Міністерство охорони здоров’я України

Вид материала

Содержание

Назва співвідношення чи коефіцієнта
Назва співвідношення чи коефіцієнта
4.3 Проби, що характеризують знешкоджувальну функцію печінки
4.4 Проби, що відображають екскреторну (поглинально-видільну) функцію печінки
5 Синдромна класифікація функціональних проб печінки
5.1 Синдром цитолізу
5.2 Синдром внутрішньопечінкового та позапечінкового холестазу
Таблиця 4 - Діагностика холестазу
Лф↑, лап↑, ггтп↑

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Таблиця 3 - Співвідношення ферментів печінки

Назва співвідношення чи коефіцієнта	Показник
АсАТ/АлАТ (коефіцієнт де Рітіса)
Запальний тип: АсАТ<АлАТ	<1
Некротичний тип: АсАТ>АлАТ при алкогольному ураженні чи злоякісних захворюваннях печінки	>1 >2
(АсАТ+АлАТ)/ГлДГ (коефіцієнт Шмідта)
Метастази в печінку	<10
Обтураційна жовтяниця	5-20
Біліарний цироз	20-30
У випадку загострення хронічного гепатиту або цирозу печінки	30-40
Холестатичний гепатоз	40-50
Гострий вірусний гепатит. Гострий алкогольний гепатит	>50
ЛДГ/АсАТ
Гемолітична жовтяниця	>12
Гепатоцелюлярна жовтяниця	<12
АлАТ/ГлДГ
Обтураційна жовтяниця	<10
Гепатоцелюлярна жовтяниця	>10
ГГТП/АсАТ
Гострий вірусний гепатит	<1
Токсичний гепатит. Хронічний персистувальний гепатит	<2
Хронічний гепатит. Гострий алкогольний гепатит. Цироз печінки	2-3

Продовження табл. 3

Назва співвідношення чи коефіцієнта	Показник
Алкогольний цироз. Гостра обтураційна жовтяниця	3-6
Біліарний цироз. Хронічна обтураційна жовтяниця	>6
Рак печінки/ метастази в печінку	>12

При захворюваннях печінки використовують коефіцієнт де Рітіса (співвідношення активності АсАТ/АлАТ). Співвідношення АсАТ/АлАТ більше 2 характерне для алкогольного ураження, а менше 1 – для вірусного гепатиту, холестатичного синдрому. У більшості випадків вірусного гепатиту співвідношення АсАТ/АлАТ залишається нижче 1. При вірусному гепатиті в десятки разів зростає активність АлАТ. При гострому алкогольному гепатиті активність АсАТ вище АлАТ, при цьому активність обох ферментів не перевищує 500-600 МО/л. У пацієнтів із токсичним гепатитом, інфекційним мононуклеозом, внутрішньопечінковим холестазом, при цирозі, метастазах у печінку, інфаркті міокарда активність АсАТ вища, ніж активність АлАТ. Активність АлАТ і АсАТ збільшується при прийманні еритроміцину, парааміносаліцилової кислоти, діабетичному кетоацидозі, псоріазі, її також використовують для ранньої діагностики безжовтяничного гепатиту.

У диференційній діагностиці патології печінки важливо досліджувати співвідношення активності ізоферментів ЛДГ. Збільшення відносної активності ізоферменту ЛДГ₅ характерно для ураження гепатоцитів. Гіперферментемію ЛДГ спостерігають при гострому вірусному, лікарському та гіпоксичному гепатиті, серцевій недостатності, цирозі печінки та позапечінковому холестазі, а також при зниженні осмотичної резистентності еритроцитів і гемолізі. Тривале підвищення активності ізоферментів ЛДГ₅та ЛДГ₄ дає підстави передбачити наявність метастазів у печінку.

4.3 Проби, що характеризують знешкоджувальну функцію печінки

Печінка слугує біологічним бар’єром ендогенних та екзогенних токсичних сполук, які в першу чергу надходять із шлунково-кишкового тракту. Оцінюють знешкоджувальну функцію печінки, використовуючи такі проби:

Антипіринову пробу – досить чутливий та клінічно надійний тест, що відображає антитоксичну, або біотрансформаційну функцію мікросом гепатоцитів, зокрема цитохрому Р-450. Це типова проба з навантаженням, яку проводять шляхом введення в організм антипірину з подальшим визначенням вмісту речовини в сироватці крові через певні часові інтервали. На основі отриманих результатів розраховують кліренс антипірину. У хворих на гострий гепатит, обтураційну жовтяницю та особливо цироз печінки реєструється значне зниження кліренсу.
Кофеїнову пробу, має діагностичне значення, подібне до антипіринової проби. Кофеїн метаболізується в печінці за допомогою цитохрому Р-448. Кліренс кофеїну відображає одну з окиснювально-відновних функцій печінки. Чітке зниження кліренсу кофеїну при захворюваннях печінки свідчить про пригнічення біотрансформаційної функції печінки.
Гіпурову пробу (проба Квіка-Пителя), відображає здатність печінки знешкоджувати введену бензойну кислоту (хворий приймає після легкого сніданку 3-4 г бензоату натрію, розчиненого в 30 мл води), зв’язуючи її з гліцином. Утворена гіпурова кислота виводиться з сечею. Дану пробу застосовують у клінічній практиці для оцінки антитоксичної функції печінки (за умов нормальної функціональної здатності нирок). У нормі при проведенні проби Квіка-Пителя з сечею виводиться 65-85% прийнятого бензоату натрію. При паренхіматозних ураженнях печінки (гострих і хронічних гепатитах, цирозах) утворення гіпурової кислоти порушується, тому кількість останньої в сечі різко знижується. При вогнищевих ураженнях печінки проба має, як правило, нормальний результат. При неускладнених захворюваннях жовчних шляхів і жовчного міхура проба також, як правило, не має відхилень від норми. Лише при масивному поширенні в печінці ракової пухлини, при гнійних холангітах і множинних абсцесах печінки виділення гіпурової кислоти може бути знижене.

4.4 Проби, що відображають екскреторну (поглинально-видільну) функцію печінки

Екскреторну функцію печінки оцінюють за пробами на поглинання печінкою барвників із крові та виділення їх у жовч.

Бромсульфталеїнова проба (БСФ-проба). Поглинання бромсульфталеїну з крові та виділення його в жовч подібні з біотрансформацією білірубіну в печінці. Після внутрішньовенного введення барвник швидко поглинається печінкою з крові та потім поступово виділяється в жовч. Невелика кількість барвника (не більше 10%) виділяється через нирки з сечею. При порушенні поглинання барвника печінкою та сповільненні надходження його в жовч кількість барвника, що виділяється з сечею, може різко зростати.

За вмістом барвника в плазмі, сечі або дуоденальному вмісті можна судити про поглинально-видільну функцію печінки. Якщо через 45 хвилин після введення в крові залишається не більше 5% барвника, проба вважається негативною (нормальною), більше 6% барвника – позитивною (патологічною). При ураженнях печінки (гострі та хронічні гепатити, цироз) процес виділення бромсульфталеїну подовжується на 10-100% відповідно до ступеня тяжкості захворювання. Унаслідок високої чутливості результати проби довго залишаються патологічними після закінчення жовтяничного періоду гострого вірусного гепатиту.

БСФ-проба має велике прогностичне значення при синдромах Жильбера та Дабіна-Джонсона, які характеризуються спадковим порушенням поглинальної (в першому випадку) та видільної (у другому випадку) функцій печінки. Пробу можна використовувати для визначення печінкового кліренсу.

Важливе діагностичне значення мають результати БСФ-проби при жировій дистрофії печінки: при прогресуючій формі проба позитивна, при стабільній – нормальна. БСФ-проба позитивна при обтураційній жовтяниці, що пов’язано з порушенням відтоку жовчі. Тому затримку виділення барвника до 12% у хворих на жовтяницю не слід вважати безперечним проявом порушення функції печінки. Недостатність кровообігу із застійними явищами в печінці та зменшенням печінкового кровотоку також може давати позитивні результати проби. Пробу неможливо застосовувати для диференціальної діагностики паренхіматозної та механічної жовтяниць, оскільки при гипербілірубінемії вище 44,2 мкмоль/л проведення проби є технічно складним. Уповільнення виведення барвника може бути при анемії, лихоманці, тривалому голодуванні, в останні 6 місяців вагітності.

Обмеженням для широкого застосування цього методу в клініці є складність його проведення, висока вартість та можливі ускладнення (тромбофлебіт і флеботромбоз у місці введення бромсульфталеїну, системні алергічні реакції).

Індоціанова проба. Індоціан зелений – синтетичний барвник, який подібно до бромсульфталеїну поглинається печінкою та виділяється в жовч. Проба проводиться аналогічно до БСФ-проби та має подібне діагностичне значення. У нормі через 20 хвилин після введення індоціану зеленого в сироватці крові залишається не більше 4% цього барвника. На відміну від бромсульфталеїну індоціан зелений не кон’югується в клітинах печінки і тому виділяється швидше. Таким чином, результати проби не залежать від кон’югаційної функції печінки. Індоціанова проба, як і бромсульфталеїнова, вважається надійним індикатором синдрому гепатодепресії.

Завдяки більш низькій токсичності індоціановій пробі віддається перевага при обстеженні хворих із алергічним процесом. Однак індоціан підвищує згортуваність крові, що може проявлятися тромбозами, а також виявляє холестатичну дію, клінічне значення й наслідки якої досі нез’ясовані.

Дихальний тест із міченим ¹⁴С амінопірином. Амінопірин перетворюється шляхом N-деметилювання системою цитохрому Р-450 (що локалізується в мікросомальній фракції гепатоцитів) у вуглекислий газ. Амінопірин мітять радіактивним ізотопом ¹⁴С і призначають перорально. Проби видихуваного повітря збирають із двогодинними інтервалами. Концентрація ¹⁴С у видихуваному СО₂ корелює зі швидкістю зниження радіактивності плазми. Проба відображає масу функціонуючих мікросом і життєздатної печінкової тканини. Результати, отримані в дослідах на щурах із моделлю цирозу печінки, свідчать про те, що зниження N-деметилювання виникає внаслідок втрати функціонуючої маси гепатоцитів; при цьому функціональна активність, що припадає на один гепатоцит, залишається незмінною. Дослідження має прогностичне значення та дозволяє здійснювати контроль за ефективністю лікування. Пробу з амінопірином можна використовувати для вивчення впливу лікарських препаратів на функцію мікросомальних ферментів печінки.

5 Синдромна класифікація функціональних проб печінки

У більшості випадків захворювань печінки етіологічний фактор залишається поза рамками діагностики, і клінічні біохіміки формують діагноз на основі синдромальної діагностики. Основні патологічні процеси об’єднують у такі лабораторні синдроми з урахуванням індикаторних тестів:

цитолізу;

холестазу (внутрішньо- та позапечінкового);

гепатодепресії (недостатності синтетичних процесів у гепатоцитах, печінково-клітинної недостатності, малої недостатності печінки);

запалення (мезенхімально-запальний, підвищення активності мезенхіми);

шунтування печінки;

регенерації та пухлинного росту.

5.1 Синдром цитолізу

Патофізіологічна основа синдрому цитолізу – порушення цілісності плазматичних мембран гепатоцитів та їх органел, що призводить до виділення складових частин клітин у міжклітинний простір і кров. Спостерігається порушення процесів окиснювального фосфорилювання, внаслідок чого знижується рівень АТФ, змінюється концентрація електролітів. Дисбаланс останніх впливає на ступінь проникності клітинних мембран. Тривале пригнічення синтезу АТФ призводить до порушення ряду енергозалежних процесів: синтезу білка, сечовини та гіпурової кислоти; спостерігаються зміни в ліпідному та вуглеводному обмінах. Виражена гіперферментемія при надходженні у кров цитозольних ферментів характерна для інфекційного гепатиту, уражень печінки лікарськими препаратами та токсинами, отруєнь, декомпенсованих цирозів, перифокального запалення паренхіми при холангітах.

Для лабораторної діагностики синдрому цитолізу використовують зміни таких біохімічних показників:

підвищення активності індикаторних ферментів: АсАТ, АлАТ, ЛДГ та її ізоферментів ЛДГ₄ та ЛДГ₅; а також Ф-1-ФА, СДГ, орнітинкарбамоїлтрансферази, ФДФА, ГлДГ, сукцинатдегідрогенази;
гіпербілірубінемія за рахунок кон’югованої форми білірубіну.

Наприклад, при гострому вірусному гепатиті протягом усього переджовтяничного періоду відмічається підвищена активність трансаміназ. У тканинах організму людини АсАТ та АлАТ розповсюджені широко. Обидва біокаталізатори реєструються в печінці, скелетних м’язах, нервовій тканині, нирках, у меншій кількості – в легенях, підшлунковій залозі та селезінці. АсАТ складається із двох ізоензимів, які становлять дві основні форми ферменту – мітохондріальну (м-АсАТ) і розчинну, що міститься як у мітохондріях, так і в цитозолі (ц-АсАТ). АлАТ начвна в клітинах також у формі двох ізоферментів – цитозольного та мітохондріального, але останній є нестабільним і його вміст низький.

Активність амінотрансфераз при гострому вірусному гепатиті підвищується на ранніх термінах – ще за 1-4 тижні до появи жовтяниці та характеризується значною сталістю. Ця проба широко застосовується при обстеженні осіб, що перебували у вогнищі інфекції, оскільки при безжовтяничній формі захворювання інтенсивність роботи цих ензимів збільшується. Максимум ферментативної активності, що відмічається за 7-10 діб до виявлення максимальної кількості білірубіну, в основному збігається з проявом у хворого жовтяниці й нерідко відповідає більш тяжкому клінічному перебігу захворювання. У цей період швидкість трансамінування у 10-100 (найчастіше у 20-50 разів) перевищує нормальні величини. Отже, ступінь підвищення рівня амінотрансфераз може бути показником як ступеня активності, так і тяжкості процесу. Збільшення активності АлАТ у 100-200 разів (до 2-6 тис. МО/л) відображає значне ураження гепатоцитів при вірусному гепатиті та отруєнні органічними розчинниками.

Співвідношення величин АсАТ/АлАТ часто вказує на природу ушкодження клітин печінки. Гепатоцит містить більше АсАТ, ніж АлАТ, але перший фермент знаходиться і в цитозолі, і в мітохондріях, а другий – лише в цитоплазмі. При гострому вірусному гепатиті первинно ушкоджуються клітинні мембрани із розвитком гіперферментемії, і у кров потрапляє більше плазматичних ензимів, ніж мітохондріальних. Тому в сироватці крові активність АлАТ вища порівняно з АсАТ. У результаті на початку вірусного гепатиту коефіцієнт де Рітіса стає значно меншим від 1.

Через декілька діб після появи жовтяниці інтенсивність переамінування швидко знижується, і це передує нормалізації рівня білірубіну та інших метаболічних показників функції печінки. У 75% пацієнтів із гострим гепатитом нормальні значення трансаміназ встановлюються протягом 8 тижнів захворювання. До третього тижня захворювання активність АлАТ досягає фізіологічних значень у 10% хворих, тоді як АсАТ – у 40%. У дітей цей показник стабілізується раніше, ніж у дорослих. При тривалому перебігу захворювання спостерігається затяжна гіперферментемія (5-7 тижнів); при рецидивах та загостреннях ці показники знову підвищуються.

Якщо тривалий час спостерігається незначне, але стабільне збільшення швидкості переамінування, то це свідчить про хронічний гепатит або цироз печінки.

При гострому гепатиті активність лактатдегідрогенази у сироватці крові підвищується в перші тижні жовтяничного періоду. Виділено 5 ізоензимів ЛДГ: ЛДГ₁-ЛДГ₅, кожен із яких являє собою тетрамер, утворений із субодиниць типів Н і М. ЛДГ₁ здійснює окислення лактату в піруват у тканинах за наявності кисню, а ЛДГ₅, навпаки, переводить піруват у молочну кислоту в тканинах з високою швидкістю анаеробного гліколізу.

У пацієнтів з інфекційним гепатитом відносна активність ізоферментів ЛДГ₄ і ЛДГ₅ підвищена в перші 10 діб. Характерно, що ступінь підвищення не залежить від тяжкості захворювання. У період клінічного виздоровлення у третини хворих збільшення відносної активності вищезазначених біокаталізаторів – єдиний показник, що свідчить про незавершений відновлювальний процес в органі.

Глутаматдегідрогеназа (ГлДГ) – цинковмісний мітохондріальний печінково-специфічний ензим. У клініці часто для проведення диференціальної діагностики використовують коефіцієнт Шмідта, який являє собою відношення суми: (АсАТ+АлАТ)/ГлДГ. При гострих або хронічних гепатитах, при цирозі печінки він перевищує 30; при обтураційній жовтяниці – 5-20. Тривале збільшення активності ГлДГ при гострому вірусному гепатиті свідчить про незавершеність процесу.

Глутаматдегідрогеназний тест самостійного діагностичного значення не має, однак співвідношення активності ГлДГ/СДГ використовується для диференціальної діагностики ряду захворювань. Наприклад, при вірусному гепатиті воно значно більший від 1. У першу добу жовтяничного періоду цей параметр має особливу значущість.

Іншим органоспецифічним ферментом є фруктозо-1-фосфатальдолаза. Встановлено, що значення цього показника зростають із більшою постійністю в більш ранні терміни гепатиту та їх нормалізація відбувається повільніше порівняно з фруктозодифосфатальдолазою.

Фруктозодифосфатальдолаза (ФДФА) наявна в усіх тканинах, де висока швидкість гліколізу. У хворих із гострим вірусним гепатитом у 90% випадків відмічається підвищення активності ФДФА у 5-20 разів. Характерно, що підвищення відбувається задовго до появи клінічних симптомів хвороби, досягаючи максимуму в перші п’ять діб жовтяничного періоду, потім поступово знижується (швидше – при легкому перебігу захворювання). У дітей нормалізація ферментативного показника відбувається на більш ранніх термінах, ніж у дорослих. Затяжна гіперферментемія свідчить про подовжений перебіг процесу. Слід пам’ятати, що активність ФДФА підвищується і при безжовтяничній формі гострого вірусного гепатиту.

У кінці переджовтяничного періоду вірусного гепатиту порушується пігментний обмін: характерна помірна та нетривала гіпербілірубінемія за рахунок зв’язаної фракції. Як правило, це проявляється у вигляді жовтяниці, тяжкість якої відповідає рівню жовчного пігменту в крові.

5.2 Синдром внутрішньопечінкового та позапечінкового холестазу

Синдром внутрішньопечінкового холестазу зумовлений зсувами в жовчовидільній функції печінкових клітин із порушенням утворення жовчної міцели та ураженням найдрібніших жовчних ходів. Збільшення об’єму гепатоцитів призводить до стискання ними жовчних протоків, порушення дренажної функції. Причиною позапечінкового холестазу є обтурація позапечінкових жовчних шляхів; найбільш виражений холестаз при механічній жовтяниці.

Для лабораторної діагностики синдрому холестазу використовують зміни таких біохімічних показників:

підвищення активності екскреторних ферментів: ЛФ, ЛАП, 5’-НТ, ГГТП;
гіперхолестеролемія, ріст величин фосфоліпідів, ТАГ, ЛПНЩ, солей жовчних кислот;
гіпербілірубінемія за рахунок зв’язаної фракції білірубіну;
зменшення концентрації альбуміну та помірне збільшення вмісту α₂-, β- та γ-глобулінів у сироватці крові.

У таблиці 4 наведені комбінації лабораторних тестів, які найчастіше використовуються для диференціальної діагностики холестазу.

Таблиця 4 - Діагностика холестазу

Форма	Показники
Холестаз без жовтяниці	ЛФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑
Холестаз без жовтяниці, але з ушкодженням гепатоцитів	АлАТ↑, ГГТП↑, ХЕ↑, ЛАП↑, АсАТ, ГлДГ↑
Холестаз із жовтяницею	ЛФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑, білірубін↑, холестерол↑, фосфоліпіди↑, ТАГ↑, ЛПНЩ↑, солі жовчних кислот↑
Холестаз із жовтяницею та ушкодженням гепатоцитів	ЛФ↑, ЛАП↑, ГГТП↑, білірубін↑ АлАТ↑, АсАТ↑, ГлДГ↑, холестерол↑, фосфоліпіди↑, ТАГ↑, ЛПНЩ↑, солі жовчних кислот↑

Реактивні зміни в епітелії жовчовивідних шляхів та плазматичних мембран гепатоцитів оцінюють на основі активності лужної фосфатази. Це гетерогенний фермент, який має різні ізоформи. Активність ЛФ допомагає в диференційній діагностиці внутрішньо- та позапечінкового холестазу. При позапечінковій обструкції (камені жовчних протоків) активність ЛФ підвищується у 10 разів і більше. Внутрішньопечінкова обструкція при паренхіматозному ураженні (гепатиті) супроводжується підвищенням активності ЛФ у 2-3 рази. Гострий некроз гепатоцитів може і не супроводжуватися підвищенням активності ЛФ, якщо при цьому не відбувається стискання жовчних протоків (внутрішньопечінковий холестаз). Не при всіх патологічних процесах у печінці спостерігають залежність між активністю ЛФ та гіпербілірубінемією. У ранні терміни внутрішньопечінкового холестазу підвищення активності ЛФ – наслідок активації її синтезу; далі її збільшення пов’язане з деструкцією жовчних канальців при дії жовчних кислот.

Інший гетерогенний ензим лейцинамінопептидаза локалізується в цитоплазмі клітин печінки, проксимальних канальців нирок та ентероцитів. Окремі ізоферменти ЛАП локалізуються в плаценті та інших органах. При вірусному гепатиті активність ЛАП, як і амінотрансфераз, підвищена вже в переджовтяничному періоді (в 100 разів може перевищувати верхню границю фізіологічної норми). Нормалізація її відбувається пізніше, ніж активність трансаміназ. Цей параметр використовується для ранньої діагностики інфекційного гепатиту, контролю за його проходженням, встановлення особливостей захворювання та ефективності проведеної терапії.

Останнім часом увагу дослідників привертає γ-глутамілтранспептидаза. Активність даного ферменту в плазмі зумовлена виходом його з печінки. Доведено, що ГГТП регулює рівень глутатіону в тканинах. Зазначений ензим міститься головним чином у мембранах тих клітин, які мають високу секреторну, екскреторну та реабсорбційну здатність. Це епітелій, що вистилає жовчні шляхи, клітини екзокринної тканини підшлункової залози та ворсинчастий епітелій тонкої кишки. У дорослих зареєстрована висока активність ГГТП лише в гепатоцитах периферичної зони, які багаті на біліарні епітеліальні клітини; у новонароджених – у всій тканині печінки. ГГТП є гетерогенним ферментом. При епідемічному гепатиті у 90% випадків спостерігається підвищення активності ГГТП (перевищує норму в 5-6 разів) поряд із активним підвищенням активності ЛАП і ЛФ. У розпалі захворювання активність ГГТП нижча, ніж активність амінотрансфераз, і нормалізується значно повільніше. Це дозволяє використовувати визначення рівня ГГТП у контролі за одужанням хворого. На момент одужання від гострого вірусного гепатиту величина активності ГГТП зберігається в межах фізіологічних значень. У диференціальній діагностиці жовтяниць дослідження активності ГГТП має більшу значущість, ніж визначення активності ЛФ. Співвідношення ГГТП/АсАТ дозволяє більш достовірно розрізняти обтураційну та паренхіматозну жовтяниці.

Вторинна гіперхолестеролемія спостерігається при захворюваннях печінки, що супроводжуються внутрішньо- та позапечінковим холестазом. Це зумовлено підвищенням тиску в жовчних шляхах за наявності перешкоди, розривом їх стінки та виходом жовчі в кровоносні капіляри, наслідком чого є збільшення концентрації її компонентів у крові, в тому числі солей жовчних кислот, фосфоліпідів, ТАГ і ЛПНЩ.

Порушення пігментного обміну реєструються в пацієнтів із холестатичними формами ураження печінки. Зокрема, відмічається гіпербілірубінемія, зумовлена зв’язаною формою білірубіну. Останній за рахунок своєї гідрофільності з’являється в сечі, надаючи їй темного забарвлення, кольору «пива», «чаю». З другого боку, в сечі відсутній уробілін. Вираженість гіпербілірубінемії недостовірна для диференційної діагностики внутрішньо- та позапечінкового холестазу. У той же час гіпербілірубінемія має прогностичне значення. Підвищення рівня білірубіну в 5 разів характерно для внутрішньопечінкового холестазу, збільшення концентрації білірубіну в 10 разів більш характерне для гострого гепатиту. Характерною діагностичною ознакою синдрому холестазу є наявність солей жовчних кислот у сечі.

Blog

Міністерство охорони здоров’я України

Содержание