Міністерство охорони здоров’я України

Вид материала

Документы

Содержание 5.3 Синдром гепатодепресії (малої недостатності печінки) Дисбаланс білкового спектра 5.4 Синдром запалення (мезенхімально-запальний) 5.5 Синдром шунтування печінки 5.6 Синдром регенерації та пухлинного росту печінки 6.1 Гострий гепатит 6.2 Хронічний гепатит Хронічний персистувальний гепатит Хронічний активний гепатит Хронічний аутоімунний активний гепатит 6.3 Цироз печінки 6.4 Жовчнокам’яна хвороба 7 Алгоритм обстеження хворих із патологією гепатобіліарної системи та лабораторні тести, які використовують на різних етапах діа

Подобный материал:

• Міністерство охорони здоров'я україни професійна спілка працівників охорони здоров'я, 111.65kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1199.6kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1116.44kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни наказ, 1196.85kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни, 5153.63kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1248.35kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни нака, 441.54kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни нака, 354.54kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни наказ n 117 від, 4958.08kb.
• Міністерство охорони здоров’я України, 2017.44kb.

5.3 Синдром гепатодепресії (малої недостатності печінки)


Цей синдром характеризується порушенням синтетичних процесів у гепатоцитах.

Для лабораторної діагностики синдрому гепатодепресії використовують зміни таких біохімічних показників, як:

1. зниження активності ХЕ у сироватці крові;
   
2. кількісні зміни рівня глюкози крові;
   
3. зменшення вмісту загального білка, особливо альбуміну;
   
4. гіпохолестеролемія;
   
5. зниження синтезу ІІ,V, VII факторів згортання крові;
   
6. гіпербілірубінемія за рахунок вільної фракції білірубіну;
   
7. зміна параметрів проб із навантаженням (бромсульфталеїнової, індоціанової, антипіринової, галактозної, кофеїнової).
   

Найбільш чутливими критеріями діагностики синдрому гепатодепресії є антипіринова проба, вміст проконвертину в сироватці крові, які знижені у більшості хворих на гострий вірусний гепатит із середнім ступенем тяжкості.

У щоденній практиці широко використовуються тести середньої чутливості – протромбіновий індекс та активність холінестерази в сироватці крові. В організмі людини визначають два види ХЕ: істинну ацетилхолінестеразу та псевдохолінестеразу. Перша гідролізує ацетилхолін, і на неї багаті нервова тканина та еритроцити, друга синтезується головним чином у гепатоцитах і розщеплює як холінові, так і нехолінові ефіри. Активність ХЕ є важливим лабораторно-діагностичним параметром, що характеризує функціональний стан печінки. За умов гострого вірусного гепатиту синтез ХЕ та її активність у крові знижені. Гіпохолінестераземія відмічається також при цирозі печінки та хронічному активному гепатиті. Найчастіше зниження в крові ХЕ виникає в результаті токсичного впливу (цитостатики, інсектициди, фунгіциди, фториди). Фізіологічне зниження активності ХЕ відбувається при вагітності. Відмічають рідкісні випадки генетично обумовленого зниження синтезу ХЕ.

При оцінці тяжкості процесу за допомогою індикаторів середньої чутливості зменшення показників гепатодепресії на 10-20% належить до незначних; на 21-40% - до помірних; більше 40% - до значних.

Із тестами цієї групи спряжене визначення вмісту глюкози. Встановлено, що чим тяжче проходження гострого гепатиту, тим частіше спостерігається гіпоглікемія. При гострій печінковій недостатності зниження рівня глюкози в крові розвивається у кожного четвертого пацієнта. В умовах накопичення проміжних метаболітів і розвитку резистентності до інсуліну можливе виникнення і «печінкової» гіперглікемії. При тривалому проходженні печінкової недостатності виникає гіперінсулінемія (зниження руйнування гормону в печінці). За умов гіпоксії та активації анаеробного гліколізу формується метаболічний ацидоз із накопиченням у крові молочної кислоти (лактат-ацидоз). Метаболічний ацидоз призводить до порушення співвідношення електролітів.

Дисбаланс білкового спектра сироватки крові характеризується гіпоальбумінемією та підвищенням величин глобулінів за рахунок γ-фракції. Вираженість білкових змін залежить від тяжкості та тривалості захворювання. За умов легкої форми гепатиту кількість протеїнів не змінена, за умов більш тяжких форм – відмічається гіперпротеїнемія на фоні зниження концентрації альбуміну. Вторинна гіпоальбумінемія при хронічних ураженнях печінки (тяжкому тривалому вірусному гепатиті, цирозі печінки) слугує несприятливою прогностичною ознакою. Як наслідок, це може призводити до спадання онкотичного тиску плазми крові, розвитку набряків та надалі до асциту.

Порушення ліпідного обміну, а саме гіпохолестеролемія особливо для ефірозв’язаної фракції, відмічаються при гострому вірусному гепатиті, злоякісних пухлинах печінки. Для оцінки функціонального стану органа найбільше діагностичне значення має визначення фракційного складу холестеролу та окремих ліпопротеїнів (перш за все ЛПВЩ) плазми крові. При гострому гепатиті, загостренні хронічного гепатиту, цирозі печінки, обтураційній жовтяниці та хронічному алкоголізмі коефіцієнт естерифікації холестеролу (співвідношення ефірозв’язаний холестерол/загальний холестерол) знижується.

Зміни пігментного обміну при порушенні функції частини печінкових клітин характеризуються гіпербілірубінемією за рахунок вільного білірубіну. Порушення можуть відбуватися на таких етапах: в активному транспорті вільної фракції білірубіну з крові до клітин печінки та в утворенні білірубін-глюкуронідів у гепатоцитах. Ці механізми зустрічаються при синдромі Жильбера, фізіологічній жовтяниці новонароджених, синдромі Криглера-Найяра, жовтяниці, спричиненій дією лікарських препаратів, гіпотиреозі та жовтяниці в дітей, народжених від матерів, хворих на цукровий діабет.


5.4 Синдром запалення (мезенхімально-запальний)


Розвиток цього синдрому пов’язаний із підвищеною активністю мезенхімально-стромальних (неепітеліальних) елементів печінки, а також включає частину системних проявів, пов’язаних із порушенням гуморального імунітету. Індикатори даного синдрому досить неспецифічні, проте відіграють важливу роль в оцінці гострого вірусного гепатиту, хронічного активного гепатиту та цирозу печінки.

Для лабораторної діагностики синдрому запалення використовують зміни таких біохімічних показників, як:

1. гіперпротеїнемія за рахунок збільшення головним чином частки γ-глобулінів;
   
2. підвищення величин імуноглобулінів, особливо IgG, IgM, IgA;
   
3. зміна білково-осадових проб (тимолової, сулемової, Вельтмана);
   
4. поява неспецифічних антитіл до дезоксирибонуклео-протеїнів, гладком’язових волокон, мітохондрій, мікросом.
   

При гепатитах і внаслідок токсичного ураження печінки сироваткова протеїнограма має характерні особливості – помірне зменшення рівня альбуміну (через гальмування його синтезу гепатоцитами), збільшення рівня γ-глобулінів (унаслідок посиленого продукування IgG, IgA, IgM) і менш виражене – β-глобулінів.

У клініко-діагностичних лабораторіях широко застосовуються проби на колоїдну стійкість (тимолова, проба Вельтмана). Позитивний результат цих тестів зумовлений кількісними змінами у вмісті окремих білкових фракцій (α-, β-, γ-глобулінів) або зниженням співвідношення альбуміни/глобуліни. Найбільшого поширення набула тимолова проба, яка позитивна в 90% випадків гострого вірусного гепатиту ще в переджовтяничній стадії захворювання, а також і при безжовтяничній формі. Розмах коливань цього тесту в інкубаційному періоді невеликий, але досить постійний (6,8-8,4 од. S-H; відбувається збільшення параметра практично в 1,6-2,0 рази). На початку захворювання динаміка зростання індикаторів тимолового помутніння у хворих відповідає специфіці виділення вірусу гепатиту А з фекаліями. У наступні три тижні гострого періоду значення проби тримаються в межах 9,1-9,7 од. S-H, перевищуючи межі норми в 2,1-2,3 раза. Навіть незначне збільшення цього параметра свідчить про запальне ураження паренхіми органа. Слід відзначити, що показник тимолового помутніння раніше реагує на запалення органа, ніж АлАТ. У пацієнтів, що перенесли гострий вірусний гепатит, цифри тимолової проби виявляються підвищеними протягом шести місяців після виписування зі стаціонару. Таким чином, тимолову пробу можна використовувати в період диспансерного спостереження за пацієнтами, що лікувалися у стаціонарі з приводу гострого вірусного гепатиту.

Дослідження імуноглобулінів сироватки крові нерідко є корисним при проведенні диференціальної діагностики хронічного активного гепатиту та гемобластозу з переважним ураженням печінки. У першому випадку спостерігається поліклонова (поліклональна) гіперімуноглобулінемія, в другому – моноклонова, або моноклональна, гіперімуно-глобулінемія. Як правило, у хворих на гемобластоз визначається тенденція до гіперпротеїнемії, і на цьому фоні різко збільшений один клон імуноглобулінів, наприклад IgM. Концентрація двох інших імуноглобулінів або нормальна, або знижена.

До реакцій гуморального імунітету належить також збільшення кількості аутоантитіл, що виявляється методами непрямої імунофлюоресценції та з допомогою імуно-ферментного аналізу.

Мітохондріальні антитіла, антитіла до мітохондрій (МА, АМА) характерні для первинного біліарного цирозу. Підтипи МА: анти-М-8 притаманні найбільш прогресуючим формам первинного біліарного цирозу, анти-М-9 – найбільш доброякісним формам.

Антиядерний фактор, антиядерні антитіла (АЯФ, ANA) характерні для 1-го типу аутоімунного гепатиту, зустрічаються також при хронічних лікарських і HCV гепатитах.

Антитіла до печінково-ниркових мікросом (анти-ПНМ, LKM) мають підтипи: анти-ПНМ-1 характерні для аутоімунного гепатиту 2-го типу, анти-ПНМ-2 зустрічаються при хронічних лікарських гепатитах, анти-ПНМ-3 – при хронічних лікарських і HCV-гепатитах.

Антитіла до печінкових мембран (анти-ПМ, LM) характерні для хронічних лікарських гепатитів.

Печінково-панкреатичні антитіла (ППА, LP) зустрічаються при 3-му типі аутоімунного гепатиту.

Антитіла до розчинного печінкового антигену (анти-РПА, SLA) характерні для 3-го типу аутоімунного гепатиту.

Гладком’язеві антитіла (ГМА, SMA) зустрічаются при 1-му типі аутоімунного гепатиту.


5.5 Синдром шунтування печінки


Шунтування печінки відбувається за рахунок розвитку потужних венозних колатералей із подальшим надходженням у загальний кровотік великої кількості речовин, які в нормі повинні були трансформуватися у печінці. До цих сполук належать аміак, феноли, амінокислоти (тирозин, фенілаланін, триптофан, метіонін), жирні кислоти з коротким ланцюгом, що містять 4-8 атомів вуглецю (масляна, валер’янова, капронова та каприлова кислоти) і меркаптани. Накопичуючись у крові у великих концентраціях, вони стають токсичними для центральної нервової системи та загрожують виникненням печінкової енцефалопатії. До речовин цієї групи належать також ендотоксини – ліпополісахариди грамнегативних кишкових мікробів. При захворюваннях печінки, особливо при цирозі, порушені процеси дезамінування амінокислот, синтезу сечовини. Визначення вмісту аміаку в сироватці крові відіграє важливу діагностичну роль у виявленні портально-печінкової недостатності.


5.6 Синдром регенерації та пухлинного росту печінки


Його індикатором є виявлення в сироватці крові великої кількості α-фетопротеїну (у 8 разів і більше порівняно з нормою), що характерно для гепатоцелюлярної карциноми та частини карцином загальної жовчної протоки. Менший рівень підвищення цього глікопротеїну (в 1,5-4 рази) частіше зустрічається при посиленні регенерації печінки, зокрема при гострому вірусному гепатиті та активному цирозі печінки.


* * *

Таким чином, незважаючи на різномаїття розглянутих порушень, використання прийомів синдромальної діагностики є ефективним вже на ранніх стадіях захворювань печінки.

Із кожної групи описаних тестів у клінічній та поліклінічній практиці використовують, як правило, 1-2 тести. Проби однієї групи виявляють лише один синдром. Тому для повноцінної діагностики захворювань печінки необхідно провести не менше 7-8 тестів. Можливості лабораторій різних лікувальних закладів дозволяють рекомендувати приблизні набори проб (визначення показників у крові та в сечі):

1) для невеликих поліклінік – білірубіну, амінотрансфераз (АсАТ, АлАТ), тимолової проби, протромбінового індексу, уробіліну, жовчних пігментів;

2) для великих поліклінік (крім того) – ХЕ, ЛФ, холестерину, поверхневого антигену гепатиту В;

3) для лікарень (крім того) – ГГТП, загального білка, білкових фракцій, α-фетопротеїну, аміаку, стеркобіліну в калі;

4) для клінічних лікарень (крім того) – проконвертину, ГлДГ, IgA, IgM, IgG, однієї з проб із навантаженням (бромсульфталеїнова, індоціанова, антипіринова, галактозна, кофеїнова), антигену “s” гепатиту В (HBsAg), антитіл до антигену “е” гепатиту В (HBeAb), антитіл до вірусу гепатиту А класу IgM; антитіл до вірусу гепатиту С, антитіл до вірусу гепатиту D;

5) для спеціалізованих гепатологічних відділень (крім того) – СДГ і ЛДГ, міді та заліза, церулоплазміну, феритину, альдостерону, холегліцину, фракцій комплементу (С4), антитіл до дельта-агента, ДНК вірусу гепатиту B (ДНК-HBV), РНК вірусу гепатиту C (PHK-HCV), 5’-НТ, антимітохондріальних антитіл.


6 Функціональна біохімічна характеристика основних нозологічних форм захворювань гепатобіліарної системи


6.1 Гострий гепатит


Гострий гепатит поділяють на вірусний і токсичний (алкогольний, медикаментозний тощо). При цьому захворюванні спостерігається ураження як гепатоцитів, так і мезенхімальних елементів печінки. Для дожовтяничного періоду характерне значне зростання в крові цитолітичних ферментів. У сечі може бути збільшений уміст уробіліну. Наприкінці дожовтяничного періоду в сечі з’являється білірубін. У 50% хворих відмічаються збільшені показники тимолової проби. У більшості хворих у сироватці крові підвищений вміст заліза, знижений рівень проконвертину й антигемофільних чинників. Під час жовтяничного періоду у крові різко підвищується концентрація білірубіну, підвищується активність амінотрансфераз, знижується рівень протромбіну, збільшуються показники тимолової проби, γ-глобулінів. Уробілін може не виявлятися в сечі під час жовтяничного періоду за умов, коли виникає повний холестаз, при якому кон’югований білірубін вже не потрапляє в кишечник. Коли ж гепатит виліковується й виділення жовчі нормалізується, уробілін з’являється в сечі знову.

Результатом гострого ураження печінки може бути:

• виздоровлення, що спостерігається в більшості випадків;
  
• прогресування в гостру печінкову недостатність;
  
• розвиток хронічного ураження печінки.
  

6.2 Хронічний гепатит


Хронічний гепатит визначається як запалення печінки, яке може бути викликане різними причинами (віруси, токсичні речовини, аутоімунні процеси та ін.), що без покращання зберігається протягом півроку. Існує декілька гістологічних типів хронічного гепатиту, які визначають прогноз.

Хронічний персистувальний гепатит, як правило, має сприятливий прогноз, однак можливий і перехід його в хронічний активний гепатит. Основними причинами розвитку хронічного персистувального гепатиту є вірус гепатиту В, С, вплив алкоголю. У сироватці крові відзначають помірне підвищення активності амінотрансфераз, часто позитивну бромсульфталеїнову пробу, рідше – зниження вмісту альбуміну та ХЕ, збільшення концентрації γ-глобуліну, показників тимолової проби. Кількість білірубіну в сироватці крові помірно збільшена.

Хронічний активний гепатит розвивається дуже часто, приблизно у 80% випадків, після гострого гепатиту, іноді через декілька років після нього. У сироватці крові підвищена концентрація білірубіну й активність амінотрансфераз, однак вона ніколи не досягає такої величини, як при гострому вірусному гепатиті (більш ніж у 10 разів). Відзначають ознаки мезенхімально-запального синдрому: зростання показників тимолової проби, зниження сулемової, різко виражена гіпергаммаглобулінемія. Спостерігають зменшення вмісту ХЕ, альбуміну, позитивну бромсульфталеїнову пробу, зростання активності IgA, IgM, IgG. Активність ЛФ, як правило, у нормі. Хронічний активний гепатит може піддаватися лікуванню імунодепресантами або противірусними препаратами, залежно від етіології, але загалом він прогресує до цирозу.

Хронічний аутоімунний активний гепатит належить до рідкісних захворювань (у Європі захворюваність складає від 50 до 200 випадків на 1 млн населення), зустрічається переважно в жінок молодого віку або в період менопаузи. Захворювання зумовлене порушенням імунорегуляції й характеризується високими титрами антинуклеарних антитіл у гомозигот із гіпергаммаглобулінемією. Особливостями, що дозволяють передбачити це захворювання, є: відсутність серологічних маркерів вірусного гепатиту або метаболічних розладів печінки, відсутність в анамнезі впливу гепатотоксичних речовин і алкоголю, наявність супутніх автоімунних захворювань і відповідної реакції на терапію кортикостероїдами. У деяких випадках замість антинуклеарних антитіл можуть визначатися антитіла до мікросом печінки і нирок або антитіла до непосмугованих м’язових клітин. Характерний ранній розвиток печінкової жовтяниці.


6.3 Цироз печінки


Цироз являє собою термінальну стадію хронічного ураження печінки й рідко буває наслідком гострого ураження. Хронічний запальний процес призводить до розростання в печінці сполучної тканини, яка витісняє функціональну та заміщує її.

Основними причинами цирозу печінки є:

• хронічне зловживання алкоголем;
  

• перенесений вірусний (B, C, D) або аутоімунний гепатит;
  

• генетично зумовлені порушення обміну речовин (гемохроматоз, хвороба Вільсона, галактоземія, тирозинемія, дефіцит α₁-антитрипсину);
  

• гепатотоксичний вплив хімічних речовин (наприклад, чотирихлористий вуглець) і лікарських препаратів (наприклад, цитостатики, ізоніазид);
  

• тривалий холестаз.
  

Якісні біохімічні маркери цирозу на ранній і стабільній стадіях, що тривають протягом багатьох років, відсутні. У термінальній стадії симптоми включають:

• розвиток жовтяниці;
  

• енцефалопатію, яка викликана токсинами (аміак, октопамін, β-фенілетаноламін), що не детоксикуються й не екскретуються;
  

• асцити у зв’язку зі зниженням синтезу альбуміну;
  

• схильність до кровотеч;
  

• термінальну печінкову недостатність.
  

Наявність фіброзу, одного з основних патологічних процесів при цирозі, визначають за рівнем у сироватці крові проколагену типу ІІІ. Цей пептид утворюється в процесі синтезу колагену, але його концентрація в плазмі може збільшуватися також і при запаленні та некрозі.

Порушення функції гепатоцитів виявляється зниженням білоксинтезувальної здатності, а це зумовлює гіпоальбумінемію. Сповільнюється інактивація гепатоцитами кортикостероїдів, що при цирозі виявляється відносним гіпоальдостеронізмом. Цироз часто супроводжує спленомегалія, яка спричинює тромбоцито- та гранулоцитопенії.

Інтенсивність змін, які виявляють лабораторно, залежить від тривалості процесу та ступеня ураження функціональної тканини печінки. Найхарактернішими ознаками є гіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія, патологічні бромсульфталеїновий тест і тест із навантаженням галактозою. Підвищення активності трансаміназ і підвищення вмісту аміаку в крові свідчать про появу декомпенсації. У разі тяжкого цирозу спостерігають порушення згортання крові внаслідок зниження вмісту факторів згортання – ІІ, V, VII.


6.4 Жовчнокам’яна хвороба


Жовчнокам’яна хвороба – обмінне захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням жовчних каменів у печінкових жовчних протоках (внутрішньопечінковий холелітіаз), у загальній жовчній протоці (холедохолітіаз) або в жовчному міхурі (холецистолітіаз).

Інтенсивне утворення каменів спостерігається у разі порушення відтоку жовчі (холестаз), за наявності інфекції. Жовчні камені складаються переважно із холестеролу в різних пропорціях із білірубіном і солями кальцію. У жовчі холестерин знаходиться в розчиненому вигляді завдяки поверхнево-активним властивостям жовчних кислот і лецитину (фосфатидилхоліну). У жовчі, насиченій холестеролом, або за умов зниження в ній концентрації жовчних кислот відбувається агрегація холестеролу з утворенням великих багатошарових структур, в яких моногідрати холестеролу кристалізуються з утворенням ядра.

Є два основні види жовчних каменів: холестеринові й пігментні. Виділяють два підтипи пігментних каменів: чорні та коричневі. Чорні камені складаються переважно з кальцію білірубінату і, як правило, можуть знаходитися в жовчному міхурі. Коричневі або землистого кольору камені формуються переважно в жовчній протоці й містять, крім кальцію білірубінату, жирні кислоти, які утворюються під дією бактеріальних фосфоліпаз із лецитинів жовчі.

Порушення складу жовчі, утворення агрегатів холестеролу, дисфункція жовчного міхура є чинниками, що сприяють формуванню холестеринових каменів.

Так, значно змінюються біохімічні властивості жовчі: зменшується концентрація жовчних кислот із одночасним їх дисбалансом, збільшується вміст білків, білірубіну і ліпідів, індекс літогенності жовчі. Під час дослідження крові визначають підвищення рівня ТАГ, ЛПНЩ, холестеролу.


7 Алгоритм обстеження хворих із патологією гепатобіліарної системи та лабораторні тести, які використовують на різних етапах діагностики


Діагностику захворювань печінки в клінічній практиці проводять на комплексній основі, що складається із загальноклінічних, функціональних та інструментальних методів дослідження.

Функціональні методи дослідження мають вирішальне значення в діагностиці гострих захворювань печінки та виявленні різних форм печінкової недостатності. При вогнищевих і хронічних ураженнях печінки, зокрема в період ремісії, першочергове значення мають інструментальні методи дослідження, однак функціональні методи зберігають своє значення при виявленні загострення захворювання та встановленні прогнозу. У таблиці А.2 додатка наведено діагностичну цінність різних методів дослідження при захворюваннях печінки.

Діагностичний процес при захворюваннях печінки можна умовно розділити на три етапи:

• Перший етап – встановлення наявності ушкодження печінки. Лабораторні методи діагностики тут відіграють роль відсіювальних тестів та включають біохімічні й інструментальні методи дослідження. На цьому етапі проводять визначення таких біохімічних показників:
  

- білірубін сироватки крові;

- АлАТ, АсАТ, ЛФ;

- загальний білок і білкові фракції;

- тимолова проба;

- холестерол;

- протромбіновий час.

Якщо результати перелічених тестів неоднозначні або не містять змін, доцільно застосувати одну з проб із навантаженням або інструментальні методи дослідження (ультразвукове дослідження, сцинтиграфія печінки та ін.). Відсіювальні інструментальні методи дозволяють виявити вогнищеві ураження печінки (первинний і метастатичний рак, ехінококоз, абсцес, доброякісну пухлину та ін.).

• Другий етап – уточнення характеру вогнищевого чи дифузного ураження печінки, тобто встановлення нозологічного діагнозу. Лабораторні методи діагностики тут відіграють селективну роль та включають як біохімічні, так і інструментальні дослідження. За наявності гіпербілірубінемії необхідно перш за все провести диференціальну діагностику жовтяниць. Із цією метою необхідно проаналізувати такі біохімічні показники:
  

- вільний та зв’язаний білірубін сироватки крові;

- білірубін та уробілін сечі;

- стеркобілін калу.

Якщо ж зміни показників пігментного обміну для диференційної діагностики паренхіматозної та обтураційної жовтяниць нечіткі (у разі наявності холестазу при цих жовтяницях), застосовують додатково ряд біохімічних тестів: ферменти, осадові проби, метаболіти ліпідного обміну та ін. Якщо ж біохімічні показники змінюються неоднозначно або невиразно, то використовують інструментальні методи діагностики (пункція печінки з подальшим вивченням морфології отриманого матеріалу).

• Третій етап – деталізування діагнозу, тобто уточнення активності процесу, стадії захворювання, наявності ускладнень. На цьому етапі оцінюють характер і глибину порушень функцій печінки, ступінь печінково-клітинної недостатності, поширеність процесу, ступінь холестазу з використанням синдромної моделі змін біохімічних показників. Цей етап дозволяє найбільш повно встановити функціональні порушення та резерви печінки.
  

Своєчасно виконане повноцінне біохімічне обстеження є найбільш інформативним. При гострому та активному хронічному гепатитах виражені цитолітичний і мезенхімально-запальний синдроми, індикатори холестазу на початку жовтяниці змінені помірно. За умов холестатичної жовтяниці, що викликана лікарськими препаратами, як правило, із самого початку досить чітко проявляється холестатичний і цитолітичний синдроми, тоді як мезенхімально-запальний виражений слабо. На початку обтураційної жовтяниці цитолітичний синдром проявляється незначно, ознаки ж мезенхімально-запального – відсутні, провідним є холестатичний синдром.