Александровна методические рекомендации, 441.82kb.
• Бедик Олеся Викторовна методические рекомендации, 416.06kb.

Тема № 1:

«ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ

ОБРАЗОВАНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ»

Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната, стоматологическая поли­клиника.

Цель обучения: рассмотреть принципы построения классифика­ций новообразований человека. Изучить классификацию опухо­лей челюстно-лицевой области.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Определение понятия «опухоль», «опухолеподобные образова­
   ния».
   
2. Принципы построения классификаций в медицине.
   

Вопросы, подлежащие изучению на кафедре хирургической сто­матологии и челюстно-лицевой хирургии*:

1. Клиническая классификация опухолей.
   
2. Гистологическая классификация опухолей.
   
3. Опухолеподобные образования челюстно-лицевой области.
   Изложение темы практического занятия.
   

Опухоли различной локализации классифицируют, учитывая анатомические, клинические и морфологические данные. Для си­стематизации номенклатуры онкологических заболеваний созда­на Международная гистологическая классификация опухолей (МГКО), которая периодически пересматривается. Однако, при­менение данной систематизации в широкой клинической прак­тике ограничено из-за ее громоздкости и сложности. Тем более, первичный диагноз опухоли, как правило, устанавливается на ос­новании анатомического признака и клинического проявления заболевания. Окончательный диагноз опухоли может быть вы­ставлен лишь после морфологической верификации, чаще в спе­циализированном онкологическом учреждении.

Значительное количество опухолей челюстно-лицевой облас­ти, приведенных в МГКО, встречаются крайне редко. Поэтому их изучение более приемлемо в постдипломной подготовке спе­циалиста.

С точки зрения особенностей развития и клинического тече­ния опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачест венные. В МГКО выделены также три серии органоспецифиче-ских опухолей челюстно-лицевой области: одонтогенные, слюн­ных желез и слизистой оболочки полости рта.

Новообразования подразделяются также на истинные опухо­ли, опухолеподобные образования и кисты.

Истинными одонтогенными опухолями доброкачественной природы являются амелобластома, мягкая одонтома и одонтоген-ная фиброма.

К опухолеподобным одонтогенным образованиям воспалитель­ного или врожденного происхождения относят твердую одонто­му, цементому.

Диагностику и лечение больных с доброкачествен­ными опухолями, опухолеподобными образованиями и одонто­генными кистами челюстно-лицевой области проводят в хирур­гических отделениях стоматологических поликлиник и челюст-но-лицевых стационарах. Основной метод их лечения — хирур­гический. Доброкачественную опухоль или опухолеподобное об­разование удаляют в пределах здоровой ткани, ориентируясь на их четкие границы.

В стационарах проводится хирургическое лечение больных с распространенными новообразованиями мягких тканей и костей лица, больных с сопутствующими заболеваниями, которые мо­гут осложнить состояние жизненно важных органов и систем организма.

Поскольку такие операции проводятся на лице, где особая значимость придается эстетическому фактору, удаление опухо­лей и опухолеподобных образований завершают реконструктив­ной операцией, с помощью которой восстанавливается форма и функция удаляемых органов и тканей.

Первичная диагностика больных со злокачественными опухо­лями лица и органов полости рта осуществляется в стоматоло­гических поликлиниках и кабинетах. Однако уточненная диагно­стика больных должна проводиться, как правило, в онкологиче­ских учреждениях или в общесоматических лечебных учрежде­ниях, имеющих возможность для проведения морфологических методов исследования.

Литература.

Основная: 2: 413—414; 4: 276—277; 5: 335—338, 356; 6: 443—444;

7: 7—8.

Дополнительная: 1: 229—231; 3: 9—11.

Тестовые задания.

1. «Опухоль» и «новообразование» — это понятия:

1. разные по значению;
   
2. одинаковые по значению.
   

2. В основу деления опухолей на доброкачественные и злокаче­
ственные положен критерий:

1. этиологический;
   
2. патогенетический;
   
3. гистологический;
   
4. клинический;
   
5. патологоанатомический.
   

3. К органоспецифическим опухолям челюстно-лицевой локали­
зации относятся опухоли:

1. слизистой оболочки рта, слюнных желез и одонтогенные;
   
2. кожи лица, слюнных желез и одонтогенные;
   
3. кожи лица, слюнных желез и остеогенные;
   
4. кожи лица, слизистой оболочки рта и слюнных желез.
   

4. Опухоли челюстно-лицевой области подразделяются на:

1. доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные
   образования;
   
2. доброкачественные, злокачественные и предрак;
   
3. истинные, опухолеподобные образования и кисты.
   

5. Опухоли кожи лица, слизистой оболочки рта и ротоглотки под­
разделяются на:

1. доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные
   образования;
   
2. доброкачественные, злокачественные и предрак;
   
3. истинные, опухолеподобные образования и кисты;
   
4. истинные, опухолеподобные образования, кисты и предрак.
   

6. К истинным одонтогенным опухолям относится:

1. амелобластома;
   
2. цементома;
   
3. твердая одонтома;
   
4. все перечисленные новообразования.
   

7. К опухолеподобным одонтогенным образованиям относится:

1. амелобластома;
   
2. мягкая одонтома;
   
3. одонтогенная фиброма;
   
4. твердая одонтома;
   
5. цементома.
   

8. Международная гистологическая классификация опухолей
предназначена для:

1. уточнения диагноза у онкологических больных;
   
2. составления плана лечения больных;
   
3. систематизации онкологических заболеваний;
   
4. всех перечисленных мероприятий.
   

9. К органоспецифическим опухолям относятся новообразова­ния, которые:

1. редко встречаются;
   
2. подлежат специальному лечению;
   
3. возникают только в данной анатомической области;
   
4. часто рецидивируют.
   

10. К органонеспецифическим опухолям относятся новообразо­
вания, которые:

1. часто встречаются;
   
2. подлежат традиционому лечению;
   
3. могут возникать в разных анатомических областях;
   
4. часто метастазируют.
   

11. Первичная диагностика злокачественных опухолей у больных
осуществляется:

1. стоматологом-терапевтом;
   
2. стоматологом-хирургом;
   
3. стоматологом-ортопедом;
   
4. всеми этими специалистами.
   

12. Уточненная диагностика злокачественных опухолей у больных
проводится в:

1. стоматологическом кабинете;
   
2. стоматологической поликлинике;
   
3. онкологическом кабинете районной поликлиники;
   
4. онкологическом диспансере.
   

Ответы: 1—2; 2—4; 3—1; 4—3; 5—4, 6—1; 7—4, 5; 8—3; 9—13;

10—3; 11—4; 12—4. Задание для самостоятельной работы:

Изучение указанной литературы.


Тема № 2:

«ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ»

Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната, стоматологическая поли­клиника, челюстно-лицевой стационар.

Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение одонтогенных опухолей челюстей.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Развитие зуба. Гистогенез тканей зуба.
   
2. Классификация опухолей челюстно-лицевой области.
   

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Этиология и патогенез одонтогенных опухолей.
   
2. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика одон­
   тогенных опухолей.
   
3. Лечение одонтогенных опухолей.
   
4. Методика резекции нижней челюсти.
   

Изложение темы практического занятия.

В челюстных костях, начиная с эмбрионального периода до глубокой старости, происходят сложные процессы, приводящие к изменению формы, величины и внутреннего строения челю­стного скелета. Изменения, совершающиеся в челюстях, чаще всего связаны с процессами развития зубов, их прорезыванием и ростом. Ввиду чего в челюстях встре­чаются такие опухоли, которые свойственны в основном этой части скелета.

Пертес объединил их под названием одонтогенных опу­холей.

Амелобластома (адамантинома) — одонтогенная опухоль эпителиального происхождения. Она имеет мало общего со сфор­мированной эмалью зуба. Опухоль была так названа потому, что проявляет некоторое морфологическое сходство с эмалевым ор­ганом зубного зачатка 3—4 месячного человеческого зародыша. Чаще всего амелобластома локализуется в области больших ко­ренных зубов нижней челюсти, ее угла и ветви. Морфологиче­ски различают два вида опухоли: плотную (ameloblastoma solidum) и кистозную (ameloblastoma cysticum). Клинически кистозная форма проявляется чаще, чем плотная.

В области тела или ветви нижней челюсти появляется ново­образование округлой формы, деформирующее кость. Челюсть резко утолщена, веретенообразно вздута. Наряду с этим проис ходит атрофия костной ткани, кортикальная пластинка истонча­ется, а местами исчезает совсем. Опухоль растет преимущест­венно наружу, в области нижних моляров возможно ее распро­странение в язычную сторону. На верхней челюсти опухоль рас­тет также наружу или в сторону верхнечелюстной пазухи. Вви­ду разрушения кортикальной костной стенки при надавливании на нее может определяться крепитация или даже флюктуация.

Амелобластома растет чаще всего безболезненно. Лишь при нагноении опухоли появляются признаки воспалительного про­цесса (отечность и инфильтрация мягких тканей, образование свищей с серозно-гнойным отделяемым). Появление указанных признаков нередко приводит к ошибочной диагностике. По ме­ре роста опухоли могут смещаться и расшатываться зубы, ре-зорбироваться их корни. Это приводит к нарушению акта же­вания.

В Международную гистологическую классификацию вклю­чена злокачественная амелобластома, но она встречается край­не редко. При подозрении на злокачественный вариант опухо­ли или озлокачествление амелобластомы следует провести био­псию ее с последующим гистологическим исследованием био-птата, а также тщательное изучение операционного материала.


В диагностике амелобластом большое значение придается рентгенографии. На рентгенограмме выявляются округлые поло­сти разной величины, отделенные друг от друга костными пере­городками. Полости могут соприкасаться, накладываться и сли­ваться друг с другом (рис. 1, 2).






Рис. 2. Амелобластома нижней челюсти (многокамерный вариант) Деструкция тела и ветви. Между участками деструкции кости (полостями) четко выявляются перегородки (рентгенограмма).

Дифференциальную диагностику аме­лобластомы следует проводить с одонтогенными кистами, остео-кластомой, злокачественными опухолями.

Одонтогенные кисты, в отличие от амелобластомы, локализу­ются в любом отделе верхней или нижней челюстей в пределах зубного ряда. На рентгенограмме челюсти в случае радикуляр-ных кист выявляется обычно одна полость и корень «причинно­го» зуба. При фолликулярных кистах контуры зуба выявляются в центральной части кистозной полости. Для остеокластомы не характерна «излюбленная» локализация. При их пункции обна­руживается кровь или экссудат бурого цвета, что не характер­но для амелобластомы. Как правило, особенно при подозрении на злокачественную опухоль, проводят морфологическую вери­фикацию.

Лечение амелобластом хирургическое. В прежние годы оно, по данным отдельных авторов, сводилось к выскабливанию (экскохлеации) опухоли. Однако, такая тактика приводила к частым рецидивам. Поэтому в настоящее время единственно правильным методом лечения амелобластом следу­ет считать радикальную операцию — резекцию челюсти.

Объем оперативного вмешательства определяется в зависи­мости от размера опухоли, ее локализации, возраста больного и его общего состояния. В случаях расположения опухоли в кост­ном массиве производят частичную резекцию нижней челюсти

с сохранением ее непрерывности. При обширных амелобласто-мах, распространяющихся на край нижней челюсти, осущест­вляют сквозную резекцию нижней челюсти, а при значительном разрушении ветви с поражением мыщелкового отростка — экз-артикуляцию нижней челюсти (рис. 3).



Рис. 3. Объем резекции нижней челюсти в зависимости от локализации и размеров амелобластом (схема):

а) частичная резекция (с сохранением нижнего края челюсти);

б) сквозная резекция части тела нижней челюсти;

в) экзартикуляция половины нижней челюсти;

г) экзартикуляция всей нижней челюсти.

Резекция нижней челюсти может быть осуществлена без нарушения и с нарушением ее непрерывнос­ти. Резекцию с нарушением непрерывности челюсти производят без вычленения и с вычленением ее из нижнечелюстной ямки. Следует также различать протяженность резекции (мыщелковый отросток, ветвь, тело в пределах соответствующих зубов)

Перед операцией проводят тщательную санацию полости рта, изготавливают необходимую ортопедическую аппаратуру (шину Ванкевич, назубные алюминиевые шины с зацепными крючка­ми). Для фиксации костных фрагментов используют также вне-ротовые аппараты. Необходимость надежной фиксации остав­шихся фрагментов нижней челюсти возрастает в связи с тем, что в настоящее время резекция нижней челюсти с нарушени­ем ее непрерывности по поводу доброкачественной опухоли, как правило, завершается одномоментной костной пластикой.

Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Дугообразным разрезом на 1,5 — 2 см ниже края челюсти рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу. Разрез мягких тканей доводят до нижнего края челюс­ти, затем рассекают надкостницу. Распатором ее отделяют с на­ружной и внутренней сторон. У переднего края жевательной мышцы перевязывают и пересекают лицевую артерию и сопровождающие ее вены. Поднижнечелюстную слюнную желе­зу отводят книзу. Рану временно закрывают стерильной повяз­кой. Затем горизонтальным разрезом со стороны полости рта вблизи шеек зубов рассекают и отслаивают слизистую оболоч­ку и надкостницу со щечной и язычной сторон. В области пред­полагаемого распила кости удаляют зуб. С внутренней стороны тела челюсти проводят проволочную пилу. Концы пилы следует держать как можно дальше один от другого. Кость перепилива­ют плавными движениями. Костными щипцами челюсть оттяги­вают книзу, от нее полностью отсекают мягкие ткани (жеватель­ную и медиальную крыловидную мышцу). На свободные края мышц накладывают матрацный шов. В области нижнечелюстно­го отверстия перевязывают и пересекают нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.

С целью предотвращения значительных трофических нару­шений фрагментов нижней челюсти при доброкачественных опу­холях, некоторые авторы рекомендуют сохранять целость ниж­него альвеолярного сосудисто-нервного пучка. Для чего удаляет­ся передняя стенка нижнечелюстного канала, из которого вы-препаровывается сосудисто-нервный пучок. Если опухоль не про­росла венечный отросток, его вместе с сухожилием височной мышцы отсекают кусачками Листона. Нижняя челюсть удержи­вается еще латеральной крыловидной мышцей, связками и сус­тавной капсулой. Все эти ткани рассекают при оттягивании вниз удаляемой части нижней челюсти. Одновременно челюсть не­сколько поворачивают внутрь. Чтобы не поранить верхнечелю­стную артерию, латеральную крыловидную мышцу отсекают у самого мыщелкового отростка. После извлечения фрагмента ниж­ней челюсти в рану вводят большой тампон и производят гемо­стаз. Следует убедиться, что распил кости проведен вне опухо­ли. После этого рану тщательно ушивают со стороны полости рта. Второй ряд швов на подслизистый слой может быть нало жен со стороны операционной раны (рис. 4). Затем приступают к первичной костной пластике. Образовавшийся дефект челюс­ти одномоментно устраняют костным аутотрансплантатом из ре­бра или гребешка подвздошной кости.

Одонтома — опухоль, представляющая собой конгломерат тканей зуба и пародонта. Основной тканью, из которой состо­ит одонтома, является дентиноподобное вещество, поэтому чаще распространены твердые одонтомы. В случае преобладания це-ментоподобной ткани опухоль называют цементомой.



Рис. 4. Схема экзартикуляции нижней челюсти.

_а — произведен кожный разрез, мягкие ткани отделены и оттянуты крючками; б — проволочной пилой пересечено тело нижней челюсти, фиссурным бором отсечен венечный отросток; в — костными щипцами оттянута нижняя челюсть, отсечены мягкие ткани и связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава; г — наложены швы на слизистую оболочку, рана разобщена от полости рта.

Различают простые и сложные одонтомы. Простая одонтома возникает из тканей одного зубного зачатка и отличается от нор­мального зуба нарушением топографических соотношений эма­ли, дентина и цемента. Простые одонтомы могут быть полными и неполными. Полная простая одонтома состоит из всех тканей

зуба, а неполная — содержит лишь некоторые из этих тканей. Сложные одонтомы состоят из тканевых элементов нескольких зубов или зачатков.

Помимо твердых, различают еще мягкую одонтому, которая имеет большое сходство с амелобластомой. Одонтома обычно по­крыта капсулой, состоящей из соединительной ткани, которая отделяет ее от окружающей кости. Развитие одонтомы происхо­дит медленно, в течение ряда лет, а иногда и десятилетий. Рост опухоли в течение долгого времени безболезненный. Лишь вслед­ствие сдавливания нервов и их окончаний могут появиться рез­кие боли. Достигнув определенной стадии развития, опухоль сме­щается по направлению к слизистой оболочке полости рта.

Постепенно нарушается целость кости и мягких покровов, образуются патологические карманы, в результате чего возни­кает воспалительный процесс подобно тому, как это имеет мес­то при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра. Вторичные воспалительные процессы настолько часты при одон­томах, что они рассматриваются как один из диагностических признаков этой опухоли. Однако, решающее значение в диагно­стике одонтом имеет рентгенография. На рентгенограмме одон­тома проявляется как тень округло-овальной или неправильной формы, имеет дольчатую структуру, обрамленную шиповидны-ми краями. Между окружающей костной тканью просматрива­ется полоса просветления, которая свидетельствует о располо­жении в этом месте капсулы опухоли. При цементомах опреде­ляется округлая, овальная однородная плотная тень.

Лечение одонтом — хирургическое. Опухоль вылущи­вают вместе с окружающей ее капсулой. Оперативный подход определяется локализацией и размером образования. В случа­ях расположения одонтомы в области угла нижней челюсти, а также при больших размерах опухоли предпочтителен внерото-вой доступ со стороны поднижнечелюстной области. Переднюю костную стенку обычно трепанируют желобоватым долотом, тор­цовой фрезой или борами, затем образование удаляется. В об­разовавшуюся костную полость вводят гемостатическую губку, коллапол. Накладывают узловатые швы на кожу. При незначи­тельных размерах опухоли (простая одонтома) и ее расположе­нии в области верхушки корня зуба целесообразнее произво­дить операцию внутриротовым подходом. Послеоперационную полость в этом случае следует заполнить тампоном, пропитанным йодоформом.

Одонтогенная фиброма является разновидностью вну-трикостных фибром челюстных костей. Она состоит из соеди­нительнотканной стромы и остатков зубообразовательного эпи­телия. Клиническая диагностика одонтогенной фибромы трудна. Диагноз устанавливается при патогистологическом исследовании. Лечение — хирургическое. Опухоль удаляют в пределах здоро­вых тканей.

Литература.

Основная: 2: 426—433; 4: 281—284; 5: 352—355; 6: 462—468; 7:

47—54.

Дополнительная: 1: 284—295; 3: 180—190; 4: 188—200.

Тестовые задания.

1. Амелобластома относится к опухолям:

1. доброкачественным;
   
2. промежуточным, местно-деструирующим;
   
3. злокачественным.
   

2. Амелобластома развивается:

1. в челюстных костях;
   
2. во всех костях лицевого черепа;
   
3. в костях мозгового черепа.
   

3. Амелобластома чаще встречается:

1. у мужчин;
   
2. у женщин;
   
3. одинаково часто у мужчин и женщин.
   

4. Начало развития амелобластомы:

1. бессимптомное;
   
2. малосимптомное;
   
3. выраженное.
   

5. Рентгенологическая картина амелобластомы характеризуется:

1. разрежением кости;
   
2. наличием плотной тени;
   
3. четкими контурами;
   
4. преимущественно ячеистыми структурами в виде «пузырей
   мыльной пены»;
   
5. деструкцией кости с нечеткими контурами.
   

6. При лечении амелобластомы используют:

1. выскабливание очага;
   
2. лучевую терапию;
   
3. резекцию челюсти;
   
4. лазерокоагуляцию.
   

7. Послеоперационные костные дефекты при лечении амелобла­
стомы замещают:

1. одномоментно;
   
2. через 3 месяца после операции;
   
3. через 6 месяцев после операции;
   
4. через 1 год после операции.
   

8. Рентгенологически плотная тень с четкими контурами наблю­
дается при:

1. мягкой одонтоме;
   
2. твердой одонтоме;
   

3. амелобластоме;
   
4. фиброзном эпулисе.
   

9 Оперативное лечение одонтомы проводится при нарушени­ях:

1. эстетических;
   
2. функциональных;
   
3. биохимических;
   
4. гистологических.
   

10. При хирургическом лечении одонтомы, как правило, прово­
дят:

1. половинную резекцию челюсти;
   
2. полную резекцию челюсти;
   
3. удаление опухоли в пределах здоровых тканей.
   

11. При цитологическом исследовании пунктата амелобластомы
находят клетки:

1. эпителиальные;
   
2. соединительнотканные;
   
3. мышечные;
   
4. нервные.
   

12. При комбинированной пластике нижней челюсти после
удаления амелобластомы применяют имплантанты из:

1. вольфрама;
   
2. пластмассы;
   
3. платины;
   
4. тантала;
   
5. коллапола.
   

13. При озлокачествлении амелобластомы тела нижней челюсти
патогномоничным клиническим признаком является:

1. лагофтальм;
   
2. ксеростомия;
   
3. сведение челюстей;
   
4. нарушение чувствительности нижней губы и подбородка.
   
5. нарушение вкусовой чувствительности.
   

Ответы: 1—1; 2—1; 3—3; 4—1; 5—1, 3; 6—3; 7—1; 8—2; 9—1, 2; 10—3; 11—1; 12—4; 13—4.

Задание для самостоятельной работы:

Изучение указанной литературы.

Тема № 3:

«КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ»

Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната, стоматологическая поли­клиника, челюстно-лицевой стационар.

Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение кист челюстей.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Атрофия тканей от давления.
   
2. Хронический гранулематозный периодонтит: этиология, пато­
   генез, патологическая анатомия.
   

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Классификация кист челюстей.
   
2. Этиология и патогенез кист челюстей.
   
3. Клиника, диагностика и лечение кист челюстей.
   
4. Ведение больных после цистотомии, цистэктомии.
   

Изложение темы практического занятия:

В Международную гистологическую классификацию, наряду с одонтогенными кистами, включены первичная киста (керато-киста), киста прорезывания и др. Однако, эти кисты встречают­ся исключительно редко, и их диагноз может быть верифици­рован лишь гистологическими методами исследования. Поэтому, исходя из дидактических требований, нами в учебном пособии рассматриваются лишь одонтогенные кисты.

Одонтогенные кисты разделяют на околокорневые (ра-дикулярные) и коронковые (фолликулярные). Околокорневые ки­сты встречаются значительно чаще фолликулярных — они со­ставляют 94 — 96% всех одонтогенных кист.

Киста представляет собой полое образование, выстланное обо­лочкой, и заполненное жидкостью желтого или коричневого цве­та, содержащей кристаллы холестерина. Оболочка кисты состо­ит из трех слоев: наружного — плотная соединительная ткань, среднего — ткань типа грануляционной, внутреннего — много­слойный плоский эпителий. Наиболее часто из-за анатомо-топо-графических особенностей челюстей кисты растут в сторону преддверия рта. Механизм образования околокорневых кист боль­шинство авторов объясняет следующим образом. Повторные обо­стрения воспалительного процесса, а также нарушение кровооб ащения _Пр_Иводят к дегенеративным изменениям эпителиаль­ных клеток гранулемы и гибели участков грануляционной тка­ни, расположенных между эпителиальными тяжами, ввиду чего гранулеме образуются полости, окруженные эпителием. Эти полости соединяются между собой. Грануляционная ткань под­вергается еще большему распаду, а количество эпителиальных клеток возрастает, со временем образуется кистогранулема, а за­тем околокорневая киста.

Механизм образования фолликулярных кист впервые описал Брока в 1869 году. Под влиянием патологических процессов в фолликулах (зачатке зуба) скапливается жидкость, нарушается нормальный ход развития зуба, во­круг фолликула формируется киста. Т. И. Альбан-ская считает, что фолликулярные кисты возникают на почве вос­палительного процесса у верхушек корней молочных зубов, ко­торый распространяется на зачатки постоянных зубов. Несом­ненно то, что фолликулярные кисты челюстей являются следст­вием нарушения нормального процесса развития и прорезыва­ния зубного зачатка и связаны с ретенцией зубов.

Киста, возникшая в результате гранулематозного периодон­тита передних зубов верхней челюсти, часто растет в сторону грушевидного отверстия. В этих случаях образуется выпячива­ние в нижнем носовом ходу. В области верхнего бокового рез­ца, корень которого отделен от слизистой оболочки неба тонкой пластинкой, киста развивается в направлении неба. На верхней челюсти в области премоляров и моляров киста может расти также в направлении верхнечелюстной пазухи.

Врастая в пазуху, она деформирует ее. Костная прослойка, отделяющая кисту от верхнечелюстной пазухи, постепенно ис­чезает. Пазуха уменьшается в размере, превращаясь в щелевид-ное пространство (рис. 5).

При локализации кисты в области нижних отделов верхне­челюстной пазухи образуется деформация, выбухание альвеоляр­ного отростка верхней челюсти, при дальнейшем росте кисты — выбухание в области собачьей ямки.

Весьма своеобразно происходит рост кисты нижней челюс­ти. Ввиду значительной плотности наружной и внутренней кор­тикальных пластинок киста распространяется между ними, сво­им давлением разрушая губчатое вещество. Иногда происходит резорбция стенок нижнечелюстного канала.




Увеличение околокорневой кисты происходит медленно, в те­чение ряда лет. Разрастаясь, киста достигает 2 — 5 см в диаме­тре. Особенно быстро растут кисты у детей и подростков. По мере роста кисты происходит резорбция и перестройка окружа­ющей ее костной ткани. Альвеолярный отросток или тело челю­сти обычно увеличиваются в объеме. Истонченная кость при на­давливании пружинит, иногда появляется крепитация, симптом «пергаментного» хруста.


Рис. 5. Схема роста одонтогенной кисты в верхнечелюстную пазуху.

По мере роста передняя костная стенка кисты полностью раз­рушается. В этом случае при пальпации обнаруживают флюкту­ацию. Давление кисты на корни зубов вызывает изменение на­правления оси зуба. Корни веерообразно расходятся, а корон­ки наклоняются друг к другу.

При нагноении кист появляются клинические признаки ост­рого воспалительного процесса (отечность и инфильтрация тка­ней, а затем образование свищей).

Большое значение в диагностике кист придается рентгено­графии. С помощью рентгенограмм определяют размер, локали­зацию кисты, ее взаимоотношение с полостью носа, верхнече­люстной пазухой, нижнечелюстным каналом и зубами. Для око­локорневой кисты характерен очаг деструкции костной ткани с ровными, четкими краями округлой или овальной формы (рис. 6).

В полости радикулярной кисты находятся корни зуба, явля­ющегося источником инфекции. Особенность фолликулярной ки­сты — наличие в кистозной полости ретенированного зуба или его зачатка. На рентгенограмме в полости кисты выявляются контуры непрорезавшегося зуба. При диагностических труднос­тях производят контрастную рентгенографию.

Хирургическое лечение кист. Наиболее распро­странены два метода хирургического лечения одонтоген-ных кист — цистотомия (рис. 7) и цистэктомия (рис. 8).



Рис. 7. Схема операции цистотомии:

а) слизисто-надкостничный лоскут отделен и оттянут швом-держалкой
к верхней губе;

б) трепанирована и удалена передняя костная стенка фиссурными
борами, желобоватым долотом;

в) ножницами иссечена передняя стенка кистозной оболочки;

г) удален корень зуба, слизисто-надкостничный лоскут введен в
кистозную полость, которая затем выполняется йодоформной марлей.




Рис. 6. Околокорневая киста тела нижней челюсти, нижний край челюсти резорбирован (рентгено­грамма).

Показания к цистотомии: большие размеры кист, их нагноение, опасность обнажения верхушек корней передних зубов, близость верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала.

Цистэктомию производят при кистах небольшого размера, расположенных в костных массивах. Перед цистэктомией пред­варительно депульпируют зубы, корни которых расположены в зоне кистозной полости или могут быть обнажены во время опе­рации, проводится их эндодонтическая терапия.

Цистотомию и цистэктомию производят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. Разрез дугообразный или тра­пециевидный со стороны преддверия рта. Размер слизисто-над-костничного лоскута должен несколько превышать протяжен­ность передней стенки кисты. После отслойки распатором мяг­ких тканей расширяют узуру кости. Кусачками, фрезой или бо­рами удаляют переднюю костную стенку, затем иссекают обо­лочку кисты в области костного дефекта. Содержимое кисты удаляют. Корни зубов, расположенные в области кисты, но не выступающие в ее полость, сохраняют. Верхушки корней зуба, явившегося «причиной» образования кисты, резецируют, разру­шенный зуб удаляется. Отпрепарированный слизисто-надкост-ничный лоскут вводят в кистозную полость таким образом, что­бы его раневая поверхность прилежала к внутреннему слою ки­стозной оболочки. Лоскут придавливают и удерживают йодо-формным тампоном. При неглубоких кистозных полостях сли-зисто-надкостничный лоскут целесообразно фиксировать узло­ватым швом к оболочке кисты. Прилежание раневой поверхно­сти слизисто-надкостничного лоскута к слизистой оболочке ки­сты приводит к мацерации и гибели ее поверхностного слоя. При этом ввернутый лоскут срастается с оболочкой кисты. На­личие эпителизированного входа в полость кисты и определяет успех операции.

Через 5 — 7 дней после операции удаляют тампон, кистоз­ную полость промывают антисептическими растворами (калия перманганата, риванола, фурацилина). Тампонирование полости кисты производят в течение 2 — 3 недель, затем полость остав­ляют открытой. Гигиенический уход осуществляет сам больной. В случаях обширных размеров, нарушения фонетической функ­ции прибегают к более продолжительной тампонаде кистозной полости. Отрицательная сторона цистотомии — относительно продолжительный послеоперационный уход.

При цистэктомии полностью вылущивают оболочку ки­сты. Оболочку небольших кист, расположенных у верхушки кор­ня, вылущивают через лунку малой хирургической ложкой во время удаления зуба. Оперативное вмешательство при кистах средних и больших размеров вначале производят по тем же прин­ципам, что и при частичном удалении оболочки кисты. После резекции передней костной стенки, в отличие от цистотомии, аспатором полностью вылущивают и удаляют всю кистозную оболочку вместе с ее содержимым.

Обнажившиеся верхушки корней зубов резецируют. Неоохо-

имо при подготовке больного к операции производить депуль-пирование и пломбирование корневых каналов зубов, располо­женных в области локализации кисты. Костную полость промы­вают антисептическими растворами, после чего на слизистую оболочку накладывают узловатые швы кетгутом. С целью обра­зования кровяного сгустка в полость кисты вводят гемостатиче-скую губку. При обширных размерах полости кисты, а также при наличии факторов, замедляющих регенерацию костной тка­ни рекомендуется в послеоперационную полость вводить био­композиционные материалы, стимулирующие костеобразование (коллапол).



Рис. 8. Схема операции цистэктомии:

а) слизисто-надкостничный лоскут отделен и оттянут швом-дер­
жалкой к верхней губе;

б) удалена передняя костная стенка фиссурными борами и доло­
тами;

в) отслоена и удалена полностью оболочка кисты, резецирована
верхушка корня зуба, «выстоящего» в полость кисты;

г) лоскут уложен на место, наложены узловатые швы.

В случаях прорастания кисты в верхнечелюстную пазуху про­изводят ороназальную антротомию с частичным удалением или полным вылущиванием оболочки кисты. При кистах больших размеров, выполняющих значительную часть верхнечелюстной пазухи, вначале операцию производят по тому же принципу, что и цистотомию. После удаления содержимого кисты полностью иссекают перегородку между кистой и верхнечелюстной пазу­хой, превращая их в одну полость, затем накладывают широкое соустье с нижним носовым ходом. Рану преддверия рта ушива­ют узловатыми кетгутовыми швами.

Кисты, локализующиеся в переднем отделе верхней челюс­ти, нередко прорастают в полость носа. В этих случаях прово­дится назальная цистотомия — рассекается слизистая оболочка полости рта со стороны преддверия, вскрывается полость кис­ты, удаляется ее содержимое. Иссекают перегородку между ки­стой и полостью носа. Полость кисты тампонируют со стороны нижнего носового хода, накладывают узловатые швы на рану в полости рта. Продолжительность тампонады 2 — 3 недели, затем полость оставляют открытой. Промывание кистозной полости производят антисептическими растворами через нос.

Литература.

Основная: 2: 414 —421; 4: 277 — 279; 5: 342 — 345; 6: 468 — 480; 7:

55-60.

Дополнительная: 1:295 — 310; 4:228 — 240.

Тестовые задания.

1. Корневая киста образуется в результате:

1. порока развития зубного фолликула;
   
2. воспалительного процесса в периодонте;
   
3. неопластического процесса в периодонте.
   

2. При росте корневой кисты окружающая костная ткань:

1. резорбируется в результате действия остеокластов;
   
2. утолщается в результате действия остеобластов;
   
3. резорбируется в результате атрофии от давления.
   

3. Клиническая картина при развитии корневой кисты может
быть:

1. бессимптомной;
   
2. малосимптомной;
   
3. выраженной;
   
4. может иметь все перечисленные варианты.
   

4. В проекции корневой кисты:

1) обнаруживается разрушенный зуб;

2. обнаруживается запломбированный зуб;
   
3. зуб может отсутствовать;
   
4. можно обнаружить все перечисленные варианты.
   5 В патогенезе фолликулярных кист значение имеет:
   

1. порочное развитие зубного фолликула;
   
2. гипоплазия эмали;
   
3. повреждение зубного фолликула;
   
4. инфицирование зубного фолликула;
   
5. флюороз.
   

6. Цистотомия применяется:

1. при малых размерах кист;
   
2. при неосложненном клиническом течении кист;
   
3. при нагноении кист;
   
4. при сопутствующем остром респираторном заболевании.
   

7. Цистэктомия применяется:

1. при малых размерах кист;
   
2. при больших размерах кист;
   
3. при нагноении кист;
   
4. при сопутствующем остром респираторном заболевании.
   

8. Двухэтапная операция как вариант хирургического лечения
кист челюстей применяется:

1. при малых размерах кист;
   
2. при больших размерах кист;
   
3. при гемофилии;
   
4. при сопутствующем остром респираторном заболевании.
   

9. Киста носонебного канала относится:

1. к одонтогенным кистам;
   
2. к неодонтогенным кистам;
   
3. к кистам смешанного генеза.
   

10. В случаях замещения костных полостей при цистэктомии ис­
пользуют:

1. эмбриопласт;
   
2. коллапол;
   
3. йодоформную турунду;
   
4. все перечисленные средства.
   

Ответы: 1—2; 2—3; 3—4; 4 — 4; 5—1, 3, 4; 6—3; 7—1; 8—2; 9—2; 10—1, 2.

Задание для самостоятельной работы:

Изучение указанной литературы.


Тема № 4:

«КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ

И ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ ЧЕЛЮСТЕЙ»

Продолжительность практического занятия: 180 минут. Место проведения: учебная комната, стоматологическая поли­клиника, челюстно-лицевой стационар.

Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение остеогенных опухолей челюстей.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Строение кости. Особенности строения челюстей.
   
2. Одонтогенные опухоли челюстей.
   

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Классификация остеогенных опухолей челюстей.
   
2. Клиника, диагностика, лечение остеогенных опухолей.
   

Изложение темы практического занятия.

Остеома — доброкачественная опухоль из костной ткани. В зависимости от строения остеомы могут быть компактные, спонгиозные и смешанные. Остеомы растут крайне медленно, в течение многих лет. По мере роста опухоль вызывает деформа­цию челюсти, эстетические и функциональные расстройства. Симптоматика определяется размером опухоли, ее локализаци­ей и направлением роста. Мы наблюдали больную в возрасте 20 лет, у которой остеома выполнила всю верхнечелюстную пазу­ху и часть носовой полости. У нее была выраженная асиммет­рия лица, резко нарушено носовое дыхание, имелись мучитель­ные боли из-за сдавливания опухолью разветвлений тройнично­го нерва (рис. 9).

В случаях прорастания остеомы в орбиту может возникнуть экзофтальм, слезотечение, диплопия, сужение полей зрения.

Остеоид-остеома и остеобластома являются доб­рокачественными остеогенными опухолями. Для остеоид-остео-мы характерны интенсивные боли, они носят локальный, свер­лящий и колющий характер. Некоторые авторы боль при остео-ид-остеоме объясняют склерозом окружающей костной ткани в области опухоли.

Остеобластома (доброкачественная остеобластома) отли­чается от остеоид-остеомы лишь размерами и отсутствием зоны

ктивного костеобразования. Остеобластомы не сопровожда­йся в отличие от остеоид-остеомы болевым синдромом. При нтгенологическом исследовании больных с остеоид-остеомой ^р является разрежение кости до 1 см в диаметре с четкими кон­цами и окружающей склерозированной костью. В центре оча-_я может наблюдаться уплотнение костного характера. При ос-теобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей кости отсутствует, участок разрежения больших размеров, чем при остеоид-остеоме.



Рис. 9. Остеома верхней челюсти. Опухоль располагается в верх­нечелюстной пазухе и полости носа (рентгенограмма).



Рис. 10. Остеома нижней челюсти (рентгенограмма). Опухоль располагается в области угла.



Гигантоклеточная опухоль (остеокластома) яв­ляется наиболее часто встречающейся костной опухолью ниж­ней челюсти, реже верхней (рис. 11). В клинике хирургической стоматологии ММСИ гигантоклеточная опухоль составила 30% всех костных опухолей и опухолеподобных поражений. Во мно­гих учебниках и руководствах опухоль приведена под термином «остеобластокластома», предложенным патологоанатомом А. В. Русаковым. Клеточный состав опухоли представлен одноядерны­ми остеобластами и многоядерными остеокластами, что и опре­делило название опухоли. Гигантоклеточная опухоль характери­зуется своеобразным кровотоком. Ее кровеносные сосуды рас­положены по периферии опухоли, а кровяные элементы нахо­дятся в лакунах среди тканевых структур. Поскольку кровь цир­кулирует очень медленно, происходят оседание эритроцитов и их распад. Образующийся гемосидерин придает опухоли бурый цвет. В участках опухоли возникают кровяные и серозные ко­стные кисты. Они могут быть одно- и многокамерными. Кисты содержат серозную или кровянистую жидкость. В зависимости от рентгенологической картины С. А. Рейнберг делит остеокла-стомы на две формы: ячеистую и диффузно-остеокластическую. При ячеистой форме определяется множество характерных мел­ких и мельчайших камер, отделенных друг от друга полными или неполными перегородками. Для диффузно-остеокластичес-кой формы опухоли характерно наличие гомогенного дефекта кости.

Начало заболевания при диффузно-остеокластической и яче­истой формах протекает по-разному.


Диффузно-остеокластическая форма растет быстро. Первы­ми признаками опухоли могут быть боли, затем появляется при-



пухлость. При прорастании ее в полость рта, слизистая оболоч­ка приобретает синюшно-багровый цвет. Под ней пальпируется мягкотканное образование.

Ячеистая форма остеокластомы развивается вначале бессимп­томно, безболезненно, незаметно для пациента. Кость в области роста опухоли диффузно утолщена. Челюсть нередко имеет ве­ретенообразную форму. Слизистая оболочка, покрывающая опу­холь, бледно-розовой окраски. Может выявляться симптом «пер­гаментного» хруста, который объясняется многочисленными над­ломами компактного слоя кости.

Остеокластому следует дифференцировать от амелобластомы, одонтогенной кисты, фиброзной дисплазии, эозинофильной гра­нулемы, остеолитической саркомы.

Амелобластома характеризуется «излюбленной» локализаци­ей, при пункции ее, также как и одонтогенной кисты, обнару­живается опалесцирующая жидкость, богатая кристаллами холе­стерина. В пунктате остеокластомы чаще выявляется кровянис­то-бурая жидкость, не содержащая холестерин.

При фиброзной дисплазии отсутствует типичная для остео­кластомы резорбция кости с образованием «кровяных озер» и кист. Рентгенологическая картина фиброзной остеодисплазии ха­рактеризуется чередованием очагов разрежения с участками скле­роза костной ткани.

Для эозинофильной гранулемы характерен «зуд» или боль в интактных зубах, кровоточивость десен, постепенное обнажение и усиливающееся расшатывание зубов. Рентгенологически обна­руживается деструкция костной ткани — остеолиз.

Окончательный диагноз устанавливается на основании цито­логического и гистологического исследований, которые позволя­ют дифференцировать опухоль от других новообразований, оп­ределить «доброкачественный» или «злокачественный» вариант остеокластомы.

С. А. Рейнберг рассматривает первично-злокачественный ва­риант остеокластомы как остеогенную саркому. В третьем изда­нии Международной классификации стоматологических болез­ней на основе МКБ-10 (1997) выделяются: гигантоклеточная опу­холь кости и гигантоклеточная опухоль кости злокачественная.

Наряду с этим, возможны случаи малигнизации действитель­но доброкачественных гигантоклеточных опухолей. Частота их малигнизации, по данным литературы, колеблется от 3,5 до 15% всех случаев. Многие авторы считают, что малигнизация гиган­токлеточных опухолей происходит чаще всего после нерадикаль­ного хирургического вмешательства. Малигнизацию гигантокле-точной опухоли верхней и нижней челюсти наблюдали и мы.

Лечение гигантоклеточных опухолей челюстей преимуще­ственно хирургическое. Применявшееся ранее выскабливание отдельных участков опухолей приводило к рецидивам. В последние годы отдается предпочтение более радикальным операциям: резекции челюсти — частичной или полной, вплоть до экзарти-куляции в зависимости от размеров опухоли. Вопрос о возмож­ности лучевого лечения гигантоклеточных опухолей костей ос­тается дискутабельным. Назначается от 20 до 50 Гр на курс ле­чения, по 2 Гр на 1 сеанс. Под воздействием лучевой терапии остеокластома «созревает», заканчивая свой биологический цикл с исходом в окостенение. На прозрачном фоне появляются ко­стные перекладины, перемычки и ячейки, количество их увели­чивается, восстанавливается целостность прерванной поверхно­сти поднадкостничной каймы. Причем следует учесть, что эф­фект после лучевого лечения может наступить не сразу, а ино­гда через весьма значительный срок (10—14 месяцев). Наше на­блюдение подтвердило эти данные. Исследования А. А. Колесо­ва (1989) свидетельствует о недостаточной эффективности луче­вой терапии гигантоклеточной опухоли у детей.

Хондромы имеют обычно округлую форму с ровной глад­кой поверхностью, но иногда приобретают дольчатый вид. Реже опухоль образует диффузные разрастания без отчетливых кон­туров (рис. 12).


Рис. 12. Хондрома верхней челюс­ти, деформация верхней челюсти и наружного носа.




Хондромы могут озлокачествляться. Дифференциальная диа-ЛиТа хондром от хондросарком весьма сложна не только для ^ГН «тшста но и для патологоанатома (П. Массой), лечение остренных опухолей и хондром - РУР™⁴ кое Объем оперативного вмешательства зависит от их размеров и локализации.

: 433-440; 4: 287-289; 5: 355-356; 6: 510-521; 7:

Мнительная: 1: 259-264; 3: 185-186; 4: 203-211.

Тестовые задания.

1. Остеогенные опухоли челюстей относятся:

1. к органоспецифическим новообразованиям;
   
2. к органонеспецифическим новообразованиям.
   

2. Из остеогенных опухолей челюстей чаще встречается:

1. остеома;
   
2. остеоид-остеома;
   
3. хондрома;
   
4. остеокластома.
   

3. При цитологическом исследовании пунктата остеокластомы не

находят:

1. эритроцитов;
   
2. лейкоцитов;
   
3. эпителиальных клеток;
   
4. остеобластов;
   
5. остеокластов.
   

4. Клинико-рентгенологическая картина остеокластомы напоми­
нает таковую при:

1. остеоме;
   
2. остеоид-остеоме;
   
3. твердой одонтоме;
   
4. амелобластоме;
   
5. цементоме.
   

5. При лечении остеокластом челюстей проводят:

1. лучевую терапию;
   
2. вылущивание опухоли;
   
3. криохирургию;
   
4. цистотомию;
   
5. резекцию челюсти.
   

6. После хирургического лечения остеокластом костную пласти­ку проводят:

1. одномоментно;
   
2. через 3 месяца;
   
3. через 6 месяцев;
   
4. через 1 год.
   

7. Удаление остеомы проводится:

1. по эстетическим показаниям;
   
2. по функциональным показаниям;
   
3. по жизненным показаниям;
   
4. во всех случаях.
   

8. Рентгенологическая картина остеокластомы может быть пред­
ставлена:

1. очаговым разрежением с четкими границами;
   
2. ячеистым разрежением с четкими границами;
   
3. очаговым остеосклерозом с четкими контурами.
   

9. Из остеогенных опухолей челюстей чаще озлокачествляется:

1. остеома;
   
2. остеоид-остеома;
   
3. хондрома;
   
4. остеокластома.
   

10. Из дополнительных методов исследования больных остеокла-
стомой челюсти наиболее информативным является:

1. рентгенография;
   
2. компьютерная томография;
   
3. ультразвуковое исследование;
   
4. цитологическое исследование;
   
5. патогистологическое исследование.
   

Ответы: 1—2; 2—4; 3—3; 4—4; 5—5; 6—1; 7—1, 2; 8—1, 2; 9—4; 10—5.

Задание для самостоятельной работы:

Изучение указанной литературы.


Литература для подготовки к занятиям.

Основная:

1. Гнатышак А. И. — Учебное пособие по общей клинической
   онкологии. — М.: Медицина, 1975, 216 с.
   
2. Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др. — Хирур­
   гическая стоматология. — М.: Медицина, — 1981, 544 с.
   
3. Петерсон Б. Е. — Онкология. — М.: Медицина, 1980, 448 с.
   
4. Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боров­
   ский Е. В., Копейкин В. Н., Колесов А. А., Шаргородский А. Г.
   Под редакцией Е. В. Боровского. — М.: Медицина, 1987,
   528 с.
   
5. Хирургическая стоматология. Под редакцией В. А. Дунаевско­
   го. — М.: Медицина, 1979, 472 с.
   
6. Хирургическая стоматология: Учебник/ Под редакцией Т. Г. Ро-
   бустовой. — М.: Медицина, 1990, 576 с.
   
7. Шаргородский А. Г. — Атлас опухолей мягких тканей и кос­
   тей лица. — М.: 1998, 222 с.
   

Дополнительная:

1. Вернадский Ю. И. — Основы хирургической стоматологии. —
   Киев: Вища школа. Головное издательство, 1984, 392 с.
   
2. Машкиллейсон А. Л. — Предрак красной каймы губ и слизи­
   стой оболочки рта. — М.: Медицина, 1970, 272 с.
   
3. Пачес А. И. — Опухоли головы и шеи/ АМН СССР. —
   М.: Медицина, 1983, 416 с.
   
4. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области:
   Руководство для врачей/ Под ред. Н. А. Рабухиной, Н. М. Чу-
   прыниной. — М.: Медицина, 1991, 368 с.
   
5. Шанин А. П. — Опухоли кожи, их происхождение, клиника
   и лечение. — Л: Медицина, 1969, 296 с.